ACS的救治精讲课件.pptx

1、1急性冠脉综合征（acute coronary syndromes,ACSacute coronary syndromes,ACS）是一组冠状动脉粥样硬化 斑块破裂、血栓形成或血 管痉挛而致急性或亚急性 心肌缺血的临床综合征2冠状动脉硬化症：一种慢性炎性疾病 伴急性发作 不稳定斑块稳定斑块脆性/稳定的3ACS的分类急性冠脉急性冠脉综合征综合征STST段抬高心段抬高心肌梗塞肌梗塞非非STST段抬高段抬高心肌梗塞心肌梗塞不稳定型不稳定型心绞痛心绞痛4血管完全闭塞心肌酶谱CK-MB or TroponinTroponin elevated or not 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征ST段持续抬高

2、的急性冠脉综合征血管未完全闭塞不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心电图血管腔诊断预后严重性死亡/猝死进展为ST段抬高心梗5ACS的治疗决策 STST段抬高的急性冠状动脉综合征开通已经闭塞的冠状动脉避免形成Q Q 波溶栓或者直接PTCAPTCA STST段不抬高的急性冠状动脉综合征避免冠状动脉闭塞避免形成STST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCIPCI6伴有ST段持续抬高的急性冠脉综合症（STE-ACS)7 主要思想 早期诊断及分诊 尽早开始再灌注治疗 优化二级预防89再灌注治疗再灌注治疗 溶栓治疗溶栓治疗 介入治疗介入治疗(PCI)PCI)直接直接PCIPCI 补救性补救性

3、PCI PCI 急诊急诊CABGCABG10STE-ACS患者的紧急再灌注治疗 持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。1112院前诊断及分诊（最佳途径）院前诊断及分诊（最佳途径）Ambulance症状符合 STEMIEMSGP/cardiologistSelf-decision院前诊断、分诊及处理Private transpor

4、tationTransfer*有条件进行PCI的医院不具备PCI条件的医院EMS:急诊医疗体系;STEMI:急性ST段抬高的心肌梗死;GP:一般执业医生;PCI:经皮冠脉介入治疗粗线：适宜的患者诊疗流程;虚线：应当避免 *24/7 service13治疗建议ClassLOE 所有胸部疼痛/不适的患者，起病121212小时，如果临床症状和/或ECGECG提示缺血持续存在，应考虑进行再灌注治疗 对症状出现12-2412-24小时之间的稳定的患者进行再灌注（PCIPCI）对症状出现2424小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的PCIPCIIIIaIIbIIIACBB最佳再灌注治疗策

5、略的选择14最佳再灌注治疗策略的选择最佳再灌注治疗策略的选择（1 1）直接）直接PCIPCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：具备急诊具备急诊PCIPCI的条件，发病的条件，发病1233小时的患者；小时的患者；高危患者。如并发心源性休克，但高危患者。如并发心源性休克，但AMI36AMI36小时，休克小时，休克1833小小时的患者；时的患者；有溶栓禁忌证者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为高度疑诊为STEMISTEMI者。者。急诊急诊PCIPCI指标：从急诊室至血管开通（指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon timedo

6、or-to-balloon time）9090分钟。分钟。（2 2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：无溶栓禁忌证，发病无溶栓禁忌证，发病1290door-to-balloon time90分钟）。分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle timedoor-to needle time）3030分钟。分钟。15STEMI:直接 PCI vs 院内溶栓治疗 Keeley and Grines Lancet.2003.Frequency,%死亡死亡（除外SHOCK研究的资料）非致命性心梗复发缺血

7、总卒中出血性卒中严重出血 死亡、非致命性再梗或卒中长期疗效短期疗效P=0.0019P=0.0053P 0.0001P 0.0001P 0.0001P=0.0002P=0.0003P 0.0001P 0.0001P 0.0001P=0.0032P 0.0001P=0.0004-死亡死亡（除外SHOCK研究的资料）非致命性心梗复发缺血总卒中出血性卒中严重出血 死亡、非致命性再梗或卒中16STEMI:就地溶栓 vs 转运 PCIFrequency,%P=0.057P 0.0001P=0.049P=0.25P 170 minAm J Cardiol 2004;94:772-774Fibrin-spec

8、ificAll RCTSK时间的重要性20Boersma E.et al.Eur Heart J 2006 27:779-788PCI vs.Lysis:时间的重要性21项随机研究的资料21 0.8 1.25 1.5Est i m at ed Treat m ent Ef f ect and 95%Conf i dence I nt erval sCondi t i onal on PCI Rel at ed D el ay(D B-D N)(m i n)After Adjusting for CovariatesEst i m at ed Treat m ent Ef f ect0.51.0

9、2.0PCI Rel at ed D el ay(D B-D N)(m i n)607590105120135150165180114Odds of Death with FibrinolysisPCI BetterFibrinolysis BetterPinto et al.Circulation,2006PCI vs.Lysis:时间的重要性NRMI 2,3 及 4 注册的资料22我们的情况我们的情况23瓶颈环节瓶颈环节 不典型患者的早期识别不典型患者的早期识别症状不典型症状不典型 年轻患者年轻患者 以其他症状为主诉，如心衰、剑突下痛等以其他症状为主诉，如心衰、剑突下痛等 恶心、呕吐恶心、

10、呕吐 .心电图不典型心电图不典型 超急性期心电图超急性期心电图 左束支传导阻滞的患者左束支传导阻滞的患者24瓶颈环节瓶颈环节 患者相关的时间延迟患者相关的时间延迟 就诊时间的延迟就诊时间的延迟 获取知情同意的时间延迟获取知情同意的时间延迟 经济因素经济因素 人文因素人文因素 其他医源性的时间延迟其他医源性的时间延迟 人力资源（团队的动员及召集）人力资源（团队的动员及召集）物质资源（导管室的情况）物质资源（导管室的情况）其他：转运的延迟等其他：转运的延迟等25治疗建议ClassLOE 如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，直接PCIPCI应视为首选再灌注治疗措施 患者首次就医至球囊扩张事

11、件均应22小时，对于发病早期（22小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应90 75 岁的患者开始时给予维持量IIIIaBBB溶栓治疗:联合抗栓治疗31治治疗疗建建议议ClassLOE 联联合抗栓治合抗栓治疗疗 使用使用 阿替普阿替普酶酶,瑞替普瑞替普酶酶和和 替奈普替奈普酶酶：给给予予依依诺诺肝素肝素静脉静脉负负荷量，荷量，15分分钟钟后开始首次皮下注射；后开始首次皮下注射；对对于于75岁岁的患者，不的患者，不给给予予负负荷量，荷量，给给予减量的首次皮下予减量的首次皮下负负荷荷剂剂量量 没有依没有依诺诺肝素肝素时时：按体重：按体重调调整，静脉整，静脉给给予予负负荷荷剂剂量的量的肝素肝素，然后

12、按照，然后按照体重体重调调整整剂剂量量给给予静脉予静脉维维持持输输注，注，3小小时时后后进进行第一次行第一次 aPTT监测监测IIAA溶栓治疗溶栓治疗:联合抗栓治疗联合抗栓治疗32治疗建议ClassLOE 联联合抗栓治合抗栓治疗疗 使用使用 链链激激酶酶:静脉静脉给给予予负负荷荷剂剂量量璜达肝癸璜达肝癸钠钠，24小小时时后开始皮下注射或后开始皮下注射或给给予予依依诺诺肝素肝素静脉静脉负负荷量，荷量，15分分钟钟后开始首次皮下注射；后开始首次皮下注射；对对于于75岁岁的患者，不的患者，不给给予予负负荷量，荷量，给给予减量的首次皮下予减量的首次皮下负负荷荷剂剂量量 或按体重或按体重调调整整剂剂量静

13、脉量静脉给给予予肝素肝素并按照体重并按照体重调调整整剂剂量量给给予予维维持持输输注注IIaIIaIIaBBC溶栓治疗溶栓治疗:联合抗栓治疗联合抗栓治疗33治疗建议ClassLOE抗血小板治疗未曾口服阿司匹林者，给予口服（溶解或嚼服/非肠溶）或静脉使用阿司匹林 口服剂量的氯吡格雷 抗凝治疗 璜达肝癸钠静脉负荷，24小时后开始皮下注射 无璜达肝癸钠时：给予依诺肝素静脉负荷量，15分钟后开始首次皮下注射；对于75岁的患者，不给予负荷量，给予减量的首次皮下负荷剂量或按体重调整剂量静脉给予肝素并按照体重调整剂量给予维持输注，3小时后开始首次aPTT监测 者，IIIIIABBBB抗栓治疗：未进行再灌注治疗

14、时抗栓治疗：未进行再灌注治疗时34抗凝治疗 普通肝素：溶栓治疗的辅助治疗 用法：冲击量50005000U U静注，维持1000 1000 U Uh h滴注4848h,h,随之用低分子肝素 监测：测aPTT Q4-6haPTT Q4-6h，调整剂量，apTTapTT延长至对照的1.5-2.01.5-2.0倍(50-70(50-70s)s)尿激酶溶栓时：溶栓后6 6h h开始测定aPTTaPTT，待恢复到约7070秒时使用 35抗凝治疗 低分子肝素：优点：方便、不需监测aPTTaPTT、出血并发症低 种类：克赛、速碧林、法安明、等 用法：0.2-0.40.2-0.4ml,Q12h,ml,Q12h,

15、皮下注射 疗程：5-75-7天3636当患者无下列情况时，应在初始当患者无下列情况时，应在初始2424小时内开始口服小时内开始口服受体阻受体阻滞剂治疗：滞剂治疗：1 1）心衰的症状；）心衰的症状；2 2）低心排状态的症状；）低心排状态的症状；3 3）心）心源性休克的高危患者；源性休克的高危患者；4 4）其他）其他受体阻滞剂应用的禁忌症受体阻滞剂应用的禁忌症（PRPR间期间期0.24s0.24s，2/32/3度传导阻滞，哮喘发作或气道反应性度传导阻滞，哮喘发作或气道反应性疾病）疾病）当当STEMISTEMI患者发病时血压高且无以下情况时，使用静脉患者发病时血压高且无以下情况时，使用静脉受受体阻滞

16、剂治疗是合理的：体阻滞剂治疗是合理的：1 1）心衰的症状；）心衰的症状；2 2）低心排状态的）低心排状态的症状；症状；3 3）心源性休克的高危患者；）心源性休克的高危患者；4 4）其他）其他受体阻滞剂应受体阻滞剂应用的禁忌症（用的禁忌症（PRPR间期间期0.24s0.24s，2/32/3度传导阻滞，哮喘发作或度传导阻滞，哮喘发作或气道反应性疾病气道反应性疾病）Beta-BlockersI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII

17、IaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII3737当患者出现以下情况时，不应当使用静脉当患者出现以下情况时，不应当使用静脉受体受体阻滞剂：阻滞剂：1 1）心衰的症状；）心衰的症状；2 2）低心排状态的症状；）低心排状态的症状；3 3）心源性休克的高危患者；）心源性休克的高危患者；4 4）其他）其他受体阻滞受体阻滞剂应

18、用的禁忌症（剂应用的禁忌症（PRPR间期间期0.24s0.24s，2/32/3度传导度传导阻滞，哮喘发作或气道反应性疾病）阻滞，哮喘发作或气道反应性疾病）Beta-BlockersI I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII38后续的监护治疗后续的监护治疗39为何仍需要强化监护治疗为何仍需要强化监护治疗？防治三大并发症！心律失常（24-48小时高发）心功能不全（48-72小

19、时高发）心脏破裂（5-7天高发）40治疗措施治疗措施 吸氧 24-48h（SaPO2 90%）镇静、止痛 卧床休息 保持大便通畅 强化的药物治疗41并发症处理并发症处理 急性左心衰急性左心衰 心源性休克心源性休克 右心室梗死右心室梗死 心律失常心律失常 机械并发症机械并发症 42急性左心衰竭 利尿剂:静脉注射呋塞米（速尿）20 20 mgmg；硝酸甘油/硝普钠:由10 10 g/ming/min开始，逐渐加量，但SBPSBP不低于90 90 mm Hgmm Hg；正性肌力药：多巴胺、多巴酚丁胺(2(25 5ug/ug/分开始)ACEI:ACEI:急性期以短效ACEIACEI为宜，洋地黄制剂:发

20、病2424h h内不主张使用。在合并快速心房颤动时可用。机械通气:急性肺水肿伴严重低氧血症者。43心源性休克 升压药：多巴胺+多巴酚丁胺，也可静脉滴注去甲肾上腺素2-8 2-8 g/ming/min。IABPIABP：药物治疗无效时，尽早IABPIABP 硝普钠：在升压药和IABPIABP治疗的基础上，谨慎、少量应用。开通相关血管：急症PCIPCI或CABGCABG44右室梗死和功能不全 下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血压者仅10-15。V4R ST段抬高0.1mV是右室梗死最特异的改变。下壁梗死时出现低血压、无肺部罗音、伴颈静脉充盈 积极扩容治疗，若补液1-2L血压仍不回升，应加用多

21、巴胺 下壁心梗合并低血压时应避免使用硝酸酯和利尿剂45心律失常并发症 阵发性室上速、房颤阵发性室上速、房颤 减慢心室率：洋地黄制剂减慢心室率：洋地黄制剂 、胺碘酮、美托洛尔、胺碘酮、美托洛尔 频发室早：频发室早：24 24h h内，利多卡因，内，利多卡因，受体阻滞剂、胺碘酮受体阻滞剂、胺碘酮 后期：后期：受体阻滞剂、胺碘酮受体阻滞剂、胺碘酮 持续性单形室速持续性单形室速 利多卡因，胺碘酮、直流电复律利多卡因，胺碘酮、直流电复律 完全性完全性AVBAVB：临时心脏起搏临时心脏起搏46机械并发症 心脏破裂：游离壁破裂：心包填塞死亡 室间隔穿孔：心脏杂音，急症或择期手术 急性二尖瓣关闭不全 ：乳头肌

22、功能不全：改善缺血、抗心衰 腱索断裂：突发左心衰竭和（或）低血压，及早手术47 即使患者度过了急性期，仍具有长期危险。即使患者度过了急性期，仍具有长期危险。48二级预防二级预防49治治疗疗建建议议ClassLOE抗血小板治抗血小板治疗疗 无无过过敏的患者，敏的患者，终终生服用阿司匹林生服用阿司匹林(75-100 mg/日日)无无论论患者急性期接受患者急性期接受过过何种治何种治疗疗，均服用，均服用12个月个月氯氯吡格雷吡格雷(75 mg/日日)有阿司匹林使用禁忌的患者，服用有阿司匹林使用禁忌的患者，服用氯氯吡格雷吡格雷(75 mg/日日)IIIaIACB长期药物治疗长期药物治疗50治治疗疗建建议

23、议ClassLOE抗凝治抗凝治疗疗 对对于不耐受阿司匹林和于不耐受阿司匹林和氯氯吡格雷的患者，口服抗凝吡格雷的患者，口服抗凝剂剂，使，使INR 2-3 有有临临床适床适应应症的患者口服抗凝症的患者口服抗凝剂剂，使，使INR在建在建议议范范围围内内(如：心房如：心房纤颤纤颤，左室血栓，机械瓣植入后，左室血栓，机械瓣植入后)高危血栓栓塞事件高危血栓栓塞事件风险风险的患者，口服抗凝的患者，口服抗凝剂剂(at INR 2-3)并并联联用用小小剂剂量阿司匹林量阿司匹林(75-100 mg)在阿司匹林和在阿司匹林和氯氯吡格雷基吡格雷基础础上口服抗凝上口服抗凝剂剂(近期接受近期接受过过支架植入且支架植入且有

24、口服抗凝指征的患者有口服抗凝指征的患者)*在阿司匹林或在阿司匹林或氯氯吡格雷基吡格雷基础础上口服抗凝上口服抗凝剂剂(近期接受近期接受过过支架植入且支架植入且有口服抗凝指征的出血有口服抗凝指征的出血风险风险高的患者高的患者)IIaIIIaIIbIIbBABCC*有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗的时间，从而降低出血风险的时间，从而降低出血风险长期药物治疗长期药物治疗51治治疗疗建建议议ClassLOE阻滞阻滞剂剂 所有能耐受且无禁忌症的的患者，无所

25、有能耐受且无禁忌症的的患者，无论论血血压压或心功能情况，或心功能情况，应应接受口服接受口服阻滞阻滞剂剂ACE-I and ARB 所有无禁忌症的患者，无所有无禁忌症的患者，无论论血血压压或心功能情况，或心功能情况，应应接受接受ACE-I 不耐受不耐受ACE-I的患者，如无禁忌症，无的患者，如无禁忌症，无论论血血压压或心功能情况，或心功能情况，应应 接受接受ARB他汀他汀 不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者不管胆固醇水平如何，无禁忌症的患者应应接受他汀治接受他汀治疗疗，尽，尽快达到快达到LDLc 100 mg/dl(2.5 mmol/L)流感疫苗流感疫苗 适于所有患者适于所有患者IIIaIIaI

26、IAACAB长期药物治疗长期药物治疗52不伴有STST段持续抬高的急性冠脉综合症（NSTE-ACS)NSTE-ACS)53STST段不抬高ACSACS的治疗决策 STST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预高危病人GP II/IIIaGP II/IIIa基础上的早期干预入院2424小时以内（TACTICS-TIMI 18TACTICS-TIMI 18）药物治疗稳定后较早期干预（FRISC-IIFRISC-II）入院后1 1周内保守药物治疗+紧急干预充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效的病人54ACC/AHAACC/AHA关于UA/NSTEMIUA/NSTEMI的危险分层危险分层高危（至少有下列特征之

27、一）中危（无高危特点但有以下特征之一）低危（无高中危特点但有以下特点之一）病史近48h48h内加重的缺血性胸痛发作既往MIMI、外围血管病或脑血管病，或CABG,CABG,曾用过阿司匹林近2 2周内发生的CCSCCS分级级或以上伴有高、中度冠脉病变可能者胸痛性质静息心绞痛20min20min静息心绞痛20min20min，现已缓解，有高、中度中度冠脉病变可能性，静息心绞痛20min20min，经休息或含服硝酸甘油缓解无自发心绞痛20min20min持续发作临床特征第三心音、新的或加重的年龄7575岁或发现奔马律，左室功能不全（EF EF 40%40%），二尖瓣返流，严重心律失常或低血压（SBP

28、90mmHg)SBP90mmHg)或存在与缺血有关的肺水肿，年龄7575岁ECGECG变化休息时胸痛发作伴STST段变化0.1mV;0.1mV;新出现Q Q波、束支传导阻滞；持续性室性心动过速T T波倒置0.2mV0.2mV，病理性Q Q波胸痛期间正常或无变化肌钙蛋白监测明显增高（即TnTTnT或TnI TnI 0.1ug/ml0.1ug/ml）轻度升高（即TnT TnT 0.010.01，但 0.1ug/ml0.1ug/ml）正常55565758596061后续监护治疗及二级预防 与STEMISTEMI基本一致：阿司匹林受体阻滞药降胆固醇治疗戒烟治疗高血压和糖尿病控制危险因素、改变不良的生活

29、方式合理安排膳食、适度增加运动量、减少体重62体 育 活 动 根据危险性评估（理想情况下，根据运动试验结果来指导处方），要鼓励所有STEMISTEMI恢复中病人最好每天1 1次，至少每周3 3次或4 4次运动3030多分钟（步行，慢跑，踏车运动或其他有氧运动），并辅以日常活动的增加（如工作间歇步行，园艺和家务）63急性心梗患者身陷高度生命威胁中 现有治疗下仍有10%10%的STST段抬高心梗患者于出院后一个月内死亡2 218%18%的男性和35%35%的女性在6 6年内将再发心梗3 3 原因：目前再灌注治疗的局限性 20%20%的患者早期再灌注治疗不充分1 1 死亡率增加2 2倍 58%58%

30、的患者发生血管再闭塞1 1 死亡率增加3 3倍1.Sabatine M,et al.New Eng J Med 2005,in press.2.Goldberg RJ,et al.Am J Cardiol 2004;93:288-293.3.Antman EM,et al.2004 ACC/AHA STEMI Guidelines.Available at:www.accp.org/clinical/guidelines/stemi/index.pdf64其他需要注意的问题 出血及其对预后的影响出血及其对预后的影响 高龄患者高龄患者 糖尿病患者糖尿病患者65P0.01P75岁岁的患者，不的患者

31、，不给给予予负负荷量，荷量，给给予减量的首次皮下予减量的首次皮下负负荷荷剂剂量量 或按体重或按体重调调整整剂剂量静脉量静脉给给予予肝素肝素并按照体重并按照体重调调整整剂剂量量给给予予维维持持输输注注IIaIIaIIaBBC溶栓治疗溶栓治疗:联合抗栓治疗联合抗栓治疗71并发症处理并发症处理 急性左心衰急性左心衰 心源性休克心源性休克 右心室梗死右心室梗死 心律失常心律失常 机械并发症机械并发症 727374其他需要注意的问题 出血及其对预后的影响出血及其对预后的影响 高龄患者高龄患者 糖尿病患者糖尿病患者75P0.01P0.01NSTEMI危险性并不低于危险性并不低于STEMI！院内死亡率院内死亡率 /1/1年死亡率年死亡率Euro Heart Survey Programme ESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Euroe