泌尿外科见习课件精美版.pptx

1、提要v一、良性前列腺增生症（一、良性前列腺增生症（BPH）v二、泌尿系损伤及感染二、泌尿系损伤及感染v三、尿石症三、尿石症v四、泌尿系肿瘤四、泌尿系肿瘤v五、泌尿系统影像检查及膀胱镜五、泌尿系统影像检查及膀胱镜v六、情景模拟六、情景模拟一、良性前列腺增生（一、良性前列腺增生（BPH）良性前列腺增生良性前列腺增生 （BPO，benign prostatic hyperplasia）前列腺的正常解剖前列腺的正常解剖前列腺的侧面解剖图前列腺的侧面解剖图BPH的临床症状的临床症状v尿频尿频，排尿次数增加，排尿次数增加v夜尿频繁夜尿频繁v尿急，不能憋尿尿急，不能憋尿v排尿不完全排尿不完全 (尿不尽感尿不

2、尽感)v排尿间断，排尿间断，尿流细弱尿流细弱v开始排尿时间延迟开始排尿时间延迟v尿失禁尿失禁 v 急性尿潴留急性尿潴留v 血尿血尿v 泌尿道感染泌尿道感染v 膀胱憩室、结石膀胱憩室、结石v 痔疮、脱肛痔疮、脱肛v 疝气疝气v 肾积水肾积水v 肾功能衰竭肾功能衰竭如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致：如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致：BPHBPH的并发症的并发症前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针或镊子取出，如不能取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切开取石。肾癌早期无明显临床表现动脉造影2 血细胞比容持续降低、血尿持续注射疗法、冷冻治疗、微波和射频

3、治疗、HIFU、激光治疗、气囊扩张术、镍钛形状记忆合金螺旋管支架治疗等。约有7090%的病人临床表现早期最重要的症状为无痛性肉眼血尿，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛。曾从尿道排出过结石。石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针或镊子取出，如不能取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切开取石。观察镜：0120，多用30 和70 镜叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾脏肿瘤（包括肾盂肿瘤）1、过敏体质B超、CT检查可见肾盂实质占位性病变，静脉肾盂造

4、影或逆行肾盂造影可见肾盂或肾盏内有不规则的充盈缺损。(1804年，Phlip Bozzini)术前早晨禁食，尽量少饮水约有7090%的病人临床表现早期最重要的症状为无痛性肉眼血尿，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛。什么叫KUB+IVP？肾绞痛的处理 解痉、镇静、镇痛BPH的诊断的诊断 凡凡50岁以上男性病人，有排尿障碍病史首先考虑岁以上男性病人，有排尿障碍病史首先考虑前列腺肥大之可能。前列腺肥大之可能。（一）临床表现一）临床表现（二）一般体检（二）一般体检 检查腹部：注意有无胀大之膀胱，前列腺增生患者，检查腹部：注意有无胀大之膀

5、胱，前列腺增生患者，膀胱内如有大量残余尿，触诊时常可触及胀大之膀胱；膀胱内如有大量残余尿，触诊时常可触及胀大之膀胱；但有时病史较长，膀胱处于长期慢性尿潴留状态，胀但有时病史较长，膀胱处于长期慢性尿潴留状态，胀大之膀胱质地软瘫不易触察，可用叩诊法，以判明之。大之膀胱质地软瘫不易触察，可用叩诊法，以判明之。（三）直肠指检（三）直肠指检 直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步骤，阳性发现为直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步骤，阳性发现为前列腺体肿大、突起、中央沟消失，两侧边缘增宽，质韧而前列腺体肿大、突起、中央沟消失，两侧边缘增宽，质韧而表面光滑。表面光滑。如单纯中叶增生时，腺体向膀胱内突出，肛指检查可

6、完如单纯中叶增生时，腺体向膀胱内突出，肛指检查可完全无从触知。检查时还应注意肛门括约肌之功能，有助于与全无从触知。检查时还应注意肛门括约肌之功能，有助于与神经病原性膀胱排尿障碍相鉴别。神经病原性膀胱排尿障碍相鉴别。前列腺大小分度前列腺大小分度正常正常 栗子大小栗子大小度度 鸡蛋大小鸡蛋大小度度 鸭蛋大小鸭蛋大小度度 鹅蛋大小鹅蛋大小（四）膀胱镜检查：（四）膀胱镜检查：膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并膀胱镜检查能直接观察前列腺各叶的增生情况，并可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，可了解膀胱内有无其他病变，如肿瘤、结石、憩室等，从而决定手术治疗的方式。从而决定手术治疗的方式

7、。操作时必须谨慎，务求轻巧，切勿粗暴。操作时必须谨慎，务求轻巧，切勿粗暴。（五）残余尿的侧定：（五）残余尿的侧定：膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度，膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度，因而这是重要的诊断步骤之一，也是决定手术治疗的因而这是重要的诊断步骤之一，也是决定手术治疗的因素之一。因素之一。测定方法有测定方法有 B型超声测定法（最常用）型超声测定法（最常用）排尿后导尿法（最准确）排尿后导尿法（最准确）膀胱造影法膀胱造影法2 血细胞比容持续降低、血尿持续术者，可先行肾造瘘。2 手术治疗：1 积极抗休克后无改善肾挫伤（包膜下血肿为主）临床表现：休克、尿道出血、疼痛、血肿、尿外

8、渗(1804年，Phlip Bozzini)1、耻骨上前列腺摘除术正常 栗子大小KUB+IVP在各疾病中的意义此法具有痛苦小、损伤少及恢复快等优点。膀胱残余尿的多少反映膀胱代偿衰竭的严重程度，因而这是重要的诊断步骤之一，也是决定手术治疗的因素之一。（九）其他（尿常规、肾功能等）膀胱异物、结石确诊及取出 膀胱造影法膀胱区摄X线平片多能显示结石阴影，B超检查可探及膀胱内结石声影，膀胱镜检查可以确定有无结石、结石大小、形状、数目，而且还能发现X线透光的阴性结石以及其它病变，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。约有7090%的病人临床表现早期最重要的症状为无痛性肉眼血尿，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界

9、处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛。术前早晨禁食，尽量少饮水尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥、甚至急性尿潴留。曾从尿道排出过结石。肾癌早期无明显临床表现正常 栗子大小2化疗：化疗分全身化疗和局部化疗两种，局部化疗目前较普遍的化疗用药还是多经膀胱内灌注。（六）（六）B型超声检查：型超声检查：可测定前列腺的大小、包括横径、前后径与上下径；可测定前列腺的大小、包括横径、前后径与上下径；还可发现膀胱内的并发症（结石、憩室、肿瘤等）。还可发现膀胱内的并发症（结石、憩室、肿瘤等）。前列腺体积计算前列腺体积计算。（七）（七）静脉肾盂造影静脉肾盂造影 1、弧形压迹

10、、弧形压迹 2、膀胱壁毛糙、膀胱壁毛糙 3、输尿管开口鱼钩样改变、输尿管开口鱼钩样改变 4、输尿管扩张，肾积水、输尿管扩张，肾积水 （八）尿动力学检查（八）尿动力学检查（九）其他（尿常规、肾功能等）（九）其他（尿常规、肾功能等）BPH的治疗的治疗v等待观察等待观察 v药物治疗药物治疗 1激素治疗激素治疗 5还原酶抑制剂还原酶抑制剂 （保列治保列治 5mg/片片）2肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂 （哈乐哈乐 0.2mg/片或多沙唑嗪片或多沙唑嗪4mg/片片）3.植物制剂植物制剂 （舍尼通舍尼通 0.375/片片）v 手术治疗手术治疗 手术治疗的手术治疗的指征指征：明显的排尿困难主诉、曾

11、有尿潴留病史、明显的排尿困难主诉、曾有尿潴留病史、尿流率小于尿流率小于10ml/秒、残余尿大于秒、残余尿大于50ml、反复反复的血尿和感染、并发疝气、膀胱结石、肿瘤、的血尿和感染、并发疝气、膀胱结石、肿瘤、肾积水、肾功能下降等。肾积水、肾功能下降等。v 手术治疗的方法手术治疗的方法 1、耻骨上前列腺摘除术、耻骨上前列腺摘除术 2、耻骨后前列腺摘除术、耻骨后前列腺摘除术 3、经尿道前列腺切除术、经尿道前列腺切除术（TUR-P术术）4、经会阴前列腺摘除术、经会阴前列腺摘除术 TURP 近年来随着器械和技术的近年来随着器械和技术的进步，采用经尿道前列腺摘除进步，采用经尿道前列腺摘除术愈益广泛。此法具

12、有痛苦小、术愈益广泛。此法具有痛苦小、损伤少及恢复快等优点。损伤少及恢复快等优点。v其他治疗方法其他治疗方法 注射疗法、冷冻治疗、微波和射频治疗、注射疗法、冷冻治疗、微波和射频治疗、HIFU、激光治疗、气囊扩张术、镍钛形状记、激光治疗、气囊扩张术、镍钛形状记忆合金螺旋管支架治疗等。忆合金螺旋管支架治疗等。泌尿系损伤及感染v肾脏裂伤的分型 肾挫伤（包膜下血肿为主）肾部分裂伤（肾周血肿）肾全层裂伤（血尿外渗）肾蒂裂伤（肾功能丧失）临床表现及诊断v临床表现：休克、疼痛、血尿、腰腹部包块、发热v诊断方法：1 病史及体查，测量描记腰腹围 v 2 血尿常规，留尿比色。v 3 B超、CT，排泄性尿路造影IV

13、P、v 动脉造影治疗v1 处理与损伤程度相关。v 轻微挫伤保守治疗为主v2 手术治疗：1 积极抗休克后无改善v 2 血细胞比容持续降低、血尿持续 v 加重v 3 腰腹部包块持续增大v 4 合并腹腔内其它脏器损伤，需探查v3 手术方式及并发症 输尿管损伤v病因病理：医源性、外伤、放射性导致，输尿管缺血坏死、狭窄、尿外渗、肾积水导致v临床表现：血尿、尿外渗、尿瘘、梗阻症状（无尿、腰腹痛、发热等）v诊断：术中静脉使用靛胭脂、膀胱镜检、逆行插管造影、IVP、CT、B超等v治疗：1 早期：抗休克、置入DJ管支架、输尿管端端吻合等v 2 晚期：狭窄扩张留置DJ管、开放切除狭窄、尿瘘处理（3个月后）、肾造瘘

14、及肾切除术膀胱损伤v位置较深，位于盆腔内，损伤与膀胱充盈有关，产程损伤等v病因：开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤 挫伤、腹膜外型、腹膜内型临床表现：休克、血尿并排尿困难、尿瘘诊断：耻骨上区压痛、肛查饱满，导尿试验、膀胱造影、尿外渗的范围治疗：手术尿流改道、周围引流 抗休克抗感染、留置尿管引流、手术治疗对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手操作通道可插放两个输尿管导管。化验检查：尿常规、血常规、血尿钙磷值、尿酸值后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及，用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。患儿每当排尿时啼哭不止，用手牵拉阴茎，结石损伤膀胱粘膜可引起终未血尿，合并感

15、染时出现脓尿。4、高血压叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，4、经会阴前列腺摘除术此法具有痛苦小、损伤少及恢复快等优点。一、良性前列腺增生（BPH）植物制剂 （舍尼通 0.膀胱肿瘤部位、数目、大小及性质确定血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在2 血细胞比容持续降低、血尿持续一星期内曾做过膀胱镜者3 腰腹部包块持续增大诊断：耻骨上区压痛、肛查饱满，（一）手术治疗 1电灼或电切法1、耻骨上前列腺摘除术检查腹部：注意有无胀大之膀胱，前列腺增生患者，膀胱内如有大量残余尿，触诊时常可触及胀大之膀胱；3免疫治疗：卡介苗膀胱内灌注对预防肿瘤复发有明显疗效，据报道，干扰素、白介素等全身应用及膀胱内

16、灌注对预防肿瘤术后复发亦有较好作用。(1804年，Phlip Bozzini)尿道损伤v尿道分界的解剖标志，易损伤部位：球部、膜部v病因多为骑跨伤、骨盆骨折v尿道损伤的尿外渗范围v临床表现：休克、尿道出血、疼痛、血肿、尿外渗v诊断：病史、导尿、尿道造影v治疗：留置尿管、一期手术断端吻合、造瘘、会师术等v并发症：尿道狭窄最为常见，拔管后尿道狭窄扩张二、尿石症二、尿石症肾及输尿管结石肾及输尿管结石一、临床表现一、临床表现 v 疼痛疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。v 血尿血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在 剧痛后出现镜

17、下血尿或肉眼血尿。剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿。v 脓尿脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。临床可出现高热、腰痛。v 其它其它：肾积水、无尿、胃肠道症状等。：肾积水、无尿、胃肠道症状等。二、二、诊断诊断 v 病史和体检：病史和体检：病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或病史中多有典型的肾绞痛和血尿，或 曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有曾从尿道排出过结石。查体可发现患侧肾区有 叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，叩击痛，并发感染、积水时叩击痛更为明显，肾积水较重者可触及肿大的肾脏肾积水较重者可触及肿大的肾脏 v 化验

18、检查：化验检查：尿常规、血常规、血尿钙磷值、尿酸值尿常规、血常规、血尿钙磷值、尿酸值 的测定等。的测定等。vX X线检查：线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方 法，约法，约95%以上的尿路结石可在以上的尿路结石可在X线平片上显影。线平片上显影。辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结辅以排泄性或逆行性肾盂输尿管造影，可确定结 石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是 否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上否良好、区别来自尿路以外的钙化阴影、排除上 尿路的其它病变、确定治疗方案以及治疗后结石尿路的其它病变

19、、确定治疗方案以及治疗后结石 部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度部位、大小及数目的对比等都有重要价值。密度 低或透光结石，加以输尿管逆行造影，结石则显低或透光结石，加以输尿管逆行造影，结石则显 示更为清晰。示更为清晰。v 其它检查：其它检查：B超、超、CT、同位素肾图。同位素肾图。三、治疗三、治疗 肾及输尿管结石的治疗要根据结石大小、部位、肾及输尿管结石的治疗要根据结石大小、部位、数目、形状、一侧或两侧，有无尿流梗阻、伴发感染、数目、形状、一侧或两侧，有无尿流梗阻、伴发感染、肾功能受损程度、全身情况以及治疗条件等进行具体肾功能受损程度、全身情况以及治疗条件等进行具体分析，全面考虑。分析

20、，全面考虑。v 肾绞痛的处理肾绞痛的处理 解痉、镇静、镇痛解痉、镇静、镇痛v 非手术疗法非手术疗法 v 体外冲击波碎石体外冲击波碎石 和输尿管镜下激光碎石和输尿管镜下激光碎石v 手术疗法手术疗法 双侧上尿路结石处理原则：双侧上尿路结石处理原则：v 原则上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；原则上对双侧肾结石先取手术简便安全的一侧；v 一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结一侧肾结石，另一侧输尿管结石，先取输尿管结 石；石；v 双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。v 对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手 术者

21、，可先行肾造瘘。术者，可先行肾造瘘。膀胱结石膀胱结石一、临床表现：一、临床表现：主要表现为尿路刺激症状，如尿频、尿急和终未性主要表现为尿路刺激症状，如尿频、尿急和终未性排尿疼痛，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部排尿疼痛，尿流突然中断伴剧烈疼痛且放射至会阴部或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流或阴茎头，改变体位后又能继续排尿或重复出现尿流中断。患儿每当排尿时啼哭不止，用手牵拉阴茎，结中断。患儿每当排尿时啼哭不止，用手牵拉阴茎，结石损伤膀胱粘膜可引起终未血尿，合并感染时出现脓石损伤膀胱粘膜可引起终未血尿，合并感染时出现脓尿。尿。二、诊断：二、诊断：膀胱区摄膀胱区摄X线平片多能显示结石

22、阴影，线平片多能显示结石阴影，B超检查可超检查可探及膀胱内结石声影，膀胱镜检查可以确定有无结石、探及膀胱内结石声影，膀胱镜检查可以确定有无结石、结石大小、形状、数目，而且还能发现结石大小、形状、数目，而且还能发现X线透光的阴线透光的阴性结石以及其它病变，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱性结石以及其它病变，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。憩室等。三、治疗三、治疗 小的结石可经尿道自行排出，较大结石不能自行小的结石可经尿道自行排出，较大结石不能自行排出者可行膀胱内碎石术。碎石方法有碎石钳碎石、排出者可行膀胱内碎石术。碎石方法有碎石钳碎石、激光碎石及体外冲击波碎石。较大结石且无碎石设备激光碎石及体外冲击

23、波碎石。较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术，对合并有膀胱感染者，者可行耻骨上膀胱切开取石术，对合并有膀胱感染者，应同时积极治疗炎症。应同时积极治疗炎症。尿道结石尿道结石一、临床表现：一、临床表现：主要症状有尿痛和排尿困难。排尿时出现疼痛，前主要症状有尿痛和排尿困难。排尿时出现疼痛，前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石疼痛可尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石疼痛可放散至阴茎头或会阴部。尿道结石常阻塞尿道引起排放散至阴茎头或会阴部。尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥、甚至急性尿潴留。尿困难，尿线变细、滴沥、甚至急性尿潴留。二、诊断二、诊断 后尿道结石可经直肠指检

24、触及，前尿道结石可直后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及，用尿道探条经尿道探查时可有接沿尿道体表处扪及，用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。摩擦音及碰击感。X线平片可明确结石部位、大小及线平片可明确结石部位、大小及数目。尿道造影更能明确结石与尿道的关系。数目。尿道造影更能明确结石与尿道的关系。癌肿已扩展到邻近器官或肿瘤切除不彻底的病例；对有严重梗阻、全身虚弱不宜行较复杂的取石手并发症：尿道狭窄最为常见，拔管后尿道狭窄扩张约有7090%的病人临床表现早期最重要的症状为无痛性肉眼血尿，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱

25、落物引起肾绞痛。后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及，用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。肠道准备（造影前服用缓泻剂）相对禁忌症肾挫伤（包膜下血肿为主）肾挫伤（包膜下血肿为主）肠道准备（造影前服用缓泻剂）B超、CT检查可见肾盂实质占位性病变，静脉肾盂造影或逆行肾盂造影可见肾盂或肾盏内有不规则的充盈缺损。急性炎症期间原则上不做患者平卧位，给于腹部压迫（让含造影剂的尿液较长时间留存于肾盂、肾盏内），注入造影剂，分别于5、15、25、45分钟摄片，最后嘱患者站立位再摄片。手术治疗的指征：（九）其他（尿常规、肾功能等）本病多数为移行细胞癌，临床所见移行细胞癌可在任何被覆有

26、移行上皮的尿路部位先后或同时出现，因此，在诊断及处理上应视为一个整体，不能孤立地对待某一局部的移行细胞癌。前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针或镊子取出，如不能取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切开取石。镜鞘：F16F26，可与尿道镜通用示更为清晰。灌注药物有吡柔比星、丝裂霉素、噻替派、羟基喜树碱、5-氟尿嘧啶、表阿霉素、顺铂等均有所用。约有7090%的病人临床表现早期最重要的症状为无痛性肉眼血尿，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛。注射造影剂前让患者排空尿液三、治疗三、治疗v 前尿道结

27、石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针或镊子取出，如不能尿道外口注入液体石腊，用钩针或镊子取出，如不能取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切开取石。开取石。v 后尿道结石需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，后尿道结石需在麻醉下用金属探条将结石推回膀胱，再按膀胱结石处理。再按膀胱结石处理。v 尿道结石合并尿道及尿道周围感染时，应先行膀胱尿道结石合并尿道及尿道周围感染时，应先行膀胱造瘘，尿流改道，待感染控制后再行尿道内取石术。造瘘，尿流改道，待感染控制后再行尿道内取石术。三、泌尿

28、系统肿瘤三、泌尿系统肿瘤肾癌肾癌一、临床表现一、临床表现 肾癌早期无明显临床表现肾癌早期无明显临床表现v血尿血尿v肿块肿块v疼痛疼痛v其它其它二、诊断二、诊断vB型超声检查型超声检查vCT扫描扫描v静脉肾盂造影（静脉肾盂造影（KUB+IVP)v磁共振（磁共振（MRI）v肾动脉造影及栓塞肾动脉造影及栓塞v实验室检查实验室检查三、治疗三、治疗 v 手术治疗手术治疗：肾癌一经确诊，应尽早行肾切除。手术时尽快阻：肾癌一经确诊，应尽早行肾切除。手术时尽快阻断肾蒂血管，避免肿瘤细胞扩散。肾切除同时，尚应切除肾周断肾蒂血管，避免肿瘤细胞扩散。肾切除同时，尚应切除肾周脂肪、筋膜组织及淋巴结。脂肪、筋膜组织及淋

29、巴结。v 放疗放疗：放射对肾癌的治疗作用尚无定论，目前放疗对肾癌病：放射对肾癌的治疗作用尚无定论，目前放疗对肾癌病人主要用于：术前放疗缩小肿瘤体积；人主要用于：术前放疗缩小肿瘤体积；癌肿已扩展到邻近器官或肿瘤切除不彻底的病例；癌肿已扩展到邻近器官或肿瘤切除不彻底的病例；晚期肾癌，不能手术切除，放疗可减轻疼痛、血尿及肿瘤晚期肾癌，不能手术切除，放疗可减轻疼痛、血尿及肿瘤毒性症状。毒性症状。v 化疗化疗：化疗对肾细胞癌的效果较差。：化疗对肾细胞癌的效果较差。v 激素治疗激素治疗：黄体酮、睾丸酮对转移性肾癌能起到缓解病情的：黄体酮、睾丸酮对转移性肾癌能起到缓解病情的作用。作用。v 免疫治疗免疫治疗：

30、卡介苗、转移因子、免疫：卡介苗、转移因子、免疫RNA、干扰素、白介素干扰素、白介素等对预防复发或缓解病情发展有一定用处。等对预防复发或缓解病情发展有一定用处。肾盂癌肾盂癌 本病多数为移行细胞癌，临床所见移行细胞癌可在任何被本病多数为移行细胞癌，临床所见移行细胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同时出现，因此，在诊断及处覆有移行上皮的尿路部位先后或同时出现，因此，在诊断及处理上应视为一个整体，不能孤立地对待某一局部的移行细胞癌。理上应视为一个整体，不能孤立地对待某一局部的移行细胞癌。一、临床表现一、临床表现 约有约有7090%的病人临床表现早期最重要的症状为无痛性的病人临床表现早期最重要的

31、症状为无痛性肉眼血尿，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰肉眼血尿，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛。部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛。晚期病人出现贫血及恶病质。晚期病人出现贫血及恶病质。二、诊断二、诊断 本病诊断方法基本同肾癌，膀胱镜检查可见患侧输尿管口本病诊断方法基本同肾癌，膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷血，尿液细胞学检查可见肿瘤细胞。喷血，尿液细胞学检查可见肿瘤细胞。B超、超、CT检查可见肾盂检查可见肾盂实质占位性病变，静脉肾盂造影或逆行肾盂造影可见肾盂或肾实质占位性病变，静脉肾盂造影或逆行肾盂

32、造影可见肾盂或肾盏内有不规则的充盈缺损。盏内有不规则的充盈缺损。三、治疗三、治疗 肾盂癌的治疗仍以手术为主，切除病肾及全段输尿管包括肾盂癌的治疗仍以手术为主，切除病肾及全段输尿管包括输尿管开口旁的部分膀胱，以防止残留的输尿管内再发生肿瘤。输尿管开口旁的部分膀胱，以防止残留的输尿管内再发生肿瘤。由于癌细胞的分化和基底的浸润程度差异较大，预后亦很悬殊。由于癌细胞的分化和基底的浸润程度差异较大，预后亦很悬殊。分化良好，无浸润的肾盂肿瘤，手术后分化良好，无浸润的肾盂肿瘤，手术后5年生存率在年生存率在60%以上，以上，但肾盂癌手术后生存率一般低于肾癌。但肾盂癌手术后生存率一般低于肾癌。膀胱异物、结石确诊

33、及取出泌尿内腔镜的进一步完善绝对禁忌症 碘过敏肾癌早期无明显临床表现尿道造影更能明确结石与尿道的关系。1 处理与损伤程度相关。肾绞痛的处理 解痉、镇静、镇痛排尿时出现疼痛，前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石疼痛可放散至阴茎头或会阴部。明显的排尿困难主诉、曾有尿潴留病史、尿流率小于10ml/秒、残余尿大于50ml、反复的血尿和感染、并发疝气、膀胱结石、肿瘤、肾积水、肾功能下降等。病因：开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤体外冲击波碎石 和输尿管镜下激光碎石约有7090%的病人临床表现早期最重要的症状为无痛性肉眼血尿，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血

34、块或肿瘤脱落物引起肾绞痛。3、经尿道前列腺切除术（TUR-P术）(1804年，Phlip Bozzini)4、输尿管扩张，肾积水肾脏肿瘤（包括肾盂肿瘤）2、妊娠肠道准备（造影前服用缓泻剂）较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术，对合并有膀胱感染者，应同时积极治疗炎症。（一）手术治疗 1电灼或电切法诊断：术中静脉使用靛胭脂、膀胱镜检、逆行插管造影、IVP、CT、B超等膀胱肿瘤膀胱肿瘤 膀胱肿瘤大多来源于上皮细胞，占膀胱肿瘤大多来源于上皮细胞，占95%以上，而其中以上，而其中90%以上为移行细胞癌，鳞状细胞癌和腺癌较少见，但恶性程度远以上为移行细胞癌，鳞状细胞癌和腺癌较少见，但恶性程度远较

35、移行细胞癌为高。较移行细胞癌为高。一、临床表现一、临床表现v血尿血尿v膀胱刺激症状膀胱刺激症状v其它（排尿困难肾积水腰骶部疼痛和下肢浮肿）其它（排尿困难肾积水腰骶部疼痛和下肢浮肿）二、诊断二、诊断v 病史病史v 体检体检vB超超v膀胱镜膀胱镜vCTvKUB+IVPv脱落细胞学检查脱落细胞学检查三、治疗三、治疗 膀胱肿瘤治疗以手术切除为主。膀胱肿瘤治疗以手术切除为主。（一）手术治疗（一）手术治疗 1电灼或电切法电灼或电切法 2肿瘤及膀胱部分切除术（切缘距肿瘤不少于肿瘤及膀胱部分切除术（切缘距肿瘤不少于2公分，肿瘤若邻近输尿管口公分，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管膀胱移植术）。则一并切除

36、，另行输尿管膀胱移植术）。3全膀胱全切术全膀胱全切术（二）非手术治疗（二）非手术治疗 1放射治疗：对肿瘤切除后预防复发及晚期癌肿控制病情放射治疗：对肿瘤切除后预防复发及晚期癌肿控制病情发展有一定帮助。发展有一定帮助。2化疗：化疗分全身化疗和局部化疗两种，局部化疗目前较普遍的化疗用化疗：化疗分全身化疗和局部化疗两种，局部化疗目前较普遍的化疗用药还是多经膀胱内灌注。灌注药物有吡柔比星、丝裂霉素、噻替派、羟基药还是多经膀胱内灌注。灌注药物有吡柔比星、丝裂霉素、噻替派、羟基喜树碱、喜树碱、5-氟尿嘧啶、表阿霉素、顺铂等均有所用。氟尿嘧啶、表阿霉素、顺铂等均有所用。3免疫治疗：卡介苗膀胱内灌注对预防肿瘤

37、复发有明显疗效，据报道，干免疫治疗：卡介苗膀胱内灌注对预防肿瘤复发有明显疗效，据报道，干扰素、白介素等全身应用及膀胱内灌注对预防肿瘤术后复发亦有较好作用。扰素、白介素等全身应用及膀胱内灌注对预防肿瘤术后复发亦有较好作用。4其它：如激光、射频、热水加压等等，疗效不一。其它：如激光、射频、热水加压等等，疗效不一。泌尿系泌尿系x光读片光读片KUB+IVPv 什么叫什么叫KUB+IVP？v 造影剂的分类造影剂的分类v 它是泌尿生殖系疾病的重要诊断手段，检查前它是泌尿生殖系疾病的重要诊断手段，检查前需进行肠道准备。需进行肠道准备。v 适应症适应症v 禁忌症禁忌症 绝对禁忌症绝对禁忌症 碘过敏碘过敏 相对

38、禁忌症相对禁忌症 1、过敏体质、过敏体质 2、妊娠、妊娠 3、甲亢、甲亢 4、高血压、高血压 5、急性尿路感染急性尿路感染 6、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭KUB+IVP的检查方法v 造影剂的剂量造影剂的剂量 一般常规用量为一般常规用量为40-60ml的复方泛影葡胺或的复方泛影葡胺或欧乃派克、威视派克等，静脉注射或点滴。欧乃派克、威视派克等，静脉注射或点滴。检查前一定要做碘过敏试验。检查前一定要做碘过敏试验。病人准备病人准备v 肠道准备（造影前服用缓泻剂）肠道准备（造影前服用缓泻剂）v 术前早晨禁食，尽量少饮水术前早晨禁食，尽量少饮水v 测血压测血压v 注射造影剂前让患者排空尿液注射造影剂前

39、让患者排空尿液具体方法具体方法 患者平卧位，给于腹部压迫（让含造影剂患者平卧位，给于腹部压迫（让含造影剂的尿液较长时间留存于肾盂、肾盏内），注入的尿液较长时间留存于肾盂、肾盏内），注入造影剂，分别于造影剂，分别于5、15、25、45分钟摄片，最后分钟摄片，最后嘱患者站立位再摄片。嘱患者站立位再摄片。根据不同的情况可行延迟摄片。根据不同的情况可行延迟摄片。KUB+IVP在各疾病中的意义在各疾病中的意义v 前列腺增生前列腺增生v 输尿管结石输尿管结石v 肾脏肿瘤（包括肾盂肿瘤）肾脏肿瘤（包括肾盂肿瘤）v 膀胱肿瘤膀胱肿瘤正常正常KUB+IVP片片前列腺增生致膀胱形成小粱小室前列腺增生致膀胱形成小粱

40、小室诊断：病史、导尿、尿道造影激素治疗：黄体酮、睾丸酮对转移性肾癌能起到缓解病情的作用。排尿时出现疼痛，前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石疼痛可放散至阴茎头或会阴部。前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针或镊子取出，如不能取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切开取石。后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及，用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。诊断：术中静脉使用靛胭脂、膀胱镜检、逆行插管造影、IVP、CT、B超等约有7090%的病人临床表现早期最重要的症状为无痛性肉眼血尿，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不

41、适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛。剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿。前尿道结石可在麻醉下于结石近侧压紧尿道，从尿道外口注入液体石腊，用钩针或镊子取出，如不能取出，用金属探条将结石推回到尿道球部，行尿道切开取石。其它检查：B超、CT、同位素肾图。肾切除同时，尚应切除肾周脂肪、筋膜组织及淋巴结。3、甲亢（哈乐 0.轻微挫伤保守治疗为主1、过敏体质一、临床表现此法具有痛苦小、损伤少及恢复快等优点。X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方3 腰腹部包块持续增大石的部位、有无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是肾挫伤（包膜下血肿为主）肾癌早期无明显临床表现肾肾 积积 水水肾肾 结结 石石肾脏

42、铸形结石肾脏铸形结石输输 尿尿 管管 结结 石石右输尿管下段阴性结石右输尿管下段阴性结石膀膀 胱胱 结结 石石尿尿 道道 结结 石石肾肾 癌癌C TMRI肾肿块致肾盏受压变形肾肿块致肾盏受压变形膀胱肿瘤形成“充盈缺损”曾从尿道排出过结石。2 晚期：狭窄扩张留置DJ管、开放切除狭窄、尿瘘处理（3个月后）、肾造瘘及肾切除术注射疗法、冷冻治疗、微波和射频治疗、HIFU、激光治疗、气囊扩张术、镍钛形状记忆合金螺旋管支架治疗等。3、经尿道前列腺切除术（TUR-P术）2化疗：化疗分全身化疗和局部化疗两种，局部化疗目前较普遍的化疗用药还是多经膀胱内灌注。2、妊娠(1804年，Phlip Bozzini)约有

43、7090%的病人临床表现早期最重要的症状为无痛性肉眼血尿，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛。肾绞痛的处理 解痉、镇静、镇痛6、急性肾功能衰竭3、输尿管开口鱼钩样改变其它（排尿困难肾积水腰骶部疼痛和下肢浮肿）血尿原因及出血部位的确定2 晚期：狭窄扩张留置DJ管、开放切除狭窄、尿瘘处理（3个月后）、肾造瘘及肾切除术3、甲亢病因：开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤临床表现：血尿、尿外渗、尿瘘、梗阻症状（无尿、腰腹痛、发热等）双侧输尿管结石先取肾积水严重的一侧。肾切除同时，尚应切除肾周脂肪、筋膜组织及淋巴结。但有时病史较长，膀胱处于长期

44、慢性尿潴留状态，胀大之膀胱质地软瘫不易触察，可用叩诊法，以判明之。晚期肾癌，不能手术切除，放疗可减轻疼痛、血尿及肿瘤毒性症状。肾肾 盂盂 癌癌B超超CTKUB+IVP输输 尿尿 管管 癌癌膀膀 胱胱 癌癌 B 超超 C T KUB+IVP 膀胱肿瘤形成膀胱肿瘤形成“充盈缺损充盈缺损”膀膀 胱胱 镜镜这是什么？这是什么？世界第一台用蜡烛世界第一台用蜡烛照明的膀胱镜照明的膀胱镜(1804年，年，Phlip Bozzini)泌尿内腔镜的发展v1879年的膀胱镜年的膀胱镜 特点：特点：1.光源内移光源内移 2.使用直角使用直角 棱镜光学系统棱镜光学系统 泌尿内腔镜的进一步完善v膀胱镜插管装置膀胱镜插管

45、装置膀胱镜可行输尿管插管膀胱镜可行输尿管插管膀胱镜的构造主要有硬性镜及可弯性（软性）镜主要有硬性镜及可弯性（软性）镜v光源光源v观察镜观察镜v操作部分操作部分膀胱镜的构成v镜鞘：镜鞘：F16F26，可与尿道镜通用可与尿道镜通用v闭孔器：填塞镜鞘前端，避免损伤尿道闭孔器：填塞镜鞘前端，避免损伤尿道v观察镜：观察镜：0120，多用，多用30 和和70 镜镜v操作器：与观察镜组成一体，既可观察操作器：与观察镜组成一体，既可观察又可操作。操作通道可插放两个输尿管又可操作。操作通道可插放两个输尿管导管。导管。3 手术方式及并发症血尿原因及出血部位的确定体外冲击波碎石 和输尿管镜下激光碎石临床表现：休克、

46、尿道出血、疼痛、血肿、尿外渗肾脏肿瘤（包括肾盂肿瘤）较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术，对合并有膀胱感染者，应同时积极治疗炎症。如果不及时治疗或治疗不恰当，可能导致：2、膀胱壁毛糙免疫治疗：卡介苗、转移因子、免疫RNA、干扰素、白介素等对预防复发或缓解病情发展有一定用处。（一）手术治疗 1电灼或电切法（哈乐 0.3免疫治疗：卡介苗膀胱内灌注对预防肿瘤复发有明显疗效，据报道，干扰素、白介素等全身应用及膀胱内灌注对预防肿瘤术后复发亦有较好作用。什么叫KUB+IVP？病因：开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤临床表现：血尿、尿外渗、尿瘘、梗阻症状（无尿、腰腹痛、发热等）（九）其他（尿常规、

47、肾功能等）后尿道结石可经直肠指检触及，前尿道结石可直接沿尿道体表处扪及，用尿道探条经尿道探查时可有摩擦音及碰击感。闭孔器：填塞镜鞘前端，避免损伤尿道3、经尿道前列腺切除术（TUR-P术）2 手术治疗：1 积极抗休克后无改善直肠指诊是诊断前列腺增生症的重要步骤，阳性发现为前列腺体肿大、突起、中央沟消失，两侧边缘增宽，质韧而表面光滑。2、妊娠膀胱尿道镜附件v异物钳异物钳v活检钳活检钳v高频电极高频电极v输尿管导管输尿管导管膀胱镜检查的适应症v常规检查、常规检查、B超及超及X线等仍不能明确诊断线等仍不能明确诊断的膀胱、尿道及上尿路疾病的膀胱、尿道及上尿路疾病v了解泌尿系统外疾病对泌尿系统的影响了解泌

48、尿系统外疾病对泌尿系统的影响v血尿原因及出血部位的确定血尿原因及出血部位的确定v膀胱肿瘤部位、数目、大小及性质确定膀胱肿瘤部位、数目、大小及性质确定v膀胱异物、结石确诊及取出膀胱异物、结石确诊及取出膀胱镜检查的禁忌症v尿道狭窄尿道狭窄v膀胱容量过小膀胱容量过小v一星期内曾做过膀胱镜者一星期内曾做过膀胱镜者v急性炎症期间原则上不做急性炎症期间原则上不做v全身出血性疾病全身出血性疾病肾及输尿管结石的治疗要根据结石大小、部位、数目、形状、一侧或两侧，有无尿流梗阻、伴发感染、肾功能受损程度、全身情况以及治疗条件等进行具体分析，全面考虑。患儿每当排尿时啼哭不止，用手牵拉阴茎，结石损伤膀胱粘膜可引起终未血

49、尿，合并感染时出现脓尿。3 手术方式及并发症剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿。什么叫KUB+IVP？检查前一定要做碘过敏试验。本病多数为移行细胞癌，临床所见移行细胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同时出现，因此，在诊断及处理上应视为一个整体，不能孤立地对待某一局部的移行细胞癌。的测定等。约有7090%的病人临床表现早期最重要的症状为无痛性肉眼血尿，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛。什么叫KUB+IVP？此法具有痛苦小、损伤少及恢复快等优点。1 处理与损伤程度相关。3、输尿管开口鱼钩样改变肾癌早期无明显临床表现对有严重梗阻、全

50、身虚弱不宜行较复杂的取石手较大结石且无碎石设备者可行耻骨上膀胱切开取石术，对合并有膀胱感染者，应同时积极治疗炎症。2 晚期：狭窄扩张留置DJ管、开放切除狭窄、尿瘘处理（3个月后）、肾造瘘及肾切除术病因病理：医源性、外伤、放射性导致，输尿管缺血坏死、狭窄、尿外渗、肾积水导致5、急性尿路感染临床表现：休克、尿道出血、疼痛、血肿、尿外渗2 血细胞比容持续降低、血尿持续肾绞痛的处理 解痉、镇静、镇痛前列腺的正常解剖前列腺的正常解剖vX X线检查：线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方 法，约法，约95%以上的尿路结石可在以上的尿路结石可在X线平片上显影。线平片上