女性内分泌课件.ppt

1、 女性青春期及更年期内分泌变化 导致主要疾病的处理l 主讲人介绍主讲人介绍l黄桂丹黄桂丹 主任医师主任医师 国务院政府特殊津贴获得者，国务院政府特殊津贴获得者，湖北省妇幼保健院妇产科主任，湖北省妇女保湖北省妇幼保健院妇产科主任，湖北省妇女保健学会主任委员健学会主任委员l1931年年9月出生，月出生，1955年毕业于湖北医科大学年毕业于湖北医科大学医疗系本科，从事妇产科专业医疗系本科，从事妇产科专业40余年，对围产余年，对围产医学有一定的研究，在妊高征的发病与防治，医学有一定的研究，在妊高征的发病与防治，产科出血的防治，降低农村孕产妇死亡的干预产科出血的防治，降低农村孕产妇死亡的干预等方面作了大

2、量工作，对全省围产保健质量的等方面作了大量工作，对全省围产保健质量的提高产生了较深远的影响。在不孕症的探讨及提高产生了较深远的影响。在不孕症的探讨及治疗方面取得一些成绩及效果。是我院妇产科治疗方面取得一些成绩及效果。是我院妇产科创建人之一。创建人之一。1992年获国委院政府特殊津贴。年获国委院政府特殊津贴。l月经来潮是女性性功能逐渐成熟的标志，是子宫内膜周期性增生、分泌脱落并伴阴道出血。正常月经周期2036天，平均31天，持续37天，平均为5天。月经周期的形成及调节是由下丘脑脑垂体卵巢轴系统，通过神经内分泌活动实现的。上述三部分组织在中轴神经系统调控下形成一个封闭式的自动反馈系统。即“施令器”

3、、“接触器”、“执行器”。l执行器有双相功能，一是使卵泡在生长发育中产生雌孕激素，在它们作用下使生殖器的组织形态产生周期性变化；二是两激素又反馈回去改变下丘脑的分泌活动，使分泌机能促进或抑止。此轴三者间相互调节制约，使分泌系统保持相对稳定，表现为排卵和月经的周期性。l1、下丘脑功能l下丘脑有双重功能，既能传导神经冲动，又能分泌多种释放激素和抑止激素；促性腺激素释放激素（GnRH）与女性内分泌系统的胜利功能直接联系，此激素释放后通过脑垂体门脉血管脉冲式地达到前叶，刺激脑垂体使之释放促性腺激素（Gn）即促卵泡素（FSH）和黄体生成激素（LH）。l目前认为调节下丘脑释放GnRH活动可能有两个中枢，一

4、是“持续中枢”位于下丘脑牛部后方弓状核及腹内侧核区域，负责维持月经周期的促性激素是基础水平，接受卵巢激素的负反馈作用。另一是“周期中枢”位于视前区及交叉核上区域，为女性所特有，负责月经周期中期LH高峰的出现，接受雌激素的正反馈和孕的负反馈作用，而下丘脑神经细胞的分泌则受大脑皮层的控制。l2、脑垂体功能l垂体前叶嗜性细胞分泌良种能激活性腺功能的促性性腺激素FSH和LH。前者能刺激卵巢中卵泡生长发育和颗粒细胞增生，在少量LH参与下使卵泡分泌雌激素，LH在一定比例的FSH影响下导致成熟卵泡排卵，黄体形成和分泌雌孕激素。l1、卵巢功能l女性在临近青春期，卵巢中的始基卵泡在垂体分泌的Gn作用下发育为成熟

5、卵泡、排卵。卵泡在生长、发育成熟、排卵形成黄体的同时又分泌 出 雌 激 素（E s t r o g e n s）及 孕 激 素（progesterone），目前认为雌激素主要来源于卵泡内膜细胞，排卵后黄体细胞分泌孕激素与雌激素。卵巢是垂体的靶器官，在内分泌调节轴中起极重要作用。这些激素在血中浓度的改变又返回去促进或抑止下丘脑垂体分泌功能，形成封闭的下丘脑垂体卵巢轴自动调节系统。如图所示：l生殖系统组织形态学的改变如子宫内膜，宫颈，阴道上皮增生、脱落、宫颈分泌功能、基础体温变化均视为自动调节系统中“执行器”的效l1、受体 是细胞内一些在生理条件下能与激素发生特异性结合并使其显示生物活性的蛋白质，

6、各种激素各有其受体。l（1）GnRH受体 存在于垂体促性腺激素分泌细胞内，当雌激素水平升高时，使垂体促性腺激素分泌细胞内GnRH受体增多，为周期中期促性腺激素高峰准备好条件。l（2）FSH受体 仅存在于卵巢颗粒细胞，当FSH促卵巢成熟时，颗粒细胞增生，FSH受体亦随之增加。l（3）LH受体 存在与卵泡膜细胞、间质细胞和黄体颗粒细胞。FSH 能使LH受体增加，而雌激素维持FSH使LH受体增加。l（4）雌孕激素受体（ERT及TR）存在于下丘脑神经元细胞和脑垂体促性腺技术分泌细胞中；雌激素增加GnRH的释放脉冲，而孕激素降低其脉冲。在月经周期中卵泡期末，雌激素水平较高，LH脉冲频率增加，而在黄体期频

7、率减四万。ER及PR也存在于子宫内膜及肌肉中。l2反馈性调节 女性内分泌调节轴存在自下而上和自上而下的相互制约和依赖的错综复杂关系称反馈调节关系，促进其释放的称正反馈，反之称负反馈。持续下丘脑-垂体-卵巢轴功能起作用的反馈性调节有：l（1）长反馈 指卵巢激素下丘脑及垂体的反馈，低水平E对GnRH和Gn的释放起负反馈作用，减少GnRH分泌。高水平E对垂体LH的释放起正反馈作用。Po和雄激素（Testosterone）对Gn释放以负反馈为主。l（2）短反馈 指垂体Gn对下丘脑GnRH释放的反馈起负反馈作用。l（3）超短反馈 指下丘脑GnRH和脑垂体Gn各自本身的释放反馈均起负反馈作用。l下丘脑神经

8、活动受大脑皮层控制，体内环境和外来刺激情绪激动，脑细胞分泌儿茶酚胺、多巴胺、乙 胆碱等作为神经递质而影响下丘脑神经分泌。如精神刺激能影响GnRH的产生，从而影响排卵引起月经紊乱。其他内分泌激素如肾上腺皮质、甲状腺、雄激素、泌乳素、前列腺素、松果体等功能异常亦可影响。l为了便于理解性腺内分泌调节与月经周期变化关系，要从卵泡发育、排卵、黄体形成及萎缩期中Gnrh、FSH、LH、E、P周期变化与相互作用来阐述。l1、卵泡期 月经出现时SH缓慢上升、新卵泡开始生长发育，LH上升比FSH晚1-2天，在少量LH协同下使卵泡分泌E，在E作用下子宫内膜发生增殖期变化。随卵泡发育成熟E量增加，有利于FSH、LH

9、发挥作用，使E在卵泡后半期继续上升至LH峰前1-2天到高峰，为排卵作准备。l2、排卵期 E高峰出现反映卵泡发育成熟，当血E含量达到734mol/L时，对下脑、“周期中枢”产生正反馈，释放大量GnRH并增加脑垂体细胞膜的渗透性，使脑垂体释放大量LH出现峭高峰，亦释放FSH呈低高峰，大量LH与FSH构成一定比例则使成熟卵泡排卵。l黄体期 LH、FSH高峰维持 24小时后急剧下降，原因可能是垂体 GH的储备大部分已释放出来也可能与垂体本身超短反馈作用有关。在少量LH和FSH协同下使排卵后的卵泡黄素化形成黄体，排卵后黄体形成前，E水平一度下降，黄体分泌成P或E，使增殖期内膜-分泌期内膜，并使下降的E又

10、出现第二高峰，下丘脑两个“中枢”处于抑制，FSH、LH相应减少，黄体开始萎缩，E、P分泌下降，内膜发生坏死脱落月经来潮。经前卵巢激素下降到最低水平，解除了对下丘脑和脑垂体促性腺激素释放的抑制，FSH和LH水平逐渐缓升，下次月经周期又开始。l一、性早熟 （1）性早熟 正常女性发育的标志是乳腺发育、月经来潮，约在12、14+/-0。88S岁。青春期是指从月经来潮至生殖器发育成熟，虽月经来潮但卵巢功能尚不完全正常，一部分月经周期是无排卵性的。如果女性在7（9）岁以前出现第二性征发育成早熟，可分为三类：真性性早熟。发生青春期前任何年龄，甚至出生后第一年，无器质性病变存在。其第二性征发生次序与正常青春期

11、发生次序相似，有排卵月经周期和生育功能。l假性早熟 第二性征发育出现在排卵发育以前，即出现生殖器发育、乳房发育、阴毛及腋毛生长，但不具备生殖能力。l部分性性早熟 多由外源性激素进入体内，常见原因误用雌激素活性制剂时可出现乳房增大，乳头变紫黑，阴道出血。而生育能力不提前或有无排卵性月经，停留在性发育前期状态l的病因80%不清，仅是由于丘脑下部垂体性腺轴的机能提早活动所致，临床表现正常青春期特征。其他中枢神经系统疾患如脑积水、神经纤维瘤、脑炎后或丘脑及其邻近肿瘤亦可引起性早熟。的原因多由某些肿瘤引起，最常见为功能性卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、黄素化滤泡囊肿。其他如卵巢绒癌、恶性畸胎瘤分泌

12、的激素刺激亦可致假性早熟。如系外源性激素引起，停药后即恢复但应观察。l（2）性早熟的诊断 除重视临床体征外还需激素测定协助诊断，检测FSH、LH、E、T和17酮等，必要时测血浆去氢表雄酮、黄体酮等。l（3）性早熟治疗原则 针对病因治疗，目的在于抑制月经及第二性征发育，消除促使排卵的原因，防止受孕。对真性性早熟可用黄体酮抑制促性腺激素分泌。对假性性早熟，发现肿瘤立即手术。（长效早孕酮150200毫克1017天肌注一次，也可用安宫黄体酮24毫克/日，视病情加减。氯地孕酮12毫克/日或丹那唑（danazol）均可对抗促性腺激素。）l性发育迟缓是在正常发育的年龄性器官和第二特征停留在青春期前的幼稚状态

13、。临床表现一类为性发育延迟，到13岁乳房尚不发育，但延迟到一定年龄仍出现正常发育。另一类为性发育抑制，即超过18岁未出现乳房发育，若不治疗一直不出现性发育。l如体质性、中枢性或卵巢性，也可有遗传性因素。临床多见于促性腺激素过少的性腺机能低下症和促性腺素过多的性腺机能低下症。前者由丘脑下部或垂体病变导致FSH、LH分泌减少；后者由于性腺本身疾病引起，缺乏雌激素对丘脑下部垂体的反馈抑制作用，因而FSH、LH分泌增加。其他如营养不良、性器官发育缺陷、严重慢性病或遗传等因素均可引起性发育迟缓。l其治疗原则，针对病因，对原发性性腺机能不全或促性腺激素不足，可用女性激素补充。体质性生长发育迟缓者可采用人工

14、周期疗法，生殖器异常可考虑外科手术治疗。l近年来随着改革开放，性医学得到重视，举办性学性教育讲座，逐渐解除“性”禁区。l青春期是指少年性生理逐渐成熟的过程即从月经初潮至生殖器官发育成熟时期，此时卵巢功能常不完全正常，部分月经周期是无排卵性的。随着性生理发育的进展，少女对异性产生好感，因而青春期的性不安也成为人生中重要的心理问题，强烈的性冲动在性行为表现较突出的是手淫和早恋。l1、手淫 是指个体将自身的某个部位，如手，作为满足性欲的对象而采取的性行为，将这种自淫方式称手淫。较普遍存在于青少年中。传统观念视此为道德败坏，堕落行为，还尽力去证实是危害健康的罪恶。现代性科学认为，就人类性心理而言，手淫

15、可以减轻或缓解性冲动引起的高度紧张，有助于青春期心理平衡。但是要提醒青少年不要沉湎于性自慰上，应放精力集中或转移到学习及有益的文体活动中。l2、早恋 有些国家或地区盛行早婚、童婚，西方国家虽早婚相对较少，但青少年开始性交的年龄较早，10多岁的儿童即有性行为经历。美国有调查说明55%未婚青年在15岁时已有过性生活，过早的性生活加上性乱，增加了感染和传播性病的机会，因此淋病、艾滋病逐年上升。加拿大有报道女性梅毒发病高峰年龄是1519岁。我国青少年中早恋的现象亦不少见，我们应疏导、教育以增进身心健康。而少数青少年妇女卖淫、试婚等性乱现象，应引起社会高度重视，对性病感染者应及时积极治疗，以维护人类健康

16、。l妇女从生育能力与性活动正常期转入更年期、老年期是必经的生理过程，是卵巢分泌雌激素的功能减退以至完全消失，下丘脑垂体卵巢轴的活动光有波动后渐稳定。更年期可分绝经前期、绝经期和绝经后期，一般在4555岁之间。l1、绝经前期 即卵巢功能开始衰退的时期，其特征卵巢尚有卵泡发育但不能成熟，或排卵前虽有雌激素分泌但无黄体形成，临床表现频发无排卵性周期，或延长且不规则，经量多趋向减少。l2、经绝期 月经停止是更年期主要特征，年龄超过45岁停经已达一年者，最后一次月经可称绝经期。l3、绝经后期 指月经停止后至卵巢功能完全消失的时期，亦是进入老年期前阶段。l整个更年期持续时间因人而异，一般812年。绝经的早

17、晚与遗传有关。l现在修正为：l1、自然绝经 未发现其他病理或生理原因的卵巢功能丧失所导致的永久性闭经。l2、绝经前期 指卵巢有活动的时期也即自青春发育至绝经前的整个生育期。l3、围绝经期 为绝经期后的一段特定时期。此期临床表现及内分泌改变显示卵巢功能衰退的征兆。多发生于40岁左右，直至最后一次月经后一年。l4、绝经过渡期 自生育期间向绝经过渡的一段时期，即自临床症状与内分泌改变显示卵巢功能衰退的征兆开始，直至最后一次月经。l5 5、绝经后期、绝经后期 自妇女一生中最后一次月自妇女一生中最后一次月经直至生命终止。经直至生命终止。l6 6、早绝经、早绝经 理想定义应以低于绝经年龄理想定义应以低于绝

18、经年龄均值的两个标准差为早绝经临界值，但均值的两个标准差为早绝经临界值，但因无正常人群绝经年龄分布的可靠估计因无正常人群绝经年龄分布的可靠估计值，故以值，故以4040岁作为临界值为宜。岁作为临界值为宜。4040岁前岁前绝经称早绝经。绝经称早绝经。l1、发病原因和机理 一般认为卵巢功能衰退是引起更年期代谢变化和临床症状的主要因素，卵泡减少，黄体进行性衰退或无黄体形成。下丘脑垂体卵巢轴活动改变，Gn、FSH、LH的分泌量有代偿性增加但不成比例。近年发现更年期妇女血浆中LHRH和FSHR（-）水平增高随而LH与FSH分泌亦高，可能由于E减少时对下丘脑脑垂体的反馈抑制作用减少，或下丘脑垂体接受E作用的

19、敏感减弱所致，或卵泡内存在FSH释放抑制物质至绝经前分泌减少，因而减弱了对FSH释放的抑制。其发生症状及程度除与内分泌功能有关外，还与个体体质、健康状态、社会环境及精神神经因素密切相关。l（1 1）月经改变）月经改变 月经间歇期延长或间歇性闭经，月经间歇期延长或间歇性闭经，来潮时间短经量少慢慢停止。或月经不规则时间长来潮时间短经量少慢慢停止。或月经不规则时间长经量多，周期不规则有时大量出血或淋漓不净。或经量多，周期不规则有时大量出血或淋漓不净。或突然停止不再来潮。前两种情况约占突然停止不再来潮。前两种情况约占90%90%。l（2 2）心血管症状）心血管症状 潮红潮热是最突出的症状，往潮红潮热是

20、最突出的症状，往往伴出汗，皮肤蒸发后血管收缩时又有畏寒感。高往伴出汗，皮肤蒸发后血管收缩时又有畏寒感。高血压其特点为收缩压升高且波动，常伴潮红发作。血压其特点为收缩压升高且波动，常伴潮红发作。心悸及假性心绞痛，阵发性心动过速或过缓，心电心悸及假性心绞痛，阵发性心动过速或过缓，心电图图STST段抑低并伴有更年期其他症状如精神体力衰段抑低并伴有更年期其他症状如精神体力衰弱、肌痛、关节痛、消化障碍及潮热潮红等。弱、肌痛、关节痛、消化障碍及潮热潮红等。l（3）精神神经症状 更年期妇女往往有忧虑、抑郁、易激动、失眠甚至喜怒无常，类似精神病发作，与精神不稳定有关。（4）骨及关节症状 关节痛一般多为膝关节。

21、骨质疏松（专题讲），表现为腰背痛。其他尚有脂肪、糖代谢失调而致糖耐量降低。由于过劳或外伤易患肩、颈、骶髂关节周围肌肉及软组织疼痛，由于活动减少及新陈代谢改变而致肥胖，脂肪聚积在腹部及臀部。消化系统功能减弱易致胃肠胀气便秘。内分泌改变易使水钠潴留而致浮肿。l（1）一般治疗 如出现精神神经症状轻者予以解释安慰消除顾虑，进行力所能及的劳动和体育活动娱乐活动。症状明显者辅以药物如安定苯巴比妥类加用维生素以调节神经功能。l雌激素可减轻心血管症状及精神神经症状，可延迟年老的进程，消除老年性阴道炎及尿道炎，减慢老年骨质疏松和动脉粥样硬化。可参考下述指征使用：人工绝经或早发更年期有症状，与激素有直接关系的阴道

22、炎或尿道炎，更年期症状严重，一般治疗效果不好，绝经后迅速衰老，脂质代谢障碍和骨质疏松，双方性生活有需要者。l禁用指征：l曾患激素影响的肿瘤l不明原因子宫出血l肝功能不全l家庭中有上述恶性肿瘤提示患者有发生肿瘤倾向者l其他如充血性心衰或肝肾疾病所水潴留，子宫肌瘤、高血压及糖尿病相对禁忌。使用激素时必须进行监测l雄激素 可控制和减少子宫过多出血，不规则出血转为规则周期，月经频发变为正常周期，减轻精神神经症状，可促进蛋白合成和骨质形成。使用雄激素每月用两不超过200（300）毫克为宜，以避免男性化，超过36个月应特别注意或改用其他方法。l一般采用雌雄激素合用，对垂体的抑制有协同作用，并可减少雄激素的

23、用量。l本病基本病理生理是中枢神经系统控制下的丘脑（H）垂体（P）卵巢（O）轴的神经内分泌调控异常或卵巢子宫内膜的局部调控功能失常所致，诊断功血必须排除器质性病变引起的出血。本病约占妇科门诊数的10%，功血分无排卵型与排卵型，前者约占80%到90%，多见于青春期及40岁以后。l1）前面已讲下丘脑垂体卵巢轴的调控关系，这里仅以图示之l l1）随着分子生物学的发展，涉及H-P-O轴及子宫各层次众多激素，酶，细胞，因子正被阐明，它们彼此相关，相互依赖配合，构成极复杂的网络，控制月经生理过程，下面举例以增进我们对月经生理的了解。l 卵巢局部产生多种多肽激素与因子，通过自分泌、旁分泌调节卵泡的生长、发育

24、、分化。卵巢颗粒细胞产生抑制素、激活素、卵泡抑制素进入血循对FSH有反馈调节作用。众多的生长因子如胰岛素样因子（IGF）、表皮生长因子（ECF）、转化生长因子（TGF）、成纤维生长因子（FGF）、血小板来源的生长因子（PDGF）、血管生长因子（AGF）、血管内皮生长因子（VEGF），及白介素1（IL1）、肿瘤坏死因子a（TNFa）等均参与卵泡生长发育分化的调节。l与宫内膜血管收缩/舒张，血小板凝集有关的PGZa与PGI2（前列环素）与TXA2（血栓素A2）：内皮素1与No。正常PG代谢对维持正常的经期/经量十分重要，任何因素导致PG代谢失调比例失衡均可月经不调，孕酮利于PGFZa无明显变化。l

25、与宫内膜细胞坏死，血管破裂，脱落有关的酶均与孕酮撤退有关，如溶酶体释放的磷酸脂酶、溶解酶引起细胞器溶解，释出前列腺素。基质金尿蛋白酶类（胶原酶、明胶酶、基质溶酶）的表达增强，导致细胞膜破裂和细胞外基质降解。l与凝血纤溶有关的因子：宫内膜间质细胞合成组织因子（TF），纤维蛋白溶酶原激活素抑制因子（PAI1）。两者的表达水平控制出血量。l经期出/止血机制十分复杂，受激素有序的波动所调控，由于雌/孕激素的撤退，经前424小时螺旋小动脉局部痉挛性收缩，内膜缺血坏死，血管破裂出血，内膜从海绵层脱落，厚度由4mm减少至1.25mm。每次出血是局部的持续几分钟，基底螺旋动脉收缩或血栓形成即止血。PGFZa及

26、内皮素1在血管收缩上起重要作用，但止血机制不明。l由于纤溶活性的增加，经血不凝，止血有缺陷。内膜在经期开始36小时后除宫角及基底膜外，内膜已全部脱落，创面开始修复，140小时完成不留疤痕。腔内不积存纤维蛋白和血块，不致机化后宫腔粘连。此过程中血管上皮生长因子（VEGF）促使毛细血管内皮细胞和血管增生以止血。l激素的分泌到出现生物学效应是很复杂的精确调控的过程，细节尚不清楚，局部细胞间的信息网络同样需要激素、旁分泌、自分泌和内分泌。这是激素和生物信息间交流的重要方式调节及精细。进入分子时代，许多内分泌疾病将在分子水平才能给予解析诊断及治疗。l1）分类：l（1）无排卵型 患者卵巢内有多个卵泡发育，

27、但无优势卵泡无排卵无黄体，卵泡的发育退化无周期无规律，血中雌激素水平无规律波动，内膜反应无规律脱落。多见于青春期及绝经前期，但两者发病机制不同。l青春期功血是HPO轴的激素间反馈调节机制未臻成熟，存在缺陷所致。卵泡虽成批生长却无排卵，宫内膜受雌激素刺激但缺乏孕激素的拮抗，增生过长而脆弱，因雌激素撤退而突破性出血。l 绝经前期功血则是卵泡逐渐耗竭，卵巢功能减退，对FSH的反应下降所致，持续或反复的不排卵造成内膜过度增生。l（2）有排卵型 多见于育龄妇女，可分黄体功能不足（由于卵泡发育不良或LH峰分泌不足，或LH峰后的LH低脉冲缺陷所致）。或宫内膜不规则脱落。（黄体萎缩不全）。出血可表现为排卵期出

28、血，经前出血，经期持续出血或月经过多。l（3）内分泌变化：健康少女初潮5年内测定E2、P、LH、FSH、及LH、FSH对GnRH的反应，取血时间在周期的第2126天，用健康成年妇女月经规律的E2、P水平对照，结果表明初潮后第一年的E2、P、LH、FSH的基础值和LH、FSH对G nRH的反应均未达到成年水平。第二年E2升高，LH、FSH基础值和对GnRH反应均有升高，与成年正常妇女月经周期相似，但P水平仍低，为黄体功能不足。第35年LH、FSH对GnRH的反应持续增高。40岁以后不排卵较普遍，周期延长，FSH升高，抑制素水平降低，但LH正常，E2轻度增加，在绝经前28年不排卵较普遍，但也有意外

29、妊娠的可能。l（1）青春期功血，无排卵最常见，但同时有凝血障碍者可高达20%，因月经过多而贫血小于10g/dl可达45%，应重视。l诊断步骤：l病史：月经史，初潮者有无凝血障碍，现病史及药物应用情况。体检：血常规及出凝血功能，排除血液病。内分泌测定：E2、LH、FSH等。超声：了解子宫卵巢形态，必要时动态观察，排除肿瘤、畸形或发育异常。宫腔镜检或诊刮：对药物激素治疗无效，疑有宫腔内器质性病变者，且直接止血。l鉴别诊断：与妊娠有关的各种子宫出血，损伤，引导内异物，肿瘤，凝血障碍疾病，内分泌疾病甲状腺功能低下，肾上腺皮质功能失调，全身性疾病，药物使用不当滥用或误用性激素。l（2）2040岁功血，排

30、卵型多见，也有无排卵型的约小于20%。诊断时注意尿/血HCG测定，以排除与妊娠有关疾病。l黄体功能不足：黄体期缩短小于等于10天，周期缩短，经前出血，月经过多，可导致不孕或流产。诊断：妇检无异常，基础体温双相型，黄体期小于10天，温度升高小于0.3，内膜病为不规则成熟或分泌乡不完全。经前孕激素值较低。l黄体萎缩不全：黄体不能在35天内完全退化，退化时间延长，经期仍分泌一定量孕酮现子宫内膜剥落不规则，表现为经期延长，量多，月经频发或淋漓不止。l诊断：妇检无异常，基础体温呈双相型但下降延迟，经后数天才降至卵泡期水平。经期血孕激素水平仍高，如来潮第5天诊刮病检仍有腺体分泌现象，残留的分泌期内膜与新生

31、的增殖期内膜并存。l排卵期出血：量少无痛，持续时间短于经期，通常13天。基础体温，出血时间与排卵时间吻合。病因可能为排卵前雌激素下降幅度较快，或宫内膜对雌激素波动过度敏感，或子宫局部因素异常。l鉴别诊断：如青春期功血鉴别诊断所列，排除肿瘤，注意与分娩有关的产后子宫复旧不良，胎盘息肉，剖宫产术后切口愈合不良。与计划生育有关的节育器或其他避孕法引起的出血，避孕药，生殖道炎症等。l（3）40岁功血 无排卵型功血最常见，肿瘤也多，诊断步骤除前述外应作：宫颈细胞学检查，宫内膜检查（诊断或宫腔镜检），B超，必要时作CT。鉴别诊断：除前述外注意排除宫内膜癌、宫颈癌、绒癌、粘膜下肌瘤、内膜息肉、宫内节育器、卵

32、巢肿瘤及药源性。l1）青春期功血：原则上止血、调整周期，预防。l（1）止血：黄体酮撤退法：基于无黄体，无孕酮准备的内膜不能完全脱落，用孕酮作药物刮宫，黄体酮20mg/日X3天，停药发生撤退性出血，一周止血。如贫血可加用丙酸睾丸酮：黄体酮20mg X5天，丙睾25-50mg隔日一次X3次，撤退性出血后继以周期疗法（避孕药或人工周期）。l雌 激 素 修 复 内 膜 止 血：倍 美 力（Premarin）2.5mg（0.625X4片）34次/日相当于乙苯酚2mg 34次/日）止血后每3天递减1/3剂量至1.25mg（2片）/日维持20天时用孕激素撤退性出血。倍美力止血快，无胃肠反应患者易接受，优于乙

33、苯酚。l中量出血可选孕酮类制剂：炔诺酮（妇康片）5mg（0.625X8片）1次68小时，半天出血减少3天止血，随后每3天减量1/3至维持量2.55mg（48片）/68小时，维持20天停，也可加少量雌激素预防突破性出血。甲地孕酮（妇宁片）68mg(1mg X68片)/68小时减量，维持20天。甲羟孕酮（安宫黄体酮）6mg（2mg X3片）10mg（5片）/68小时，减量如上，维持量46mg（23片）/日，此药止血不如前药，但对肝功能影响小。l序贯疗法：模仿月经周期生理变化，适用于青春期及育龄妇女。l雌激素如倍美力0.625mg/日X22天。补佳乐（雌二醇）1mg/日X22天。炔雌醇0.01250

34、.05mg/日X22天。l孕激素制剂如安宫黄体酮68mg/日X710天。l甲地孕酮（妇宁片）5mg/日X710天。l联合疗法：适用雌激素偏高，宫内膜肥厚者。复方炔诺酮（避孕1号）1片/日X22天。复方甲地孕酮（避孕2号）1片/日X22天。妈富隆（复方去氧孕烯）1片/日X22天。敏定偶（复方孕二烯酮）1片/日28天。孕激素后半周期疗法：运用与月经周期较长，轻度内膜增生过长者。月经周期第1214天开始安宫黄体酮10mg/日1012天，或经前10天开始黄体酮10mg/日5天，对月经过多者可用黄体酮+丙睾1015mg/日5天。促排卵：调整周期后，无排卵功血易复发，常促排卵，克罗米芬50150mg/日5

35、天，与经期第5天开始用药。l促排卵：调整周期后，无排卵功血易复发，常促排卵，克罗米芬50150mg/日5天，与经期第5天开始用药。l（1）经前期少量出血，见于卵巢功能开始衰退者，雌孕激素分泌不足，宜补充语激素为主。月经第10天或基础体温上升第3天给安宫黄体酮10mg/日1014天，连用43个周期。有生育要求者宜以黄体酮10mg1014天，或黄体酮栓阴道上药25mgBID1014天。l（2）经后出血，经后持续少量出血大于等于10天，因内膜不规则剥落所致，治疗同上。l（3）大于40岁功血，注意排除器质性病变，超声检查内膜厚度几回声性质是临床重视的技术。l诊刮术：宫内全面诊刮常可即止血，内膜病检以明确病变性质。出血多的初诊者应首选。黄体酮20mg/日+丙睾50mg/日im联合用药3天，停药后撤退性出血一般7天，如以后停经2个月可重用一次，一般用46次，多进入绝经期。l510mg/日可连用3个月，H-P-O轴普遍受抑制及闭经，较重时有潮热、阴道干燥。宫腔镜下宫内膜切除术：可达到闭经或少月经的目的，避免子宫切除。l子宫切除术：对严重出血或有癌变危险因素而缺乏随访条件者适用。l l 谢 谢！