外科输液与营养课件.ppt

1、 盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的开始盐溶液治疗霍乱是临床研究体液疗法的开始 18311831:英国医师英国医师 OShaughnessyOShaughnessy 在在柳叶刀柳叶刀建议用盐液治疗霍乱建议用盐液治疗霍乱;1832 1832:苏格兰外科医师苏格兰外科医师LattaLatta通过静脉补液通过静脉补液 抢救霍乱病人，取得初步效果。抢救霍乱病人，取得初步效果。液体疗法的历史液体疗法的历史维持有效循环血容量维持有效循环血容量 保证组织、器官必需的氧供保证组织、器官必需的氧供维持内环境稳定维持内环境稳定 水、电解质和酸碱代谢的平衡水、电解质和酸碱代谢的平衡作为治疗用药的载体作为治疗用药的载

2、体 抗生素、药物等大多数临床用药抗生素、药物等大多数临床用药作为营养的载体作为营养的载体 液体治疗的目的液体治疗的目的手术原因手术原因p手术中直接失血手术中直接失血p麻醉麻醉p术中广泛解剖操作水肿术中广泛解剖操作水肿 (第三间隙液体）第三间隙液体）p手术创面液体丧失手术创面液体丧失非手术原因非手术原因外科病人为什么补液外科病人为什么补液?手术原因手术原因p手术中直接失血手术中直接失血p麻醉麻醉p术中广泛解剖操作水肿术中广泛解剖操作水肿 (第三间隙液体）第三间隙液体）p手术创面液体丧失手术创面液体丧失非手术原因非手术原因外科病人为什么补液外科病人为什么补液?血浆血浆5%5%组织间液组织间液15%

3、15%细胞内液细胞内液40%40%细胞外液20%细胞内液40%血管壁细胞膜血液量(ml）体重(Kg)7-8%60 7-8%4200-4800失血量占10%补液:平衡液、代血浆 占20%输红细胞 占30%输红细胞、血浆蛋白 占70%新鲜全血，血小板，凝血因子失血量(ml）烧伤面积(%)(50-100)失血量(ml）(湿纱布重量-干纱布重量)+吸引瓶内血 量,1Kg 相当于1000ml。一块浸满血的40cm20cm的纱布估计为20-30毫升血 外科病人为什么补液外科病人为什么补液?外科病人如何补液外科病人如何补液?正常人液体摄入排出量2424小时输液量小时输液量=基础需要量基础需要量+额外丢失量额

4、外丢失量+已丢失量的一半已丢失量的一半60Kg60Kg体重病人基础需体重病人基础需要量：要量：2000ml2000ml，其中，其中生理盐水需要量为：生理盐水需要量为：500ml500ml包括包括2424小时消化液小时消化液丢失、出汗、引流丢失、出汗、引流液、创面渗出、利液、创面渗出、利尿。尿。外科病人补液外科病人补液晶体液晶体液溶质分子或离子的直径小于1nm，或当光束透过时不产生反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量和维持电解质平衡。常用晶体液常用晶体液液体复苏Na+1:12O OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH

5、 HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH HO OH HH Ha+fluid ren输输液液质质量量与与胶体液胶体液溶质分子直径大于溶质分子直径大于1nm1nm，或能使透过的，或能使透过的光束出现反射现象的液体。光束出现反射现象的液体。主要功能是恢复细胞外液容量、维持主要功能是恢复细胞外液容量、维持循环稳定。循环稳定。按照来源不同：天然胶体、人工胶体。按照来源不同：天然胶体、人工胶体。胶体液种类胶体液种类天然胶体天然胶体白蛋白、血浆、全血白蛋白、血浆、全血血浆中产生胶体渗透压的主要物质;维持有效循环血容量;评价其它胶体液的金标准。人工合成胶体人工合成胶体代

6、血浆代血浆(血浆扩张剂血浆扩张剂)人工合成的含大分子聚合物的胶体颗粒溶液。平均直径接近白蛋白，维护血浆胶体渗透压、扩充血浆容量。右旋糖苷右旋糖苷40 40 羟乙基淀粉羟乙基淀粉 血安定血安定性 质 葡萄糖聚合物葡萄糖聚合物 糖原相似糖原相似 明胶类明胶类 分子量 低于白蛋白低于白蛋白 低于白蛋白低于白蛋白作 用 扩容扩容1.51.5小时小时 扩容扩容 扩容扩容 改善微循环改善微循环 利尿利尿副作用 影响单核影响单核-巨噬巨噬 有影响有影响 对免疫功能对免疫功能 细胞系统细胞系统 凝血机制凝血机制 影响凝血机制影响凝血机制 影响不大影响不大 限 量 1000-1500ml 1000ml 1000

7、-3000ml 1000-1500ml 1000ml 1000-3000ml 晶体液晶体液 胶体液胶体液价廉、不干扰凝血功能价廉、不干扰凝血功能 干扰凝血功能干扰凝血功能对肾功无损害对肾功无损害 对肾功、免疫有损害对肾功、免疫有损害在组织和血管间重分布快在组织和血管间重分布快 过量可造成长时间的过量可造成长时间的 静水压性肺水肿静水压性肺水肿立刻发挥扩容峰效应立刻发挥扩容峰效应 5min5min发挥扩容峰效应发挥扩容峰效应需要量大需要量大,导致水肿导致水肿 需要量小、持续时间长需要量小、持续时间长镁，镁，不不忘忘热热量、量、蛋蛋白、白、微微量量元元素素手手术术前前小小手手术术不不补，补，大大手

8、手术术晨晨补，补，急急诊诊危危重重病病人人必必须须纠纠正正（水水电电紊紊乱）乱）手手术术中中考考虑虑失失血、血、渗渗出、出、蒸蒸发发等等因因素素手手术术后后水水钠钠潴潴留，留，不不宜宜过过于于积积极，极，可可考考虑虑利利尿尿血血管管活活性性药药物物应应用用前前扩扩容容外科输液考虑因素外科输液考虑因素酸碱失衡的治疗酸碱失衡的治疗补液治疗举例补液治疗举例基本补液治疗举例补液治疗举例小否否过过剩剩l美美国国每每年年大大约约有有8000-74000例例术术后后肺肺水水肿肿l探探索索依依据据什什么么来来进进行行有有效效的的液液体体治治疗，疗，即即所所谓谓的的目目标标导导向向(goal-directed)

9、液液体体治治疗。疗。目标导向外外 科科 营营 养养 治治 疗疗Nutritional therapy应激状态抑制期抑制期高代谢期高代谢期恢复期恢复期高代谢-持续时间：创面愈合以后持续时间：创面愈合以后糖代胰岛素抵抗胰岛素抵抗类类型型原原因因蛋白质-分解合成，负氮平衡分解供给内脏、免疫系统、创面修复短期的有利性，长期的危害性体重丢失：无脂肉质为主体重下降35，感染发生率、死亡率显著增加临床营养 营养支持的途径营养支持的途径n n等等为为开开发发宇宇航航员员的的肠肠内内营营养，养，研研制制一一种种化化学学成成分分明明确确的的肠肠内内营营养养(c ch he em mi ic ca al ll ly

10、 y d de ef fi in ne ed d d di ie et t)或或称称要要素素肠肠内内营营养养(e el le em me en nt ta al l d di ie et,t,E ED D)。其其成成分分为为不不需需消消化化即即可可吸吸收收的的单单体体物物质质(当当时时为为氨氨基基酸，酸，单单糖，糖，必必需需脂脂肪肪酸，酸，矿矿物物质质及及维维生生素素)。这这种种肠肠内内营营养养可可以以维维持持大大鼠鼠的的正正常常生生长、长、生生殖殖与与授授乳。乳。并发症：误吸、腹胀、腹泻并发症：误吸、腹胀、腹泻机械屏障生物屏障：乳杆菌、双歧杆菌免疫屏障：60%淋巴细胞化学屏障：肝脏屏障：最大

11、免疫器官和细菌库，无法引流的脓腔运动、消化、吸收功能障碍屏障功能障碍-肠源性感染消化道出血氮的来源并发症：误吸、腹胀、腹泻EN途径和营养制剂的选择观察有无胃潴留上腔：锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉 血流量是下腔静脉的两倍，血栓发生率 及危害均小于下腔静脉下腔：股静脉方便安全原则能周围不中心消化系统并发症：胃潴留、肠麻痹、肠梗阻、应激性溃疡、消化道出血、肠功能衰竭等创伤早期围手术期高代谢期肠外营养的禁忌证肠外营养的禁忌证l 周围静脉途径可以避免绝大部分并发症肠外营养物的种类-脂肪乳肠外营养物的种类-脂肪乳肠外营养物的种类-氨基酸肠外营养物的种类-矿物质钾、钠、氯、钙、镁、磷、硫肠外营养物的种类-

12、维生素肠外营养注意事项肠外营养注意事项 外科营养原则外科营养原则总总 原原 则则对病人无害对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食尽可能经胃肠道进食营养途径的选择营养途径的选择 外科营养基本程序外科营养基本程序判断是否需要营养支持判断是否需要营养支持计算每天能量需要量计算每天能量需要量决 定决 定 E N 还 是还 是 T P N通过监测、分析通过监测、分析,调整调整 外科营养基本程序外科营养基本程序判断是否需要营养支持判断是否需要营养支持计算每天能量需要量计算每天能量需要量决 定决 定 E N 还 是还 是 T P N通过监测、分析通过监测、分

13、析,调整调整 外科营养基本程序外科营养基本程序判断是否需要营养支持判断是否需要营养支持计算每天能量需要量计算每天能量需要量决 定决 定 E N 还 是还 是 T P N通过监测、分析通过监测、分析,调整调整 外科营养基本程序外科营养基本程序判断是否需要营养支持判断是否需要营养支持计算每天能量需要量计算每天能量需要量决 定决 定 E N 还 是还 是 T P N通过监测、分析通过监测、分析,调整调整外科营养的临床应用外科营养的临床应用基本思路基本思路判断是否需要营养支持判断是否需要营养支持计算每天能量需要量计算每天能量需要量决定决定EN还是还是TPN监 测、分 析、调 整监 测、分 析、调 整外

14、科营养的临床应用外科营养的临床应用基本思路基本思路判断是否需要营养支持判断是否需要营养支持计算每天能量需要量计算每天能量需要量决 定决 定 E N 还 是还 是 T P N通过监测、分析通过监测、分析,调整调整烧伤患者的严格血糖控制烧伤患者的严格血糖控制（TGC，Tight Glycemic Control）强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗(Intensive Insulin Therapy)更多的更多的治疗及药物治疗及药物 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会留院时间更长留院时间更长高血糖和胰岛高血糖和胰岛素抵抗会导致素抵抗会导致死亡率增加死亡率增加费用增长费用增长血糖水平是反应全身病情

15、变化的敏感指标血糖水平是反应全身病情变化的敏感指标持续动态血糖监测作用机制 直接作用于外周组织（软骨、骨、脂肪）刺激肝细胞合成IGF-1，调节糖、蛋白质代谢 对烧伤的治疗作用 减轻烧伤后高分解代谢 促进创面愈合 调节免疫功能 改善心理健康状况伤后第伤后第5-7天是最佳应用时机天是最佳应用时机不要在急性分解代谢期应用不要在急性分解代谢期应用急性期应用加重代谢紊乱，增加死亡急性期应用加重代谢紊乱，增加死亡 剂量太小无效剂量太小无效 治疗剂量范围内，随剂量增大，效果增加治疗剂量范围内，随剂量增大，效果增加 剂量增大，不良反应亦增多剂量增大，不良反应亦增多 大剂量注意不良反应的观察大剂量注意不良反应的

16、观察 高血糖：糖耐量基础状况高血糖：糖耐量基础状况 恶性肿瘤：禁忌恶性肿瘤：禁忌 水钠潴留：无量化标准水钠潴留：无量化标准 高血钙：少见高血钙：少见常规监测血糖常规监测血糖 内分泌紊乱：长期内分泌紊乱：长期 局部脂肪萎缩：改变注射部位局部脂肪萎缩：改变注射部位 促进瘢痕生长，无定论促进瘢痕生长，无定论 孕期、哺乳期：禁忌孕期、哺乳期：禁忌刺激免疫刺激免疫 精氨酸精氨酸 RNA Fe 谷氨酰胺谷氨酰胺能量支持能量支持 谷氨酰胺谷氨酰胺抗炎抗炎 二十碳五烯酸二十碳五烯酸（EPA）-亚麻酸亚麻酸（GLA）抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂抗氧化剂 Vit.E,A,C 硒硒 牛磺酸牛磺酸 条件必须氨基酸条件必须

17、氨基酸 人体含量最大的氨基酸人体含量最大的氨基酸 肠道的主要能量来源肠道的主要能量来源 食物中加热分解食物中加热分解 复方氨基酸制剂中不能存在复方氨基酸制剂中不能存在 为高代谢机体提供最有效氮源为高代谢机体提供最有效氮源 维持肠道正常代谢维持肠道正常代谢 调理免疫调理免疫 口服制剂、静脉制剂口服制剂、静脉制剂 肝肾功能损害肝肾功能损害谷氨酰胺对危重病人的意义不亚于维生素C坏血症的意义益生菌：乳杆菌、双歧杆菌益生元：纤维素、多糖促进益生菌的生长和定植促进分泌型IgA的产生菌制剂：乳酸菌素片、培菲康、威特四联、金双歧、聚克促生剂：整肠生、促菌生、米雅BM Selected Decontamination of the Digestive Tract目的：选择性清除革兰阴性致病菌和真菌氟哌酸制霉菌素 抗生素使用越强，肠屏障损害越大肠道是无法引流的脓腔。长期应用抗生素，能筛选出耐药菌。谢谢 谢谢此课件下载可自行编辑修改，供参考！此课件下载可自行编辑修改，供参考！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！部分内容来源于网络，如有侵权请与我联系删除！