基底动脉尖综合征课件.ppt
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- 基底 动脉 综合征 课件
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1、基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征1 基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征(top of the basilar(top of the basilar artery syndrome,TOBS)artery syndrome,TOBS)是一种特殊类型的缺血性是一种特殊类型的缺血性脑血管疾病。是脑后循环缺血的一种。由脑血管疾病。是脑后循环缺血的一种。由CaplanCaplan(美国著名神经病学家。所著(美国著名神经病学家。所著CaplanCaplan脑卒中:临床实践脑卒中:临床实践是享誉世是享誉世界的卒中名著)界的卒中名著)在在19801980年提出并命名。年提出并命名。一、概述一、概
2、述基底动脉尖综合征2n基底动脉尖位于以基底动脉顶端为中心的基底动脉尖位于以基底动脉顶端为中心的2cm2cm范围范围内内5 5条血管开口条血管开口的部位。的部位。n5 5条血管即左右大脑后动脉条血管即左右大脑后动脉,左右小脑上动脉和基左右小脑上动脉和基底动脉顶端开口形成的一个底动脉顶端开口形成的一个“干干”字型结构。字型结构。一、概述一、概述基底动脉尖综合征3基底动脉尖综合征4一、概述一、概述n由于该部位结构的特殊,导致了由于该部位结构的特殊,导致了TOBSTOBS的临床表的临床表现复杂多样、早期诊断困难、病情凶险、救治现复杂多样、早期诊断困难、病情凶险、救治难度大、死、残率高。难度大、死、残率
3、高。n是临床的潜在风险点!极易是临床的潜在风险点!极易诱发医患纠纷。诱发医患纠纷。基底动脉尖综合征5二、血管二、血管n 众所周知,基底动脉是众所周知,基底动脉是脑部后循环脑部后循环的轴心。它是由的轴心。它是由两侧椎动脉在脑桥和延髓交界处汇合而成,位于脑桥两侧椎动脉在脑桥和延髓交界处汇合而成,位于脑桥腹侧,贯穿其全程,并发出正中分支、旁正中分支、腹侧,贯穿其全程,并发出正中分支、旁正中分支、短旋支和长旋支。短旋支和长旋支。基底动脉尖综合征6二、血管二、血管n后循环(后循环(posterior cerebral circulation),posterior cerebral circulation
4、),又称又称椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动椎基底动脉系统,由椎动脉、基底动脉和大脑后动脉及其分支组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、脉及其分支组成,主要供血给脑干、小脑、丘脑、海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。海马、枕叶、部分颞叶及脊髓。基底动脉尖综合征7n基底动脉的终末支为大脑后动脉基底动脉的终末支为大脑后动脉(PCA(PCA),向中脑、),向中脑、丘脑、颞叶内侧和枕叶供血。丘脑、颞叶内侧和枕叶供血。nPCAPCA分叉处的近端,基底动脉还发出小脑上动脉,向分叉处的近端,基底动脉还发出小脑上动脉,向桥脑、中脑外侧部和小脑上面供血。桥脑、中脑外侧部和小脑上面供血。二、血管二、血管基底动脉尖
5、综合征8基底动脉尖综合征9二、血管二、血管n基底动脉顶端血管闭塞会出现其供血区域内的多发基底动脉顶端血管闭塞会出现其供血区域内的多发梗死,包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶、脑桥梗死,包括丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶、脑桥上部和丘脑下部,往往呈上部和丘脑下部,往往呈双侧对称双侧对称分布。分布。n基底动脉向丘脑、中脑供血的深穿支,其动脉分支基底动脉向丘脑、中脑供血的深穿支,其动脉分支细,侧支循环差。故细,侧支循环差。故TOBS TOBS 以丘脑及中脑的缺血症状以丘脑及中脑的缺血症状最为常见。最为常见。基底动脉尖综合征10三、病因三、病因n主要病因:主要病因:心源性栓塞、动脉心源性栓塞、动脉-动脉的
6、栓塞。动脉的栓塞。n其他原因:其他原因:血栓形成、动脉炎、椎动脉颅内段及基地动脉的血栓形成、动脉炎、椎动脉颅内段及基地动脉的迂曲等诸多原因。迂曲等诸多原因。基底动脉尖综合征11n椎动脉颅内段和基底动脉延长、迂曲时,血管内的椎动脉颅内段和基底动脉延长、迂曲时,血管内的血流缓慢,最容易受累的是远端分支的微小血管,血流缓慢,最容易受累的是远端分支的微小血管,可造成供血不足;同时血流缓慢后,血管壁易形成可造成供血不足;同时血流缓慢后,血管壁易形成附壁微血栓,若血栓脱落即造成血管阻塞。附壁微血栓,若血栓脱落即造成血管阻塞。基底动脉尖综合征12四、临床表现四、临床表现n1 1、“波动性波动性”意识障碍意识
7、障碍:n发病过程中出现短暂的意识障碍。清醒后可回答发病过程中出现短暂的意识障碍。清醒后可回答问题及配合查体问题及配合查体,然后又出现间断性意识障碍发作。然后又出现间断性意识障碍发作。意识障碍由浅昏迷、嗜睡直至清醒意识障碍由浅昏迷、嗜睡直至清醒,清醒后淡漠、清醒后淡漠、缄默等等。缄默等等。n偶有睡眠倒错偶有睡眠倒错,突然发生又较快恢复。突然发生又较快恢复。基底动脉尖综合征13 四、临床表现四、临床表现n睡眠障碍的原因可能是中脑及上行网状激活系统受睡眠障碍的原因可能是中脑及上行网状激活系统受损,同时丘脑旁正中区缺血梗死会导致睡眠紊乱;损,同时丘脑旁正中区缺血梗死会导致睡眠紊乱;n另一种可能的原因是
8、基底动脉的近心端较远心端为另一种可能的原因是基底动脉的近心端较远心端为宽,栓子通过基底动脉近心端但不易栓塞基底动脉宽,栓子通过基底动脉近心端但不易栓塞基底动脉远端。远端。基底动脉尖综合征14 四、临床表现四、临床表现n2 2、瞳孔异常及眼球运动障碍:瞳孔异常及眼球运动障碍:n眼征是眼征是TOBSTOBS的重要症状之一的重要症状之一 !n其机制为动眼神经核受损其机制为动眼神经核受损(此核相对较大,位于中脑上丘(此核相对较大,位于中脑上丘水平。形状不规则。分三部分,外侧核、正中核及水平。形状不规则。分三部分,外侧核、正中核及E-WE-W核)核)或动眼或动眼神经根受到压迫牵拉时引起的眼球运动障碍。神
9、经根受到压迫牵拉时引起的眼球运动障碍。基底动脉尖综合征15四、临床表现四、临床表现 动眼神经核或根受损的具体表现动眼神经核或根受损的具体表现:眼球垂直注视麻痹:上丘水平眼球垂直运动中枢眼球垂直注视麻痹:上丘水平眼球垂直运动中枢病变,会出现眼球垂直注视麻痹病变,会出现眼球垂直注视麻痹(Parinaud syndrome;Parinaud syndrome;也称也称为四叠体综合征)为四叠体综合征);n“一个半综合征一个半综合征”:(一侧脑桥背盖部受累,患侧眼球水平注视(一侧脑桥背盖部受累,患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展;对侧眼球水平注视时不能内收,可以外展但有时既不能内收又不能外展;对侧眼
10、球水平注视时不能内收,可以外展但有水平眼震。)水平眼震。)n瞳孔异常:可表现为瞳孔形状不规则、大小不等、瞳孔异常:可表现为瞳孔形状不规则、大小不等、对光反射迟钝或消失对光反射迟钝或消失基底动脉尖综合征16四、临床表现四、临床表现n3 3、眩晕常为首发症状之一:眩晕常为首发症状之一:n眩晕常为本病的首发症状眩晕常为本病的首发症状,因早期神经因早期神经系统定位体征不典型系统定位体征不典型,加之早期头颅加之早期头颅CTCT尚未显示病灶尚未显示病灶,因此极易误诊而延误治因此极易误诊而延误治疗时机疗时机!这就是临床风险点这就是临床风险点基底动脉尖综合征17四、临床表现四、临床表现n4 4、肢体瘫痪程度轻
11、肢体瘫痪程度轻n四肢轻瘫或轻偏瘫。基底动脉深穿支和大脑后动四肢轻瘫或轻偏瘫。基底动脉深穿支和大脑后动脉分支缺血或闭塞脉分支缺血或闭塞,导致大脑脚、丘脑梗死时可导致大脑脚、丘脑梗死时可产生偏瘫。是因为丘脑水肿影响内囊所致产生偏瘫。是因为丘脑水肿影响内囊所致,为不为不完全瘫痪完全瘫痪,恢复较快恢复较快,而偏身感觉障碍持续时间较而偏身感觉障碍持续时间较长。长。基底动脉尖综合征18四、临床表现四、临床表现n5 5、视觉障碍视觉障碍:n视物模糊、视野缺损、偏盲、全盲视物模糊、视野缺损、偏盲、全盲(单侧或双单侧或双侧枕叶梗死侧枕叶梗死);n大脑脚性幻视症状大脑脚性幻视症状(本病的特点之一,患者对幻觉内容大
12、多本病的特点之一,患者对幻觉内容大多能够进行准确地言语表达能够进行准确地言语表达,形象鲜明形象鲜明。有剖检材料证实:此幻觉有剖检材料证实:此幻觉易发生在中脑梗死,主要影响大脑脚黑质、红核和中脑导水管旁易发生在中脑梗死,主要影响大脑脚黑质、红核和中脑导水管旁灰质及小脑上脚等)灰质及小脑上脚等)基底动脉尖综合征19四、临床表现四、临床表现n6 6 记忆障碍记忆障碍:n 严重的不认识家人严重的不认识家人,此为颞叶内侧受累所致,此为颞叶内侧受累所致,导致了边缘系统内侧回路中断。导致了边缘系统内侧回路中断。n7 7 行为异常:行为异常:n丘脑损害则易出现人格改变、谵妄、睡眠障碍等。丘脑损害则易出现人格改
13、变、谵妄、睡眠障碍等。基底动脉尖综合征20n脑部脑部CTCT、MRIMRI检查检查,显示累及基底动脉尖部显示累及基底动脉尖部5 5条血条血管供血区的管供血区的2 2个以上梗死灶。常见部位依次为个以上梗死灶。常见部位依次为:丘丘脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶等。脑、中脑、小脑、枕叶、颞叶等。n最大特征为最大特征为双侧双侧丘脑梗死丘脑梗死,病灶位于丘脑中心部病灶位于丘脑中心部位位,成蝶形、对称性分布。成蝶形、对称性分布。五、影像学表现五、影像学表现基底动脉尖综合征21基底动脉尖综合征22五、影像学表现五、影像学表现n众所周知,幕下病灶众所周知,幕下病灶,头部头部CTCT不如不如MRIMRI敏感敏感;对
14、于小脑病对于小脑病灶灶,MRI,MRI更有优越性更有优越性,所以所以MRIMRI是是TOBSTOBS最佳检查手段最佳检查手段!基底动脉尖综合征23基底动脉尖综合征24基底动脉尖综合征25基底动脉尖综合征26基底动脉尖综合征277777岁女性。岁女性。“突发昏迷二小时突发昏迷二小时”入院,死亡。入院,死亡。基底动脉尖综合征285151岁男性。岁男性。“突发头晕伴视物模糊突发头晕伴视物模糊”3 3天入院。天入院。DWIDWI提示双侧枕叶及小脑半球多发性梗死灶,明显好转提示双侧枕叶及小脑半球多发性梗死灶,明显好转出院,目前仍抗凝治疗中出院,目前仍抗凝治疗中基底动脉尖综合征29nCaplanCapla
15、n将将TOBSTOBS分为首端型和枕叶型。分为首端型和枕叶型。martinmartin将将TOBSTOBS分为分为4 4型型:双侧背侧丘脑型双侧背侧丘脑型(意识障碍和眼肌麻痹意识障碍和眼肌麻痹)、枕叶颞叶型枕叶颞叶型(视野缺损视野缺损)、脑干上部型和小脑型。临、脑干上部型和小脑型。临床上常常几型并存床上常常几型并存,或先后出现。或先后出现。n笔者以为,如何分型对治疗没有太大的意义,当出笔者以为,如何分型对治疗没有太大的意义,当出现以中脑和丘脑症状为核心表现时,影像学检查发现以中脑和丘脑症状为核心表现时,影像学检查发现该供血区有两个或两个以上部位出现梗死灶。应现该供血区有两个或两个以上部位出现梗
16、死灶。应想到想到TOBSTOBS之可能。这是最要紧的!之可能。这是最要紧的!六、分型六、分型基底动脉尖综合征30七、七、TOBSTOBS的诊断的诊断:急性起病急性起病,迅速出现基底动脉顶端所属迅速出现基底动脉顶端所属5 5条血管供血区的局限性脑功能缺失征条血管供血区的局限性脑功能缺失征象象,影像学检查见该供血区有两个或两影像学检查见该供血区有两个或两个以上部位出现梗死灶,尤其是双侧对个以上部位出现梗死灶,尤其是双侧对称分布,加上某些背景因素的存在。称分布,加上某些背景因素的存在。基底动脉尖综合征31八、治八、治 疗疗 TOBS TOBS的病因与缺血性脑卒中一致的病因与缺血性脑卒中一致,故治故治
17、疗应积极争取溶栓疗应积极争取溶栓,辅以抗凝、抗自由辅以抗凝、抗自由基、阻止钙超载、抗纤、脑保护等多种基、阻止钙超载、抗纤、脑保护等多种途径治疗。途径治疗。动脉溶栓动脉溶栓,效果最佳效果最佳,后遗症少;后遗症少;静脉溶栓效果次之静脉溶栓效果次之,后遗症多后遗症多;未能溶栓者常预后不良。未能溶栓者常预后不良。基底动脉尖综合征32八、治八、治 疗疗n1 1、一般治疗一般治疗n(1 1)对所有留置导管的护理;)对所有留置导管的护理;n(2 2)体温控制;)体温控制;n(3 3)监测血糖浓度;)监测血糖浓度;n(4 4)清洁呼吸道以避免肺部感染。)清洁呼吸道以避免肺部感染。基底动脉尖综合征33八、治八、
18、治 疗疗n2 2、血流动力学处理血流动力学处理n血流动力学处理应以最大限度地减轻血流动力学处理应以最大限度地减轻缺血性损伤缺血性损伤为目为目标。通常情况下,脑自动调节功能维持脑血流量保持标。通常情况下,脑自动调节功能维持脑血流量保持在在55mL/100 g/min55mL/100 g/min的平均水平。的平均水平。n生理条件下,当脑灌注压在一定范围内波动时,机体生理条件下,当脑灌注压在一定范围内波动时,机体可以通过脑的小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张可以通过脑的小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流的相对稳定,从而保证脑代谢的或收缩来维持脑血流的相对稳定,从而保证脑代谢的需要。
19、这种现象称为脑血流的自动调节需要。这种现象称为脑血流的自动调节(cerebral(cerebral autoregulation,CA)autoregulation,CA)。基底动脉尖综合征34八、治八、治 疗疗nCACA的调控机制至今并不完全清楚。目前有的调控机制至今并不完全清楚。目前有4 4种学说解释种学说解释CACA功能功能的生理机制:的生理机制:n1 1、肌源性学说:、肌源性学说:19021902年由年由BaylissBayliss提出。目前被绝大多数学者提出。目前被绝大多数学者承认并应用。此学说认为,血管内压力增加时,血管平滑肌收承认并应用。此学说认为,血管内压力增加时,血管平滑肌收
20、缩,缩,CBFCBF减少。反之亦然。也称为减少。反之亦然。也称为BaylissBayliss效应;效应;n2 2、代谢学说:、代谢学说:认为认为CBFCBF的减少能刺激脑释放出一些致舒张物质,的减少能刺激脑释放出一些致舒张物质,CBFCBF增加。而代谢产物减少时,增加。而代谢产物减少时,CBFCBF随之减少;随之减少;n3 3、神经源性学说:、神经源性学说:认为脑血管周围分布的植物神经纤维在认为脑血管周围分布的植物神经纤维在CACA中起一定的作用;中起一定的作用;n4 4、内皮细胞源性学说:、内皮细胞源性学说:晚近有研究者认为在晚近有研究者认为在CACA的调节中某些的调节中某些内皮因素发挥着重
21、要作用,如内皮因素发挥着重要作用,如NONO等。等。基底动脉尖综合征35八、治八、治 疗疗 正常正常BaylissBayliss效应的上限为效应的上限为MAP100-130mmHg,MAP100-130mmHg,下下限为限为50-80mmHg50-80mmHg,当当MAPMAP在这个范围内波动时,脑血流会维持不变。在这个范围内波动时,脑血流会维持不变。但但MAPMAP一旦超过一旦超过BaylissBayliss上限,脑血流会上限,脑血流会线性升高线性升高,出现脑的过度灌注,脑肿胀。一旦出现脑的过度灌注,脑肿胀。一旦MAPMAP低于低于BaylissBayliss下限时,脑血流则呈下限时,脑血流
22、则呈线性下降线性下降,出现脑缺,出现脑缺血症状。血症状。基底动脉尖综合征36基底动脉尖综合征37八、治八、治 疗疗 由上述可知,由上述可知,TOBSTOBS早期不需要对高血压进行早期不需要对高血压进行处理,除非患者有终末器官受损的征象,如高血处理,除非患者有终末器官受损的征象,如高血压脑病、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心力压脑病、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭或急性肾功能衰竭等;衰竭或急性肾功能衰竭等;但是在准备溶栓治疗时,应考虑对血压进行控但是在准备溶栓治疗时,应考虑对血压进行控制。制。基底动脉尖综合征38n中华神经科杂志中华神经科杂志2015.042015.04发表的发表的中国急
23、性缺血性脑中国急性缺血性脑卒中诊治指南卒中诊治指南20142014的推荐意见的推荐意见:n(1)(1)准备溶栓者,血压应控制在收缩压准备溶栓者,血压应控制在收缩压180 mmHg180 mmHg、舒张压舒张压100 mmHg100 mmHg。n(2)(2)缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后24h24h内血压升高的患者应谨慎处内血压升高的患者应谨慎处理。血压持续升高,收缩压理。血压持续升高,收缩压200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者,可予降压治疗,并严密观察血高血压脑病的患者,可
24、予降压治疗,并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物,压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物,避免使用引起血压急剧下降的药物。避免使用引起血压急剧下降的药物。八、治八、治 疗疗基底动脉尖综合征39n(3)(3)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因,必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0.90.9氯化钠氯化钠溶液纠正低血容量,处理可能引起心输出量减少的溶液纠正低血容量,处理可能引起心输出量减少的心脏问题。心脏问题。八、治八、治 疗疗基底动脉尖综合征40八、治八、治 疗疗n3 3、呼吸系统处理呼吸系统处
25、理n由于脑干缺血患者经常出现下位脑神经受累和意识由于脑干缺血患者经常出现下位脑神经受累和意识水平下降,因此气道的早期评价和处理至关重要。水平下降,因此气道的早期评价和处理至关重要。基底动脉尖综合征41八、治八、治 疗疗n一般来说,意识水平下降(一般来说,意识水平下降(GlasgowGlasgow昏迷量表评分昏迷量表评分8 8分),应考虑机械通气。分),应考虑机械通气。n应尽可能避免使用镇静药和麻醉药以避免影响神经应尽可能避免使用镇静药和麻醉药以避免影响神经功能的评价。功能的评价。基底动脉尖综合征42n4 4、溶栓治疗溶栓治疗 动脉内溶栓治疗动脉内溶栓治疗n实际上,实际上,TOBSTOBS目前还
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