呼气末NO测定呼吸科基础课件.ppt

1、1998年诺贝尔奖2005年技术标准2011年临床指南持续加速发展到2011年2000篇文献呼吸病研究热点前沿2011年至今1000篇文献学术与临床常规项目2008年临床指南项目2011年重点科室项目2012年国家收费项目背景标准指南临床讨论如果还没开展呼出气一氧化氮测定项目，那就太落后了 欧洲儿科主席布什教授，美国胸科学会欧洲呼吸学会1背景标准指南临床讨论年诺贝尔奖：的诊疗作用（万篇文献）年美国创新奖：的呼气测定（篇文献）炎症介质u气道与血管皮质细胞在NO合酶（NOS）作用下，精氨酸氧化脱氨基产生内源性NOu炎症介质/抗炎药物促进/抑制NOS，致使NO升高/降低uNO是炎症分子生物标志物，可

2、检测炎症相关的疾病与疗效 eNO=aNO+bNO/V呼气NO=小气道NO+大气道NO/呼气流速小气道NO=小气道产生+循环系统气体交换正常呼气(50ml/s)大气道NO(炎症)为主高速呼气(200ml/s)小气道NO(炎症)为主u内源性NO可通过呼出气测定u口呼气NO(eNO)主要包括大小气道产生的NO，鼻呼气NO（nNO)则来自于鼻腔与鼻窦ueNO是气道炎症标志物，可检测哮喘等呼吸道疾病与疗效u eNO测定需遵循美国胸科学会(ATS)与欧洲呼吸学会(ERS)2005年共同制定的技术标准2 ,:年技术标准测定准确性 测试 仪器 方式临床有效性 测定准确性 临床意义临床意义遵循专家共识声明与临床

3、指南饮食：测试前3小时不得饮食（尤其是中国特色食品，可使测试值升高）环境：测试时避免吸入NO10ppb的空气（可通过NO过滤器吸气后测试）其它：测试前1小时不得烟酒、运动与肺功能或其它测试（可使测试值降低）测试时避免漏气、换气、憋气及喷口水（降低为主）测试 监控呼气压力、时间与流速（流速显著影响测定值）检测限5ppb,分析(临床)准确性/重复性5(10)ppb 或 10%(20%)必须定期及时标定（检验校准），保证仪器的准确性与稳定性仪器背景标准指南临床问题在线：6岁需一气呵成离线：在线测试困难者可多次呼气潮气：在线离线测试困难者自由呼气方式 气道 口呼气 (饮食环境其它）3背景标准指南临床讨

4、论临床意义 :,.,.早于肺功能变化与症状 早期诊断对嗜酸性炎症显著升高 炎症分型对激素类治疗显著降低 疗效监测对急性加重也显著增加 预后管理呼吸病本质是炎症炎症通过测定按炎症看病治病环境问题气道炎症气道受阻气道高反应气道疾病血检/皮试eNO 测定肺功能测定症状与病史嗜中性炎症eNO升高抗生素治疗eNO降低嗜酸性炎症eNO升高显著激素治疗eNO降低显著慢性炎症病毒细菌过敏原反复感染/急性加重发病机制 检测方法咳嗽、气喘、胸闷、呼吸困难等症状 /支气管炎、肺炎、哮喘、慢阻肺等疾病空气污染正常气道炎症气道如何量化基于测定的炎症诊疗技术？4背景标准指南临床问题 :,.；(),；,(年龄影响);,.(

5、)(抽烟影响）;,.,(),临床指南喘息哮喘炎症分型分级指南推荐的规范化临床应用:相比于肺功能方法降低误诊率 降低医药费 降低复发率 降低误学误工等 位于切点喘息或哮喘特征切点 感染性哮喘（嗜酸性哮喘）抗生素(激素)治疗切点 如症状消失，不可停药，防止复发 如症状还在，-检查药物依从性-检查环境过敏原-增药或高效激素-考虑抗 IgE 治疗切点 过敏性哮喘 激素药治疗(ICS+SABA)eNO测定鉴别病因eNO测定监测预后 如据高不下、考虑并发症联合诊疗 如低有症状，考虑小气道炎症诊疗背景标准指南临床问题儿童哮喘测定值与诱导痰嗜酸性粒细胞数正相关与总正相关与气道高反应正相关与气道受阻正相关与血检

6、嗜酸性粒细胞数（不能直接反映气道炎症）弱相关哮喘常检的标配与首选6咳嗽持续超过周或间歇性反复咳嗽切点？u 反酸嗳气：u胃食道反流u制酸药治疗u 白天为主：u上气道咳嗽综合征u抗组胺鼻激素治疗u 夜间为主：u咳嗽变异性哮喘u激素治疗u 日夜咳嗽：u嗜酸性粒支气管炎u激素治疗否是按哮喘“测定监测预后”，监测疗效与炎症发展，指导增药减药或停药等u 鼻呼气测定可帮助鉴别诊断u慢性咳嗽炎症分型诊疗是国际学术研究热点慢性咳嗽病因鉴别诊断测定常规服务项目方法比较、与是慢咳大病因，目前主要结合片肺功能试验、诱导痰细胞分析，食道监测与鼻窦片鼻咽镜等逐一检查诊断，繁琐复杂。由于难以开展全套服务，慢性咳嗽误诊误治率

7、超过，是药物尤其是抗生素滥用的主要原因无创安全、便捷易行，可结合病史症状快速筛查慢性咳嗽主要病因。确诊率，与肺功能激发试验相当，优于肺功能舒张试验（仅）；确诊率与诱导痰细胞分析相当。通过排除与，也可以结合症状快速筛查与。背景标准指南临床问题慢阻肺炎症分型与急性加重监测测定常规服务项目eNO 炎症切点(非吸烟者25ppb，吸烟者考虑降低30-60%)或较之前增加10ppbeNO急性加重切点(非吸烟者35ppb，吸烟者考虑降低30-60%)或较之前增加40%合并嗜酸性炎症加入ICS治疗急性加重AECOPD加入全身激素治疗慢阻肺患者eNO测定 大都以小气道嗜中性炎症与不可逆堵塞为特征，但是：稳定期也

8、可能合并有嗜酸性炎症，需要加入口吸入激素治疗急性加重时会急剧升高，反映的是反复或重度感染（污染）导致的急性炎症，需要加入全身激素治疗干预。虽然已被确认为炎症分型与急性加重的生物标志物，但仍缺乏规范化的指南。以下路径是基于年指南及最近临床研的总结(:,.,)，仅供参考使用。背景标准指南临床问题背景标准指南临床问题病例分析病例分析测定值测定值。症状夜间咳嗽为。症状夜间咳嗽为主，诊断为咳嗽变异性哮主，诊断为咳嗽变异性哮喘（如症状以白天咳嗽为喘（如症状以白天咳嗽为主或日夜咳嗽咳痰，则为主或日夜咳嗽咳痰，则为嗜酸性支气管炎）。嗜酸性支气管炎）。如果测定值如果测定值，具有典型哮，具有典型哮喘症状且无过敏史

9、，可诊喘症状且无过敏史，可诊断为感染性哮喘，但如过断为感染性哮喘，但如过敏显著或气道高反应，则敏显著或气道高反应，则应诊断为小气道嗜酸性哮应诊断为小气道嗜酸性哮喘。喘。报告单用途报告单用途.开单时让患者看到、了开单时让患者看到、了解并接受测定：一口气检解并接受测定：一口气检查多种病及内在炎症，价查多种病及内在炎症，价有所值有所值.医生可快速结合的定的医生可快速结合的定的炎症表型与患者症状及病炎症表型与患者症状及病史进行临床诊断，正确用史进行临床诊断，正确用药；药；.早于症状与肺功能变化，早于症状与肺功能变化，要求患者尽早或周内回访要求患者尽早或周内回访复查，及时评估疗效，优复查，及时评估疗效，

10、优化治疗方案，培养患者依化治疗方案，培养患者依从性。从性。报告单用途报告单用途.适于近期激素治疗患者；适于近期激素治疗患者；.评估疗效，优化治疗：评估疗效，优化治疗：增药减药、停药或调整治增药减药、停药或调整治疗方案等疗方案等.进行基于客观指标的个进行基于客观指标的个体化管理，提高依从性与体化管理，提高依从性与控制率，减少医药费等控制率，减少医药费等病例分析病例分析病例：一患者用药过程中病例：一患者用药过程中回升且高于切点回升且高于切点(虚线虚线)（该（该低不低的问题）。这通常低不低的问题）。这通常是患者用药依从性或空气是患者用药依从性或空气污染过敏影响的问题。重污染过敏影响的问题。重度雾霾对

11、患者导致的急性度雾霾对患者导致的急性炎症甚至可使升高超过炎症甚至可使升高超过,这这时必须坚持用药甚至增药，时必须坚持用药甚至增药，使降低，防止急性加重。使降低，防止急性加重。病例：患者降低到切点之病例：患者降低到切点之下停药再次复发。这可能下停药再次复发。这可能是过早停药或小气道炎症是过早停药或小气道炎症的问题。后面我们会解释的问题。后面我们会解释这个小气道问题。这个小气道问题。背景标准指南临床问题监测曲线监测曲线背景标准指南临床问题如何拓展提升的临床价值？仪器准确 如近期数据出现整体偏高或偏低问题，则仪器不准，对仪器检验校准测试正确 如仪器准却，则检查测试操作问题，尤其是饮食、环境与漏气问题

12、临床明确 如仪器与测试都没问题，则考虑测定值临床价值的局限性与提升问题u 呼气测定的临床有效性，不能一出现与临床判断不符的情况（）就否定测定的准确性或临床价值，而是要积累到一定临床数据后才能判断。任何一个新技术的掌握均需要一个过程。u 该过程中如果出现测定与临床判断不符的问题，可按下图所示的仪器是否准确 测试是否正确 临床是否明确的三个方面解决。测定的准确有效性？,.,背景标准指南临床问题气管炎支气管炎细支气管炎毛细支气管炎肺泡炎1.5毫米8级分支大气道小气道PM10过敏原病毒与细菌可进入大气道PM2.5部分过敏原细菌1微米病毒0.1微米可进入小气道10毫米1级23级为何该高不高 小气道炎症及

13、其它问题国际热点前沿：小气道炎症测定及其对难治性哮喘、慢阻肺与间质肺等小气道疾病诊疗的应用 大气道 小气道 ()大气道其它导致测定值较低的因素：临床：心脏病、肺动脉高压等全身炎症疾病，、等基因遗传问题测试：吹气时漏气、喷口水等，离线采样袋漏气或连接仪器时漏气等 仪器：紫外辐射、电磁干扰、测试期间温度快速变化等 临床上有时会遇到（）切点，但临床判断为过敏性或气道高反应炎症疾病的问题。最近的研究表明，这个“该高不高”的问题可能与小气道炎症有关。为何该低不低 上气道炎症或其它问题？正常鼻炎哮喘哮喘合并鼻炎哮喘合并鼻窦炎Diagnostic Classification of Persistent R

14、hinitis and Its Relationship to Exhaled Nitric Oxide and Asthma,CHEST/131/5/MAY,2007u 对哮喘合并鼻炎后可能显著升高，口吸入激素治疗后也可能低不下来u病例：一岁儿童 ，治疗周后，持续用药周后，,症状仍在，下降也不明显。加入鼻激素治疗周后，降低到.u 降低到切点之下症状还在或复发，也可能上气道炎症有关u病例：一 岁女童经治疗后,但症状还在，加入鼻激素治疗后症状消失（指南中低值已经提及，低病患可能与小气道或上气道炎症有关）。u国际学术研究热点前沿：口鼻联合测定与口鼻激素联合治疗上下气道炎症疾病，包括哮喘与慢性咳嗽（

15、、与）背景标准指南临床问题鼻炎/鼻窦炎哮喘全身炎症鼻后滴漏其它引起升高的原因：临床：药物依从性或者严重感染及环境过敏或污染导致的急性炎症测试：亚硝酸盐过量的饮食，污染环境未使用有效的吸气过滤器等问题仪器：局部环境温度超过度背景标准指南临床展望呼气检测临床常检规范化诊疗服务高水平临床科研谢谢，敬请批评指教官方药监认证符合标准指南的仪器产品所有上市产品必须通过技术标准与产品等效一致性的官方认证尚沃产品年与通过与及临床等效一致的官方认证NIOX vs.Sunvou背景标准指南临床学术根据eNO个体化变化进行规范化阶梯治疗监测药物依从药量未减eNO回升依从性问题 正确用药 eNO回落年805020高e

16、NO提示发作风险（无症状已停药）2周后发作急珍恢复并坚持用药 预测复发风险剂量增加eNO降低 QVAR 加倍避免污染eNO降低环境污染eNO回升维持剂量或增药监测环境影响哮哮喘喘喘喘息息病病例例背景标准指南临床问题eNO“正常值”偏态分布2-200 ppb均值16 ppb哮喘稳定期eNO分布（与正常值分布有20%的重迭）eNO升高 嗜酸性炎症增加嗜酸性炎症切点25ppb有效性 80%嗜酸性炎症疾病发作或急性加重的切点 50ppb切点80%有效性的含义20%的嗜酸性炎症可能被误诊为非嗜酸性炎症20%的非嗜酸性炎症可能被误诊为嗜酸性炎症 应当使用“切点”（cut off）、并非“正常值”或“参考值”切点结合患者个人的eNO与症状病史，可对病理病因鉴别诊断 对慢性炎症疾病，重在监管，切点也是监控管理的优化切入点 监控eNO相对于稳定基准值的变化，可实现规范化个体化诊疗eNO过低提示其它疾病