双相障碍的研究课件.ppt

1、双相障碍的研究孙静双相障碍的研究孙静.双相障碍的临床研究现状双相障碍的临床研究现状（BPD）2双相障碍（双相障碍（BPD）的概念）的概念临床表现：躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作临床表现：躁狂（或轻躁狂）发作与抑郁发作 反复间歇交替或循环的发作性病程反复间歇交替或循环的发作性病程 形式表现的一类心境障碍形式表现的一类心境障碍3双相障碍流行病学（双相障碍流行病学（终生患病率）终生患病率）国外资料国外资料 -1.32.6%（DSM-IV）-BP-I 1%，BP-I与与BP-II 3%-BP-I与与II与环性心境障碍与环性心境障碍4%，种族间患病率相似种族间患病率相似 （英（英Goodwin等，等，1

2、990）-5.57.8%（Angst1999)-57%（Akiskal，2002）国内资料国内资料 -0.042%（国内（国内12地区，地区，1982）-0.71.6%（台湾省，（台湾省，1982-1987）-M 1.5%，FM 1.6%（香港特区，（香港特区，1993)4 DD:BPD=10:14:1（Winokur，1996）=1:1 （Akiskal，1996）性别患病率：男性别患病率：男女女 首发年龄高峰：首发年龄高峰：1519岁岁 自杀企图自杀企图 2550%，自杀死亡，自杀死亡1119%共病：共病：40%BPD患者合并酒或物质依赖，患者合并酒或物质依赖，使心血管病患者率增加使心血管

3、病患者率增加20%BP-II是最多的表现型（是最多的表现型（Simpson，1998)估计在诊断的估计在诊断的DD中约有中约有5070%实为实为BP-II （Akiskal，2002）双相障碍流行病学双相障碍流行病学5双相障碍发病的危险因素双相障碍发病的危险因素v 遗传因素遗传因素 BP-I型者一级亲属中患型者一级亲属中患BP-I为一般人群的为一般人群的819倍倍 约约50%BP-I者的双亲中至少有一方患者的双亲中至少有一方患 MD，且多为，且多为DD 如双亲一方患如双亲一方患BP-I，其子女患，其子女患MD机率为机率为25%，如双亲，如双亲 均为均为BP-I，则子女患，则子女患MD机率高达机

4、率高达5075%双生子研究：单卵双生双生子研究：单卵双生BP-I同患率同患率3390%双卵双生为双卵双生为525%索引病例后代患病率逐代减半索引病例后代患病率逐代减半 6v 社会心理因素：是发病、病情恶化与复发的促发因素社会心理因素：是发病、病情恶化与复发的促发因素v 人格气质：情感旺盛气质与环性情感气质者易患人格气质：情感旺盛气质与环性情感气质者易患BPDv 季节因素：部分季节因素：部分BPD发病有季节性，初冬（发病有季节性，初冬（10-11月）出月）出现抑郁发作，次年初夏（现抑郁发作，次年初夏（5-7月）转为躁狂或月）转为躁狂或HM发作发作双相障碍发病的危险因素双相障碍发病的危险因素7.现

5、有临床双相障碍分类现有临床双相障碍分类 各系统间的差别各系统间的差别8DSM-IV系统系统v 双相障碍双相障碍 双相双相I I型：只要目前或病史中有达到诊断标准的躁狂发作型：只要目前或病史中有达到诊断标准的躁狂发作 或混合发作均属于双相或混合发作均属于双相I I型型 双相双相IIII型：有反复的抑郁发作与轻躁狂发作，但从无躁狂发型：有反复的抑郁发作与轻躁狂发作，但从无躁狂发 作则为双相作则为双相IIII型型v 环性心境障碍环性心境障碍 v 未在他处特指的双相障碍：包括快速循环发作、复发性轻躁狂发作未在他处特指的双相障碍：包括快速循环发作、复发性轻躁狂发作 9ICD10双相障碍分类双相障碍分类

6、包括：单次与复发性躁狂发作包括：单次与复发性躁狂发作 未分双相未分双相I、II型型 在在“其它双相情感障碍其它双相情感障碍”中包括双相障碍中包括双相障碍II型型 未列出快速循环发作未列出快速循环发作 持续性心境障碍中包括环性心境障碍持续性心境障碍中包括环性心境障碍10CCMD-3双相障碍分类双相障碍分类 -单次与复发性躁狂发作列为心单次与复发性躁狂发作列为心 境障碍的独立亚型，不属于双相障碍境障碍的独立亚型，不属于双相障碍 -在双相障碍中列有快速循环发作在双相障碍中列有快速循环发作11.双相障碍临床现象学双相障碍临床现象学的复杂性的复杂性12 I.临床发作形式的多样性临床发作形式的多样性 躁狂

7、发作、轻躁狂发作躁狂发作、轻躁狂发作 抑郁发作抑郁发作 混合性发作混合性发作 环性心境障碍环性心境障碍13 II.双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性v 自然病程自然病程 躁狂或混合性发作约数周至躁狂或混合性发作约数周至6个月个月 平均约平均约3个月（轻躁狂可短至个月（轻躁狂可短至13天）天）抑郁发作约抑郁发作约313个月，平均个月，平均9个月个月 不加医疗干预多数可自发缓解不加医疗干预多数可自发缓解 10%可转为慢性病程，以其抑郁发作可转为慢性病程，以其抑郁发作 持续两年以上，期间可有与躁狂（持续两年以上，期间可有与躁狂（M）或轻躁狂（）或轻躁狂（HM）并存的混合形式并存的混合形式14

8、vv 发作的方式发作的方式 90%以上为反复发作以上为反复发作 终生平均发作终生平均发作9次，平均每年次，平均每年0.5次次 青少年首次发作多为抑郁（青少年首次发作多为抑郁（D），连续数次转为），连续数次转为 M或或HM，成人首次发作，成人首次发作M与与D机会相似机会相似 随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多频率则增多 间歇交替发作：间歇交替发作：MI-DI或或DI-MI 循环发作：循环发作：MDI，DMI，约占，约占25%快速循环发作（快速循环发作（RC）：自发或诱发）：自发或诱发II.双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性15II.双相障碍病程的

9、复杂性双相障碍病程的复杂性 vv 转相与发作变频转相与发作变频 抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁 第一代第一代APS 第二代第二代 APS Hal.为为10.1%（12W）Olan.为为6.3%（12W）16抗抑郁剂治疗双相抑郁（抗抑郁剂治疗双相抑郁（BP-D）时）时可转为可转为M、HM、Mixed与与RC Game等（等（2004）报道单用）报道单用ADs治疗治疗BP-D转躁为转躁为 84.2%（合用（合用MSs 时下降为时下降为31.6%），循环频率增），循环频率增 加加25.6%，新发生的，新发生的RC为为32.1%Bottlender(2001)报道

10、报道158例例BPI-D单用单用TCAs转躁转躁 率率82%，合用，合用MSs则为则为58%，说明，说明TCAs转躁率很高转躁率很高 各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAsSNRI、NaSSASSRIs丁胺苯丙酮丁胺苯丙酮 （Bupropion）17v 快速循环发作：快速循环发作：为恶性病程为恶性病程 定义：在定义：在12个月中发作四次以上不论其发作为个月中发作四次以上不论其发作为M、HM或或D，均应达到症状学诊断标准，但不要，均应达到症状学诊断标准，但不要 求达到相应的病期标准求达到相应的病期标准 发生率：国内：发生率：国内：RC在在MD中约占中约占

11、7.9%，在，在BPD 中占中占28.81%国外：分别为国外：分别为15%与与15.224.2%RC多发生于多发生于BP-II型中，约占型中，约占7583.5%II.双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性18 RC发生的易感因素发生的易感因素 女性、绝经期女性、绝经期 甲状腺功能低下（包括临床下甲低）甲状腺功能低下（包括临床下甲低）DMI发作模式者发作模式者 BP-II型者型者 情感旺盛气质者情感旺盛气质者 环性心境障碍者环性心境障碍者II.双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性19 RC发生的危险因素发生的危险因素 酒精滥用酒精滥用 饮咖啡饮咖啡 使用兴奋剂使用兴奋剂 暴露于白光下暴露于

12、白光下 使用使用BZDs（尤以阿普唑仑）（尤以阿普唑仑）睡眠剥夺睡眠剥夺 服用抗抑郁剂服用抗抑郁剂II.双相障碍病程的复杂性双相障碍病程的复杂性20.临临 床床 研研 究究 新新 进进 展展 扩展扩展BPD的内含的内含21 Akiskal（1978）发现诱发的发现诱发的HM，其后有自发，其后有自发HM，应属于应属于BPII Sultzer等（等（1989）复习文献指出：药物诱发情绪高）复习文献指出：药物诱发情绪高 涨均属涨均属BPD，患者常有，患者常有BP家族史家族史 HM的病期标准可少于的病期标准可少于4天天 Akiskal（1977）证实证实HM病期可为病期可为2天天 Wick和和Angs

13、t（1991）研究发现研究发现HM可短至可短至1-3天天I.药物诱发情绪高涨应属于药物诱发情绪高涨应属于BPD共识共识22 v 有肯定的躁狂症家族史有肯定的躁狂症家族史v 有三个以上一级亲属患抑郁症有三个以上一级亲属患抑郁症 （均有患（均有患BPI的危险）的危险）（Akiskal等，等，1983；Slrober&Carlson，1982）II.明确抑郁症患者家族史在明确抑郁症患者家族史在BPD诊断中的意义诊断中的意义23v具有环性情绪与情感旺盛气质的抑郁症患者易转具有环性情绪与情感旺盛气质的抑郁症患者易转 为为BPD（尤以药物诱发）（尤以药物诱发）v具有情绪不稳、精力充沛与白日梦三特征的抑郁是

14、具有情绪不稳、精力充沛与白日梦三特征的抑郁是发展为发展为BPD的指征（的指征（Akiskal等，等，1995；NIMH）III.明确人格气质在明确人格气质在BPD诊断中的意义诊断中的意义24v 躁狂性混合状态：躁狂发作伴有未达到症状群标准躁狂性混合状态：躁狂发作伴有未达到症状群标准 的抑郁症状的抑郁症状v 抑郁性混合状态：抑郁发作伴有一些孤立的轻躁狂抑郁性混合状态：抑郁发作伴有一些孤立的轻躁狂 症状，如说话迫切感、或观念飘忽、或冲动性或性症状，如说话迫切感、或观念飘忽、或冲动性或性 欲亢进等见于欲亢进等见于46%BP-II型患者中型患者中 （Akiskal，2002）IV.混合性发作概念的扩展

15、混合性发作概念的扩展25V.广泛的双相谱系障碍（广泛的双相谱系障碍（BPSD）26 Kraepelin（1921）提出躁郁症是个连续统，在提出躁郁症是个连续统，在M与与 D间有些亚症状群，命名为情感气质间有些亚症状群，命名为情感气质 Tayler&Albrams（1980）；Gershon等根据家族史等根据家族史 研究提出研究提出MP与与BP间是个连续统间是个连续统 Aksikal发展上述观点，提出更为广义的发展上述观点，提出更为广义的BPSDv BPSD的概念的形成过程的概念的形成过程27 不能谨根据临床现象学将心境障碍截然分成单、双不能谨根据临床现象学将心境障碍截然分成单、双 相，特征性气

16、质与相，特征性气质与BP家族史与家族史与DD转躁密切相关转躁密切相关 BPSD由由“纯纯UPD”与与BP I作为谱系两端，其间有一组作为谱系两端，其间有一组 D发作分别伴有程度不同的情绪高涨和发作分别伴有程度不同的情绪高涨和/或伴有或伴有BP家家 族史或特征气质者统归于族史或特征气质者统归于BPD（纯（纯UPD除外），称为除外），称为 BPSD，其中除，其中除BP I、II与环性心境障碍（狭义与环性心境障碍（狭义BPSD）,还包括临床上无还包括临床上无M或或HM的的“软双相软双相”亚型亚型 v BPSD的概念与内含的概念与内含28 软双相亚型已提出者有：软双相亚型已提出者有：反复抑郁发作经抗抑

17、郁剂治疗诱发反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者者 情绪旺盛气质基础上的抑郁发作情绪旺盛气质基础上的抑郁发作 在环性情感气质基础上的抑郁发作在环性情感气质基础上的抑郁发作 恶劣心境或双重抑郁经药物诱发恶劣心境或双重抑郁经药物诱发HM者者 到目前为止，已提出到目前为止，已提出8个双相亚型包括个双相亚型包括 在广泛在广泛BPSD中。如下图：中。如下图：29广泛的广泛的BPSD（Akiskal HS,1999）UPD BP-III BP-II 1/2 有有BPD 心境恶劣心境恶劣 环性情感环性情感 BP-II家族史家族史 +HM 气质气质+D 双重双重D BP-IV BP-III BP-I +HM

18、情感旺盛情感旺盛 ADS诱发诱发 +D HM30-上述介绍内容是上述介绍内容是BPD新进展中主要部分，核心是扩大了新进展中主要部分，核心是扩大了BPD的内含，尤以的内含，尤以BP II、混合性与、混合性与“软双相软双相”，受到国，受到国际精神医学界重视际精神医学界重视-不是理论之争或专业管理需要，而是改善心境障碍治疗不是理论之争或专业管理需要，而是改善心境障碍治疗与患者预后与患者预后-新发现对现有分类诊断系统与新发现对现有分类诊断系统与BPD临床研究提出严肃挑临床研究提出严肃挑战。也有个别争议战。也有个别争议-需要在更多国家、不同种族中进行深入研究，去印证、需要在更多国家、不同种族中进行深入研

19、究，去印证、修正、发展和实践中应用修正、发展和实践中应用小小 结结31.双相障碍的临床诊断双相障碍的临床诊断32v 诊断率过低诊断率过低 中国：中国：20世纪世纪80年代前住院率只占年代前住院率只占1.26.5%（包括（包括DD与与 BPD），），1140%误诊为分裂症。误诊为分裂症。80年代后有一定年代后有一定 改善改善 国外：首先国外：首先BPD症状至确诊平均经过症状至确诊平均经过8年，年，69%BPD患者患者 曾被误诊为曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍与物质依、焦虑症、人格障碍与物质依 赖（赖（Lewis,2000)v 误诊为单相抑郁误诊为单相抑郁 40%双相抑郁被误为单相抑郁（

20、双相抑郁被误为单相抑郁（Lish 等，等，1994，美国），美国）37%患者在出现患者在出现M或或HM症状后仍被误诊为症状后仍被误诊为 单相抑郁（单相抑郁（Ghaemi等，等，2000）双相障碍临床诊断中存在的问题双相障碍临床诊断中存在的问题33双相障碍的诊断原则双相障碍的诊断原则 早期正确诊断决定着正确治疗早期正确诊断决定着正确治疗 症状学诊断与病程诊断并重症状学诊断与病程诊断并重 宜用多轴诊断，尤以轴宜用多轴诊断，尤以轴I、II和和III34提高正确诊断的设想提高正确诊断的设想vv 抑郁发作有下列情况时考虑抑郁发作有下列情况时考虑BPD的可能的可能 青少年反复抑郁发作，且起病急，缓解快青少

21、年反复抑郁发作，且起病急，缓解快 有双相家族史者有双相家族史者 有情感旺盛与环性情感气质者有情感旺盛与环性情感气质者 抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂，尤以轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应向生活尤以轻躁狂发作史。除询问患者本人，还应向生活 密切接触者了解密切接触者了解 虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中，但临床应重视，以便做出合理治疗但临床应重视，以便做出合理治疗35.双相障碍的预后双相障碍的预后36近期与远期预后近期与远期预后近期复发率近期复发率 1年内年内 50%5年内年内 90%远期预后远期预后 反复发作反复发作

22、 7095%转慢性转慢性 10%自杀死亡自杀死亡 515%康复康复 15%1/3 BP-I者有残缺症状与社会功能损害者有残缺症状与社会功能损害37影响不良预后的因素影响不良预后的因素-诊断错误与延误诊断错误与延误-治疗不当：尤以使用抗抑郁剂不当治疗不当：尤以使用抗抑郁剂不当 -症状严重症状严重-对心境稳定剂反应不好对心境稳定剂反应不好-发作未完全缓解发作未完全缓解-发作时间过长，间歇期太短发作时间过长，间歇期太短38.双相障碍的治疗双相障碍的治疗39治疗原则与策略治疗原则与策略-整体疾病观念整体疾病观念-综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗与危综合治疗原则：药物、物理治疗、心理治疗与危 机干

23、预等机干预等-长程（全病程）治疗原则长程（全病程）治疗原则-患者与家属共同参与治疗原则：疾病知识教育患者与家属共同参与治疗原则：疾病知识教育40治疗的挑战性治疗的挑战性-为精神疾病中治疗最复杂者为精神疾病中治疗最复杂者-心境稳定剂为基础治疗药物心境稳定剂为基础治疗药物-所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗所有的精神药物（除兴奋剂）均被用于双相障碍治疗-某些非精神药物的增效剂某些非精神药物的增效剂-抗抑郁剂的慎用与使用技巧抗抑郁剂的慎用与使用技巧-治疗结果的双面性：有效、恶化治疗结果的双面性：有效、恶化41双相抑郁的治疗对策双相抑郁的治疗对策422023-1-143要要 点点 诊断的认

24、识，提高正确诊断，制订正确治疗诊断的认识，提高正确诊断，制订正确治疗方案，避免加重转相或快速循环方案，避免加重转相或快速循环 急性期药物治疗的决策急性期药物治疗的决策 长期维持药物治疗的决策长期维持药物治疗的决策 如何平衡既要治疗抑郁，又要避免转相为轻如何平衡既要治疗抑郁，又要避免转相为轻躁狂或躁狂的危险躁狂或躁狂的危险 432023-1-144一、提高识别与正确诊断率一、提高识别与正确诊断率 双相抑郁的急性和长期治疗的研究较少双相抑郁的急性和长期治疗的研究较少 双相抑郁的长期治疗花费的时间远多于双相躁狂的长期双相抑郁的长期治疗花费的时间远多于双相躁狂的长期处理处理 误诊为单相抑郁的比率高，双

25、相抑郁与通常所指的抑郁误诊为单相抑郁的比率高，双相抑郁与通常所指的抑郁障碍（单相抑郁、心境恶劣）必须鉴别；一些研究发现障碍（单相抑郁、心境恶劣）必须鉴别；一些研究发现为数不少的双相抑郁（特别是双相为数不少的双相抑郁（特别是双相型抑郁）最初都被型抑郁）最初都被诊断为单相重性抑郁诊断为单相重性抑郁 抗抑郁药比心境稳定剂更早更多的使用抗抑郁药比心境稳定剂更早更多的使用,不适当的使用不适当的使用 442023-1-145误误 诊诊 抑郁：单相抑郁占抑郁：单相抑郁占50.7%双相双相49.3%(I型型3.9%，II型型45.3%)50%的双相抑郁被误诊为单相的双相抑郁被误诊为单相 37%的双相抑郁患者在

26、曾有过一次躁狂或轻躁狂的双相抑郁患者在曾有过一次躁狂或轻躁狂发作后，在精神卫生机构初次就诊时被误诊为单发作后，在精神卫生机构初次就诊时被误诊为单相抑郁相抑郁 其中其中23%的患者成为或加重了快速循环发作的患者成为或加重了快速循环发作 DBSA：60%双相抑郁被调查者最初被诊断为单双相抑郁被调查者最初被诊断为单 相抑郁相抑郁 452023-1-146双相抑郁难以早期诊断的原因双相抑郁难以早期诊断的原因 轻躁狂甚至躁狂发作不被病人主诉；轻躁狂甚至躁狂发作不被病人主诉；超过超过50%50%的双相障碍患者将抑郁发作体验为第一次情的双相障碍患者将抑郁发作体验为第一次情感发作；感发作；不典型抑郁症状（食欲

27、增加、睡眠过多、明显疲劳、不典型抑郁症状（食欲增加、睡眠过多、明显疲劳、精神运动迟滞）在双相抑郁更常见；精神运动迟滞）在双相抑郁更常见；双相双相型、环型心境：躁狂相对短暂和轻度，患者常型、环型心境：躁狂相对短暂和轻度，患者常难以回忆或不认为异常难以回忆或不认为异常 462023-1-147提高诊断率提高诊断率 MDQ(Mood Disorder Questionnaire)BSDS(Bipolar Spectrum Diagnostic Scale)监测轻躁狂监测轻躁狂 监测难以确定的双相变化监测难以确定的双相变化 监测混合状态监测混合状态 双相患者，抑郁发作次数更影响功能和健康双相患者，抑郁

28、发作次数更影响功能和健康 双相双相型，随访研究发现型，随访研究发现45%的患者在两年内有残留的的患者在两年内有残留的抑郁症状，这些残留症状与病期迁延和多次发作有关抑郁症状，这些残留症状与病期迁延和多次发作有关 472023-1-148急性期治疗急性期治疗 注意平衡治疗抑郁且避免转为躁狂或轻躁狂危险注意平衡治疗抑郁且避免转为躁狂或轻躁狂危险 用什么药来治疗抑郁，又不引起转相或加重快速循用什么药来治疗抑郁，又不引起转相或加重快速循环环 选择何种治疗方案选择何种治疗方案 单用心境稳定剂？单用心境稳定剂？单用抗抑郁药？单用抗抑郁药？心境稳定剂心境稳定剂/抗抑郁药联合抗抑郁药联合 抗精神病药（第二代）抗

29、精神病药（第二代）/抗抑郁药联合？抗抑郁药联合？482023-1-149单用心境稳定剂单用心境稳定剂 何种心境稳定剂对抑郁有效何种心境稳定剂对抑郁有效 心境稳定剂，具有一些抗抑郁作用，少有转躁或快速循环的危险心境稳定剂，具有一些抗抑郁作用，少有转躁或快速循环的危险 锂盐：随机对照研究最多，有效率锂盐：随机对照研究最多，有效率79%，36%有显著疗效有显著疗效 血锂浓度血锂浓度 0.8mmol/L 锂盐锂盐+抗抑郁药抗抑郁药 锂盐锂盐+安慰剂安慰剂 0.8mmol/L，锂盐本身有抗抑郁作用，但合用抗抑郁药，锂盐本身有抗抑郁作用，但合用抗抑郁药，不良反应增加不良反应增加疗效类似疗效类似药物优于安慰

30、剂药物优于安慰剂492023-1-150单用心境稳定剂单用心境稳定剂 单用丙戊酸或卡马西平的有效率低（单用丙戊酸或卡马西平的有效率低（30%左右，小样本研究）左右，小样本研究）拉莫三嗪对急性双相抑郁有效拉莫三嗪对急性双相抑郁有效（到（到2003年年9月，已有月，已有24个国家批个国家批准拉莫三嗪治疗双相障碍）准拉莫三嗪治疗双相障碍）拉莫三嗪拉莫三嗪50200mg/d，抗抑郁疗效明显优于安慰剂，抗抑郁疗效明显优于安慰剂200mg/d组组比比200mg/d组在前组在前4周有疗效更好的趋势周有疗效更好的趋势 个月的治疗随访，转相率与安慰剂没有显著性差异个月的治疗随访，转相率与安慰剂没有显著性差异 5

31、02023-1-151奥氮平单用奥氮平单用奥氮平奥氮平/氟西丁联用氟西丁联用 奥氮平（奥氮平（n=351）：Bipolar D 的的8周试验，疗效显著优于周试验，疗效显著优于安慰剂（安慰剂（n=355），转躁率没有差异），转躁率没有差异 奥氮平奥氮平/氟西丁联用（氟西丁联用（OFC）（）（n=820）：1-8周的疗效显周的疗效显著优于安慰剂，著优于安慰剂，4-8周的疗效优于奥氮平单用周的疗效优于奥氮平单用 MS+妥泰，妥泰，MS+bupropion，初步研究有效，两者无差异，初步研究有效，两者无差异512023-1-152 奎硫平治疗双相障碍奎硫平治疗双相障碍12周的临床试验中周的临床试验中，

32、奎硫平比，奎硫平比安慰剂更好地改善了躁狂和抑郁疗效安慰剂更好地改善了躁狂和抑郁疗效 氟哌啶醇没有观察到抑郁症状的缓解，间接提示了氟哌啶醇没有观察到抑郁症状的缓解，间接提示了奎硫平对双相抑郁的疗效奎硫平对双相抑郁的疗效 传统抗精神病药对抑郁无效，甚至能引起抑郁或引传统抗精神病药对抑郁无效，甚至能引起抑郁或引起起EPS加重抑郁加重抑郁 其他研究其他研究522023-1-153长期维持期治疗长期维持期治疗 要同时能预防躁狂与抑郁发作，缺一不可要同时能预防躁狂与抑郁发作，缺一不可 单用心境稳定剂单用心境稳定剂 心境稳定剂联合心境稳定剂联合 心境稳定剂心境稳定剂/抗抑郁药联合抗抑郁药联合 MS+抗精神病

33、药（奥氮平）抗精神病药（奥氮平）532023-1-154单用心境稳定剂单用心境稳定剂 预防躁狂发作（锂盐有预防疗效，单用丙戊酸或预防躁狂发作（锂盐有预防疗效，单用丙戊酸或卡马西平的预防疗效不理想）卡马西平的预防疗效不理想）预防抑郁发作，心境稳定剂之间存在显著差异预防抑郁发作，心境稳定剂之间存在显著差异 -长期治疗研究表明：长期治疗研究表明：锂盐，有预防疗效锂盐，有预防疗效 丙戊酸，有预防疗效，但不与锂盐丙戊酸，有预防疗效，但不与锂盐 卡马西平，无肯定预防疗效卡马西平，无肯定预防疗效 拉莫三嗪，预防疗效优于锂盐拉莫三嗪，预防疗效优于锂盐542023-1-155拉莫三嗪拉莫三嗪 对对Bipolar

34、 D的急性疗效和预防疗效优于锂盐的急性疗效和预防疗效优于锂盐 转躁转躁/轻躁率低轻躁率低 耐受性优于锂盐，长期用药脱落率低于锂盐耐受性优于锂盐，长期用药脱落率低于锂盐 2个大样本个大样本18个月的安慰剂对照双盲试验个月的安慰剂对照双盲试验 预防预防D，拉莫三嗪优于安慰剂，拉莫三嗪优于安慰剂 预防预防M，锂盐优于安慰剂，锂盐优于安慰剂 锂盐锂盐+拉莫三嗪，预防拉莫三嗪，预防M+D都好，有待证实都好，有待证实552023-1-156MS+MS联合联合 锂盐锂盐+丙戊酸：研究显示预防疗效比单用好，但不良丙戊酸：研究显示预防疗效比单用好，但不良反应也增加反应也增加1倍倍 再普乐再普乐+锂盐或双丙戊酸锂

35、盐或双丙戊酸vs单用锂盐或双丙戊酸单用锂盐或双丙戊酸 -治疗治疗18个月个月 -联用药组比单用药组显著降低复发率，但主要优势联用药组比单用药组显著降低复发率，但主要优势 表现在预防躁狂复发上（联用表现在预防躁狂复发上（联用15%，单用，单用35%）-在预防抑郁的复发上，联用药组似乎好一些，但无在预防抑郁的复发上，联用药组似乎好一些，但无 显著性差异显著性差异 562023-1-157MS+Antidepressants三种临床情况需要考虑：三种临床情况需要考虑：1.1.在心境稳定剂基础上，加用抗抑郁剂是否在心境稳定剂基础上，加用抗抑郁剂是否 会增加转相的危险性？会增加转相的危险性？2.2.心境

36、稳定剂降低转相的作用有多大？心境稳定剂降低转相的作用有多大？3.3.在一个病人对心境稳定剂加用抗抑郁药有很好的疗效后在一个病人对心境稳定剂加用抗抑郁药有很好的疗效后 持续联合用药与停用抗抑郁药，转相或抑郁复发的危险持续联合用药与停用抗抑郁药，转相或抑郁复发的危险 哪个大哪个大?572023-1-158预防转相预防转相 Bottlender等报道等报道158例双相抑郁的队列研究，总转相率为例双相抑郁的队列研究，总转相率为25%，转相的危险因素是，转相的危险因素是TCAs，尤其是不合用，尤其是不合用MS。单用抗抑郁药不能有效预防双相抑郁的发作，并增加转躁和单用抗抑郁药不能有效预防双相抑郁的发作，并

37、增加转躁和加重快速循环的危险。加重快速循环的危险。Post等发现等发现bupropin、色曲林和文拉法辛加、色曲林和文拉法辛加MS，10周急性周急性期治疗转相率为期治疗转相率为14%（躁狂（躁狂13%、轻躁狂、轻躁狂7%），），1年维持治年维持治疗期总转相率为疗期总转相率为33%（躁狂（躁狂13%、轻躁狂、轻躁狂21%），没有哪个），没有哪个抗抑郁药增加转相危险性更大。抗抑郁药增加转相危险性更大。抗抑郁药与抗抑郁药与MS联用并不完全消除但能明显减少转相率，而联用并不完全消除但能明显减少转相率，而且转为轻躁狂比转为轻抑郁更常见。且转为轻躁狂比转为轻抑郁更常见。582023-1-159停用抗抑郁药

38、后抑郁复发的危险性停用抗抑郁药后抑郁复发的危险性 25例停用抗抑郁剂（单用例停用抗抑郁剂（单用MS），），19例继续例继续MS加抗抑加抗抑郁药，单用郁药，单用MS组的抑郁复发率比组的抑郁复发率比MS+抗抑郁药组高抗抑郁药组高3倍。继续抗抑郁药组并没有比较高的转相率。倍。继续抗抑郁药组并没有比较高的转相率。84例病人例病人1年队列研究，在抑郁缓解后年队列研究，在抑郁缓解后6个月内停用抗个月内停用抗抑郁剂，抑郁的复发率是继续使用抗抑郁药的抑郁剂，抑郁的复发率是继续使用抗抑郁药的2倍（药倍（药物为布普品、色曲林、文拉发辛）。物为布普品、色曲林、文拉发辛）。停用抗抑郁药的抑郁复发危险性比不停用抗抑郁药

39、的停用抗抑郁药的抑郁复发危险性比不停用抗抑郁药的危险性更高。危险性更高。592023-1-160拉莫三嗪拉莫三嗪 对对Bipolar D急性治疗与预防疗效优于锂盐急性治疗与预防疗效优于锂盐 诱发转相优于抗抑郁药诱发转相优于抗抑郁药 维持治疗耐受性好，不增加体重维持治疗耐受性好，不增加体重 在躁狂稳定后，抑郁发作前使用拉莫三嗪在躁狂稳定后，抑郁发作前使用拉莫三嗪 拉莫三嗪对拉莫三嗪对Bipolar II、RC较好（能较好的控制抑郁症状）较好（能较好的控制抑郁症状）不良反应：皮疹（缓慢加量可减少发生），头痛，失眠等不良反应：皮疹（缓慢加量可减少发生），头痛，失眠等60Thank you!61谢谢！62