前列腺癌李晔雄课件.ppt

1、前列腺癌前列腺癌TNM分期分期AJCC1997T1a:组织学上肿瘤组织学上肿瘤5%切除组织切除组织T1b:组织学上肿瘤组织学上肿瘤5%切除组织切除组织T1c:穿刺活检发现肿瘤穿刺活检发现肿瘤T1:临床不可触及或影像学阴性临床不可触及或影像学阴性T2:肿瘤局限于前列腺肿瘤局限于前列腺T2a:肿瘤侵及一叶肿瘤侵及一叶T2b:肿瘤侵及两叶肿瘤侵及两叶T3:肿瘤侵透前列腺包膜肿瘤侵透前列腺包膜T3a:单侧或双侧包膜外侵犯单侧或双侧包膜外侵犯T3b:肿瘤侵及精索肿瘤侵及精索T4:肿瘤固定或侵及临近结构如膀胱、直肠、盆壁肿瘤固定或侵及临近结构如膀胱、直肠、盆壁前列腺癌前列腺癌TNM分期分期AJCC1997

2、N0:无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1:区域淋巴结转移区域淋巴结转移NM0:无远处转移无远处转移M1:有远处转移有远处转移MM1a:区域外淋巴结转移区域外淋巴结转移M1b:骨转移骨转移M1c:其它部位转移其它部位转移Gleason 2-4:分化好分化好Gleason 5-6:中度分化中度分化Gleason 8-10:分化差分化差Gleason 评分评分Gleason 7:中低度分化中低度分化治治 疗疗 方方 法法随诊观察随诊观察手术手术放射治疗放射治疗激素治疗激素治疗化疗化疗早期前列腺癌的治疗早期前列腺癌的治疗随诊观察随诊观察根治性前列腺切除术根治性前列腺切除术放射治疗放射治疗 外照射和组

3、织间照射外照射和组织间照射前列腺癌观察的建议前列腺癌观察的建议预测寿命预测寿命8-10年年 年龄年龄70-75岁岁 T1-T2 PSA110 ng/ml Gleason8分分 两个穿刺点阳性两个穿刺点阳性早期前列腺癌观察结果早期前列腺癌观察结果5 years10 yearsChodak,et al.NEJ M,330:242,1994Cancer Specific SurvivalGleason 2-498%87%Gleason 5-797%87%Gleason 8-1067%34%Metastases Free SurvivalGleason 2-493%81%Gleason 5-784%5

4、8%Gleason 8-1051%26%T1-T2局限早期前列腺癌的手术治疗局限早期前列腺癌的手术治疗适应证适应证手术方法手术方法治疗结果治疗结果辅助治疗辅助治疗前列腺癌手术治疗适应证前列腺癌手术治疗适应证T1-2N0M0年龄年龄12年年前列腺癌手术治疗方法前列腺癌手术治疗方法经耻骨后根治性前列腺切除术经耻骨后根治性前列腺切除术预经会阴根治性前列腺切除术预经会阴根治性前列腺切除术神经保留性前列腺切除术神经保留性前列腺切除术前列腺癌根治术结果前列腺癌根治术结果10年总生存率年总生存率:75%10年疾病专项生存率年疾病专项生存率:90%5年年bNED:59-84%10年年bNED:47-74%目前

5、为止，尚缺乏早期目前为止，尚缺乏早期前列腺癌根治术和放疗前列腺癌根治术和放疗的严格的随机研究！的严格的随机研究！大量的回顾性研究证明早期前列腺癌根治术和放疗疗效相同！大量的回顾性研究证明早期前列腺癌根治术和放疗疗效相同！放射治疗是早期前列腺癌的根治性治疗手段！放射治疗是早期前列腺癌的根治性治疗手段！前列腺癌的放射治疗前列腺癌的放射治疗外照射外照射 常规外照射常规外照射 三维适形放疗三维适形放疗(3D-CRT)调强适形放疗调强适形放疗(IMRT)组织间照射组织间照射前列腺癌的放射治疗前列腺癌的放射治疗靶区定义靶区定义盆腔预防照射盆腔预防照射三维适形和调强适形放疗三维适形和调强适形放疗放疗和激素综

6、合治疗放疗和激素综合治疗前列腺癌放疗适应证前列腺癌放疗适应证T1-2N0M0:放射治疗放射治疗T1-2N1M0:放射治疗放射治疗+激素治疗激素治疗 T3-4N0-1M0:放射治疗放射治疗+激素治疗激素治疗前列腺癌的三维适形和调强适形放疗前列腺癌的三维适形和调强适形放疗耻骨耻骨膀胱膀胱前列腺前列腺直直肠肠前列腺解剖和淋巴引流前列腺解剖和淋巴引流三维适形和调强适形放疗三维适形和调强适形放疗F靶区靶区:GTV,CTV,PTVF模拟定位及治疗计划实施模拟定位及治疗计划实施F照射剂量增加能提高局部控制率照射剂量增加能提高局部控制率F 和生存率和生存率?F正常组织毒副作用正常组织毒副作用三维适形和调强适形

7、放疗三维适形和调强适形放疗靶区靶区:GTV,CTV,PTV模拟定位及治疗计划实施模拟定位及治疗计划实施照射剂量增加能提高局部控制率照射剂量增加能提高局部控制率 和生存率和生存率?正常组织毒副作用正常组织毒副作用GTV=CTV:整个前列腺精囊整个前列腺精囊靶区确定靶区确定多灶性多灶性,且常侵犯两叶且常侵犯两叶.常有前列腺包膜受侵常有前列腺包膜受侵.cT1-2,15-66%有包膜受侵有包膜受侵.前列腺包膜受侵机率前列腺包膜受侵机率临床特点临床特点 包膜受侵包膜受侵(%)T1a,低分级低分级 15-30%T2b,低分级低分级 40%T2b,高分级高分级 66%前列腺癌精囊受侵机率前列腺癌精囊受侵机率

8、临床特点临床特点 隐性精囊侵犯隐性精囊侵犯(%)临床分期临床分期T111%T222%PSA正常正常16%增高增高27%肿瘤分级肿瘤分级分化好分化好5%分化中等分化中等 21%分化差分化差33%Marks et al.1992PTV=GTV外放外放1.0 cm 后方后方(直肠直肠)外放外放0.5 cm靶区确定靶区确定器官移动器官移动:平均约为平均约为0.5 cm摆位误差摆位误差前列腺移动的临床研究前列腺移动的临床研究(节选节选)作者作者 例数例数方法方法 移动度移动度(mm)最大值最大值(mm)Ten Haken 50 直肠内直肠内30-50cm3造影剂造影剂 62%5 20 Schild 18

9、 直肠内直肠内60-180cm3造影剂造影剂 17%5 17 11 膀胱内膀胱内60-180cm3造影剂造影剂 9%5 8 Balter 10 膀胱充盈膀胱充盈,每周显像每周显像 AP:4.5 7.5 Lat:1.7 2 Roeske 10 膀胱充盈膀胱充盈,每周每周CT,AP:-0.43.9 5.3(mean)和第一次和第一次CT比较比较Lat:-0.6 0.7 SI:-0.23.2 6.3(mean)Vigneault 10 每疗程每疗程EPI,AP:SD 3.5 10.8 和第一次和第一次EPI比较比较 Lat:SD 1.9 8.8 SI:SD 3.6 9.9Rudat 28 每周每周C

10、T,膀胱和直肠排空膀胱和直肠排空,AP:SD 3.7,13 和平均位置比较和平均位置比较Lat:SD 1.9 7 Langen KM,et al.IJROBP,50:265,2001前列腺移动产生的位置变化前列腺移动产生的位置变化膀胱体积、直肠充盈度和膀胱体积、直肠充盈度和 治疗体位影响前列腺位置治疗体位影响前列腺位置前后和上下方向移动较大前后和上下方向移动较大,侧位方向移动较小侧位方向移动较小精囊位置变化大于前列腺精囊位置变化大于前列腺Langen KM,et al.IJROBP,50:265,2001前列腺移动产生的位置变化前列腺移动产生的位置变化运动方向运动方向 标准差标准差(SD)前后

11、方向前后方向 1.5-4.1 mm两侧方向两侧方向 0.7-1.9 mm上下方向上下方向 1.7-4.5 mmLangen KM,et al.IJROBP,50:265,2001CTV是否包括盆腔是否包括盆腔?靶区确定靶区确定盆腔预防照射存在争议盆腔预防照射存在争议!支持盆腔预防照射证据支持盆腔预防照射证据不支持盆腔预防照射证据不支持盆腔预防照射证据前列腺癌淋巴结阳性率前列腺癌淋巴结阳性率因素因素 淋巴结转移淋巴结转移(%)临床分期临床分期T210-25%T342-60%PSA10 ng/ml 63%Gleason2-4分分15%5-7分分40%8-10分分60%Partin et al.19

12、93不支持盆腔预防照射研究证据不支持盆腔预防照射研究证据回顾性分析回顾性分析Zagars 1987,Rosen 1985,Perez 1986Zagars 1987,Rosen 1985,Perez 1986Aristizabal 1984.Aristizabal 1984.随机研究随机研究:EORTC 77-06:EORTC 77-06 RTOG 77-06:入组条件入组条件445例例T1b或或T2N0M0淋巴造影或剖腹探查证实淋巴造影或剖腹探查证实 无盆腔淋巴结转移无盆腔淋巴结转移Asbell,1988,1995不支持盆腔预防照射随机研究不支持盆腔预防照射随机研究RTOG 77-06Asb

13、ell,1988,1995随随机机分分组组前列腺照射前列腺照射盆腔盆腔+前列腺照射前列腺照射不支持盆腔预防照射随机研究不支持盆腔预防照射随机研究RTOG 77-06:结果结果Asbell,1988,1995 盆腔照射盆腔照射 无盆腔照射无盆腔照射 P5年生存率年生存率 80%78%0.055年无病生存率年无病生存率 90%88%0.0512年局部复发率年局部复发率 22%27%=0.212年生存率年生存率 38%43%=0.4不支持盆腔预防照射随机研究不支持盆腔预防照射随机研究支持盆腔预防照射研究证据支持盆腔预防照射研究证据回顾性分析回顾性分析McGowan 1981,Ploysongsang

14、 1992,McGowan 1981,Ploysongsang 1992,Seaward 1998,Perez 1996,Seaward 1998,Perez 1996,Bagshaw 1984.Bagshaw 1984.随机研究随机研究:无无支持盆腔预防照射回顾性研究支持盆腔预防照射回顾性研究(1)(1)963例例T1-3N0M0淋巴造影或淋巴造影或CT证实证实 无盆腔淋巴结转移无盆腔淋巴结转移Perez CA,IJROBP,36:573,1996 盆腔照射盆腔照射 无盆腔照射无盆腔照射 P10年盆腔复发率年盆腔复发率 22%32%0.41Perez CA,IJROBP,36:573,199

15、6T2+高中分化高中分化10年盆腔复发率年盆腔复发率 32%7%0.72T1b,c-2+低分化低分化10年盆腔复发率年盆腔复发率 22%37%0.07T3+高分化高分化10年盆腔复发率年盆腔复发率 23%46%15%Ploysongsang SS,Urology,40:18,1992支持盆腔预防照射回顾性研究支持盆腔预防照射回顾性研究(3)(3)盆腔照射盆腔照射 无盆腔照射无盆腔照射 P5年总生存率年总生存率 92%70%0.025T25年总生存率年总生存率 72%40%0.0004T35年无病生存率年无病生存率 63%45%0.023高中分化高中分化局部复发率局部复发率 16%34%0.01

16、7全组全组CTV不需包括腹主动脉旁不需包括腹主动脉旁靶区确定靶区确定随机研究随机研究:RTOG 75-06:RTOG 75-06RTOG 75-06:入组条件入组条件T1b-T2N1M0T3N0-1M0Pilepich,IJROBP,12:345,1986腹主动脉旁照射随机研究腹主动脉旁照射随机研究无盆腔外淋巴结转移无盆腔外淋巴结转移Update,IJROBP,40:765,1998448例例随随机机分分组组盆腔照射盆腔照射盆腔盆腔+腹主动脉照射腹主动脉照射RTOG 75-06:入组条件入组条件Pilepich,IJROBP,12:345,1986腹主动脉旁照射随机研究腹主动脉旁照射随机研究U

17、pdate,IJROBP,40:765,1998RTOG 75-06:结果结果Pilepich,IJROBP,12:345,1986腹主动脉旁照射随机研究腹主动脉旁照射随机研究Update,IJROBP,40:765,1998未降低局部区域复发率未降低局部区域复发率未提高总生存率未提高总生存率(65%)未提高无病生存率未提高无病生存率(40%)前列腺癌预后分组前列腺癌预后分组,靶区确定和治疗靶区确定和治疗 预后好预后好 预后中等预后中等 预后不良预后不良定义定义 Gleason分级分级 6分分7分分 8-10分分PSA(ng/ml)72 Gy激素治疗激素治疗无无无无放疗第一天开始放疗第一天开始

18、MDACC&CAMS正常组织耐受剂量正常组织耐受剂量正常器官正常器官 体积体积 剂量剂量膀胱膀胱 50%60 Gy直肠直肠 50%50-60 Gy 25%70 Gy股骨颈股骨颈 5%50 GyMDACC三维适形和调强适形放疗三维适形和调强适形放疗靶区靶区:GTV,CTV,PTV模拟定位及治疗计划实施模拟定位及治疗计划实施照射剂量增加能提高局部控制率照射剂量增加能提高局部控制率 和生存率和生存率?正常组织毒副作用正常组织毒副作用调强适形放疗的步骤调强适形放疗的步骤体位体位固定固定CT模拟模拟剂量剂量验证验证 CT模模拟校位拟校位网络传输网络传输计划文件计划文件PortalImage治疗治疗计划计

19、划治治 疗疗 计计 划划 勾画外轮廓、靶区和正常组织勾画外轮廓、靶区和正常组织 布野：方向和剂量等布野：方向和剂量等 剂量体积约束条件剂量体积约束条件 计划系统优化计划系统优化 剂量分布评估剂量分布评估:靶区和正常组织靶区和正常组织DVH 剂量分布剂量分布 计划输出计划输出:计划报告打印计划报告打印 输出治疗文件输出治疗文件-DICOM,Lantis,Shaper 前列腺癌的前列腺癌的IMRT剂量验证剂量验证:调强计划验证调强计划验证 强度分布强度分布(Intensity map)等中心点剂量等中心点剂量:3-4%X胶片胶片电离室电离室 剂量分布剂量分布:10 ng/ml照射剂量对生存率的影响

20、照射剂量对生存率的影响(1)77 Gy P4年无年无PSA复发生存率复发生存率 54%71%77%10 ng/ml和和T1-24年无年无PSA复发生存率复发生存率 61%93%0.05照射剂量对生存率的影响照射剂量对生存率的影响(2)照射剂量对生存率的影响照射剂量对生存率的影响(3)64.8-70.2 Gy75.6-86.4 Gy P预后好预后好:T1-2,PSA 10和和Gleason 6 5年无年无PSA复发生存率复发生存率 77%90%0.05预后中等预后中等:任一项高于上述值任一项高于上述值5年无年无PSA复发生存率复发生存率 50%70%0.001预后不良预后不良:2或或3项高于上述

21、值项高于上述值5年无年无PSA复发生存率复发生存率 21%47%0.002Zelefsky MJ,2001MSKCC:回顾性分析回顾性分析时间（月）时间（月）时间（月）时间（月）时间（月）时间（月）0 12 24 36 48 60 72 84 96 1080 12 24 36 48 60 72 84 96 1080 12 24 36 48 60 72 84 96 108100 80 60 40 20 0%生生存存率率 100 80 60 40 20 0100 75 50 25 0预后好预后中等P=0.05(185)(89)P=0.001(263)(140)(288)(135)预后差P=0.00

22、275.6-86.4 Gy64.8-70.2 GyZelefsky,2001MSKCC:回顾性分析回顾性分析照射剂量对生存率的影响照射剂量对生存率的影响(3)74 Gy 74 Gy P5年无年无PSA复发生存率复发生存率 56%71%=0.0035年无远处转移率年无远处转移率 88%97%=0.00045年疾病专项生存率年疾病专项生存率 94%99%=0.0075年总生存率年总生存率 79%88%=0.01Hanks,1999Fox Chase:回顾性分析回顾性分析照射剂量对生存率的影响照射剂量对生存率的影响(4)Cleveland:回顾性分析回顾性分析Lyons JA,200110Gy或或G

23、leason6分分738例例T1-T3,57.6-78 Gy照射剂量对生存率的影响照射剂量对生存率的影响(5)回顾性分析回顾性分析:PSA10 ng/mlPinover,200072.5 Gy 72.5-75 Gy 76 Gy PT2b-T3,Gleason 7-10分或神经侵犯分或神经侵犯5年无年无PSA复发生存率复发生存率 70%75%94%0.006照射剂量对生存率的影响照射剂量对生存率的影响(6)适形放疗适形放疗:高剂量照射高剂量照射降低局部复发率降低局部复发率提高生存率提高生存率三维适形和调强适形放疗三维适形和调强适形放疗靶区靶区:GTV,CTV,PTV模拟定位及治疗计划实施模拟定位

24、及治疗计划实施照射剂量增加能提高局部控制率照射剂量增加能提高局部控制率 和生存率和生存率?正常组织毒副作用正常组织毒副作用适形放疗和常规放疗毒副作用比较适形放疗和常规放疗毒副作用比较适形放疗适形放疗 常规照射常规照射 PII度泌尿胃肠道毒性度泌尿胃肠道毒性 34%57%0.001Hanks,1995II度直肠毒性度直肠毒性 5%15%=0.01Dearnaley,1999随机对照研究随机对照研究Hanks,1995，Dearnaley,1999适形放疗和常规放疗毒副作用比较适形放疗和常规放疗毒副作用比较MDACC:随机对照研究随机对照研究适形放疗适形放疗 常规照射常规照射(78 Gy)(70

25、Gy)P5年年II度膀胱毒性度膀胱毒性 9%20%=0.85年年II度直肠毒性度直肠毒性 21%14%=0.4Pollack A,2000直肠毒性的剂量体积效应直肠毒性的剂量体积效应MDACC:随机对照研究随机对照研究Pollack A,2000 直肠体积直肠体积 照射剂量照射剂量 II度直肠毒性度直肠毒性(5年年)P25%25%70Gy 70Gy 37%37%30%30%直肠接受直肠接受70Gy 70Gy 三维适形放疗毒副作用三维适形放疗毒副作用-剂量关系剂量关系MSKCC:回顾性分析回顾性分析适形放疗适形放疗 适形放疗适形放疗=75.6 Gy 75.6 Gy P5年年II度直肠毒性度直肠毒

26、性 14%5%0.0015年年II度膀胱毒性度膀胱毒性 13%4%=0.01Zelesky MJ,J Urol,2001,166:876三维适形放疗直肠毒性的影响因素三维适形放疗直肠毒性的影响因素直肠壁照射体积直肠壁照射体积直肠最高照射剂量直肠最高照射剂量(Dmax)50%等剂量曲线包括的直肠体积等剂量曲线包括的直肠体积年龄年龄糖尿病史糖尿病史Skwarchuk MW,IJROBP,2000,47:103三维适形和三维适形和IMRT毒副作用比较毒副作用比较MSKCC:回顾性分析回顾性分析适形放疗适形放疗 调强放疗调强放疗 81 Gy 81 Gy P3年年II度直肠毒性度直肠毒性 14%2%0.

27、0053年年II度膀胱毒性度膀胱毒性 相同相同 相同相同Zelesky MJ,J Urol,2001,166:8763D-CRT和和IMRT:正常组织毒性正常组织毒性和常规照射比较降低了毒副和常规照射比较降低了毒副 作用。作用。三维适形放疗时三维适形放疗时,直肠、膀胱直肠、膀胱 毒性和剂量相关。毒性和剂量相关。IMRT和三维适形放疗比较和三维适形放疗比较,进一步降低了直肠毒性。进一步降低了直肠毒性。放疗合并激素治疗能否改善生存率？放疗合并激素治疗能否改善生存率？全世界共有全世界共有4 4组随机研究组随机研究局部晚期前列腺癌局部晚期前列腺癌临床临床/病理病理T3N0-1或或T1-2N+肿瘤体积肿

28、瘤体积25 cm3除外除外前列腺癌切除术前列腺癌切除术,侵透包膜或精索侵透包膜或精索1987-1992，中位随诊，中位随诊5.6年年局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗RTOG 85-31Lawton CA,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,49:937-946,2001局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗Lawton CA,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,49:937-946,2001随随机机分分组组放疗放疗+诺雷德诺雷德(goserelin)RTOG 85-31放疗放疗

29、RTOG 85-31：治疗分组：治疗分组Lawton CA,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,49:937-946,2001RT+激素激素RT入组例数入组例数 488 489除外除外 11 21分析例数分析例数 477 468PSA分析例数分析例数 438 429RTOG 85-31：病人特点：病人特点Lawton CA,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,49:937-946,2001RT+激素激素RTGleason score 2-5 69(14%)74(16%)6-7 256(54%)248(53%)8-10 152(

30、32%)146(31%)Nodes Negative 337(71%)345(74%)Positive 140(29%)123(26%)Acid phosphatase Not evelated 308(65%)309(66%)Elevated 169(35%)159(34%)Prostatectomy No 406(85%)400(86%)Yes 71(15%)68(14%)RTOG 85-31：结果：结果Lawton CA,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,49:937-946,2001RT+激素激素RT8年局部复发率年局部复发率 23%37%0.000

31、1 P8年远转率年远转率 27%37%0.0001 NED(无病生存率无病生存率)36%25%0.0001 PSA-NED 32%8%0.0001 8年总生存率年总生存率 49%47%=0.36 证据证据1：RTOG 85-31Lawton CA,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,49:937-946,2001降低了局部复发率和远处转移率降低了局部复发率和远处转移率提高了无病生存率和生化生存率提高了无病生存率和生化生存率未提高总生存率未提高总生存率提高提高Gleason 8-10未手术的总生存率未手术的总生存率内分泌治疗合并放疗内分泌治疗合并放疗T2b-4N

32、0-1M0肿瘤体积肿瘤体积25 cm3盆腔盆腔RT 45 Gy，Boost 15-20 Gy局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗RTOG 86-10Pilepich MV,et al.IJROBP,42:177,1998Pilepich MV,et al.Urology,45:616-623,1995Zolodex 3.6 mg/m,flutamide 250 mg,TidPilepich MV,et al.IJROBP,50:1243,2001局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗随随机机分分组组放疗放疗+诺雷德诺雷德+缓退瘤缓退瘤(放疗前放疗前

33、2个月个月)RTOG 86-10放疗放疗Pilepich MV,et al.IJROBP,42:177,1998Pilepich MV,et al.Urology,45:616-623,1995Pilepich MV,et al.IJROBP,50:1243,2001RTOG 86-10：长期结果：长期结果RT+激素激素(N=226)RT(N=230)5年局部控制率年局部控制率 54%29%0.001 P5年远转率年远转率 34%41%NS 8年总生存率年总生存率 70%52%=0.015 Pilepich MV,et al.IJROBP,50:1243,20018年局部控制率年局部控制率 4

34、2%30%=0.016 8年远转率年远转率 34%45%=0.04 8年年bNED 24%10%0.0001 Pilepich MV,et al.IJROBP,42:177,1998证据证据2：RTOG 86-10降低局部复发率和远处转移率降低局部复发率和远处转移率提高无病生存率和生化生存率提高无病生存率和生化生存率提高总生存率提高总生存率内分泌治疗合并放疗内分泌治疗合并放疗Pilepich MV,et al.IJROBP,50:1243,2001Pilepich MV,et al.IJROBP,42:177,1998T1-2和和Gleason 3分或分或T3-T4,占占91%中位年龄中位年龄

35、71岁岁415例入组，例入组，410例可分析例可分析1987-1995年年,中位随诊时间中位随诊时间45月月EORTC 22863：入组条件：入组条件局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗Bolla M,et al.NEJM,337(5):295-300,1997Bolla M,et al.IJROBP，45:147,1999局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗随随机机分分组组放疗放疗+诺雷德诺雷德3.6mg/月至月至3年年EORTC 22863放疗放疗(50 Gy+20 Gy boost)Bolla M,et al.NEJM,337(5):295

36、-300,1997Bolla M,et al.IJROBP，45:147,1999EORTC 22863:结果结果RT+激素激素RTP5年生存率年生存率 79%62%=0.001 Bolla M,et al.NEJM,337(5):295-300,19975年无病生存率年无病生存率 85%48%0.001 5年局部控制率年局部控制率 97%77%0.001 8年生存率年生存率 78%62%0.001 8年无病生存率年无病生存率 75%40%0.001 Bolla M,et al.IJROBP，45:147,1999证据证据3:EORTC 22863降低了局部复发率和远处转移率降低了局部复发率和

37、远处转移率提高了无病生存率和生化生存率提高了无病生存率和生化生存率提高总生存率和无病生存率提高总生存率和无病生存率内分泌治疗合并放疗内分泌治疗合并放疗Bolla M,et al.NEJM,337(5):295-300,1997Bolla M,et al.IJROBP，45:147,1999Sweden:入组条件入组条件局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗Granfors,et al.J Urol,159:2030,1998pT1-4N0-3M091例入组例入组原计划需原计划需500例例,因中期分析结因中期分析结 果阳性中止进一步随机分组果阳性中止进一步随机分组.中位随诊

38、中位随诊9.3年年Sweden:结果结果局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗局部晚期前列腺癌放疗和激素治疗Granfors,et al.J Urol,159:2030,1998RT+激素激素RTP无病生存率无病生存率 69%39%0.005 疾病专项生存率疾病专项生存率 73%56%0.06 证据证据4：Sweden 提高无病生存率提高无病生存率内分泌治疗合并放疗内分泌治疗合并放疗Granfors,et al.J Urol,159:2030,1998局部晚期前列腺癌放疗合并局部晚期前列腺癌放疗合并激素治疗疗效优于单纯放疗激素治疗疗效优于单纯放疗(Level I Evidence)治治 疗疗 建建 议

39、议局部晚期前列腺癌放疗合并局部晚期前列腺癌放疗合并内分泌治疗内分泌治疗(Grade A)放疗合并激素治疗放疗合并激素治疗激素治疗时间？激素治疗时间？内分泌治疗时间内分泌治疗时间RTOG 85-31EORTC 22863放疗结束前一周开始用放疗结束前一周开始用goserelingoserelin，结束时间不定，结束时间不定放疗后放疗后goserelin 3goserelin 3年年RTOG 86-10放疗前放疗前2 2个月用个月用goserelingoserelin，放疗中用，放疗中用FlutamideFlutamide 至放疗结束至放疗结束激素治疗时间的随机研究激素治疗时间的随机研究Ongoi

40、ng trial:RTOG 92-02随随机机分分组组放疗放疗+Zoladex+Flutamide 2年年Zoladex+Flutamide 2月月+放疗放疗RTOG 92-02：入组条件：入组条件1995年开始年开始1554例病人例病人T2C-T4Hanks GE,et al.Proc Am Soc Clin Oncol,19:327a,2000RT+短激素短激素RT+长激素长激素PbNED control 54%79%=0.0001 远转失败率远转失败率 17%11%=0.001 RTOG 92-02：初步结果：初步结果(5年年)Hanks GE,et al.Proc Am Soc Cli

41、n Oncol,19:327a,2000局部失败率局部失败率 13%6%=0.0001 无病生存率无病生存率 34%54%=0.0001 疾病专项生存率疾病专项生存率 87%97%=0.07 RT+短激素短激素RT+长激素长激素PT3/4或或T2+Gleason 8-10 DSS 86%90%=0.03 RTOG 92-02：亚组分析结果：亚组分析结果(5年年)Hanks GE,et al.Proc Am Soc Clin Oncol,19:327a,2000Gleason 8-10 DSS 78%90%=0.007 OS 69%80%=0.02 激素治疗时间非随机研究激素治疗时间非随机研究R

42、TOG 85-31：575例例T3N0M0RTOG 86-10：418例例T2-3N0M0Horwitz EM,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,49:947-956,2001上述两组共上述两组共993例病人例病人280例例RT+激素，时间不定激素，时间不定295例例RT418例例RT或短时间激素治疗或短时间激素治疗激素治疗时间非随机研究激素治疗时间非随机研究Horwitz EM,et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys,49:947-956,2001长期激素长期激素+放疗放疗短期激素短期激素+放疗放疗 单放单放 PbNED(5-

43、yrs)52%27%14%0.0001 DMF(failure)24%34%39%0.0001 CSF(failure)15%23%24%=0.008OS 50%51%44%=0.2CSF:cancer specific failure;DMF:distance metastasis failure.早期前列腺癌的组织间照射早期前列腺癌的组织间照射适应证适应证方法方法疗效疗效并发症并发症早期前列腺癌组织间照射治疗选择早期前列腺癌组织间照射治疗选择粒子植入粒子植入外照射外照射+粒子植入粒子植入Gleason评分评分 2-6分分 7-10分分PSA(ng/ml)10原发肿瘤原发肿瘤 T1-2a,T

44、2 孤立结节孤立结节2cm 活检活检 单侧病变单侧病变双侧病变或包膜受侵双侧病变或包膜受侵前列腺体积前列腺体积 60 cc 60 cc永久性粒子植入治疗方法永久性粒子植入治疗方法粒子选择粒子选择CT为基础的治疗计划为基础的治疗计划超声引导下粒子植入超声引导下粒子植入剂量计算与评估剂量计算与评估I-125和和Pd-103的物理特性的物理特性I-125大小大小 0.8 x 4.5 mm 0.8 x 4.5 mm半衰期半衰期 2 cm 2 cm初始剂量率初始剂量率 8-10 cGy/h 20-24 cGy/hPd-103半衰期半衰期 60 天天 17 天天能量能量 28 KeV 21 KeV最大照射

45、剂量最大照射剂量 160 Gy 120 Gy永久性粒子植入的副作用永久性粒子植入的副作用轻度刺激性或梗阻性尿道症状轻度刺激性或梗阻性尿道症状尿潴留尿潴留:5%性功能障碍性功能障碍:阳瘘阳瘘30%直肠炎直肠炎:1-12%转移性前列腺癌的治疗转移性前列腺癌的治疗激素治疗激素治疗化疗化疗前列腺癌的激素治疗前列腺癌的激素治疗联合激素治疗联合激素治疗单一激素治疗单一激素治疗激素治疗时间激素治疗时间前列腺的内分泌调节前列腺的内分泌调节下丘脑下丘脑LHRH垂体前叶垂体前叶(LH/FSH)肾上腺皮质肾上腺皮质睾丸间质细胞睾丸间质细胞睾睾 酮酮双氢睾酮双氢睾酮5a 还原酶还原酶雄激素受体雄激素受体(前列腺前列腺

46、)缓退瘤缓退瘤康士德康士德尼鲁米特尼鲁米特抑那通抑那通戈舍瑞林戈舍瑞林睾丸切除睾丸切除保列治保列治(肾上腺皮质切除肾上腺皮质切除)前列腺的内分泌调节及激素治疗途径前列腺的内分泌调节及激素治疗途径胺基导眠能胺基导眠能前列腺癌的内分泌调节前列腺癌的内分泌调节血清睾酮血清睾酮90-95%来源于睾丸来源于睾丸,5-10%来源于来源于 肾上腺肾上腺.前列腺组织中雄激素大部分来源于睾丸分泌前列腺组织中雄激素大部分来源于睾丸分泌,的睾酮的睾酮,但合成但合成DHT的原料的原料10-40%来源于肾来源于肾 上腺分泌的雄激素上腺分泌的雄激素.前列腺癌的内分泌调节前列腺癌的内分泌调节前列腺结构和功能的维持主要依赖于

47、前列腺结构和功能的维持主要依赖于DHT前列腺组织中前列腺组织中DHT浓度高于睾酮浓度高于睾酮 DHT同雄激素受体结合能力比睾酮大同雄激素受体结合能力比睾酮大4-5倍倍单一激素治疗方法单一激素治疗方法睾丸切除睾丸切除促黄体释放激素类似物促黄体释放激素类似物雌激素雌激素抗雄激素药物抗雄激素药物双侧睾丸切除术双侧睾丸切除术是永久性雄激素阻断治疗的是永久性雄激素阻断治疗的 标准治疗手段标准治疗手段去除了体内雄激素主要来源去除了体内雄激素主要来源技术简单技术简单,便宜便宜临床反应迅速临床反应迅速,24-48小时症状小时症状 缓解缓解LHRH类似物类似物促进促进LH和和FSH释放释放,睾酮增高睾酮增高,负

48、反馈负反馈 抑制抑制LH和和FSH,降低雄激素水平降低雄激素水平.药物治疗早两周出现疾病药物治疗早两周出现疾病“闪耀现象闪耀现象”不单一用药不单一用药,和抗雄激素药物联合应用和抗雄激素药物联合应用,去除去除“闪耀现象闪耀现象”和睾丸切除术或雌激素疗效相同和睾丸切除术或雌激素疗效相同雌雌 激激 素素反馈性抑制下丘脑和垂体激素产生反馈性抑制下丘脑和垂体激素产生作用于前列腺雌激素受体作用于前列腺雌激素受体最早用于前列腺激素治疗的外源性药物最早用于前列腺激素治疗的外源性药物副作用大副作用大抗雄激素药物抗雄激素药物类固醇抗雄激素药物类固醇抗雄激素药物非类固醇抗雄激素药物非类固醇抗雄激素药物甲地孕酮甲地孕

49、酮,醋酸环丙孕酮醋酸环丙孕酮缓退瘤缓退瘤,康士德康士德,尼鲁米特尼鲁米特类固醇抗雄激素药物类固醇抗雄激素药物和雄激素受体结合和雄激素受体结合反馈性抑制下丘脑和垂体激素产生反馈性抑制下丘脑和垂体激素产生具有孕激素及糖皮质激素作用具有孕激素及糖皮质激素作用不能完全抑制血清睾酮水平不能完全抑制血清睾酮水平,极少单用极少单用非类固醇抗雄激素药物非类固醇抗雄激素药物和雄激素受体结合和雄激素受体结合抑制雄激素对下丘脑和负反馈性抑制抑制雄激素对下丘脑和负反馈性抑制,LHRH,LHRH 和和LHLH分泌增加分泌增加,血清睾酮正常或升高血清睾酮正常或升高.无孕激素及糖皮质激素作用无孕激素及糖皮质激素作用非类固醇

50、抗雄激素药物治疗非类固醇抗雄激素药物治疗首程激素治疗首程激素治疗:单药应用单药应用联合激素治疗联合激素治疗:和手术或药物去势联合和手术或药物去势联合雄激素去势治疗失败后的挽救治疗雄激素去势治疗失败后的挽救治疗类固醇抗雄激素药物疗效类固醇抗雄激素药物疗效单一抗雄激素治疗可能低于药物或手术去势单一抗雄激素治疗可能低于药物或手术去势单一治疗对性功能无影响单一治疗对性功能无影响,其它副作用低其它副作用低5a5a还原酶抑制剂联合应用的疗效不明还原酶抑制剂联合应用的疗效不明联合激素治疗概念联合激素治疗概念抑制下丘脑抑制下丘脑-垂体垂体-性腺轴的雄激素水平性腺轴的雄激素水平阻断外周雄激素对前列腺雄激素受体的