六三节过敏性紫癜课件.pptx

1、2023-1-11过敏性紫癜过敏性紫癜2Company Logo1 1、概述、概述v以小血管炎为主要病变的血管炎综合征以小血管炎为主要病变的血管炎综合征v临床表现为特征性皮疹，常伴关节痛、关节积临床表现为特征性皮疹，常伴关节痛、关节积液、腹痛、便血及蛋白尿、血尿液、腹痛、便血及蛋白尿、血尿v多发于学龄前和学龄期儿童多发于学龄前和学龄期儿童v男孩发病率高于女孩男孩发病率高于女孩3Company Logo2、病因和发病机制、病因和发病机制病因病因v感感 染：染：细菌、病毒、寄生虫等细菌、病毒、寄生虫等v食物过敏：食物过敏：鱼虾蟹、蛋类、乳类、豆类鱼虾蟹、蛋类、乳类、豆类等等v药药 物：物：水杨酸类

2、、抗生素、磺胺等水杨酸类、抗生素、磺胺等 v其其 他：他：虫咬、疫苗接种等虫咬、疫苗接种等4Company Logo发病机理发病机理v本病的发病机理主要与变态反应有关。本病的发病机理主要与变态反应有关。v型变态反应型变态反应(速发型变态反应速发型变态反应)致敏原致敏原刺激抗刺激抗体形成体形成,产生产生IgEIgE,后者与后者与肥大细胞肥大细胞和嗜碱粒细胞表面和嗜碱粒细胞表面的受体相结合的受体相结合v当致敏原再次入侵机体时当致敏原再次入侵机体时,即与即与肥大细胞上的肥大细胞上的IgE IgE 结结合合,激发细胞内一系列酶反应激发细胞内一系列酶反应,释放组胺等过敏介质。释放组胺等过敏介质。v此外此

3、外,致敏原与致敏原与IgE IgE 结合后结合后,也能也能刺激副交感神经兴奋刺激副交感神经兴奋,释放乙酰胆碱释放乙酰胆碱。组胺和乙酰胆碱作用于血管平滑肌。组胺和乙酰胆碱作用于血管平滑肌,引起小动脉及毛细血管扩张引起小动脉及毛细血管扩张,通透性增加通透性增加,进而导致出进而导致出血血。2、病因和发病机制、病因和发病机制5Company Logo型变态反应型变态反应(抗原抗原-抗体复合物反应抗体复合物反应)v致敏原刺激致敏原刺激浆细胞产生浆细胞产生IgGIgG(也可产生也可产生IgA IgA 和和IgM)IgM)vIgG+IgG+抗原抗原小分子可溶性抗原小分子可溶性抗原-抗体复合物抗体复合物能在血

4、能在血流中长期存在流中长期存在,促使血小板和嗜碱性粒细胞释放组胺促使血小板和嗜碱性粒细胞释放组胺和和5-5-羟色胺羟色胺v复合物沉积复合物沉积在血管壁和肾小球基底膜上在血管壁和肾小球基底膜上,激活补体激活补体,并并吸引中性粒细胞吸引中性粒细胞,对复合物进行吞噬对复合物进行吞噬,并释放溶酶体酶并释放溶酶体酶类物质类物质,引起血管炎症及组织损伤。引起血管炎症及组织损伤。v抗原抗原-抗体复合物抗体复合物也可刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞也可刺激肥大细胞和嗜碱性粒细胞,促其释放血管活性物质促其释放血管活性物质,使血管通透性增加使血管通透性增加,引起局部引起局部水肿和出血。水肿和出血。主要累及毛细血管主要累

5、及毛细血管2、病因和发病机制、病因和发病机制6Company Logo3 3、病、病 理理v广泛的毛细血管及小动脉无菌性炎症反应广泛的毛细血管及小动脉无菌性炎症反应v血管壁灶性坏死，纤维沉积血管壁灶性坏死，纤维沉积v白细胞浸润，中性粒细胞核脆碎裂，红细胞渗出白细胞浸润，中性粒细胞核脆碎裂，红细胞渗出v内皮细胞肿胀，可有血栓形成病变内皮细胞肿胀，可有血栓形成病变v累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器在皮肤和肾脏脏器在皮肤和肾脏v荧光显微镜下可见荧光显微镜下可见IgAIgA为主的免疫复合物沉积为主的免疫复合物沉积7Company Logo

6、形成免疫复合物，引起广泛的毛细血管炎，形成免疫复合物，引起广泛的毛细血管炎，严重时严重时可发生坏死性小动脉炎可发生坏死性小动脉炎8Company Logo4、临床表现、临床表现v起病前起病前1 13 3周常有上呼周常有上呼吸道感染史吸道感染史v可伴有低热、纳差、乏可伴有低热、纳差、乏力等全身症状力等全身症状 v首发症状多数以皮肤紫首发症状多数以皮肤紫癜为主癜为主v部分病例首先出现腹痛、部分病例首先出现腹痛、关节炎或肾脏症状关节炎或肾脏症状9Company Logo4、临床表现、临床表现（1）皮肤紫癜）皮肤紫癜 病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征v多见于：多见于：四

7、肢四肢及臀部、及臀部、对称对称分布、分布、伸侧伸侧较多、较多、分批分批出现，面部及躯干较少初起呈紫红色斑丘出现，面部及躯干较少初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，继而呈棕褐色。疹，高出皮面，继而呈棕褐色。v重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。v伴有荨麻疹和血管神经性水肿伴有荨麻疹和血管神经性水肿10Company Logo11Company Logo12Company Logo（2）消化道症状）消化道症状 v半数以上患儿出现反复的阵发性腹痛，位于脐半数以上患儿出现反复的阵发性腹痛，位于脐周或下腹部周或下腹部 v可伴呕吐，但呕血少见可伴呕吐，但呕血少见v部分患儿

8、有黑便或血便、腹泻或便秘部分患儿有黑便或血便、腹泻或便秘v偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔 13Company Logo（3）关节症状）关节症状 v出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，呈单发或出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，呈单发或多发，活动受限多发，活动受限v关节腔常有积液，关节症状消失较快关节腔常有积液，关节症状消失较快v亦可在数月内消失，亦可在数月内消失，不留后遗症不留后遗症 14Company Logo（4）肾脏症状）肾脏症状 v肾脏病变见于肾脏病变见于30%-60%30%-60%患儿，常在病程患儿，常在病程1-81-8周周内出现，症状轻重不一内出现，症状轻重不

9、一v多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，少数呈肾病综合征表现，偶为增高及浮肿，少数呈肾病综合征表现，偶为急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭v大多数都能完全恢复大多数都能完全恢复v约约6%6%的患儿发展为慢性肾炎，尿毒症的患儿发展为慢性肾炎，尿毒症 15Company Logo（5）其他）其他v偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语昏迷、失语v还可有鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸还可有鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等出血等16Company Logo5、实验室检查实验室检查v血常规血常规 白细胞正常或增加，中性

10、和嗜酸性粒细胞可增高，一白细胞正常或增加，中性和嗜酸性粒细胞可增高，一般无贫血，血小板计数正常甚至升高般无贫血，血小板计数正常甚至升高v出凝血检查出凝血检查 出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患儿出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常，部分患儿毛细血管脆性试验阳性毛细血管脆性试验阳性v尿常规尿常规 可有红细胞、蛋白、管型可有红细胞、蛋白、管型v粪隐血试验：粪隐血试验：可呈阳性反应可呈阳性反应v血沉：血沉：正常或增快；血清正常或增快；血清IgAIgA可升高可升高 17Company Logo6、诊断和鉴别诊断、诊断和鉴别诊断v典型病例诊断不难典型病例诊断不难v需与原发性血小板减少性紫癜、风

11、湿性关节炎需与原发性血小板减少性紫癜、风湿性关节炎,SLESLE，外科急腹症，原发性肾小球疾病鉴别，外科急腹症，原发性肾小球疾病鉴别18Company Logo3、糖皮质激素、糖皮质激素1、清除病因、清除病因4、免疫抑制剂、免疫抑制剂6、其他、其他5、抗凝、抗凝2、抗过敏对症、抗过敏对症综合综合7、治疗、治疗19Company Logo7、治疗、治疗（1）清除病因）清除病因 v寻找并清除过敏原很重要寻找并清除过敏原很重要v治疗扁桃体炎及其他感染病灶，驱虫，避治疗扁桃体炎及其他感染病灶，驱虫，避免可疑的药物、食物，注意保暖免可疑的药物、食物，注意保暖v室内卫生，避免食用富含蛋白质的食品室内卫生，

12、避免食用富含蛋白质的食品,并并多饮水多饮水,促进毒性物质的排出。促进毒性物质的排出。v可以通过检查过敏原寻找过敏物质可以通过检查过敏原寻找过敏物质20Company Logo（2 2）抗过敏对症治疗）抗过敏对症治疗 v抗组胺药物和钙剂：抗组胺药物和钙剂：荨麻疹或血管神经性水肿荨麻疹或血管神经性水肿v解痉剂：解痉剂：腹痛腹痛v西咪替丁西咪替丁:（20204040）mg/(kg.d)mg/(kg.d)v维生素维生素C C：改善血管脆性改善血管脆性21Company Logo（3）肾上腺皮质激素）肾上腺皮质激素 可迅速缓解腹痛和关节痛症状，但不能预防肾脏损害可迅速缓解腹痛和关节痛症状，但不能预防肾脏

13、损害的发生，亦不能影响预后的发生，亦不能影响预后v剂型：氢化可的松，地塞米松，强的松，甲强龙剂型：氢化可的松，地塞米松，强的松，甲强龙v方法：根据病情选用方法：根据病情选用22Company Logo（4）免疫抑制剂）免疫抑制剂紫癜性肾炎紫癜性肾炎:联合免疫抑制剂联合免疫抑制剂v环磷酰胺冲击环磷酰胺冲击v硫唑嘌呤硫唑嘌呤v环孢霉素环孢霉素A(CyA)A(CyA)v氟米特及霉酚酸酯氟米特及霉酚酸酯(MMF(MMF）23Company Logo（5 5）抗凝与抗血小板聚集）抗凝与抗血小板聚集 由于本症可有纤维蛋白原沉积、血小板沉积及由于本症可有纤维蛋白原沉积、血小板沉积及血管内凝血等改变血管内凝血

14、等改变,故应选用抗凝剂故应选用抗凝剂v低分子肝素钙（钠）皮下注射低分子肝素钙（钠）皮下注射v华法令华法令v蝮蛇抗栓酶蝮蛇抗栓酶v潘生丁潘生丁v复方丹参复方丹参24Company Logo（6 6）其他）其他紫癜性肾炎时合用紫癜性肾炎时合用v血管紧张素受体阻滞剂血管紧张素受体阻滞剂(ARB)(ARB)、ACEI ACEI 的应用的应用v大剂量丙种球蛋白大剂量丙种球蛋白“冲击治疗冲击治疗”v血液净化疗法血液净化疗法v中药中药25Company Logo特发性血小板减少性紫癜 idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)26Company Logo病因病因v感染

15、：病毒、细菌等感染感染：病毒、细菌等感染v药物药物v疫苗疫苗v器官移植及造血干细胞移植器官移植及造血干细胞移植1 1、ITPITP的病因和发病机制的病因和发病机制27Company Logo1、的病因和发病机制的病因和发病机制核心发病机制：核心发病机制：v针对针对血小板的自身抗体与血小板结合血小板的自身抗体与血小板结合导致单核导致单核 巨噬细胞系统巨噬细胞系统(主要是脾脏主要是脾脏)对血小板吞噬、破坏对血小板吞噬、破坏增加增加血小板寿命缩短。血小板寿命缩短。v骨髓巨核细胞与血小板具有相同抗原骨髓巨核细胞与血小板具有相同抗原，导致巨核，导致巨核细胞成熟障碍细胞成熟障碍v主要产生于脾脏主要产生于脾

16、脏,主要为类型主要为类型,主主要靶抗原为血小板要靶抗原为血小板/和和/,/,约占约占75%75%。28Company LogoAITPAITP病因和发病机制病因和发病机制v儿童急性儿童急性ITPITP多与前驱性病毒感染有关多与前驱性病毒感染有关v血小板表面糖蛋白与病毒等病原微生物间存在血小板表面糖蛋白与病毒等病原微生物间存在相同或相似的抗原决定簇相同或相似的抗原决定簇v感染时机体产生的抗病毒抗体可与血小板膜抗感染时机体产生的抗病毒抗体可与血小板膜抗原发生原发生交叉反应交叉反应,使血小板受到非特异性损伤使血小板受到非特异性损伤而被单核而被单核 巨噬细胞系统破坏。巨噬细胞系统破坏。29Compan

17、y Logov抗病毒抗体与相应抗原形成抗病毒抗体与相应抗原形成免疫复合物附着于血免疫复合物附着于血小板表面小板表面,导致血小板破坏增加。导致血小板破坏增加。v由于病毒感染后早期产生的抗体类型多为由于病毒感染后早期产生的抗体类型多为,因此急性一般是由抗体介导的暂时因此急性一般是由抗体介导的暂时性免疫反应。性免疫反应。v这与急性的临床演进过程相吻合。这与急性的临床演进过程相吻合。30Company Logo抗血小板自身抗体存在抗血小板自身抗体存在v血小板糖蛋白特异性抗体血小板糖蛋白特异性抗体产生的部位主要是脾产生的部位主要是脾脏脏,骨髓可能也是其产生的重要器官。骨髓可能也是其产生的重要器官。v结合

18、自身抗体的血小板被脾脏中的巨噬细胞吞结合自身抗体的血小板被脾脏中的巨噬细胞吞噬是血小板破坏的主要机制。噬是血小板破坏的主要机制。v此外补体介导的细胞溶解也起着一定作用。目此外补体介导的细胞溶解也起着一定作用。目前诱发血小板自身抗体产生的具体机制尚未完前诱发血小板自身抗体产生的具体机制尚未完全阐明。全阐明。ITPITP病因和发病机制病因和发病机制31Company Logov血小板自身抗体与骨髓巨核细胞结合血小板自身抗体与骨髓巨核细胞结合,导致巨核细导致巨核细胞受损破坏和血小板生成减少胞受损破坏和血小板生成减少,这也是这也是ITPITP发生的发生的一个重要机制。一个重要机制。v约半数约半数ITP

19、ITP患者患者血浆血小板生成素血浆血小板生成素()水平降水平降低、低、血小板更新率降低血小板更新率降低,提示骨髓巨核细胞的功能提示骨髓巨核细胞的功能在发病机制方面发挥着重要作用。在发病机制方面发挥着重要作用。32Company Logo、临床表现、临床表现33Company Logo34Company Logo3、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断诊断标准诊断标准v1 1、血小板计数、血小板计数10010010109 9/L/Lv2 2、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。成熟障碍主要表现为幼稚型和（或）成熟无血小板释障碍主要表现为幼稚型和（或）成熟无血小

20、板释放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞放的巨核细胞比例增加，巨核细胞颗粒缺乏，胞浆少。浆少。v3 3、有皮肤出血点、瘀斑和（或）粘膜出血等临床、有皮肤出血点、瘀斑和（或）粘膜出血等临床表现。表现。35Company Logov4 4、脾脏无肿大。、脾脏无肿大。v5 5、具有以下四项中任何一项：、具有以下四项中任何一项：（1 1）肾上腺皮质激素治疗有效；）肾上腺皮质激素治疗有效；（2 2）脾切除有效；）脾切除有效；（3 3）PAIg PAIg、PAC3PAC3或特异性血小板抗体阳性；或特异性血小板抗体阳性；（4 4）血小板寿命缩短。）血小板寿命缩短。36Company Logov6 6、

21、排除其它可能引起血小板减少的疾病，如再障、排除其它可能引起血小板减少的疾病，如再障、白血病、骨髓增生异常综合征、其他免疫性疾病白血病、骨髓增生异常综合征、其他免疫性疾病以及药物性因素等。以及药物性因素等。37Company Logo38Company Logo 4、治疗v控制出血症状控制出血症状v减少血小板破坏减少血小板破坏v提高血小板数提高血小板数治治 疗疗 目目 的的39Company Logo4、治疗（1 1）急性）急性ITPITP的治疗的治疗1）一般治疗）一般治疗v避免外伤避免外伤v抗感染抗感染v避免应用影响血小板功能的药物避免应用影响血小板功能的药物40Company Logo2）肾

22、上腺皮质激素）肾上腺皮质激素 抑制抗体生成、抑制抗原抗体反应抑制抗体生成、抑制抗原抗体反应 抑制单核抑制单核-巨噬细胞系统，使血小板寿命延长巨噬细胞系统，使血小板寿命延长 改善毛细血管通透性改善毛细血管通透性 刺激骨髓造血及释放血小板刺激骨髓造血及释放血小板41Company Logov泼尼松泼尼松 1-2mg/kg 1-2mg/kgd d，晨顿服或分，晨顿服或分3 3次口服，当出血停止、次口服，当出血停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量小剂量(510mg/d)(510mg/d)维持维持3636个月个月v出血严重时出血严重时v 地塞米

23、松地塞米松0.5-2mg/kg.d,iv 370.5-2mg/kg.d,iv 37天，天，v 甲强龙甲强龙202030mg/kg.d30mg/kg.d，iv,3iv,3天，天，v 后改为强地松，疗程后改为强地松，疗程4 46 6周。周。42Company Logo3）静脉免疫球蛋白）静脉免疫球蛋白v封闭单核巨核细胞封闭单核巨核细胞Fc受体受体v抑制抑制Ig和免疫复合物与血小板结合和免疫复合物与血小板结合v提高抑制提高抑制T细胞的功能，抑制抗体产生细胞的功能，抑制抗体产生v清除体内存在的慢性病毒清除体内存在的慢性病毒43Company Logov剂量剂量v0.4g/kg.d，连用，连用5天。天。

24、v0.8g/kg.d，连用，连用2天。天。v1 g/kg.dv抗抗D免疫球蛋白：免疫球蛋白：25-50ug天，天，5天天44Company Logo4 4）血小板输注：）血小板输注：v血小板血小板1212月伴出血和血小板月伴出血和血小板 101010岁，保守治疗无效。岁，保守治疗无效。49Company Logo3)3)免疫抑制剂免疫抑制剂硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：1 13mg/kg.d3mg/kg.d，口服，起效慢，中位时，口服，起效慢，中位时间间4 4月，全量月，全量1818月，继而减量。月，继而减量。副作用：白细胞减少，恶心、呕吐。副作用：白细胞减少，恶心、呕吐。环孢素环孢素A A：3 35m

25、g/kg.d5mg/kg.d，应用，应用2 2周后无反应，剂量周后无反应，剂量增加到增加到10mg/kg.d10mg/kg.d，继用，继用4 4周。周。副作用：多毛、高血压、肾功不全。副作用：多毛、高血压、肾功不全。50Company Logo环磷酰胺：环磷酰胺：v常量：常量：2 25mg/kg.d5mg/kg.d，口服，口服，6 68 8周起效。周起效。v大剂量：大剂量：1 11.5mg/m21.5mg/m2，静脉，每，静脉，每4 4周一次，用周一次，用2 24 4次。次。v副作用：白细胞下降，膀胱出血。副作用：白细胞下降，膀胱出血。长春新碱：长春新碱：0.02mg/kg0.02mg/kg或

26、长春花碱或长春花碱0.1mg/kg0.1mg/kg，每，每5 57 7天天1 1疗程，疗程疗程，疗程4 46 6次。次。v副作用：血栓，白细胞下降，神经炎。副作用：血栓，白细胞下降，神经炎。51Company Logo4)4)近年新的特异性免疫制剂近年新的特异性免疫制剂人源化抗人源化抗CD20CD20单抗（美罗华）单抗（美罗华）v抗体的可变区为鼠源性，稳定区为人源性。抗体的可变区为鼠源性，稳定区为人源性。v与与B淋巴细胞上的淋巴细胞上的CD20结合，引发结合，引发B淋巴细胞溶淋巴细胞溶解减少解减少B淋巴细胞产生抗血小板自身抗体。淋巴细胞产生抗血小板自身抗体。v剂量：剂量：375mg/m2，每周

27、一次，共，每周一次，共4次。次。52Company Logo抗抗CD40CD40配体的单抗（配体的单抗（AntovaAntova）vCD40CD40表达于表达于B B淋巴细胞膜上的糖蛋白，在淋巴细胞膜上的糖蛋白，在B B淋巴细淋巴细胞生长、发育、分化中其重要作用。抗胞生长、发育、分化中其重要作用。抗CD40CD40配体配体的单抗能阻止的单抗能阻止CD40CD40与与CD40CD40配体结合，抑制配体结合，抑制B B淋巴细淋巴细胞分化和激活，减少自身抗体产生。胞分化和激活，减少自身抗体产生。v101020mg/kg20mg/kg，静注，每，静注，每2 24 4周一次。周一次。53Company

28、LogoMDXMDX3333 是作用于单核细胞和巨噬细胞上是作用于单核细胞和巨噬细胞上FcrIFcrI受体的人源受体的人源化单抗。化单抗。v单核细胞和巨噬细胞单核细胞和巨噬细胞FcrIFcrI受体结合抗体致敏的受体结合抗体致敏的血小板血小板 血小板被吞噬和溶解。血小板被吞噬和溶解。vMDXMDX3333结合、下调结合、下调FcrIFcrI受体，从而减少血小板的受体，从而减少血小板的破坏。破坏。54Company LogoCampathCampath1H1H人源化的人源化的IgGIgG单抗，作用于人类淋巴细胞和单核细胞上单抗，作用于人类淋巴细胞和单核细胞上的的CD52CD52。vCampathC

29、ampath1H1H主要作用于主要作用于T T淋巴细胞，导致淋巴细胞，导致CD4CD4和和CD8CD8细胞破坏，特别可以减少细胞破坏，特别可以减少CD4CD4细胞的数量，细胞的数量，“重建免重建免疫系统疫系统”，减少抗血小板抗体的产生和血小板的破坏。，减少抗血小板抗体的产生和血小板的破坏。v用该药治疗后，再用小剂量环孢霉素用该药治疗后，再用小剂量环孢霉素A A治疗可在长期治疗可在长期内维持疗效，减少复发。内维持疗效，减少复发。55Company Logov用法：用法：Campath Campath1H 1 mg 1H 1 mg N.S100N.S100毫升，缓慢毫升，缓慢静滴静滴1 1小时以上

30、，试验性治疗。小时以上，试验性治疗。v每天每天10 mg10 mg N.S250 N.S250毫升，静脉，毫升，静脉，4 4小时，连用小时，连用1010天；天；v然后，环孢霉素然后，环孢霉素A2.55mg/kg.dA2.55mg/kg.d。56Company Logo免疫吸附免疫吸附患者血浆通过葡萄球菌蛋白患者血浆通过葡萄球菌蛋白A A柱过滤后回输给患者。柱过滤后回输给患者。方法：每次吸附方法：每次吸附25025020002000毫升，在两周内平均进毫升，在两周内平均进行行6 6次治疗。次治疗。57Company Logo5 5）达那唑）达那唑成人应用广泛。对儿童副作用大，不首选。剂量成人应用

31、广泛。对儿童副作用大，不首选。剂量1520mg/d，24月开始出现效果，可联合强地月开始出现效果，可联合强地松。松。v副作用：肝功异常，男性化，影响生长。副作用：肝功异常，男性化，影响生长。6 6）其他）其他v维生素维生素C23g/d，静脉，静脉，714天。天。v中药中药58写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits谢谢聆听 学习就是为了达到一定目的而努力去干,是为一个目标去战胜各种困难的过程,这个过程会充满压力、痛苦和挫折Learning Is To Achieve A Certain Goal And Work Hard,Is A Process To Overcome Various Difficulties For A Goal