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1、第一页，共143页。专家共识文档肺结核图文专家共识文档肺结核图文专家共识文档肺结结核病的开展史结核病的开展史l18世纪中叶随着工业革命的兴起，劳动力迅速集中于城市，增加了结核病的传染时机，当时伦敦结核病患者死亡率高达90010万。2第二页，共143页。结核病的开展史1 8 世纪中叶随着工业革命的兴起，劳动力迅速集中结核病的开展史结核病的开展史l1869年法国的Villemin通过动物实验证明结核病为传染性疾病l1882年科赫发现了结核菌，明确了结核菌是结核病的致病菌，为结核病的预防、诊断、治疗的进一步研究奠定了根底；3第三页，共143页。结核病的开展史1 8 6 9 年法国的V i l l e

2、 mi n 通过动物实验证结核病的开展史结核病的开展史l1944年发现链霉素l1951年发现异烟肼l1965年发现利福平l在联合化疗原那么指导下，新发现结核病的治愈率到达95%。4第四页，共143页。结核病的开展史1 9 4 4 年发现链霉素4 第四页，共1 4 3 页。目前形势：全球恶化目前形势：全球恶化l20世纪80年代中期以后，结核病出现了全球恶化趋势。世界卫生组织WHO于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态5第五页，共143页。目前形势：全球恶化5 第五页，共1 4 3 页。结核病再次流行的原因一结核病再次流行的原因一 l人类免疫缺陷病毒HIV感染的流行l多重耐药结核分枝杆菌感染的增

3、多l贫穷l人口增长l移民增加6第六页，共143页。结核病再次流行的原因一 人类免疫缺陷病毒H I V 感染结核病再次流行的原因二结核病再次流行的原因二l盲目乐观l政府无视7第七页，共143页。结核病再次流行的原因二盲目乐观7 第七页，共1 4 3 页。全球疫情全球疫情l全球约有三分之一的人约20亿曾受到结核分枝杆菌的感染l结核病的流行状况与经济水平大致相关，即结核病的高流行与国民生产总值GDP的低水平相对应l全球80以上的结核病集中在印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等22个国家。8第八页，共143页。全球疫情全球约有三分之一的人约2 0 亿曾受到结核分枝杆菌的9第九页，共143页。9 第九页，共

4、1 4 3 页。我国疫情我国疫情l据WHO 2021年全球结核病控制报告估计，2006年我国结核病发病人数为131万，占全球的14.3%，位居全球第二位，是全球22个结核病高负担国家之一。l2021年全国第五次结核病流行病学现场调查结果显示与2000年相比，全国肺结核患病率继续呈现下降趋势，15岁及以上人群肺结核的患病率由2000年的466/10万降至2021年的459/10万，10第十页，共143页。我国疫情据WH O 2 0 2 1 年全球结核病控制报告估计，2 0 0 6我国疫情我国疫情l其中传染性肺结核患病率下降尤为明显，由2000年的169/10万下降到66/10万。l但是调查结果也

5、反映出在我国防治领域存在的一些问题。11第十一页，共143页。我国疫情其中传染性肺结核患病率下降尤为明显，由2 0 0 0 年的1我国疫情我国疫情 一、是肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。二、是肺结核患者耐多药率为6.8%，与其他国家相比仍十分严重。三、是肺结核患者中有病症者就诊比例仅为47%，患者重视程度不够。四、是已经发现的患者规那么服药率仅为59%，服药依从性有待提高。五、是公众结核病防治知识知晓率仅为57%。12第十二页，共143页。我国疫情 一、是肺结核疫情地区间差异显著。西部地区传染

6、性肺结结核病的病原学结核病的病原学(1)l结核分枝杆菌结核分枝杆菌Mycobacterium tuberculosis是是结核病的病原菌，在分类学上属于原核生物界、厚结核病的病原菌，在分类学上属于原核生物界、厚壁菌门、放线菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝壁菌门、放线菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。杆菌属。13第十三页，共143页。结核病的病原学(1)结核分枝杆菌My c o b a c t e r i u m结核病的病原学结核病的病原学(2)l一般将结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠一般将结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型四类。型四类。l人类肺结核的致病菌人类肺结核的致病菌9

7、0%以上为人型结核分枝杆以上为人型结核分枝杆菌。少数为牛型和非洲型分枝杆菌菌。少数为牛型和非洲型分枝杆菌14第十四页，共143页。结核病的病原学(2)一般将结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型病原学病原学_生物学特性生物学特性(1)l1.多形性：典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲，两端圆形的杆菌，痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为T、V、Y字形以及丝状、球状、棒状等多种形态。15第十五页，共143页。病原学_ _ 生物学特性(1)1.多形性：典型的结核分枝杆菌是细病原学病原学_生物学特性生物学特性(1)l1.多形性：典型的结核分枝杆菌是细长稍弯曲，两端圆形的杆菌，痰标本中的结核分枝杆菌可呈现为T、V、Y

8、字形以及丝状、球状、棒状等多种形态。16第十六页，共143页。病原学_ _ 生物学特性(1)1.多形性：典型的结核分枝杆菌是细病原学病原学_生物学特性生物学特性(2)l2.抗酸性：结核分枝杆菌耐酸染色呈红色，可抵抗盐酸酒精的脱色作用，故称为为抗酸杆菌。l一些非结核分枝杆菌也呈现抗酸性，二者的鉴别需要通过特殊的菌种鉴定方法。l一般细菌无抗酸性，因此抗酸染色是鉴别分枝杆菌和其他细菌的方法之一。17第十七页，共143页。病原学_ _ 生物学特性(2)2.抗酸性：结核分枝杆菌耐酸染色呈病原学病原学_生物学特性生物学特性(3)l3.生长缓慢：结核分枝杆菌的增代时间为1420小时。结核分枝杆菌对营养有特殊

9、要求，为需氧菌，但5%10%的CO2 能刺激其生长，适宜生长温度为37，培养时间耗时长，一般24周。18第十八页，共143页。病原学_ _ 生物学特性(3)3.生长缓慢：结核分枝杆菌的增代时病原学病原学_生物学特性生物学特性(4)l4.抵抗力强：结核分枝杆菌对枯燥、冷、酸、碱等抵抗力强。l湿热805分钟、951分钟或煮沸1005分钟可；l5%石炭酸或1.5%煤酚皂溶液需要24小时l70%酒精2分钟内l太阳光直射下痰中结核分枝杆菌经27小时即可被杀死，10W紫外线灯距照射物0.51m，照射30分钟具有明显杀菌作用。19第十九页，共143页。病原学_ _ 生物学特性(4)4.抵抗力强：结核分枝杆菌

10、对枯燥、结核病的发生与开展结核病的发生与开展(1)l结核分枝杆菌肺泡巨噬细胞生长繁殖肺组织炎性病变称为原发病灶。l原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结,引起淋巴结肿大。原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结合称为原发综合征或原发性结核。20第二十页，共143页。结核病的发生与开展(1)结核分枝杆菌肺泡巨噬细胞生长繁殖结核病的发生与开展结核病的发生与开展(2)21第二十一页，共143页。结核病的发生与开展(2)2 1 第二十一页，共1 4 3 页。结核病的病理1l根本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。l病理过程特点是破坏与修复常同时进展22第二十二页，共143页。结核病的病理1

11、 根本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死结核病的病理结核病的病理2l渗出为主的病变，表现为局部中性粒细胞浸润，继之由巨噬细胞及淋巴细胞取代l主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时lX线：云絮状 23第二十三页，共143页。结核病的病理2 渗出为主的病变，表现为局部中性粒细胞浸润，结核病的病理3l增生为主的病变表现为典型的结核结节，直径约为，数个融合后肉眼能见到，由淋巴细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞以及成纤维细胞组成。l增生为主的病变发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。lX线：密度高，纤维索条、结节、结核球24第二十四页，共143页。结核病的病理3 增生为主的病变表现为典型的结核结节，直

12、径结核病的病理结核病的病理4l干酪坏死病变镜检为红染无构造的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死l干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反响增强、抵抗力低下的情况。lX线：大片实变、坏死形成空洞25第二十五页，共143页。结核病的病理4 干酪坏死病变镜检为红染无构造的颗粒状物，含结核病的病理结核病的病理4l干酪坏死病变镜检为红染无构造的颗粒状物，含脂质多，肉眼观察呈淡黄色，状似奶酪，故称干酪样坏死l干酪样坏死为主的病变多发生在结核分枝杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反响增强、抵抗力低下的情况。lX线：大片实变、坏死形成空洞26第二十六页，

13、共143页。结核病的病理4 干酪坏死病变镜检为红染无构造的颗粒状物，含27第二十七页，共143页。2 7 第二十七页，共1 4 3 页。28第二十八页，共143页。2 8 第二十八页，共1 4 3 页。29第二十九页，共143页。2 9 第二十九页，共1 4 3 页。临床病症临床病症1全身病症全身病症l发热为最常见病症，多为长期午后潮热，l倦怠乏力l盗汗l食欲减退和体重减轻等l育龄女性患者可以有月经不调。30第三十页，共143页。临床病症1 全身病症发热为最常见病症，多为长期午后潮热，临床病症临床病症2呼吸系统病症呼吸系统病症l1咳嗽咳痰：是肺结核最常见病症。l2咯血：约1/31/2的患者有咯

14、血。l3胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸 膜样胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。l4呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。31第三十一页，共143页。临床病症2 呼吸系统病症1 咳嗽咳痰：是肺结核最常见病症临床病症临床病症3肺外结核病症肺外结核病症l结脑l结腹l肠结核l淋巴结核32第三十二页，共143页。临床病症3 肺外结核病症结脑3 2 第三十二页，共1 4 3 页。体征体征l慢性消耗病容，营养不良l贫血l肺部体征视病变性质和范围：结核性胸膜炎出现胸水时可出现胸腔积液的相应体征。l少数患者可以有类似风湿热样表现，多见于青少年女性，常累及四肢大关节，在受累关节附近可见结节性红斑或环形红斑

15、，间歇出现，称为结核性风湿热。l肺外结核的相应体征:结脑、结腹、肠结核.33第三十三页，共143页。体征3 3 第三十三页，共1 4 3 页。结核病的诊断结核病的诊断结核病的临床诊断结核病的临床诊断结核病影象学诊断结核病影象学诊断结核病的实验室检查结核病的实验室检查34第三十四页，共143页。结核病的诊断 结核病的临床诊断3 4 第三十四页，共1 4 3 页。结核病的临床诊断结核病的临床诊断病史特点病史特点临床表现临床表现体征体征35第三十五页，共143页。结核病的临床诊断 病史特点3 5 第三十五页，共1 4 3 页。以下情况警觉结核病存在以下情况警觉结核病存在-近期有结核病接触史、尤其是与

16、排菌肺结核病人密近期有结核病接触史、尤其是与排菌肺结核病人密切接触者切接触者近期反复感冒迁延不愈者、或出现咳嗽两周以近期反复感冒迁延不愈者、或出现咳嗽两周以上及上及/或痰中带血以及咯血者。或痰中带血以及咯血者。36第三十六页，共143页。以下情况警觉结核病存在-近期有结核病接触史、尤其是与排警觉以下情况结核病存在警觉以下情况结核病存在-患有与结核病相关疾病、出现结核中毒病症者。患有与结核病相关疾病、出现结核中毒病症者。有肺外结核史、出现呼吸道病症者。有肺外结核史、出现呼吸道病症者。做过胃大部切除术、近期有迁延不愈的呼吸道病做过胃大部切除术、近期有迁延不愈的呼吸道病症者。症者。37第三十七页，共

17、143页。警觉以下情况结核病存在-患有与结核病相关疾病、出现结核中警觉以下情况结核病存在警觉以下情况结核病存在-长期激素治疗或用免疫抑制剂长期激素治疗或用免疫抑制剂近期内生活不规律、过劳、精神创伤、近期内生活不规律、过劳、精神创伤、营养不良、妊娠、分娩伴持续呼吸道营养不良、妊娠、分娩伴持续呼吸道病症者。病症者。38第三十八页，共143页。警觉以下情况结核病存在-长期激素治疗或用免疫抑制剂3 8 第警觉以下情况结核病存在-4疱疹性结膜角膜炎疱疹性结膜角膜炎结节性红斑结节性红斑全身风湿性疼痛全身风湿性疼痛应警觉发生结核病。应警觉发生结核病。39第三十九页，共143页。警觉以下情况结核病存在-4 疱

18、疹性结膜角膜炎3 9 第三十九结核病的结核病的 发现发现安康体检发现安康体检发现自行就诊自行就诊相关科室转诊相关科室转诊40第四十页，共143页。结核病的 发现安康体检发现4 0 第四十页，共1 4 3 页。肺结核的影象学诊断肺结核的影象学诊断1X线诊断：胸片及胸透线诊断：胸片及胸透胸部胸部CT诊断诊断超声诊断超声诊断41第四十一页，共143页。肺结核的影象学诊断1 X 线诊断：胸片及胸透4 1 第四十一肺结核的影象学诊断肺结核的影象学诊断2l病变好发于双肺上叶尖段、后段、下叶尖段及后基底段，l结核病多呈慢性经过，因此经常渗出、增殖、硬结、钙化多种性质病变并存l病变进展、吸收缓慢l病变干酪液化

19、经支气管排出后形成空洞病变，并伴有引流支气管像，病变沿支气管播散是结核病恶化的常见表现42第四十二页，共143页。肺结核的影象学诊断2 病变好发于双肺上叶尖段、后段、下叶尖肺结核的影象学诊断肺结核的影象学诊断3渗出病变：云絮状渗出病变：云絮状增殖病变：结节，斑点增殖病变：结节，斑点43第四十三页，共143页。肺结核的影象学诊断3 渗出病变：云絮状4 3 第四十三页，共肺结核的影象学诊断肺结核的影象学诊断4干酪病变：颗粒，结节，团块，大片实变干酪病变：颗粒，结节，团块，大片实变 直径直径5mm颗粒，颗粒，1cm结节结节 2-4cm结核球结核球 一个段，叶实变一个段，叶实变纤维条索，钙化灶纤维条索

20、，钙化灶空洞空洞44第四十四页，共143页。肺结核的影象学诊断4 干酪病变：颗粒，结节，团块，大片实45第四十五页，共143页。4 5 第四十五页，共1 4 3 页。46第四十六页，共143页。4 6 第四十六页，共1 4 3 页。肺结核的影象学诊断5 原发性肺结核：原发综合征 原发病灶+引流淋巴管炎+肿大肺门淋巴结血播性肺结核：弥漫分布结节状阴影 急性 三均匀大小，密度，分布 慢性 三不均匀47第四十七页，共143页。肺结核的影象学诊断5 原发性肺结核：原发综合征4 7肺结核的影象学诊断肺结核的影象学诊断6继发性肺结核：浸润性 有可逆病变 纤维空洞根本无可逆病变 干酪肺炎大片浓密的阴影48第

21、四十八页，共143页。肺结核的影象学诊断6 继发性肺结核：4 8 第四十八页，共1肺结核的影象学诊断肺结核的影象学诊断7结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：密度均匀一致，边界清楚密度均匀一致，边界清楚 典型形态：外高内低反抛物线典型形态：外高内低反抛物线 不典型：膈肌抬高，不典型：膈肌抬高，D D型，梭形型，梭形49第四十九页，共143页。肺结核的影象学诊断7 结核性胸膜炎：4 9 第四十九页，共150第五十页，共143页。5 0 第五十页，共1 4 3 页。51第五十一页，共143页。5 1 第五十一页，共1 4 3 页。52第五十二页，共143页。5 2 第五十二页，共1 4 3 页。53第五十三

22、页，共143页。5 3 第五十三页，共1 4 3 页。54第五十四页，共143页。5 4 第五十四页，共1 4 3 页。55第五十五页，共143页。5 5 第五十五页，共1 4 3 页。56第五十六页，共143页。5 6 第五十六页，共1 4 3 页。57第五十七页，共143页。5 7 第五十七页，共1 4 3 页。胸部CT诊断 CT检查在结核诊断中的作用：检查在结核诊断中的作用：发现胸部隐蔽部位病变发现胸部隐蔽部位病变 有利于发现胸片尚不能明确有利于发现胸片尚不能明确 的空洞。的空洞。58第五十八页，共143页。胸部C T 诊断 C T 检查在结核诊断中的作用：5 8 第五胸部CT诊断CT值

23、测定有助于明确病灶的性质。值测定有助于明确病灶的性质。CT引导下肺穿刺有助肺部疾病的鉴引导下肺穿刺有助肺部疾病的鉴别。别。59第五十九页，共143页。胸部C T 诊断C T 值测定有助于明确病灶的性质。5 9 第五十九胸部CT诊断3渗出病变渗出病变 中央密度稍高、周边密中央密度稍高、周边密度略低的特点、且度略低的特点、且纵膈窗纵膈窗往往往往阴影阴影消失消失、CT值值1020Hu。60第六十页，共143页。胸部C T 诊断3 渗出病变 中央密度稍高、周边密度略低的胸部CT诊断4干酪病变干酪病变 干酪性肺炎：密度增高且不均匀、其内可有融解干酪性肺炎：密度增高且不均匀、其内可有融解区、钙化点、区、钙

24、化点、CT值范围较大一般值范围较大一般2030Hu、低、低密度区可达密度区可达-300H以下。以下。61第六十一页，共143页。胸部C T 诊断4 干酪病变 6 1 第六十一页，共1 4 3 页胸部CT诊断5增殖病变增殖病变 点片状、纤维条索状阴影。显示密度较点片状、纤维条索状阴影。显示密度较高且不均匀、高且不均匀、CT值值1030Hu。62第六十二页，共143页。胸部C T 诊断5 6 2 第六十二页，共1 4 3 页。胸部CT诊断6结核球结核球 因形成纤维包膜、因形成纤维包膜、CT片可见周边密度稍高的球形阴片可见周边密度稍高的球形阴影、亦可见钙化灶沉积，中心可有溶解或空洞、影、亦可见钙化灶

25、沉积，中心可有溶解或空洞、CT值值1090Hu。63第六十三页，共143页。胸部C T 诊断6 结核球6 3 第六十三页，共1 4 3 页。实验室诊断实验室诊断细菌学检查涂片集菌培养药敏试验，菌种鉴定第六十四页，共143页。实验室诊断细菌学检查第六十四页，共1 4 3 页。实验室诊断实验室诊断2涂片或集菌判断标准：涂片或集菌判断标准：阴性阴性 300个视野以上未发现抗酸杆菌个视野以上未发现抗酸杆菌可疑可疑 300个视野内仅见个视野内仅见12条抗酸杆菌条抗酸杆菌阳性阳性 100个视野内有个视野内有39条抗酸杆菌条抗酸杆菌 +平均平均10个视野内有个视野内有19条抗酸杆菌条抗酸杆菌 +平均每视野内

26、有平均每视野内有19条抗酸杆菌条抗酸杆菌 +每视野内抗酸杆菌每视野内抗酸杆菌10条条第六十五页，共143页。实验室诊断2 涂片或集菌判断标准：第六十五页，共1 4 3 页。实验室诊断实验室诊断3l结核菌培养及菌种鉴定快速培养：罗氏培养：菌种鉴定：药敏试验：第六十六页，共143页。实验室诊断3 结核菌培养及菌种鉴定第六十六页，共1 4 3 页。罗氏培养罗氏培养l优点：l 诊断的金标准l 实验室条件要求低l 本钱低廉l缺点：l 耗时长，培养阳性，再做药敏，需8-12周l l 第六十七页，共143页。罗氏培养优点：第六十七页，共1 4 3 页。实验室诊断实验室诊断5 PCR是一种特定的是一种特定的D

27、NA片段体外扩增技术，即利用片段体外扩增技术，即利用DNA片段技术，检测结核菌片段技术，检测结核菌DNA的方法。的方法。特点：快速、敏感、特异特点：快速、敏感、特异 缺点：无法区分死菌，活菌。仍存在假阳性、缺点：无法区分死菌，活菌。仍存在假阳性、假阴性的现象假阴性的现象 第六十八页，共143页。实验室诊断5 第六十八页，共1 4 3 页。实验室诊断7 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(Adenosin Deaminase-ADA)：结核病时结核病时T淋巴细胞受到刺激，淋巴细胞受到刺激，向母细胞方向转化向母细胞方向转化ADA活性升高，故测定活性升高，故测定ADA活性对结核病的诊断有重活性对结核病的诊断有重要

28、意义，尤其是在浆膜腔积液中的诊断价值更高。要意义，尤其是在浆膜腔积液中的诊断价值更高。第六十九页，共143页。实验室诊断7 腺苷脱氨酶(A d e n o s i n D e a m实验室诊断实验室诊断8 ADA检测是诊断结核性胸，腹膜炎，鉴别良、是诊断结核性胸，腹膜炎，鉴别良、恶性胸腹水的有效方法。本所采用比色法测定胸恶性胸腹水的有效方法。本所采用比色法测定胸水水ADA，显示胸水，显示胸水ADA45u/L提示为结核性，提示为结核性，且结核性胸水与血清且结核性胸水与血清ADA比值大于比值大于1。第七十页，共143页。实验室诊断8 A D A 检测是诊断结核性胸，腹膜结核菌素试验结核菌素试验1l

29、纯蛋白衍生物纯结核菌素：从结核菌培养液中提取结核蛋白，制成纯蛋白衍生物即PPD(Purified Protein Derirative,PPD)。l选择左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml5IU皮内注射，4872小时观察和记录结果。手指轻触硬结边缘，测量硬结的横径和纵径，得出平均直径横径+纵径/2，而不是测量红晕直径，硬结为特异性变态反响，而红晕为非特异性反响。第七十一页，共143页。结核菌素试验1 纯蛋白衍生物纯结核菌素：从结核菌素试验结核菌素试验2l硬结直径4mm为阴性l59mm为弱阳性l1019mm为阳性，l20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反响。第七十二页，共143

30、页。结核菌素试验2 硬结直径 4 mm为阴性第七十二页，共1 4 3结核菌素试验2 流行病学调查 结核病的诊断和鉴别诊断 安康儿童，3岁以下者为接种卡介苗可做结核菌素试验第七十三页，共143页。结核菌素试验2 流行病学调查第七十三页，共1 4 3 页。结核菌素试验结核菌素试验3阳性的意义阳性的意义结核菌素强阳性伴有肺部病灶时，那么支持结核病结核菌素强阳性伴有肺部病灶时，那么支持结核病的诊断，但胸部的诊断，但胸部X线正常者表示对结核菌感染反响强线正常者表示对结核菌感染反响强烈，可予以结核病预防化疗。烈，可予以结核病预防化疗。第七十四页，共143页。结核菌素试验3 阳性的意义结核菌素强阳性伴有肺部

31、病灶时结核菌素试验结核菌素试验4阳性的意义阳性的意义结核菌素试验呈一般阳性反响仅表示有结核菌感染结核菌素试验呈一般阳性反响仅表示有结核菌感染勿需治疗。勿需治疗。对结核菌素试验新近阳性者，应视为结核菌新感对结核菌素试验新近阳性者，应视为结核菌新感染者。染者。第七十五页，共143页。结核菌素试验4 阳性的意义结核菌素试验呈一般阳性反响仅结核菌素试验结核菌素试验5阴性的意义阴性的意义未感染结核菌结核菌素皮试液失效结核菌感染4-8周内，变态反响尚未形成急性传染病，病情危重免疫功能低下疾病或正在应用免疫抑制剂 结节病，肿瘤，老人反响第七十六页，共143页。结核菌素试验5 阴性的意义 未感染结核菌第七十六

32、页，共1实验室诊断实验室诊断6l抗结核抗体l 一般是以结核菌菌体特异性蛋白作为抗原，检测其特异性抗体的存在而对结核病做出诊断，特点是简便快速，但受患者免疫状态等因素的限制，其敏感性及特异性均未到达理想水平第七十七页，共143页。实验室诊断6 抗结核抗体第七十七页，共1 4 3 页。结核血清诊断试剂所用的抗原结核血清诊断试剂所用的抗原Mycobacterial sonicates 分枝杆菌超声波降解标本Extracted glycolipids萃取的醣脂类Purified protein derivative 纯化蛋白衍生物Antigen 5(38 kDa antigen)38 kDa蛋白抗原，

33、或抗原5A60 antigen 抗原A6045/47-kDa antigen complex 45/47 kDa 抗原Antigen Kp90 抗原 Kp9030 kDa antigen 30 kDa 蛋白抗原P32 antigen P32 抗原Cord factor(trehalose dimycolate)绳索因子Lipoarabinomannan 磷脂阿拉伯甘露聚糖第七十八页，共143页。结核血清诊断试剂所用的抗原分枝杆菌超声波降解标本E x t r a cl 根本原理l 机体感染结核杆菌以后，存在于血液中的特异性淋巴细胞会在再次接触结核杆菌特异性抗原时，产生和分泌IFN-。通过定量检测

34、释放的IFN-的水平或计数可以有效释放IFN-的细胞，可以对结核杆菌的感染情况做出判断。l 基于全血的IGRA技术lQuantiFERON-TB Gold In-TubeQFT-IT，澳大利亚Cellesisl 基于外周血单核细胞的IGRA技术lT-SPOT.TB英国Oxford Immunotec 干扰素释放分析IGRA技术第七十九页，共143页。根本原理 干扰素释放分析I G R A 技术第七十九页，共1内窥镜检查内窥镜检查-纤维支气管镜纤维支气管镜1 1X线检查有可疑支气管结核或支气管阻塞征象，有助线检查有可疑支气管结核或支气管阻塞征象，有助于发现支气管内膜结核和肉芽肿，并可直接确定支于

35、发现支气管内膜结核和肉芽肿，并可直接确定支气管内膜结核的部位，性质和严重程度及有否淋巴气管内膜结核的部位，性质和严重程度及有否淋巴结支气管瘘，食道气管瘘。结支气管瘘，食道气管瘘。第八十页，共143页。内窥镜检查-纤维支气管镜1 X 线检查有可疑支气管结核或内窥镜内窥镜-纤维支气管镜纤维支气管镜2 2 帮助X胸部线检查无异常发现而痰菌阳性者寻找结核病灶，留取各种标本进展组织学、细菌学检查，寻找咯血原因和出血部位。镜下对支气管内膜结核的溃疡、肉芽肿瘘孔直接用药第八十一页，共143页。内窥镜-纤维支气管镜2 帮助X 胸部线检查无异常发第八十二页，共143页。第八十二页，共1 4 3 页。第八十三页，

36、共143页。第八十三页，共1 4 3 页。第八十四页，共143页。第八十四页，共1 4 3 页。第八十五页，共143页。第八十五页，共1 4 3 页。内窥镜内窥镜-胸腔镜胸腔镜 直接观察胸膜腔病变和诊断胸膜疾病。可查明直接观察胸膜腔病变和诊断胸膜疾病。可查明复发性自发性气胸及或结核性脓胸的病因，观复发性自发性气胸及或结核性脓胸的病因，观察肺，胸膜破口的部位，范围，选择治疗的方法，察肺，胸膜破口的部位，范围，选择治疗的方法，确定引流管最正确部位，有助于胸膜腔病变诊断确定引流管最正确部位，有助于胸膜腔病变诊断和治疗。和治疗。第八十六页，共143页。内窥镜-胸腔镜 直接观察胸膜腔病变和诊断活体组织检

37、查活体组织检查 淋巴结的穿刺或活检，肺活检和胸膜活检进淋巴结的穿刺或活检，肺活检和胸膜活检进展病理检查均有助于结核病及疑难病例的诊展病理检查均有助于结核病及疑难病例的诊断。断。第八十七页，共143页。活体组织检查 淋巴结的穿刺或活检，肺活检和胸膜活菌阴肺结核的诊断菌阴肺结核的诊断l中华医学会结核病学会制定了诊断菌阴肺结核的8条依据：典型肺结核临床病症和胸部X线表现。抗结核治疗有效。临床可排除其它非结核性肺部疾患。PPD5IU强阳性；血清抗结核抗体阳性。痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。肺外组织病理证实结核病变。BALF检出抗酸分枝杆菌。支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备中的3项或中的任何1项

38、可确诊。第八十八页，共143页。菌阴肺结核的诊断中华医学会结核病学会制定了诊断菌阴肺结核的8典型肺结核临床病症和胸部典型肺结核临床病症和胸部X线表现线表现l胸部X线表现l多发生在上叶尖后段、下叶背段、后基底段l病变可局限也可多肺段侵犯l多形态表现，可同时呈现渗出、增殖、纤维、干酪和钙化l易合并空洞l可伴有支气管播散灶l可伴有胸腔积液、胸膜增厚与粘连l成球形病灶时，直径多小于3cm，周围可有卫星灶，内侧端可有引流支气管征l病变吸收慢一个月内变化较小第八十九页，共143页。典型肺结核临床病症和胸部X 线表现胸部X 线表现第八十九页，共抗结核治疗有效抗结核治疗有效l试验性抗结核治疗的适应症：排除其他

39、疾病，高度疑心肺结核病l患者的知情同意：l病症改善在前几天 两周，胸片改善在后13个月l试验性抗结核治疗的时间：3个月第九十页，共143页。抗结核治疗有效第九十页，共1 4 3 页。临床可排除其它非结核性肺部疾患临床可排除其它非结核性肺部疾患l肺炎：给与充分的抗炎治疗l肺癌：肺穿刺活检l其他少见疾病：第九十一页，共143页。临床可排除其它非结核性肺部疾患肺炎：给与充分的抗炎治疗第九肺外组织病理证实结核病变。肺外组织病理证实结核病变。l根据结核病的发生学，原发感染之后的细菌可以在许多器官和组织内播散及生存，它们生长的部位是由毛细血管的兴旺程度和血液供给量决定的，肺是细菌进入血行的首选门户。l肺外

40、组织器官易罹患结核病的顺序是：肾、骨、附睾(卵巢、输卵管)和肾上腺第九十二页，共143页。肺外组织病理证实结核病变。第九十二页，共1 4 3 页。结核病的诊断程序结核病的诊断程序1l初筛l确诊l病变性质的判定l分类 第九十三页，共143页。结核病的诊断程序1 初筛第九十三页，共1 4 3 页。结核病的诊断程序结核病的诊断程序3病变性质的判定病变性质的判定 临床确诊为结核病后，要对病变性质进展估计，为进一步的治疗提供依据。病变性质的判定主要依据痰菌检查和影像学检查。痰菌阳性的患者，肯定有活动性病变，一定要强化治疗；菌阴患者要结合影像学资料分析。第九十四页，共143页。结核病的诊断程序3 病变性质

41、的判定 临床确诊为结核X线病变活动程度判断线病变活动程度判断 渗出为主病变渗出为主病变 活动活动 干酪为主病变干酪为主病变 以颗粒、小结节病变组成密集影、密度高、边以颗粒、小结节病变组成密集影、密度高、边清为稳定病变。清为稳定病变。干酪病变干酪病变境界模糊示病变活动。境界模糊示病变活动。第九十五页，共143页。X 线病变活动程度判断 渗出为主病变 活动第九十五页X线病变活动程度判断线病变活动程度判断 结核球结核球 周边清晰、内无融解示稳定。周边清晰、内无融解示稳定。周围周围有渗出或内有融解示病变活动有渗出或内有融解示病变活动。干酪性肺炎或实变内有融解为病变活动。干酪性肺炎或实变内有融解为病变活

42、动。第九十六页，共143页。X 线病变活动程度判断 结核球 周边清晰、内无融解X线病变活动程度判断线病变活动程度判断 以增殖为主的病变表示病变在好转、稳定中以增殖为主的病变表示病变在好转、稳定中 纤维硬结、钙化纤维硬结、钙化 病变稳定、静止病变稳定、静止 空洞空洞 除净化空洞外，均为活动除净化空洞外，均为活动 第九十七页，共143页。X 线病变活动程度判断 以增殖为主的病变表示病变在好转、结核病的治疗结核病的治疗第九十八页，共143页。结核病的治疗第九十八页，共1 4 3 页。结核病的治疗结核病的治疗l 早期、规律、联合、适量、全程。整个治疗方早期、规律、联合、适量、全程。整个治疗方案分强化和

43、稳固两个阶段。案分强化和稳固两个阶段。l 第九十九页，共143页。结核病的治疗第九十九页，共1 4 3 页。前言前言l化学治疗是结核病治疗的根本疗法l 结核病的有效控制与化疗药物的创造、化疗理论的进步密切相关l 1944年：链霉素l 1952年：异烟肼l 1965年：利福平l 短程化疗理论指导下初治肺结核的治愈率可到达95%第一百页，共143页。前言化学治疗是结核病治疗的根本疗法第一百页，共1 4 3 页。细菌学根底细菌学根底lMitchson的菌群学说l宿主体内的结核分枝杆菌按生长代谢速度分为A、B、C、D四群。lA群为快速生长菌群，代谢旺盛，多存在于巨噬细胞以外的空洞或干酪病灶中，多数抗结

44、核药物对其有效，其中异烟肼的作用最强，利福平次之lB菌群为存在于巨噬细胞内酸性环境中生长缓慢的菌群，吡嗪酰胺对该菌群最敏感，发挥作用最强lC菌群为大局部时间处于休眠状态，仅有短暂突发性旺盛生长的菌群，利福平对该菌群的作用最正确lD菌群为完全休眠菌。第一百零一页，共143页。细菌学根底Mi t c h s o n 的菌群学说第一百零一页，共1 4 3 页细菌学根底细菌学根底l1958年美国康乃尔Cornell大学医学院McDermott首先提出结核分枝杆菌的持留现象，提醒了结核病复发的细菌学根底，为结核病的化疗方案的制定及新药开发提供了理论支持。第一百零二页，共143页。细菌学根底1 9 5 8

45、 年美国康乃尔C o r n e l l 大学医学院M细菌学根底：抗结核药物对结核分枝杆菌的影响细菌学根底：抗结核药物对结核分枝杆菌的影响l阻碍细胞壁的合成：阻碍细胞壁的合成：l异烟肼、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺异烟肼、吡嗪酰胺、乙硫异烟胺、丙硫异烟胺l 阻碍结核分枝杆菌蛋白质的合成：阻碍结核分枝杆菌蛋白质的合成：l 氨基糖苷类和环型多肽类抗结核药氨基糖苷类和环型多肽类抗结核药l阻碍核糖核酸的合成：阻碍核糖核酸的合成：l 利福平、乙胺丁醇利福平、乙胺丁醇l干扰菌体代谢：干扰菌体代谢：l影响结核分枝杆菌氧的运输和传递：异烟肼影响结核分枝杆菌氧的运输和传递：异烟肼(INH)、链霉、链霉素素(

46、SM)、吡嗪酰胺、吡嗪酰胺(PZA)l阻碍叶酸合成：对氨基水杨酸钠阻碍叶酸合成：对氨基水杨酸钠(PAS)l阻碍糖和脂肪的代谢：阻碍糖和脂肪的代谢：EMB第一百零三页，共143页。细菌学根底：抗结核药物对结核分枝杆菌的影响第一百零三页，共1根本化疗药物作用特点和主要不良反响：异烟肼根本化疗药物作用特点和主要不良反响：异烟肼异烟肼Isoniazid，INH，H药理作用及作用机制 对结核分枝杆菌具有强大的杀菌作用，是全效杀菌药。对其他细菌、病毒无作用。对结核分枝杆菌的最低抑菌浓度MIC为0.020.05ug/ml，可杀灭细胞内或细胞外的结核分枝杆菌。异烟肼分子量小，口服后几乎完全吸收。生物利用度达9

47、0%，口服300mg的剂量，1小时2小时达顶峰浓度，1小时4小时血浓度0.6 ug/ml 3.4ug/ml，第一百零四页，共143页。根本化疗药物作用特点和主要不良反响：异烟肼异烟肼I s o n根本化疗药物作用特点和主要不良反响：异烟肼根本化疗药物作用特点和主要不良反响：异烟肼l1周围神经炎：四肢感觉异常，肌肉痉挛等。2中枢病症：欣快感，兴奋，记忆力减退，抑郁，中毒性脑病，癫痫发作等。3肝脏损害：转氨酶升高，极少有黄疸出现，发生急性肝坏死或肝萎缩者更为罕见。4内分泌失调：男性乳房增大，柯兴氏综合症，月经不调，阳萎等。5血液系统：贫血，白细胞、血小板减少等。6过敏反响：皮疹，药物热。7胃肠道反

48、响：恶心，呕吐，腹泻，便秘等。第一百零五页，共143页。根本化疗药物作用特点和主要不良反响：异烟肼1 周围神经炎：四根本化疗药物作用特点和主要不良反响：利福平根本化疗药物作用特点和主要不良反响：利福平l利福平(Rifampicin，RFP，R)l 药理作用及作用机制 对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌的最低抑菌浓度MIC为0.39 ug/ml 1.56ug/ml。最低杀菌浓度MBC0.78 ug/ml 3.125ug/ml，血浓度比MIC高75倍，对细胞内、细胞外、任何生长环境、生长状态的结核分枝杆菌均有杀菌作用，是一种完全杀菌药。作用机制：利福平与细菌的RNA聚合酶亚基结合，干扰信息核糖核酸mRN

49、A的合成，进而阻碍其DNA的合成，抑制结核分枝杆菌的生长，繁殖，导致细菌死亡。第一百零六页，共143页。根本化疗药物作用特点和主要不良反响：利福平利福平(R i f a根本化疗药物作用特点和主要不良反响：利福平根本化疗药物作用特点和主要不良反响：利福平l1肝损害：多为一过性转氨酶升高，可出现黄疸，亦可引起急性坏死性肝炎。2胃肠道反响：恶心，呕吐，腹痛，腹泻等。3过敏反响：用于间歇疗法或治疗连续后再用药时易发生过敏反响。表现为流感样综合征等。4血液系统反响：骨髓抑制，白细胞、血小板减少；急性溶血性贫血。5神经系统：头晕，头痛，疲倦等。6其它副反响：血压升高，心律失常，关节肿胀，第一百零七页，共1

50、43页。根本化疗药物作用特点和主要不良反响：利福平1 肝损害：多为根本化疗药物作用特点和主要不良反响：吡嗪酰胺根本化疗药物作用特点和主要不良反响：吡嗪酰胺l吡嗪酰胺(Pyrazinamide，PZA，Z)l药理作用及作用机制 对其他非结核分枝杆菌不敏感。其抗菌的作用受环境因素的限制，在酸性环境中有较强的杀菌作用，在pH5.5时杀菌作用最强，对酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核分枝杆菌是目前最正确杀菌药物。吡嗪酰胺在体内的抑菌浓度12.5ug/ml，达50ug/ml时可杀灭结核分枝杆菌。l 血药浓度2小时达顶峰浓度45ug/ml，15小时仍维持在10ug/ml。广泛分布全身各组织并可透过血脑屏