早期目标导向性镇静课件.ppt

1、2022年12月31日星期六早期目标导向性镇静早期目标导向性镇静镇静与镇痛镇静与镇痛（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位）患者基本治疗中的地位 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患

2、者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。概述概述不实施有效镇静镇痛的后果休息睡眠不足休息睡眠不足 疲劳，定向力障碍，易激惹应激反应加重应激反应加重 心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情加重甚至MODS 镇静与镇痛镇静与镇痛证据等级：证据等级：A，B，C；从；从A到到C证据级别逐渐降低；证据级别逐渐降低；专专家意见不做为证据采用

3、。家意见不做为证据采用。推荐级别：推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强推荐强度区分为强(1)和弱和弱(2)；支持；支持(+)和反对和反对(-)，0表示无法给出推荐意见表示无法给出推荐意见。临床实践指南：临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理理(2013)成人ICU患者疼痛、躁动、谵妄处理临床实践指南【该指南由美国重症医学院（ACCM），美国重症医学会（SCCM）、美国健康体系药学家协会（ASHP）支持完成。该指南得到美国胸科医师学院（ACCP）的认可，得到美国呼吸治疗学会（AARC）的支持，得到新西兰重症医学会（NZICS）的审稿。关于

4、该指南的联系人：barrjstandford.edu，出处：CCM，2013；41（1）：263-306】翻译者：张翔宇、高成金、庄育刚、钱巧慧、王启星、李从烨 同济大学附属第十人民医院重症医学科疼痛疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。

5、操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛不再推荐采用不再推荐采用NRS评估评估不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛对于所有成年对于所有成年ICU患者，推荐常规进行患者，推荐常规进行疼痛监测疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU

6、人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。不再推荐采用不再推荐采用NRS评估评估不再根据生理指标评估疼痛不再根据生理指标评估疼痛疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）分值分值描述描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态permanently retracted呼吸机的1耐受良好顺应性2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机较深镇静、麻醉或接受较深镇静、麻醉或接受肌

7、松情况下，不能主观表肌松情况下，不能主观表达疼痛程度达疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛建议考虑使用非

8、阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。卡马西平18膜稳定作用，能降低神经细胞膜对Na+和Ca2+的通透性，从而降低细胞的兴奋性，延长不应期；也可能增强GABA的突触传递功能。抗惊厥的机制尚不清楚，类似苯妥英，对突触部位的强直后期强化的抑制，限制致痫灶异常放电的扩散。也可抑制丘脑前腹核内的电活动，但其意义尚不清楚。止痛机制不明，可能减低中枢神经的突触传递。卡

9、马西平主要代谢产物为10，11-环氧化卡马西平，具有抗惊厥抗神经痛作用。抗利尿作用可能在于刺激抗利尿激素（ADH）释放和加强水分在远端肾小管重吸收。抗精神病和躁狂症的作用可能抑制了边缘系统和颞叶的点燃作用。卡马西平19主治用途1.癫痫部分性发作复杂部分性发作简单部分性发作和继发性全身发作全身性发作强直阵挛强直阵挛发作2.三叉神经痛和舌咽神经痛发作亦用作三叉神经痛缓解后的长期预防性用药也可用于脊髓痨和多发性硬化糖尿病性周围性神经痛患肢痛和外伤后神经痛以及疱疹后神经痛3.预防或治疗躁狂-抑郁症对锂抗精神病药抗抑郁药无效的或不能耐受的躁狂-抑郁症可单用或与锂盐和其他抗抑郁药合用4.中枢性部分性尿崩症

10、可单用或氯磺丙脲或氯贝丁酯等合用5.酒精癖的戒断综合征一种副作用较多的解经止痛剂一种副作用较多的解经止痛剂二、躁动与镇静二、躁动与镇静焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。二、躁动与镇静二、躁动与镇静躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次

11、为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。二、躁动与镇静二、躁动与镇静躁动：躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与并积极配合治疗。镇静与脑保护 避免躁动加重颅内高压 降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压 抗脂质过氧化作用 通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径 抑制钙超载 抑制脑缺血再灌注

12、后神经元凋亡二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。二、躁动与镇静二、躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,

13、SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表新指南仅推荐使用SAS或RASS二、躁动与镇静二、躁动与镇静 分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微

14、反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS）Ramsay评分 分分 值值描描 述述1患者焦虑、躁动不安患者焦虑、躁动不安2患者配合，有定向力、安静患者配合，有定向力、安静3患者对指令有反应患者对指令有反应4嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷5嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝6嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的

15、客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等有关镇静的客观评估指标仅用有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，于无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后如使用神经肌肉阻滞剂后镇静与镇痛镇静与镇痛二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于已知或怀疑癫痫发作的成年ICU患者，推荐使用脑电图(EEG)监测非抽搐性痫样发作，EEG监测也可用于颅内压升高的成年ICU患者调整脑电活动抑制药物以达到爆发

16、抑制(+1A)。二、躁动与镇静二、躁动与镇静对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。无论镇静时间长短，新指南不再推荐使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶二、躁动与镇静二、躁动与镇静由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒三、谵妄三、谵妄谵妄：谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒

17、程度降低是诊断的关键。表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。谵妄的发病机制谵妄的发病机制 发病机制不清，可能有多种机制发病机制不清，可能有多种机制 可能的发病机制：可能的发病机制：中枢胆碱能系统功能降低：中枢胆碱能系统功能降低：抗胆碱能药物导致谵妄，胆碱酯酶抑制剂可逆转。中枢多巴胺能系统功能增强：中枢多巴胺能系统功能增强：左旋多巴可诱发谵妄，多巴胺拮抗剂可治疗谵妄。炎

18、症介质：炎症介质：增加血脑屏障通透性，改变神经传递。应激反应：应激反应：儿茶酚胺释放，皮质醇过度分泌。三、谵妄三、谵妄成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。三、谵妄三、谵妄推荐对成年推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监患者进行谵妄的常规监测测(+1B)。ICU意识模糊评估量表意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表和重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Sc

19、reening Checklist,ICDSC)是成年是成年ICU患者谵妄监测最为准确可靠的患者谵妄监测最为准确可靠的评估工具评估工具(A)。临床实践中对成年临床实践中对成年ICU患者常规进行谵患者常规进行谵妄监测是可行的妄监测是可行的(B)。仍推荐使用仍推荐使用CAM-ICU评价评价 量表量表三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.精神状态突然改变或起伏不定患者是否出现精神状态的突然改变在过去h 行为反常起伏。如：时有时无或者时而加重时而减轻，过去24h镇静评分如(SAS或MAAS)或昏迷评分（G）是否有波动.注意力散漫患者是否有注意力集中困难

20、？患者是否出现保持或转移注意力的能力下降患者在注意力筛选检查（）中的分值是多少？（如）的视觉测试患者注意力：对个画面的回忆准确度；的听觉测试患者注意力：通过患者听一连串随机字母读音当出现“”时点头或做手势。三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.思维无序若患者已脱机拔管，其思维无序或不连贯表现为对话散漫离题，思维逻辑不清，或主题变化无常。若患者是在带呼吸机状态下，能否正确回答以下问题：（）:石头会浮在水面上吗？（）:海里有鱼吗？（）:一磅比两磅重吗？（）:你能用锤子砸烂一颗钉子吗？在整个评估过程中，患者能否跟得上问题和指令？（）:你是否有一些不太

21、清楚的想法？（）:举这几个手指头（检查者在患者面前举两个手指头）（）:现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。三、谵妄三、谵妄谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）临床特征临床特征 评价指标评价指标.意识变化程度（完全清醒以外的任何意识状态，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周围环境，反应适度警醒：过于兴奋。嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，对来访者无自主应答、予轻微刺激就变得完全觉醒并应答适当。昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，或对来访者无自主应答，当子强刺激时，变成完全无意识或反应异常，需要强烈或反复刺激才能唤醒，当刺激停止时又重新进入无反应状态。昏迷：

22、不可唤醒，对外界完全无意识，对来访者无自主应答，因而即使使用强刺激，交流也无法进行。注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。镇静与镇痛镇静与镇痛三、谵妄三、谵妄四种基础情况与四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住及住ICU时病情严重时病情严重(B)。昏迷是昏迷是ICU患者发生谵妄的独立危险因素患者发生谵妄的独立危险因素(B)。成年成年ICU患者使用阿片类药物与发生谵妄之间患者使用阿片类药物与发生谵妄

23、之间的关系，临床证据相互矛盾的关系，临床证据相互矛盾(B)。使用苯二氮卓类药物可能是成年使用苯二氮卓类药物可能是成年ICU患者发生患者发生谵妄的危险因素谵妄的危险因素(B)。目前资料尚不足以确定成年目前资料尚不足以确定成年ICU患者使用异丙患者使用异丙酚与发生谵妄之间的关系酚与发生谵妄之间的关系(C)。对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。新指南增加了有关谵妄发生的危新指南增加了有关谵妄发生的危险险 因素

24、因素三、谵妄三、谵妄对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间(+1B)。推荐采用非药物治疗措施预防谵妄由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐(0,C)。暂不推荐药物措施预防谵妄三、谵妄三、谵妄没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间(No Evidence)。不再推荐使用氟哌啶醇治疗谵妄三、谵妄三、谵妄若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托

25、咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。仍然推荐右美托咪啶而非 苯二氮卓四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标镇静目标(+1B)。每日中断镇静与维持轻度镇每日中断镇静与维持轻度镇静目标两者可以相互替代，即静目标两者可以相互替代，即如维持轻度镇静则无需每日中如维持轻度镇静则无需每日中断镇静断镇静对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，患者，建议镇静治疗前优先进行镇痛建议镇静治疗前优先进行镇痛(+2

26、B)。四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略四、疼痛、躁动及谵妄的处理策略推荐采用多种方法促进成年推荐采用多种方法促进成年ICU患者的睡眠，包括优化环境、控制光患者的睡眠，包括优化环境、控制光线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周线和噪音、集中进行医疗护理工作和减少夜间刺激以保护患者的睡眠周期期(+1C)。对于接受机械通气的成年对于接受机械通气的成年ICU患者，临床证据不足以显示特殊通气模患者，临床证据不足以显示特殊通气模式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐式促进睡眠的作用，因此不做任何推荐(0,No Evidence)。推荐采用多学科的推荐采用多学科的ICU团队策略，包括针对医

27、务人员的教育，预先制团队策略，包括针对医务人员的教育，预先制定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及定和（或）计算机化的治疗方案和医嘱表，以及ICU质量核对表等，以质量核对表等，以促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人促进疼痛、躁动和谵妄治疗指南或流程在成人ICU的实施的实施(+1B)。ICU镇静策略的镇静策略的变化变化2013ICU镇静、镇痛指南镇静、镇痛指南说明说明 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静目标明确为轻度镇静镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标。维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增

28、加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。*47变化的依据 多中心研究，纳入多中心研究，纳入259259例例MV24hMV24h镇静病人；镇静病人；浅镇静为浅镇静为RASS-2RASS-2+1+1，深镇静，深镇静RASS-3RASS-3-5-5；所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、所用药物：镇痛：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；镇静：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。*48深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69

29、(411.7)VS 3.95(2.76.9)，P0.008深镇静组死亡风险显著高于浅镇静组，P0.001*49PTSD：posttraumatic stress disorder*50结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响Am J Respir Crit Care Med.2012 Oct 15;186(8):724-31.*51早期镇静深度可独立预测延迟拔管和死亡率增高。*52目前浅镇静实施的问题目前浅镇静实施的问题 澳大利亚和新西兰25个ICU 251例患者Am J Respir Crit Care Med.2012 Oct 15;186(8)

30、:724-31*53 第一次（第一次（day 0）镇静评分：）镇静评分：76%（191/251）患者处于深镇静）患者处于深镇静;第第4日镇静评分：日镇静评分：50%患者处于深镇静患者处于深镇静*54 马来西亚11个ICU；259例患者早期（早期（48h）深）深镇静显著高于镇静显著高于浅镇静浅镇静*55启示启示*56早期目标性镇静可行性早期目标性镇静可行性 多中心随机对照研究；成年MV24h；早期目标性镇静组（EGDS）：右美托咪定输注RASS-2+1；标准镇静组：应用丙泊酚或咪唑安定 评价指标：两组浅镇静持续时间、谵妄发生率。谵妄发生率。Crit Care Med.2013 Aug;41(8)

31、:1983-91.*57早期目标导向型镇静 马来西亚试点随机对照研究 目的目的:在澳大利在澳大利亚亚和新西和新西兰兰的高的高强强度的度的ICUICU护护理模式理模式之外，早期目之外，早期目标导标导向型向型镇镇静的可行性静的可行性 标标准准镇镇静用静用药药达到早期目达到早期目标导标导向型向型镇镇静的可行静的可行性性 结结合澳大利合澳大利亚亚和新西和新西兰队兰队列研究的列研究的临临床床结结局局结果 主要结果主要结果 前前4848小时内小时内RASSRASS评分处于评分处于-2-2到到+1+1分的比例分的比例 可行性结果可行性结果 插管到随机分组时间插管到随机分组时间 有效性结果有效性结果 两组患者

32、镇静药物累计用量。两组患者镇静药物累计用量。每个研究单位每周入选患者比率每个研究单位每周入选患者比率 安全性结果安全性结果 通气时间，物理约束的应用，无谵妄天数，血管加压药的应通气时间，物理约束的应用，无谵妄天数，血管加压药的应用，中断研究药物用，中断研究药物早期目标导向型镇静试点研究主要结果60早期目标导向型镇静综合数据早期目标导向型镇静综合数据澳大利亚新西兰澳大利亚新西兰+马来西亚马来西亚早期目标导向型镇静马来西亚早期目标导向型镇静马来西亚 主要结果主要结果临床结局临床结局EGDS N=52STDS N=45P valueEGDS N=31STDS N=29Pvalue随机分组时间随机分组

33、时间 小时小时.中位数中位数 IQR2.1 (0.21-5.5)1.1 (0.5-4.65)0.562.17 (0.17-6)1.5 (0.5-5.33)0.72前前48小时小时RASS评分处于浅评分处于浅镇静镇静-2到到+1范围的比例范围的比例71%517/73251%312/6060.000174%314/42558%238/4090.0001前前48小时小时RASS评分处于深评分处于深镇静镇静-3到到-5范围的比例范围的比例26%187/73246%278/6060.000122%94/42541%166/40950%患者在患者在镇镇静静4天后仍然深天后仍然深镇镇静静之前的之前的镇镇静研

34、究忽静研究忽视视了通气开始后的前了通气开始后的前4872小小时时内的内的镇镇静管理静管理早期目标导向镇静关键因素早期目标导向镇静关键因素 整合下列方案是可行的整合下列方案是可行的:早期使用早期使用镇镇静静药药物干物干预预治治疗疗有效有效镇镇痛痛使用右美托咪定作使用右美托咪定作为为主要主要镇镇静静药药物物浅浅镇镇静目静目标标：RASS评评分分-2到到+1.避免和最小化使用苯二氮卓避免和最小化使用苯二氮卓类药类药物物65如何选择镇静药物如何选择镇静药物u上述研究中治疗组药物：l右美托咪定 维持剂量：1g/kg/hr，逐渐减量 起效时间：5 10 minl丙泊酚 初始0.5mg/kg.h；据反应：5

35、 10分钟增加0.5 mg/kg；维持：0.5 3.0 mg/kg.h*66右美托咪定,a a2 受体和中枢神经系统作用位点：作用位点：大脑(蓝斑核)脊髓交感神经中枢神经系统中枢神经系统镇静镇静/催眠催眠抗焦虑抗焦虑镇痛镇痛交感神经 交感神经活性 BP,HR右美托咪定右美托咪定脊髓脊髓蓝斑核蓝斑核第四脑室第四脑室脑桥脑桥大脑大脑小脑小脑?2A2C2A2A抗焦虑抗焦虑2B2BX2BX2A镇静镇静心动过缓心动过缓减少心动过减少心动过速速抗寒颤抗寒颤血管收缩血管收缩血管舒张血管舒张利尿利尿镇痛镇痛2受体亚型2 受体生理机制早期目标导向型镇静是通往未来的桥梁 过去过去 深镇静 舒适 传统药物 苯二氮卓

36、类，丙泊酚 从麻醉衍生而来 催眠/健忘 着眼于短期 通气 有效性 现在现在 浅镇静 舒适 新型药物 2受体激动剂 重症患者回顾性研究 目标镇静 长期效果 以患者为中心 认知功能69 早期目标导向型镇静符合现代要求早期目标导向型镇静与现行临床实践是一致的，而且与国际指南相吻合;早期目标导向型镇静模拟临床实际情况模拟临床实际情况，是一项将药物潜在安全性与目标浅镇静的优势相结合的措施；早期目标导向型镇静要求频繁地监测要求频繁地监测患者的自主反应（“觉醒能力”），镇静深度，以及谵妄；所有干预治疗都是在开始机械通气不久后实施的，使其潜在的优势最大化;治疗由床边护士实施，早期目标导向型镇静将会用于目前IC

37、U护理实践。70深镇静一定不需要么？深镇静一定不需要么？u28只新西兰白兔随机分为两组：轻度肺损伤和重度肺损伤；u给予4h低潮气量MV，每组分为两亚组：轻度肺损伤+保留自主呼吸、轻度肺损伤+无自主呼吸（给予肌松药）、重度肺损伤+保留自主呼吸以及重度肺损伤+无自主呼吸；u评估氧合、气道压、肺组织学改变Crit Care Med.2013 Feb;41(2):536-45.*71轻度肺损伤+保留自主呼吸组氧合和肺顺应性显著优于轻度肺损伤+无自主呼吸组（给予肌松药）；重度肺损伤+保留自主呼吸组则差于重度肺损伤+无自主呼吸；*72轻度肺损伤+保留自主呼吸组炎性反应显著低于轻度肺损伤+无自主呼吸组；重度

38、肺损伤+保留自主呼吸组肺组织学损伤程度显著重于重度肺损伤+无自主呼吸；研究显示：轻度肺损伤保留自主呼吸可以保持较高的肺顺应性和较明显的组织学改善；重症肺损伤则是肌松状态下可以保持较好的肺部状况；这提示：对于重症ARDS，深镇静+肌松有可能使患者获益；而轻度ARDS则需要浅镇静。*73研究显示对于重度患者深度镇痛镇静联合肌松剂可改善其天生存率；缩短机械通气时间；不增加肌无力的发生率。*74镇静镇痛策略分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。基础治疗:l 患者的体位、姿势的变化l 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）l 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音l 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）l 建立接近正常的睡眠周期 l 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度