睡眠呼吸暂停综合征的肾损害课件-2.ppt

1、睡眠呼吸暂停综合征的肾损害（优选）睡眠呼吸暂停综合征的肾（优选）睡眠呼吸暂停综合征的肾损害损害 Definition SAS是指各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停和/或低通气，引起低氧血症、高碳酸血症，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征 常用术语常用术语即睡眠呼吸暂停低通气指数即睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index)，又称，又称RDI，等于等于AI+HI夜间最低血氧饱和度夜间最低血氧饱和度夜间平均血氧饱和度夜间平均血氧饱和度即血氧饱和度即血氧饱和度90%时间占监测总时间占监测总时间百分比时间百分比即血减饱和度指数，指每小时血即血减饱和度指数，指每小时血

2、氧饱和度下降氧饱和度下降4%的次数的次数即睡眠呼吸暂停低通气时间指数即睡眠呼吸暂停低通气时间指数(respiratoria impair time)LSpO2MeanSpO2最长暂停时间最长的一次呼吸暂停持续时间最长的一次呼吸暂停持续时间4Diagnostic Criteria 睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上或睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5次小时以上 打鼾打鼾睡眠呼睡眠呼吸暂停吸暂停 SAS阻塞性阻塞性OSAS中枢性中枢性CSAS混合性混合性MSAS6 Wisconsin睡眠多中心研究睡眠多中心研究 阻塞性睡眠呼

3、吸暂停综合症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)发病率发病率 男性男性4%，女性，女性2%。3、OSAS的发病情况的发病情况7 病因和主要危险因素病因和主要危险因素1、肥胖体重超过标准体重的20%或以上，体重指数（Body mass index,BMI）25kg/；2、年龄成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；3、性别男性患病者明显多于女性；阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)发病率肾小球滤过功能 无影响周围和中枢化学感受器对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。SAS反复呼吸暂停和低通气在有效纠正SAS后这些损害可以恢复。系膜cell增

4、殖,cell因子释放,ECM增加最长的一次呼吸暂停持续时间OSAS的病理生理改变低氧血症的自主神经反应不正常呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP）肾小球高灌注、高滤过状态睡眠呼吸暂停综合征的肾损害肾脏血流动力学改变、IR、交感神经系统总之，SAS反复低氧血症和（或）高碳酸血症肾小球高灌注、高滤过状态压力-利尿钠机制障碍4、上气道解剖异常包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部肿瘤等）、以上扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、咽部肿瘤、咽腔粘膜

5、肥厚、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩、颞颌关节功能障碍及小颌畸形等；5、家族史；6、长期大量饮酒和/或服用镇静催眠药物 病因和主要危险因素病因和主要危险因素7、长期重度吸烟；8、其它相关疾病包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、垂体功能减退、淀粉样变性、声带麻痹、其他神经肌肉疾患（如帕金森氏病）、长期胃食管返流等。病因和主要危险因素病因和主要危险因素 Pathogenesisl呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低 l鼻、咽部位狭窄 l睡眠状态下上气道软组织、肌肉的可塌陷性增加 临床表现一临床表现一 白天症状 嗜睡 困倦乏力 晨起血压升高和头痛 记忆力下降、智力减退、注意力不集中 食管返流引起烧心、胸骨后

6、疼痛 烦躁、焦虑，情绪低落临床表现二临床表现二 夜间症状夜间症状 打鼾打鼾 躁动、多梦躁动、多梦 呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）缺氧，口唇紫绀、脉率不齐缺氧，口唇紫绀、脉率不齐 梦游、遗尿、阳萎梦游、遗尿、阳萎临床表现三临床表现三 主要症状睡眠打鼾并有呼吸间隙。继发症状当患者出现高血压、心律失常、肺心病、继发性红细胞增多症等合并症时可出现其相应的症状和体征。肥胖（肥胖（标准体重标准体重20%）颈短粗）颈短粗软腭下垂软腭下垂重度扁桃体肥大重度扁桃体肥大腺样体肥大腺样体肥大悬雍垂过长、增粗

7、悬雍垂过长、增粗咽腔狭小咽腔狭小小颌畸形、小颌畸形、下颌退缩下颌退缩舌体肥大舌体肥大舌根后坠舌根后坠咽部肿瘤咽部肿瘤鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲鼻息肉鼻息肉鼻甲肥大鼻甲肥大鼻腔肿瘤鼻腔肿瘤肢端肥大肢端肥大 Physical Sign2、年龄成年后随年龄增长患病率增加；治 疗治 疗禁忌证患有颞颌关节炎或功能障碍。肾小球硬化和间质纤维化抑制远端肾小管水钠重吸收儿茶酚胺、肾素-血管紧张素系统和内皮素分泌增加女性绝经期后患病者增多，70岁以后患病率趋于稳定；咽肌压力 及咽腔压力气道内正压通气治疗总之，SAS反复低氧血症和（或）高碳酸血症肾小球高灌注、高滤过状态5）白天避免过度劳累。损害症状，临床需加以鉴别。总

8、之，SAS反复低氧血症和（或）高碳酸血症晨起血压升高和头痛呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；抑制远端肾小管水钠重吸收ANP释放增加等神经内分泌机制使SAS肾功能损害引至CNKI睡眠呼吸暂停综合症学术关注度17二、多导睡眠监测二、多导睡眠监测18睡眠分期图睡眠分期图熟睡期熟睡期核心睡眠核心睡眠浅睡眠浅睡眠快速眼动快速眼动睡眠睡眠19多导睡眠分析图多导睡眠分析图(PSG)20阻塞性睡眠呼吸暂停（阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）21中枢性睡眠呼吸暂停（中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）22阻塞性睡眠呼吸暂停患者周期性呼吸过程阻塞性睡眠呼吸

9、暂停患者周期性呼吸过程 睡眠开始咽肌压力喉狭窄咽腔压力咽肌压力+咽腔压力 关闭压咽开放通气增加PaCOPaCO2 2 及及PaOPaO2 2 OSAS的病理生理改变的病理生理改变夜间反复间夜间反复间歇性缺氧歇性缺氧CO2潴留潴留OSASOSAS睡眠片段化睡眠片段化、睡眠剥夺、睡眠剥夺24睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾、呼吸暂停的病理生理变化睡眠打鼾上呼吸道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸腔内负压增加食道返流打嗝、烧心、咽炎窒息觉醒血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损害红细胞生成增多动脉硬化加速体循环血管收缩肺循环血管

10、收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素分泌减少糖、脂肪代谢紊乱、肥胖性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多症心脑血管疾病心肌梗死脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压、肺心病心律失常猝死白天嗜睡、神经精神症状SAS肾脏损害l 肾小管肾小管-间质损害间质损害 可逆性可逆性肾小管浓缩功能减退肾小管浓缩功能减退 l 蛋白尿蛋白尿 肾小球疾病的病因或加重因素肾小球疾病的病因或加重因素 l 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 无影响无影响 不同程度夜尿增多不同程度夜尿增多 尿钠，尿氯排泄增加尿钠，尿氯排泄增加 尿尿NAG活性及血浆心房利钠肽活性及血浆心房利钠肽(ANP)增加增加 2-M正常正常26SAS引起肾脏损

11、害的机制SAS反复呼吸暂停和低通气反复呼吸暂停和低通气低氧血症（低氧血症（so2至至60%80%）儿茶酚胺、肾素儿茶酚胺、肾素-血管紧张素系统和内皮素分泌增加血管紧张素系统和内皮素分泌增加微血管收缩微血管收缩微循环异常微循环异常缺血性肾损害缺血性肾损害ANP增加增加 肥胖，老年肥胖，老年 易代谢紊乱易代谢紊乱糖尿病糖尿病高尿酸血症高尿酸血症脂代谢异常脂代谢异常高血压高血压27S A S睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停夜间低氧血症夜间低氧血症/高碳酸血症高碳酸血症血粘滞度血粘滞度 胸腔负压胸腔负压回心血量回心血量微小血栓微小血栓交感神经交感神经张力张力 儿茶酚胺儿茶酚胺RAS内皮素内皮素 肾脏缺血肾脏缺

12、血细胞缺氧、代谢抑制产生氧自由基细胞缺氧、代谢抑制产生氧自由基肾小管上皮细胞受损肾小管上皮细胞受损肾小管浓缩功能障碍肾小管浓缩功能障碍肺小血管收缩肺小血管收缩肺动动压肺动动压右心室压力负荷右心室压力负荷右心房扩张右心房扩张ANP分泌分泌抑制远端肾小管水钠重吸收抑制远端肾小管水钠重吸收夜尿增多夜尿增多28Physical Sign儿茶酚胺、肾素-血管紧张素系统和内皮素分泌增加5）白天避免过度劳累。晨起血压升高和头痛呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）白天症状缺氧，口唇紫绀、脉率不齐抑制远端肾小管水钠重吸收ANP释放增加等神经内分泌机制使SAS肾功能损害Patho

13、genesis表现，均可引起或加重肾损害，从而部分掩盖了SAS本身肾SAS引起肾脏损害的机制肾小管-间质损害 可逆性肾小管浓缩功能减退呼吸暂停（有些患者可突然被憋醒，突然坐起或有身体翻动、四肢乱动等现象）记忆力下降、智力减退、注意力不集中夜间低氧血症/高碳酸血症肾小管-间质损害 可逆性肾小管浓缩功能减退2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物；梦游、遗尿、阳萎咽肌压力+咽腔压力关闭压男性4%，女性2%。伴随的并发症 SAS最常见原因（最常见原因（60%70%）组织对组织对RI敏感性下降敏感性下降高胰岛素血症，胰岛素抵抗（高胰岛素血症，胰岛素抵抗（IR）肾脏血流动力学改

14、变、肾脏血流动力学改变、IR、交感神经系统、交感神经系统 RAS活活、高瘦素血症、高脂血症活活、高瘦素血症、高脂血症肾小球高灌注、高滤过状态肾小球高灌注、高滤过状态蛋白尿伴高血压蛋白尿伴高血压 高脂血症高脂血症 肾球肥大和（或）肾球肥大和（或）局灶节段性肾小球硬化（局灶节段性肾小球硬化（FSGS）肥肥 胖胖肥胖相关性肾病肥胖相关性肾病29OSAS 压力反射增加压力反射增加压力感受器阈值重新上压力感受器阈值重新上调调 颈动脉体功能失调颈动脉体功能失调低氧血症的自主神经反应不正常低氧血症的自主神经反应不正常 交感神经活动增强交感神经活动增强 高血压高血压 夜间反复呼吸暂停夜间反复呼吸暂停 低氧血症

15、和高碳酸血症低氧血症和高碳酸血症 周围和中枢化学感受器周围和中枢化学感受器 压力压力-利尿钠机制障碍利尿钠机制障碍 30 SAS 呼吸暂停呼吸暂停 交感神经周期性兴奋交感神经周期性兴奋 儿茶酚胺增多儿茶酚胺增多 肝糖原释放增加肝糖原释放增加部分丙酮酸未经氧化而还原成乳酸部分丙酮酸未经氧化而还原成乳酸 入肝转化成糖入肝转化成糖 糖的无氧酵解增加糖的无氧酵解增加低氧状态低氧状态 肥胖者肥胖者IR胰岛素功能相对不足胰岛素功能相对不足 高血糖高血糖 31 SAS 脂类脂类（胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白）（胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白）升高升高 受体和非受体途径 系膜系膜cell增殖增殖,cell因

16、子释放因子释放,ECM增加增加 肾小球硬化和间质纤维化肾小球硬化和间质纤维化 32l 机制机制 缺血性肾损害缺血性肾损害 ANP释放增加等神经内分泌机制使释放增加等神经内分泌机制使SAS肾功能损害肾功能损害总之，总之，SAS反复低氧血症和（或）高碳酸血症反复低氧血症和（或）高碳酸血症l 临床表现为夜尿增多、尿钠排泄增加，可逆性损害，临床表现为夜尿增多、尿钠排泄增加，可逆性损害，在有效纠正在有效纠正SAS后这些损害可以恢复。后这些损害可以恢复。l SAS常合并肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等代谢综合常合并肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症等代谢综合征征 表现，均可引起或加重肾损害，从而部分掩盖了表现

17、，均可引起或加重肾损害，从而部分掩盖了SAS本身肾本身肾 损害症状，临床需加以鉴别。损害症状，临床需加以鉴别。33 治治 疗疗根本措施在于对因治疗消除气道狭窄或睡眠中上气道塌陷纠正缺氧、二氧化碳潴留对症治疗护肾治疗 一般性治疗一般性治疗1）减肥、控制饮食和体重、适当运动；2）戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物；3）侧卧位睡眠；4）适当抬高床头；5）白天避免过度劳累。口腔矫治器口腔矫治器l适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者（AHI15次/小时），特别是有下颌后缩者。对于不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳者可以试用。l禁忌证患有颞颌关节炎或功能障碍。l优点无创伤

18、、价格低；l缺点由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同、效果也不同。3、OSAS的发病情况呼吸中枢对各种不同刺激的反应性减低SAS反复呼吸暂停和低通气系膜cell增殖,cell因子释放,ECM增加持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP）肾小球滤过功能 无影响夜间低氧血症/高碳酸血症肾小球高灌注、高滤过状态晨起血压升高和头痛阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP）压力反射增加躁动、多梦肾小管-间质损害 可逆性肾小管浓缩功能减退缺点由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同、效果也不同。肾脏血流动力学改变、IR、交感神经系统RAS活活、高瘦素血症、高脂血症总之，SAS反复低氧血症和（或）高碳酸血症 气道内正压通气治疗气道内正压通气治疗疗效佳，为目前最主要的治疗方法持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP）双水平气道正压通气（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）经口鼻CPAP最为常用。如合并COPD即为重叠综合征，有条件者可用BiPAP