二节疼痛精要课件.ppt

1、疼疼 痛痛1疼痛 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感受。疼痛是临床常见症状:常见症状有头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰腿痛、颈肩痛等。疼痛具有保护作用 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克2疼痛分类 皮肤痛 来自于体表,多由刺、切、割、挤压、烧伤所致，其特点为位置表浅;定位明确；多呈“双重痛觉”。内脏痛 源于内脏，多由内脏包膜紧张、受牵拉，平滑肌痉挛、缺血、机械或化学性刺激所致,其特点为位置深在，定位多不明确；多呈较慢而持续的钝痛、胀痛、绞痛、烧灼痛。牵涉痛 某些内脏或深在组织发生病变，在体表一定区域产生感觉过敏或痛觉，称为牵涉痛。其特点为疼痛程度剧烈

2、，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。头痛胸痛腹痛3头头 痛痛 头痛（headache）是临床常见的症状,通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛。可见于多种疾病，大部分无特殊意义，例如全身感染引起的发热性疾病。精神紧张、过度疲劳也可有头痛，但反复发作的持续性头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。4头痛的病因头痛的病因一、颅内病变一、颅内病变:二、颅外病变：二、颅外病变：三、全身性疾病三、全身性疾病 1.急性感染：流感、伤寒、肺炎等急性感染：流感、伤寒、肺炎等 2.心血管疾病：高血压、心力衰竭等心血管疾病：高血压、心力衰竭

3、等 3.中毒：铅中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒：铅中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒、药物（颠茄、水杨酸）中毒、药物（颠茄、水杨酸）4.其他：尿毒症、贫血、肺脑、其他：尿毒症、贫血、肺脑、SLE、中暑、月经及、中暑、月经及绝经期。绝经期。四、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛四、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛5一、颅脑病变:1.感染:脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿 2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形 3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病 4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症 5.其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫

4、6二、颅外病变:1.颅骨疾病:颅底凹入症、颅骨肿瘤2.颈椎病及其他颈部疾病3.神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛7头痛的临床表现1 1.发病情况:急感染;急剧并持续伴意识障碍颅内血管性病变（蛛网膜下腔出血）长期反复发作性头痛或搏动性头疼血管性头痛（偏头痛）或神经官能症 慢性持续性头痛并伴有颅内压增高症状（呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）颅内占位 青壮年慢性头痛无颅内压增高症状肌紧张性头痛（焦急、情绪紧张致肌收缩所致）8头痛的临床表现头痛的临床表现2 2.头痛部位:偏头痛、丛集性头痛一侧;颅内病变头痛深在性且弥散,同侧放射，但疼痛与病变程度不一定成正比；高血压额部

5、或整个头部；全身性或颅内感染全头痛蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎头痛+颈痛眼源性浅在性、局限性眼眶、前额、颞部鼻源性或牙源性浅表性疼痛9头痛的临床表现头痛的临床表现3 3.头痛的程度与性质:三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛最剧烈 脑肿瘤的疼痛中等或轻度 高血压、血管性、发热搏动性 神经功能性剧烈 神经痛电击样或刺痛 肌肉收缩性头痛重压感、紧箍感、钳夹样痛10头痛的临床表现头痛的临床表现4 4.出现的时间及持续时间 颅内占位清晨加剧 鼻窦炎发生于清晨或上午 丛集性头痛晚间 女性偏头痛与月经有关 脑肿瘤的头痛持续性并有长短不等的缓解期。11头痛的临床表现头痛的临床表现5 5.加重、减轻或激发头痛的因

6、素加重、减轻或激发头痛的因素:咳嗽、打喷嚏、摇头、伏身可增高颅内压颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染及脑肿瘤性头痛加剧 直立丛集性头痛可缓解 颈部运动颈肌急性炎症所致的头痛加剧 按摩或运动慢性或职业性颈肌痉挛性头痛可缓解 应用麦角硷偏头痛可缓解12头痛的问诊要点头痛的问诊要点 1、起病时间、急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频度、激发或缓解因素 2、伴随症状 3、有无感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病 4、职业特点、毒物接触史 5、治疗经过及反应性13头痛的伴随症状头痛的伴随症状:1.同时伴剧烈呕吐 颅内压增高 2.伴眩晕 小脑肿瘤、椎_基底

7、A供血不足 3.伴发热 全身感染性疾病或颅内感染 4.慢性进行性头痛伴精神症状 颅内肿瘤 5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍 脑疝 6.伴视力障碍 青光眼或脑瘤 7.伴脑膜刺激症 脑膜炎 8.伴癫痫发作 脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤 9.伴神经功能紊乱 神经功能性头痛14胸痛 胸痛指颈与胸廓下缘之间疼痛,疼痛性质可呈多种，是常见症状之一。15胸痛的病因胸痛的病因 1.胸壁疾病:胸壁病变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种,如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨

8、肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征为:(1)疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。(2).深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。162、肺及胸膜病变:肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感,肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：(1).多伴咳嗽或咳痰。(2).常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛.(3).胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查

9、可发现病变。17 3、心血管系统疾病 常见原因心绞痛,心肌梗死及心包炎。心绞痛，心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛，其共同特征为:（1）.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射;（2）.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。4、纵隔及食管病变：较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤，纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等。纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为：（1）胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他

10、部位。（2）吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。18胸痛的临床表现胸痛的临床表现:1.发病年龄发病年龄:青壮年,应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病;40岁以上多考虑心绞痛、心梗与肺癌。19胸痛的临床表现胸痛的临床表现2 2.胸痛部位胸痛部位:胸壁疾病疼痛部位局限,局部有压痛;带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布，疱疹不超过体表中线；非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个肿胀隆起，有压痛，随咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时加重。食管、纵隔病变疼痛位于胸骨后；20胸痛的临床表现胸痛的临床表现3 2.胸痛部位胸痛部位:心绞痛、急性心肌梗塞的疼痛在心前区与胸骨后或剑突下,常可放射到左肩

11、、左臂内侧，达无名指和小指。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，可放散致下腹、腰部与两侧腹股沟及下肢。自发性气胸、胸膜炎、肺梗死腋前线、腋中线附近。肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancost癌）以肩部腋下痛为主，向上肢内侧放射。21胸痛的临床表现胸痛的临床表现4 3、性质与程度、性质与程度 带状疱疹呈刀割样或灼痛,剧烈难忍;心绞痛呈压榨性，急性心肌梗塞更为剧烈并有恐惧、濒死感；干性胸膜炎常为刺痛或撕裂痛；肺梗塞疼痛剧烈常伴呼吸困难和发绀。肺癌火烧样，夜间甚 夹层A瘤背部难忍撕裂样疼痛22胸痛的临床表现胸痛的临床表现5 4、持续时间、持续时间 炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致的疼痛常持续性。如心绞痛发作时间短(15m

12、in)且不易缓解。23胸痛的临床表现胸痛的临床表现6 5.影响胸痛因素影响胸痛因素 包括诱因、加重与缓解因素 心绞痛与心梗:诱因有：劳累、体力活动、精神紧张。休息或含化硝酸甘油类药物可使疼痛缓解,而心肌梗死疼痛无效。胸膜炎和心包炎可因深呼吸与咳嗽加剧。反流性食管炎：饱餐后出现，仰卧或伏卧加重，服用抗酸药和促动力药多潘立酮或西沙比力可减轻或消失。24胸痛问诊要点胸痛问诊要点 1.发病年龄与病史青壮年胸痛,应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病。40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。2.胸痛的部位胸壁疾病、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、心绞痛与急性心肌梗死、食管、膈和纵隔肿瘤、自发性

13、气胸、急性胸膜炎和肺梗死 3.胸痛的性质带状疱疹、食管炎、心绞痛、心肌梗死、干性胸膜炎、肺梗死、4.胸痛持续时间心绞痛、心肌梗死、炎症、肿瘤、栓塞或梗死。5.胸痛的诱因与缓解因素心绞痛、心肌梗死、心脏神经症、胸膜炎、自发性气胸、胸壁疾病、食管疾病、返流性食管炎。6.伴随症状伴咳嗽、咯痰伴咯血伴呼吸困难伴吞咽困难伴面色苍白、大汗、血压下降或休克。25胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状:1.胸痛伴吞咽难者:食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺结核、肺炎或肺癌3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变,如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、过度换气综合症4.伴面色苍白、大汗、血压下降者：急性心梗、动脉夹层瘤、主动脉瘤破裂

14、和大块肺栓塞。26思考题 心绞痛、急性心肌梗塞的鉴别？（诱因、部位、疼痛性质、时间、缓解因素）27腹痛腹痛 腹痛腹痛(abdomind pain)是临床极其常见的症状,也是促使病人就诊的重要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性，亦可为功能性。有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急腹症（病程特点:急、快、重、变化多端）与慢性腹痛。28二、二、疼痛类型疼痛类型 腹痛腹痛按按发生发生的部位与传导途径不同的部位与传导途径不同,可分为以下可分为以下类型类型:内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。内脏性腹

15、痛、躯体性腹痛和牵涉痛。1.内脏性腹痛内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为神经通路传入脊髓，其疼痛特点为:疼痛部位不确疼痛部位不确切，接近腹中线切，接近腹中线;疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛钝痛、灼痛;常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。经兴奋症状。2.躯体性腹痛躯体性腹痛 是来自是来自腹膜壁层及腹壁腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特

16、点是皮肤。其特点是:定位准确，可在腹部一侧定位准确，可在腹部一侧;程程度剧烈而持续度剧烈而持续;可有局部腹肌强直可有局部腹肌强直;腹痛可因咳腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。嗽、体位变化而加重。29 3牵涉痛牵涉痛 某些内脏器官病变时某些内脏器官病变时,在体表一定区域产在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。是是腹部腹部脏器引起脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入的疼痛，刺激经内脏神经传入,影响相应脊影响相应脊髓节段而髓节段而定位于体表定位于体表，即更多具有体神经传导特点，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈疼痛程度剧烈;部位明确部位明确；局部

17、有压痛、肌紧局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。张及感觉过敏等。二、二、疼痛类型疼痛类型3031不少疾病的腹痛涉及多种发生机制不少疾病的腹痛涉及多种发生机制:如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部,常有恶心、呕吐，常有恶心、呕吐，为为内脏性疼痛内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现段的躯体传入纤维，出现牵涉痛牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦，疼痛转移至右下腹麦氏氏(Mcburney)点点;当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现出现躯体性疼痛躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及，程度剧

18、烈，伴以压痛、肌紧张及反跳反跳痛。痛。二、二、疼痛类型疼痛类型32三、病因三、病因1 1.急性腹痛急性腹痛 (1)腹腔器官急性炎症腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。(2)腹膜炎症腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜少部分为自发性腹膜炎。炎。(3)脏器扭转或破裂脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂。网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂。(4)空腔脏器阻塞或扩

19、张、穿孔空腔脏器阻塞或扩张、穿孔:如肠梗阻、肠套叠、如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻、胃穿孔、肠胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻、胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。穿孔、胆囊穿孔等。33病因病因2(5)胸腔疾病所致的腹部牵涉痛胸腔疾病所致的腹部牵涉痛:如心绞痛、心梗、急如心绞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食道裂孔疝等。性心包炎、胸膜炎、食道裂孔疝等。(6)腹壁疾病腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。(7)腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。和门静脉血栓形成。(8

20、)全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒：腹型过敏性紫癜、尿毒症、糖尿病酸中毒、铅中毒、血卟啉病等。症、糖尿病酸中毒、铅中毒、血卟啉病等。34病因病因3 2、慢性腹痛、慢性腹痛（1 1）腹部器官的慢性炎症腹部器官的慢性炎症:反流性食管炎、慢性胃炎、胆囊炎、反流性食管炎、慢性胃炎、胆囊炎、胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃结炎、胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃结炎、CrohnCrohn病等病等;（2 2）空腔器官的张力变化空腔器官的张力变化：胃、肠痉挛或胃、肠、胆道运动：胃、肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍；障碍；（3 3）胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡；（4 4

21、）中毒与代谢障碍中毒与代谢障碍:如尿毒症等；如尿毒症等；（5 5）脏器包膜的牵拉：肝）脏器包膜的牵拉：肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌（6 6）肿瘤压迫及浸润肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多以恶性肿瘤居多,可能与肿瘤不断长大，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关；压迫与浸润感觉神经有关；（7）胃肠神经功能紊乱胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。如胃肠神经症。35四、临床表现四、临床表现11、腹痛部位、腹痛部位 一般腹痛部位多为病变所在部位。一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎,疼痛多在疼痛多在中上腹部中上腹部;胆囊炎、胆石

22、症、肝脓肿等疼痛多在胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹右上腹;急性阑尾炎疼痛在急性阑尾炎疼痛在右下腹右下腹McBurney点点;小肠疾病疼痛多在小肠疾病疼痛多在脐部或脐周脐部或脐周;结肠疾病疼痛多在结肠疾病疼痛多在下腹或左下腹部下腹或左下腹部。膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂，疼痛亦在下腹部下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性见于急性弥漫性腹膜炎腹膜炎(原发性原发性或继发性或继发性)、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病，铅中毒、腹型过敏性紫癜等。血卟啉病，铅中毒、腹型过敏性紫癜等。

23、36腹部分区 腹部九区分法:由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线,左右髂前上棘至腹中线连线的中点为垂直线，四线相交将腹部分为九区，即左、右上腹部（季肋部），左、右侧腹部（腰部），左、右下腹部（髂窝部）及上腹部，中腹部（脐部）和下腹部（耻骨上部）。3738四、临床表现四、临床表现22.腹痛性质和程度腹痛性质和程度 慢性、周期性、节律性上腹痛慢性、周期性、节律性上腹痛见于胃、十二指肠溃见于胃、十二指肠溃疡疡;突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛,多为胃、多为胃、十二指肠溃疡穿孔。十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应

24、考虑急性胃炎、应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。是胆道蛔虫症的典型表现。39四、临床表现四、临床表现22.腹痛性质和程度腹痛性质和程度 压痛、反跳痛压痛、反跳痛,持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直（张或板样强直（腹膜刺激征腹膜刺激征），提示为急性弥漫性），提示为急性弥漫性腹膜炎。腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多

25、由胃肠张力变化或轻度炎症引起。轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。40四、临床表现四、临床表现33诱发因素诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史;急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史;部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关;腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者,可能是肝、可能是肝、脾破裂所致。脾破裂所致。41四、临床表现44发作时间与体位的关系发作时间与体位的关系 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不

26、良所餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致致;腹痛发作呈周期性、节律性者见于胃、十二指肠溃疡腹痛发作呈周期性、节律性者见于胃、十二指肠溃疡;子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关子宫内膜异位者腹痛与月经来潮相关;卵泡破裂者发作在卵泡破裂者发作在月经间期。月经间期。如果某些体位使腹痛加剧或减轻如果某些体位使腹痛加剧或减轻,有可能成为诊断的有可能成为诊断的线索。例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十线索。例如胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧缓解

27、。胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻。反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，位时减轻。反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。而直立位时减轻。42五、伴随症状五、伴随症状1、腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在、腹痛伴有发热、寒战者显示有炎症存在,见于急性胆道见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。病。2、腹痛伴黄疸者可能与肝、腹痛伴黄疸者可能与肝、胆胆、胰疾病有关。急性溶血胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。性贫血也可出现腹痛与黄疸。3、腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂

28、、腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、如肝、脾或异位妊娠破裂）脾或异位妊娠破裂）;无贫血者则见于胃肠穿孔，绞窄无贫血者则见于胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕;434、伴呕吐者提示食管、胃肠病变、伴呕吐者提示食管、胃肠病变,呕吐量大（宿食）且无呕吐量大（宿食）且无腹泻提示胃肠道梗阻腹泻提示胃肠道梗阻;伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎、慢性胆囊炎溃疡或胃炎、慢性胆囊炎;5、伴腹泻者提

29、示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。、伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。长期腹痛伴腹泻见于溃疡性结肠炎。长期腹痛伴腹泻见于溃疡性结肠炎。6、伴便血见于肠套叠、肠系膜血栓形成、结肠癌。、伴便血见于肠套叠、肠系膜血栓形成、结肠癌。7、此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病、此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石如泌尿系结石)所致。所致。五、伴随症状五、伴随症状44六、问诊要点六、问诊要点1 1.腹痛起病情况腹痛起病情况 有无饮食、外科手术等诱因有无饮食、外科手术等诱因,急性起急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、外科病者要特别注意各种急腹症的鉴别，因其涉及内、外科

30、处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者处理的方向，应仔细询问、寻找诊断线索。缓慢起病者涉及功能性与器质性，良性与恶性疾病的区别，除注意涉及功能性与器质性，良性与恶性疾病的区别，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解因素。病因、诱因外，应特别注意缓解因素。2.腹痛的性质和严重度腹痛的性质和严重度 腹痛的性质与病变性质密切相腹痛的性质与病变性质密切相关。烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激、绞关。烧灼样痛多与化学性刺激有关，如胃酸的刺激、绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起;持续钝痛可能持续钝痛可能为实质脏器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为实质脏

31、器牵张或腹膜外刺激所致；剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，为脏器穿孔或严重炎症所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致。45问诊要点问诊要点2 3.腹痛的部位腹痛的部位 腹痛的部位多代表疾病部位腹痛的部位多代表疾病部位,对牵对牵涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟涉痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器关系对疾病的定位诊断有悉神经分布与腹部脏器关系对疾病的定位诊断有利。利。4.腹痛的时间腹痛的时间 特别是与进食、活动、体位的关系特别是与进食、活动、体位的关系已如前述。饥饿性疼

32、痛，进食缓解对高酸分泌性已如前述。饥饿性疼痛，进食缓解对高酸分泌性胃病，特别是十二指肠溃疡诊断有利。胃病，特别是十二指肠溃疡诊断有利。5.腹痛的伴随症状腹痛的伴随症状 已如前述。对确立疾病的性质、已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。严重度均十分重要。46六、问诊要点六、问诊要点总结总结:腹痛问诊要点可用英语字母腹痛问诊要点可用英语字母PQRST表示表示,分别代分别代表询问：表询问：P：腹痛的诱因和缓解因素：腹痛的诱因和缓解因素(Provocative-palliative factor);Q：腹痛的性质：腹痛的性质(quality kw:lti)；R：腹痛的部位：腹痛的部位(regi

33、on ridn)；S：腹痛严重度：腹痛严重度(severity svrti )；T：时间特点：时间特点(temporal characteristics)。这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。47检查要点体格检查体格检查:(1)腹部查体：腹痛的部位、性质和程度、与体位的腹部查体：腹痛的部位、性质和程度、与体位的关系关系,腹痛的范围等。腹痛的范围等。(2)全身体检：注意有无发热、皮肤苍白、黄染、出全身体检：注意有无发热、皮肤苍白、黄染、出血点，腹痛与发热、黄染是否同时出现血点，腹痛与发热、黄染是否同时出现?有无体表淋巴结有无体表淋巴结肿大等。肿大等。48检查要

34、点 辅助检查:(1)血、尿、粪的常规检查：血白细胞总数及中性粒细胞增高提示炎症病变、几乎是每个腹痛病人皆需检查的项目。尿中出现大量红细胞提示泌尿系统结石、肿瘤或外伤。有蛋白尿和白细胞则提示泌尿系统感染。脓血便提示肠道感染或肿瘤等,血便提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血栓栓塞、出血性肠炎等等。(2)血液生化检查：血清淀粉酶增高提示为胰腺炎，是腹痛鉴别诊断中最常用的血生化检查。血糖与血酮的测定可用于排除糖尿病酮症引起的腹痛。血清胆红素增高提示胆疲乏疾病。肝、肾功能及电解质的检查对判断病情亦有帮助。49检查要点 辅助检查:(3)腹腔穿刺液的常规及生化检查：腹痛诊断未明而发现腹腔积液时,必须作腹腔穿刺检查。穿

35、刺所得液体应送常规及生化检查，必要时还需作细菌培养。不过通常取得穿刺液后肉眼观察已有助于腹腔内出血、感染的诊断。(4)B型超声与CT检查：对肝、胆、胰疾病的鉴别诊断有重要作用，必要时依B型超声检查定位作肝穿刺等肝脓肿、肝癌等可因而确诊。50检查要点 辅助检查:(5)X线检查：腹部X线平片检查在腹痛的诊断中应用最广。膈下发现游离气体的,胃肠道穿孔即可确定。肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻。输尿管部位的钙化影可提示输尿管结石。腰大肌影模糊或消失，提示后腹膜炎症或出血。X线钡餐造影或钡灌肠检查可以发现胃十二指肠溃疡、肿瘤等。唯在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影。胆囊、胆管造影，内镜下的逆行胰胆管造

36、影及经皮穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断甚有帮助。51检查要点 辅助检查:(6)内镜检查：可用于胃肠道疾病的鉴别诊断,在慢性腹痛的患者中常有此需要。(7)剖腹探查：诊断不明或穿孔、破裂、流转、肿瘤或其他需手术治疗的疾病可考虑。52 腹痛的诊断流程见图53思考题1.1.什么是牵涉痛？什么是牵涉痛？2.2.腹痛发生的三种腹痛发生的三种类型类型是什么？是什么？3.3.内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛各自特征？内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛各自特征？4.4.腹痛发作常见伴随症状有哪些及其意义？腹痛发作常见伴随症状有哪些及其意义？5.5.腹痛的辅助检查有哪些？腹痛的辅助检查有哪些？54 腹痛发生可分

37、为三种基本机制腹痛发生可分为三种基本机制,即内脏性腹痛、躯体即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。性腹痛和牵涉痛。1.内脏性腹痛内脏性腹痛 是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为通路传入脊髓，其疼痛特点为:疼痛部位不确切，接近疼痛部位不确切，接近腹中线腹中线;疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛痛;常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。2.躯体性腹痛躯体性腹痛 是来自是来自腹膜壁层及腹壁腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神的痛觉信号，经体神经传至脊

38、神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是特点是:定位准确，可在腹部一侧定位准确，可在腹部一侧;程度剧烈而持程度剧烈而持续续;可有局部腹肌强直可有局部腹肌强直;腹痛可因咳嗽、体位变化而腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。加重。55 3牵涉痛牵涉痛 某些内脏器官病变时某些内脏器官病变时,在体表一定区域产生感在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。是腹部脏器引起是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入的疼痛，刺激经内脏神经传入,影响相应脊髓节段而定位影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。腹膜刺激征腹膜刺激征:压痛、反跳痛、肌紧张或板样强直压痛、反跳痛、肌紧张或板样强直56