第五课肺结核课件.ppt

1、目前目前全球全球1/31/3（约（约2020亿）人口已经感染了结核菌亿）人口已经感染了结核菌现有结核病人现有结核病人20002000万，每万，每1 1秒钟秒钟就会产生一位新的感染者就会产生一位新的感染者每年新发病例每年新发病例800-1000万万平均每平均每7 7个成年人中就有个成年人中就有1 1人死于结核病，人死于结核病，每年死于结核病每年死于结核病300万万其中其中90%结核病病人在发展中国家结核病病人在发展中国家世界卫生组织于世界卫生组织于1993年宣布年宣布“全球结核病紧急状态全球结核病紧急状态”，确，确定每年定每年3月月24日为日为“世界防治结核病日世界防治结核病日”中华结核和呼吸杂

2、志，2002，25（1）：3-7 政府的忽视政府的忽视发达国家放松控制工作，发展中国家无力支持发达国家放松控制工作，发展中国家无力支持世界人口增长世界人口增长移民和难民增加移民和难民增加人类免疫缺陷病毒（人类免疫缺陷病毒（HIVHIV）感染和艾滋病（）感染和艾滋病（AIDSAIDS）流行）流行多药耐药多药耐药(MDR-TB)(MDR-TB)病例增加病例增加 1882年由年由Robert Koch发现发现 1886年年Lehmann和和Neumann正式命名正式命名 放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属放线菌目，分枝杆菌科，分枝杆菌属 包括人型、牛型、非洲型和田鼠型包括人型、牛型、非洲型和田鼠型 人

3、型结核分枝杆菌人型结核分枝杆菌-主要致病原，牛型主要致病原，牛型分枝杆菌分枝杆菌2-5%革兰氏染色弱阳性，抗酸染色阳性革兰氏染色弱阳性，抗酸染色阳性（acid fast bacilli）感染结核菌后发病者仅感染结核菌后发病者仅10%10%左右左右结核菌数量（结核菌数量（5-2005-200个）个）结核菌的毒力：结核菌的毒力：菌体成分菌体成分毒力基因毒力基因多次传代降低毒力，动物接种恢复毒力多次传代降低毒力，动物接种恢复毒力机体免疫力（细胞免疫）机体免疫力（细胞免疫）结核病的高危人群结核病的高危人群排菌病人的密切接触者排菌病人的密切接触者HIV感染感染/AIDS病人病人糖尿病、矽肺、白血病、肾功

4、能不全、营养不良病人与老年人糖尿病、矽肺、白血病、肾功能不全、营养不良病人与老年人长期使用糖皮质激素与长期使用糖皮质激素与/或其他免疫抑制剂者或其他免疫抑制剂者贫穷、流动人口贫穷、流动人口既往患肺结核未经彻底治疗者既往患肺结核未经彻底治疗者结核菌素皮试强阳性的儿童和青少年、近期阳转者结核菌素皮试强阳性的儿童和青少年、近期阳转者吸入结核菌吸入结核菌MA吞噬吞噬MA内繁殖内繁殖局部繁殖局部繁殖局部病灶形局部病灶形成成肺门肺门纵隔淋巴结纵隔淋巴结淋淋巴巴管管原发综合征原发综合征排菌排菌CMIDTHPPD（+）潜伏潜伏不发病不发病早期血播早期血播血播血播支播支播钙化钙化继发肺结核继发肺结核内源性内源性

5、“复燃复燃”（endogenous reactivation)外源性再感染外源性再感染 （exogenous reinfection）组织充血水肿，炎症细胞浸润组织充血水肿，炎症细胞浸润淋巴细胞、单核细胞为主，可见多核巨淋巴细胞、单核细胞为主，可见多核巨细胞，中性粒细胞少细胞，中性粒细胞少可吸收、或向增殖、变质转化可吸收、或向增殖、变质转化抗酸染色阳性抗酸染色阳性/干酪样坏死有确诊意义干酪样坏死有确诊意义结核结节结核结节:中心干酪性坏死中心干酪性坏死上皮样组织细胞上皮样组织细胞多核巨细胞多核巨细胞淋巴细胞淋巴细胞结核性肉芽肿结核性肉芽肿原发性肺结核（原发性肺结核（I型）型）原发性肺结核为原发结

6、核感染所致的临床病症。包括原发综合征与胸内原发性肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征与胸内淋巴结结核淋巴结结核血行播散性肺结核（血行播散性肺结核（II型）型）包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）与亚急性、慢性血行包括急性血行播散性肺结核（急性粟粒型肺结核）与亚急性、慢性血行播散性肺结核播散性肺结核 继发性肺结核（继发性肺结核（III型）型）继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞与干继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞与干酪性肺炎等酪性肺炎等 结核性胸膜炎（结核性胸膜炎（IV型）型）临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸

7、膜炎、结核性临床上已排除其他原因引起的胸膜炎，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸渗出性胸膜炎、结核性脓胸其他肺外结核（其他肺外结核（V型）型）其他肺外结核按部位与脏器命名，如：气管支气管结核、骨关节结核、其他肺外结核按部位与脏器命名，如：气管支气管结核、骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等 发热（不规则低热多见）、食欲不振、发热（不规则低热多见）、食欲不振、疲乏、无力、盗汗、体重下降等疲乏、无力、盗汗、体重下降等女性病人可有月经不调、闭经女性病人可有月经不调、闭经儿童：发育迟缓儿童：发育迟缓咳嗽咳嗽痰：多为少痰痰：多为少痰咯血咯血胸膜性胸痛

8、胸膜性胸痛呼吸困难呼吸困难可无明显体征可无明显体征患处湿罗音患处湿罗音局限性哮鸣音局限性哮鸣音支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音（并支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音（并发肺实变）发肺实变）肺外结核：相应体征肺外结核：相应体征原发性病灶与病灶周围炎原发性病灶与病灶周围炎淋巴管炎淋巴管炎淋巴结炎淋巴结炎空洞：少见空洞：少见急性血播：双肺上中下肺野分布大小、密急性血播：双肺上中下肺野分布大小、密度基本一致的度基本一致的“三均匀三均匀”的的1-3mm的粟粒的粟粒样结节阴影样结节阴影亚急性或慢性血行播散性肺结核：病变分亚急性或慢性血行播散性肺结核：病变分布欠均匀，上中肺野为主布欠均匀，上中肺野为主好发部位：多

9、位于肺尖或上叶后段或下叶背段，一侧好发部位：多位于肺尖或上叶后段或下叶背段，一侧或两侧或两侧病变呈条索状、斑点状、斑片状、片絮状阴影、空洞，病变呈条索状、斑点状、斑片状、片絮状阴影、空洞，可伴有支气管播散灶、钙化、邻近胸膜增厚粘连、肺可伴有支气管播散灶、钙化、邻近胸膜增厚粘连、肺体积缩小等。常多种形态病灶混合存在体积缩小等。常多种形态病灶混合存在 病变吸收缓慢，短期内无改变病变吸收缓慢，短期内无改变快速、敏感快速、敏感可能用于鉴定可能用于鉴定假阳性、假阴性假阳性、假阴性PPD5Tu皮内注射后皮内注射后48-72小时小时硬结直径硬结直径5mm为阳性为阳性20mm或出现水泡、坏或出现水泡、坏死或淋

10、巴管炎者为强阳死或淋巴管炎者为强阳性性协助诊断协助诊断鉴别诊断鉴别诊断提高检查阳性率：提高检查阳性率：“激惹作用激惹作用”局部治疗局部治疗胸部胸部X X线检查：线检查：好发部位：好发部位：85%-90%85%-90%上叶尖后段，上叶尖后段，9.5%9.5%下叶下叶背段，中下肺野少背段，中下肺野少异烟肼（异烟肼（Isoniazid，INH，H）利福平（利福平（Rifampicin，RFP，R）吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA，Z）链霉素（链霉素（streptomycin，SM，S）乙胺丁醇（乙胺丁醇（Ethambutol，EMB，E）氨硫脲（氨硫脲（Thioacetazone

11、，Tb1，T）卡那霉素（卡那霉素（Kanamycin，KM）阿米卡星（阿米卡星（Amikacin，AK）卷曲霉素（卷曲霉素（Capreomycin，CPM）对氨柳酸（对氨柳酸（Para-aminosalicylic acid，PAS）乙硫异烟胺（乙硫异烟胺（Ethionamide，ETH）丙硫异烟胺（丙硫异烟胺（Protionamide，PTH）环丝氨酸（环丝氨酸（Cycloserine，CS）喹诺酮类喹诺酮类菌群假说菌群假说A菌群：代谢活跃，繁殖迅速，存在于供氧良好的空洞与渗出病灶内菌群：代谢活跃，繁殖迅速，存在于供氧良好的空洞与渗出病灶内B菌群：巨噬细胞内，生长缓慢菌群：巨噬细胞内，生长缓

12、慢C菌群：闭合的干酪病灶内，间歇生长菌群：闭合的干酪病灶内，间歇生长D菌群：完全休眠菌群：完全休眠药物杀菌作用药物杀菌作用早期杀菌作用：早期杀菌作用：INH作用最强，作用最强，RFP、SM次之，次之，2个月强化期个月强化期灭菌作用：灭菌作用：PZA、RFP最强，最强，4-7个月持续期个月持续期预防耐药产生作用，预防耐药产生作用，INH、RFP最强，最强，EMB、SM次之次之杀菌药物和抑菌药物杀菌药物和抑菌药物Cmax/MIC10：杀菌药物，：杀菌药物，INH、RFPCmax/MIC10：抑菌药物：抑菌药物INH、RFP、SM、EMB、PZA均可延缓结核菌生长，可间歇用均可延缓结核菌生长，可间歇

13、用药药初治涂阳肺结核初治涂阳肺结核2HRZ/4HR2HRZ/4H3R3 2SHRE/7HR2HRE/7HR初治菌阴肺结核初治菌阴肺结核2HRZ/4H3R36HRE复治菌阳肺结核复治菌阳肺结核2SHRZE/1HRZE/5HRE2SHRZE/6H3R3Z3INH：肝毒性、末梢神经炎、：肝毒性、末梢神经炎、CNS症状、男子乳房发育症状、男子乳房发育RFP：肝毒性、过敏反应、胃肠道反应、降低其他药物疗效：肝毒性、过敏反应、胃肠道反应、降低其他药物疗效PZA：肝毒性、胃肠道反应、肾脏损害：肝毒性、胃肠道反应、肾脏损害SM：第八对颅神经损害、肾损害、过敏：第八对颅神经损害、肾损害、过敏EMB：神神经损害、

14、末梢神经炎：神神经损害、末梢神经炎妊娠妇女慎用：妊娠妇女慎用：RFP、ETH、氨基甙类、喹诺酮类、氨基甙类、喹诺酮类卡介苗（卡介苗（Bacillus of Calmette Guerin Vaccine,BCG）接种：无毒牛型分枝杆菌活疫苗）接种：无毒牛型分枝杆菌活疫苗新疫苗研究新疫苗研究化学预防：化学预防：PPD强阳性者，有密切接触史者，强阳性者，有密切接触史者，PPD近期阳转者近期阳转者结合分支杆菌是结核病的主要致病菌结合分支杆菌是结核病的主要致病菌肺结核是结核病最常见的临床类型肺结核是结核病最常见的临床类型痰涂片检查阳性的肺结核病人是主要的传染源痰涂片检查阳性的肺结核病人是主要的传染源主

15、要通过病人咳嗽、咳痰，产生微滴（主要通过病人咳嗽、咳痰，产生微滴（droplets）而引起传播）而引起传播结核病的病理改变常以渗出病变为主，或以增殖病变为主，或以结核病的病理改变常以渗出病变为主，或以增殖病变为主，或以干酪样坏死为主的混合病变干酪样坏死为主的混合病变临床症状轻重不一临床症状轻重不一胸部线表现多样，可多种形态同时存在，常需与其胸部线表现多样，可多种形态同时存在，常需与其它疾病鉴别它疾病鉴别痰结核菌检查阳性有确诊意义，需除外非结核分枝杆痰结核菌检查阳性有确诊意义，需除外非结核分枝杆菌感染菌感染抗结核化学治疗是治疗、控制疾病的主要手段。直接抗结核化学治疗是治疗、控制疾病的主要手段。直接面视下的短程化疗（面视下的短程化疗（DOTS）是当前）是当前WHO推行的主要推行的主要防治策略防治策略人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。45谢谢观赏！462020/11/5