细菌性痢疾课稿课件.ppt

1、 细菌性痢疾 （bacillary dysentery）重庆医科大学第五临床学院感染科重庆医科大学第五临床学院感染科 细菌性痢疾 （b a c i l l a r y 学习目标 1.1.识记：菌痢的概念、分类、病原学、流行病学等知识识记：菌痢的概念、分类、病原学、流行病学等知识 2.2.领会和理解：菌痢的发病机制领会和理解：菌痢的发病机制 3.3.简单应用：能结合病史、流行病学特点、临床表现及实验室简单应用：能结合病史、流行病学特点、临床表现及实验室检查等进行临床诊断检查等进行临床诊断 4.4.综合应用：根据所学知识，对菌痢及多种腹泻性疾病进行鉴综合应用：根据所学知识，对菌痢及多种腹泻性疾病进

2、行鉴别诊断，并熟练掌握菌痢的治疗方案和要点。别诊断，并熟练掌握菌痢的治疗方案和要点。学习目标 1.识记：菌痢的概念、分类、病原学、流行病学等知识学习重难点 重点：菌痢的临床表现、诊断要点、治疗原则重点：菌痢的临床表现、诊断要点、治疗原则 难点：菌痢与其他腹泻性疾病的鉴别诊断、菌痢的难点：菌痢与其他腹泻性疾病的鉴别诊断、菌痢的抗感染治疗及补液治疗。抗感染治疗及补液治疗。学习重难点 重点：菌痢的临床表现、诊断要点、治疗原则 难点：教学内容教学内容?概述概述 病原学病原学 流行病学流行病学 发病机制发病机制 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 诊断诊断 治疗治疗 教学内容?概述 病原学 流行病学

3、 发病机制 一、概述?细菌性痢疾（bacillary dysentery），是痢疾杆菌（志贺菌属）引起的常见急性肠道传染病?以直肠和乙状结肠的炎症和溃疡为主要病变?全身中毒症状、腹痛、腹泻、里急后重、排脓血便等临床表现?分型：轻型、重型；急性、慢性 一、概述?细菌性痢疾（b a c i l l a r y d y s e n t二、病原学 1、痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为G 无鞭毛杆菌，在培养基上易生长。福氏志贺菌（扫描电镜福氏志贺菌（扫描电镜 x2400 x2400）二、病原学 1、痢疾杆菌属肠杆菌科志贺菌属，为G 无鞭毛杆2 2、病原菌流行类型不断变迁、病原菌流行类型不断变迁 菌名 我国

4、：我国：B B群为主，次之群为主，次之D D群，群，A A群近来群近来流行流行 志贺菌属抗原分类志贺菌属抗原分类 群 血清型及亚型 A B C 1 12 1a、b、c,2a、b,3a、b、c,4a、b、c,5a、b,6,x、y 1 18 痢疾志贺菌属 福氏志贺菌属 鲍氏志贺菌属 宋内志贺菌属 D 欧美欧美 1 2、病原菌流行类型不断变迁 菌名 我国：B 群为主，次之D3、主要致病力：内毒素引起发热及毒血症症状 外毒素（志贺毒素）肠毒素（类似霍乱肠毒素，水样泻）神经毒（可导致植物功能紊乱）细胞毒（肠粘膜细胞坏死）4、外界环境中中生存力较强，但对理化因素的抵抗力较弱，对各种化学消毒剂敏感 3、主要

5、致病力：内毒素引起发热及毒血症症状 外毒素（志贺三、流行病学 细菌性痢疾主要的传播途径：食物型传播：痢疾杆菌在蔬菜、瓜果、日常生活接触型传播：污染的手是非流 腌菜中能生存12周，并可繁殖，食用 行季节中散发病例的主要传播途径。桌 生冷食物及不洁瓜果可引起菌痢发生。椅、玩具、门把、公共汽车扶手等均可 带菌厨师和痢疾杆菌污染食品常可引起 被痢疾杆菌污染，若用手接触后马上抓 菌痢暴发。食品，或小孩吸吮手指均会致病。苍蝇传播：苍蝇粪、食兼食，极易造成食 水型传播：痢疾杆菌污染水源可引起暴 物污染。发流行。易感人群 传染源 人是痢疾的唯一传染源，包括患者和带菌 儿童发病率最高，青壮年次之，病后有一 定的

6、免疫力，但免疫期短（一年左右）者。散发病例多由慢性患者及带菌者所 且不稳定 致。三、流行病学 细菌性痢疾主要的传播途径：食物型传播：痢疾四、发病机制学?痢疾杆菌进入人体后是否发病?细菌数量、致病力、人体抵抗力 四、发病机制学?痢疾杆菌进入人体后是否发病?细菌痢疾杆菌进入消化管痢疾杆菌进入消化管 大部分被胃酸杀死大部分被胃酸杀死 少量细菌进入肠道少量细菌进入肠道 正常菌群的拮抗正常菌群的拮抗+肠黏膜分泌型肠黏膜分泌型IgAIgA屏障屏障 免疫力低下，细菌侵入免疫力低下，细菌侵入肠黏膜肠黏膜志贺菌志贺菌释放外毒素释放外毒素 上皮细胞和固有层繁殖上皮细胞和固有层繁殖 黏膜炎症反应黏膜炎症反应+小血小

7、血病初的水样腹泻和神经系统症状病初的水样腹泻和神经系统症状 管循环障碍管循环障碍 肠黏膜炎症、坏死和溃疡肠黏膜炎症、坏死和溃疡 细菌在人体内被吞噬，很少细菌在人体内被吞噬，很少侵入黏膜下层侵入黏膜下层，一般亦不，一般亦不侵入血流，故极少发生菌血症或败血症侵入血流，故极少发生菌血症或败血症 腹痛、腹泻和脓血便腹痛、腹泻和脓血便 营养状况极差，尤其老年人或儿童营养状况极差，尤其老年人或儿童 偶然发生偶然发生败血症败血症 急性典型菌痢的发病机制示意图急性典型菌痢的发病机制示意图 痢疾杆菌进入消化管 大部分被胃酸杀死 少量细菌进志贺菌属释放内毒素志贺菌属释放内毒素 机体对之敏感机体对之敏感 发热及毒血

8、症症状发热及毒血症症状 产生强烈过敏反应产生强烈过敏反应 血中儿茶酚胺等血管活性物质血中儿茶酚胺等血管活性物质 全身小血管痉挛导致全身小血管痉挛导致急性微循环障碍急性微循环障碍 内毒素损伤血管壁引内毒素损伤血管壁引起起DICDIC及血栓形成及血栓形成 加重微循环障碍加重微循环障碍 感染性休克和重要脏器衰竭感染性休克和重要脏器衰竭 脑组织病变严重者引起脑水脑组织病变严重者引起脑水肿甚至肿甚至脑疝脑疝 内毒素在发病机制中的作用内毒素在发病机制中的作用 志贺菌属释放内毒素 机体对之敏感 发热及毒血症症状 产生强五、临床表现 潜伏期 一般为13天（数小时至7天）。病前多有不洁饮食史。临床上 依据其病程

9、为急性与慢性两期。急性菌痢急性菌痢 急性非典型（轻型）急性非典型（轻型）急性典型急性典型(普通型）普通型）急性重型急性重型 多见于免疫力差患 者，临床表现为 严重腹泻或感染中 毒症状。可导致休 克、心肾功不全等。一般不发热或有低热，腹痛轻，全身中毒症状明显 腹泻次数少，每日35次，粘 腹痛、腹泻、下坠 内环境紊乱 液多，一般无肉眼脓血便，无 里急后重。病程一般为45日 五、临床表现 潜伏期 一般为1 3 天（数小时至7 天）。病前多临床表现 急性中毒型 休克期（周围循环衰竭型）脑型（呼吸衰竭型）反复惊厥、血压下降、感染性休克为主要表现 早期可有剧烈 脉搏细速、重症病例休克不易逆转，头痛、频繁呕

10、 呼吸节律不齐 并发DIC、肺水肿等，可 吐，典型呈喷射状呕吐 、深浅不匀 致外周笥呼吸衰竭 中枢性呼吸衰竭。意识障碍 两型同时或先后存在，病死率极高（90%以上）。混合型 包括循环系统、呼吸系统及中枢神经系统等多脏 器功能损害与衰竭（MOF）。临床表现 急性中毒型 休克期（周围循环衰竭型）脑型（呼吸2、慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2个月未 慢性迁延型：长期反复出现肠道症状及营养不良表现 急性发作型：有慢性菌痢史，出现急性菌痢表现 慢性隐匿型：有急性菌痢史，无症状，排菌，有结肠病变 2、慢性菌痢：急性菌痢病程迁延超过2 个月未 慢性迁延型：长期表现 大便次数 脱水(体重（)神志 皮肤 口唇

11、轻型 脱水临床分型 中型 10 20 次 5 10 不安或呆滞 弹性差，干燥 干燥，发绀 重型 20 次以上 10 以上 烦躁，昏迷 弹性消失，干皱 极干，青紫 10 次以下 5 以下 清 稍干，弹性稍差 稍干 前囟 眼窝 肌肉痉挛 脉搏 血压 尿量 稍陷 无 正常 正常 稍减少 明显下凹 有 稍细，快 12 9 3kPa 少尿 深凹，目不可闭 多 细速或摸不到 93kPa 或测不到 无尿 表现 大便次数 脱水(体重（)神志 皮肤 口唇 轻型 脱六、实验室检查?血象?病原学检查 粪便常规 细菌培养 免疫学检测及志贺菌核酸的检测 六、实验室检查?血象?病原学检查 七、诊断、鉴别诊断 1、诊断（1

12、）流行病学资料 （2）临床特点（3）化验结果 2、鉴别（1）急性应与阿米巴痢疾、霍乱、伤寒、细菌性食物中毒等鉴别；（2）慢性菌痢应与结肠炎、肠癌等鉴别。（3）中毒菌痢应与乙型脑炎鉴别。七、诊断、鉴别诊断 1、诊断（1）流行病学资料 （2）鉴别要点 病原及流行病学 全身症状 胃肠道症状 粪便检查 表4-5-2 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点 急性菌痢 急性阿米巴痢疾 痢疾杆菌，流行性 多有发热及毒血症症状 腹痛重，有里急后重，腹泻每日十数次至数十次，多为左下腹压痛 量少，黏液脓血便，镜检有多数白细胞及红细胞，可见吞噬细胞粪便培养有痢疾杆菌 肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡（急性期一般不做）阿米巴

13、原虫，散发性 多不发热，少有毒血症症状 腹痛轻，无里急后重，腹泻每日数次，多为右下腹压痛 量多，暗红色果酱样血便，有腥臭，镜检白细胞少，红细胞多，有夏-雷晶体，有溶组织阿米巴滋养体 肠黏膜大多正常，有散在溃疡，边缘深切，周围有红晕 乙状结肠镜检查 鉴别要点 病原及流行病学 全身症状 胃肠道症状 粪便八、治疗 1、急性菌痢 一般治疗：隔离、饮食、水.电解质.酸碱平衡 病原治疗：根据菌株药物敏感情况选择用药?氟喹诺酮类?复方胺甲噁唑（SMZco）?对症治疗：退热、物理降温、解痉 出院标准：临床症状消失，粪便培养2次阴性。八、治疗 1、急性菌痢 一般治疗：隔离、饮食、水.补液疗法?根据病情轻重来选择

14、补液方式根据病情轻重来选择补液方式 静脉输液和口服补液静脉输液和口服补液.补液疗法?根据病情轻重来选择补液方式 静脉输液和口静脉补液治疗?静脉补液静脉补液 适合于重度脱水、不能口服的中度脱水及适合于重度脱水、不能口服的中度脱水及极少数轻度脱水病人。极少数轻度脱水病人。?补液原则是：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后补液原则是：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾慢，纠酸补钙，见尿补钾?对老人、婴幼儿及心肺功能不全的病人补液不可过快，对老人、婴幼儿及心肺功能不全的病人补液不可过快，边补边观察治疗反应。边补边观察治疗反应。静脉补液治疗?静脉补液 适合于重度脱水、不能口服的中度脱

15、补液种类 氯化钠5g，碳酸氢钠4g 加水至1000ml 和氯化钾lg，541液 其配制可按以下比例组合：09氯化钠550m1，14碳酸氢钠300ml，10氯化钾10ml，10葡萄糖140ml。补液种类 氯化钠5 g，输液量 宜根据失水程度决定，以第一个24小时计：轻型者:30004000,儿童120150mlkg 中型者：40008000ml，儿童150200mlKg 重型者：800012000ml，儿童200250mlkg 输液量 宜根据失水程度决定，以第一个2 4 小时计：轻型者:输液速度 中度以上病人最初2小时内应快速输入20004000ml液体，为此需使用多条输液管和或加压输液装置以保

16、证输入量及速度(每分钟lmlkg)，视情况改善，逐步减慢速度。输液速度 中度以上病人最初2 小时内应快速输入2 0 0 0 注意补钾?在脱水纠正且有排尿时，应注意补充氯化钾?剂量按0103gkg计算，浓度不超过03。注意补钾?在脱水纠正且有排尿时，应注意补充氯化钾?剂量按口服补液 适用于：轻型患者，或中、重型患者经静脉补液后已纠正休克的患者。口服补液配制 葡萄糖20g 氯化钠3.5g 碳酸氢钠2.5g 氯化钾1.5g 加水1000ml?补液量：成人750ml/h 小儿 250ml/h 56h后根据腹泻和脱水情况再调整。口服补液 适用于：轻型患者，或中、重型患者经静脉补液后已纠正2、慢性菌痢 一

17、般治疗 病原治疗 根据病原菌分离及细菌药敏试验，合理选择?联合应用2种不同类型抗菌药物，须13个疗程?应用药物保留灌肠疗法，1014d为一疗 对症治疗 2、慢性菌痢 一般治疗 病原治疗 根据病原菌分离?中毒性菌痢中毒性菌痢：本病凶险，应采取综合抢救措施：本病凶险，应采取综合抢救措施?一般治疗：同急性菌痢一般治疗：同急性菌痢?病原治疗：有效的抗菌药物静脉滴注病原治疗：有效的抗菌药物静脉滴注?对症治疗：降温镇静，必要时冬眼疗法；抗休克，扩容纠对症治疗：降温镇静，必要时冬眼疗法；抗休克，扩容纠酸，保护脏器酸，保护脏器如用西地兰强心，皮质激素如用西地兰强心，皮质激素短期使用；解短期使用；解除脑水肿、颅

18、高压；改善呼吸，保持气道通畅除脑水肿、颅高压；改善呼吸，保持气道通畅?中毒性菌痢：本病凶险，应采取综合抢救措施?一般治疗：同?休克型：休克型：应积极抗休克治疗：扩容、解痉、保护重要脏器功能应积极抗休克治疗：扩容、解痉、保护重要脏器功能?脑型脑型 脱水、改善脑血管痉挛、应用肾上腺皮质激素脱水、改善脑血管痉挛、应用肾上腺皮质激素 防治呼吸衰竭防治呼吸衰竭?休克型：应积极抗休克治疗：扩容、解痉、保护重要脏器功能3、预防：管理传染源：彻底治疗和隔离病人及带菌者 切断传染源：做好“三管一灭”保护易感人群：采用以切断传染途径为主的综合措施 3、预防：管理传染源：彻底治疗和隔离病人及带菌者 小结?菌痢是志贺

19、菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。?临床表现主要有发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排粘液脓血样大便。包括急性慢性、轻型重型。?常年散发，夏秋多见，是我国的常见病、多发病。?本病有有效的抗菌药治疗，治愈率高。未经正规治疗、未及时治疗、使用药物不当或耐药菌株感染时疗效欠佳或慢性变多。?早期诊断、早期治疗是治愈的关键。小结?菌痢是志贺菌属（痢疾杆菌）引起的肠道传染病。?临床思考 患者，男，5岁，以“发热12小时，抽风2次”之主述于2003年8月6日9Am入院。其母述患儿昨日白天玩耍正常，晚11点出现发热，夜间体温升至40，口服退热药无效。今晨突然抽风，两眼上翻，口吐白沫，四肢抽动，持续数分钟，经针刺人中后抽风止，在送我院途中再次抽风1次，呕吐2次为胃内容呈喷射状。病后未述咳嗽及咽痛。未解大便，小便少。既往体健，家族及个人史无特殊。按时预防接种。病前一日有食未洗生黄瓜史，附近无类似疾病。查体T40，P150次分，神志不清，呼之不应发育良好，呼吸急促，面色苍白，口唇发绀，四肢末梢冰冷，双侧瞳孔等大，光反应迟钝。颈软，心肺及腹部查体未发现阳性体征。双侧膝腱反射稍活跃，克氏征、布氏征及巴氏征均阴性。化验检查 血常规WBC 22109L，N90。1本病最可能的诊断是什么?诊断依据是什么?2主要应与哪些疾病鉴别及鉴别诊断要点?思考 患者，男，5 岁，以“发热1 2 小时，抽风2 次”之主述于2