妊娠与甲减课件.ppt

1、妊娠与甲减 黄开颜甲状腺生理及妊娠期改变妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化n血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加）增加n血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加）增加n胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加n肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加n妊娠早期妊娠早期FT4FT4水平升高水平升高10%-15%10%-15%n甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-3020-30周下周下降至最低滴度，下降幅度为降至最低滴度，下降幅度为50%50%，分娩后回升

2、，产后，分娩后回升，产后6 6个月个月恢复到妊娠前水平恢复到妊娠前水平nhCGhCG *hCGhCG的浓度逐渐增加的浓度逐渐增加 3 3个月达峰个月达峰 *hCGhCG与与TSH TSH 有共同有共同亚单位亚单位 有相似的有相似的亚单位及受体亚单位亚单位及受体亚单位 有刺激有刺激TSH TSH 受体作用受体作用hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响Harada A,et al.J Clin Endocrirol Metab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)TBG对妊娠期甲状腺

3、激素水平的影响nTBG在排卵后第在排卵后第20天开始升高，天开始升高，20-24周达高峰，维持到周达高峰，维持到产后数周产后数周nTBG水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-2倍倍n血清血清TT4和和TT3增加增加 n血清血清TT4水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-2倍倍Mandel SJ,et al.Thyroid,2005;15:44-53n脱碘酶脱碘酶 *型型55脱碘酶（脱碘酶（MIDMID2 2）肝肾肝肾 妊娠时无变化妊娠时无变化*型型55脱碘酶（脱碘酶（MIDMID2 2）在胎盘使局部在胎盘使局部T4 T4 脱脱碘形成碘形成T3 T3*型型3,5 3,5 脱碘酶脱碘酶(MID

4、(MID2 2)妊娠后半期妊娠后半期 胎盘胎盘MIDMID2 2 含量显著增加使含量显著增加使T4T4脱碘形成脱碘形成rT3 rT3 妊娠时胎盘妊娠时胎盘MIDMID2 2 的特有作用导致胎儿低的特有作用导致胎儿低T3 T3 高高rT3 rT3 的甲状腺激素构成特点的甲状腺激素构成特点妊娠时的碘代谢妊娠时的碘代谢n肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加 妊娠时肾脏对碘的妊娠时肾脏对碘的清除率增加清除率增加 第1周开始 肾碘清除率增加1.3-1.5倍 机体对碘的需要量增加机体对碘的需要量增加 母体碘离子可通过胎盘母体碘离子可通过胎盘 供给胎儿以合成甲状腺激素供给胎儿以合成甲状腺激素 WHO WHO

5、 推荐妊娠妇女碘摄入量推荐妊娠妇女碘摄入量200g/200g/日日妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变血清血清TSHTSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ,et al.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较与未妊娠时相比较改变的百分率改变的百分率(%)10203040妊娠时间妊娠时间(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TVBurrow et al N Engl J Med 331:1072,1994妊娠妇女及其胎儿的妊娠妇女及其胎儿的甲状腺功能的生

6、理改变甲状腺功能的生理改变TSHn上述妊娠期甲状腺激素代谢势必带来血清甲状腺指标参考值的变化，所以需要建立妊娠期特异的血清甲状腺参考指标。中国指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值试剂公试剂公司司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定电化学免疫分析测定法法Bayer 30.03-4.51

7、0.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定电化学免疫分析测定法法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605

8、-6082.罗军,等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269甲状腺激素对胚胎生长发育起重要作用甲状腺激素对胚胎生长发育起重要作用n加速细胞内氧化加速细胞内氧化n促机体新陈代谢促机体新陈代谢n增加酶活力增加酶活力n促脂肪分解及利用促脂肪分解及利用n促糖原吸收、分解及利用促糖原吸收、分解及利用n促蛋白质合成等促蛋白质合成等是胚胎生长发育必需物质1对胚胎神经发育起着十分重要的作用2母体甲状腺激素水平对胎儿神经系统发育的影响母体甲状腺激素水平对胎儿神经系统发育的影响Morreale de Escobar G

9、,et al.Is Neuropsychological Development Related to Maternal Hypothyroidism or to Maternal Hypothyroxinemia?J Clin Endocrinol Metab 85:39753987.妊娠前半期，妊娠前半期，胎儿大部分胎儿大部分CNSCNS已发育已发育胎盘屏障对甲状腺功能物质的通透性物物 质质胎盘通透性胎盘通透性 碘和放射碘碘和放射碘+TRH+TSH T3 T4+ATD+甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体+脑发育与甲状腺激素n研究推测 胎儿大脑皮质功能层的发育可能存在一个“窗口期”一旦错过该“窗口

10、期”对儿童以至于成人的智商水平都会有影响n如果在孕20周前特别是孕12周以前孕妇患有亚甲减 尽管FT在非孕期正常参考值范围 但是她所提供的甲状腺激素己不能满足胎儿的需要 影响胎儿大脑皮层分化与发育(管语言 听觉和智力等)母体甲减对妊娠和胎儿的影响母体甲减对妊娠和胎儿的影响Stephen H.Thyroid 2005,15(1):60-71.甲减-病因n与非妊娠时，甲减病因相同。n最常见：自身免疫性甲状腺炎（包括桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎）。n其他：甲亢手术或放射131I治疗后甲减。甲状腺癌术后甲减。医源性甲减：锂剂、抗甲状腺药、胺碘酮。妊娠期临床甲减的诊断标准推荐推荐2-1妊娠期临床甲减的诊

11、断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：推荐级别：B妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减必须接受治疗必须接受治疗p指南推荐：妊娠期临床甲减指南推荐：妊娠期临床甲减必须接受治疗必须接受治疗治治 疗疗 L-T4为首选替代治疗药物（推荐级别A）Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.J Clin Endocrin Metab.2007妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐推荐2-4妊娠期临床甲减的

12、血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：推荐级别：A甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量推荐推荐2-7临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。推荐级别：推荐级别：Bp美国波士顿的一项美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加每周立即额外增加2天的剂量天的剂量（即较妊娠前增加（即较妊娠前增加29%）p这种方法能够尽快有效地防止这种方法能够尽快有效

13、地防止T1期发生低甲状腺素血症期发生低甲状腺素血症妊娠期临床甲减的监测推荐推荐2-8p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周p在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标推荐级别：推荐级别：B临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平n妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致n产后产后6周母体血清周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂剂量也应当相应减少量也应当相应减少推荐推荐2-9p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p并需要在产后6周

14、复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：推荐级别：B临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？n临床甲减妇女计划怀孕，需要通过临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常状腺激素水平恢复至正常n具体治疗的目标是：血清具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的，更理想的目标是达到目标是达到TSH1.5 mIU/L推荐推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：推荐级别：B妊娠期亚临床甲状腺疾病的主要存在形式形式形式TSHFT4TPOAb亚临床甲减亚临床甲减N+/-单纯低单纯低T4血症

15、血症N*NTPOAb+甲功正常甲功正常NN+亚临床甲亢亚临床甲亢N+/-*单纯低T4血症：FT4妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）推荐级别：推荐级别：A亚临床甲减与对胎儿及母体的不良结局母体不良结局母体不良结局早产（40kg/m2）其他自身免疫病：包括白癜风、其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等合征等服用胺碘酮服用胺碘酮服用锂治疗服用锂治疗碘放射造影剂暴露的妇女碘放射造影

16、剂暴露的妇女30岁以上妇女岁以上妇女国内研究：应用国内研究：应用高危人群筛查高危人群筛查策略策略超过超过80%的甲减和甲亢妇女的甲减和甲亢妇女漏诊漏诊81.6%18.4%80.4%19.6%p纳入纳入2899例孕妇的多中心研究例孕妇的多中心研究Wang W,et al.Euro J Endocrinol,2011;164:263268.应用高危人群筛查策略，应用高危人群筛查策略，81.6%甲减妇女漏诊甲减妇女漏诊应用高危人群筛查策略，应用高危人群筛查策略，80.4%甲亢妇女漏诊甲亢妇女漏诊妊娠期甲状腺疾病的妊娠期甲状腺疾病的高危人群高危人群筛筛查查推荐推荐11-1p筛查高危妊娠人群有30-80

17、%的甲状腺疾病漏诊推荐级别：推荐级别：A推荐推荐11-2p成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查推荐级别：推荐级别：B怀孕前和妊娠早期怀孕前和妊娠早期筛查筛查甲状腺甲状腺指标的指标的理由理由甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一1甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一2妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响神经智力发育存在负面影响3治疗手段（治疗手段（L-T4）经济、有效、安全）经济、有效、安全4指南推荐指南推荐怀孕前和妊娠早期怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标筛查甲状腺指标推荐推荐11-3p根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查p筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAbp筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别：推荐级别：Bn谢谢大家！n敬请批评指正!