器官移植外科进展课件.ppt

1、器官移植外科进展l 第二军医大学解放军器官移植研究所器官移植是20世纪医学发展中最引人瞩目的成果之一 截至2016年底，全世界已有250余万人接受了各种不同类型的器官移植器官移植的概念和类型器官移植的概念和类型 器官移植的发展历程器官移植的发展历程器官移植发展的瓶颈与应对策略器官移植发展的瓶颈与应对策略 前景展望前景展望4123器官移植外科进展器官移植外科进展器官移植器官移植-概念概念 移植（移植（transplantation)将人体的某一部分，以手术或其他方法移置将人体的某一部分，以手术或其他方法移置于自身或另一个体的特定部位，而使其继续存活于自身或另一个体的特定部位，而使其继续存活的方法

2、。主要的器官移植包括：心脏、肺、肝脏、的方法。主要的器官移植包括：心脏、肺、肝脏、胰腺、小肠和肾脏等移植。胰腺、小肠和肾脏等移植。供者供者（donor）-供给移植物的个体供给移植物的个体 受者受者（recipient）-接受移植物的个体接受移植物的个体 异体移植术异体移植术(allografting)-)-移植物的供者和受者不属移植物的供者和受者不属同一个体同一个体 自体移植术自体移植术(autografting)-)-供者和受者是同一个体供者和受者是同一个体器官移植器官移植-概念概念 根据供者与受者之间的根据供者与受者之间的遗传差异遗传差异分为：分为：p 同质移植同质移植（syngeneic

3、 transplantation）遗传基因型完全相同，如同卵孪生或纯系动物之间的移植，遗传基因型完全相同，如同卵孪生或纯系动物之间的移植，术后不发生排斥反应术后不发生排斥反应p 同种移植同种移植（allotransplatation）同种但遗传基因型不相同供受者间的移植，如临床大多数的移植，同种但遗传基因型不相同供受者间的移植，如临床大多数的移植，术后不可避免地会发生排斥反应术后不可避免地会发生排斥反应p 异种移植异种移植（xenotransplantation）不同物种间的移植，如猪的器官移植给人，不同物种间的移植，如猪的器官移植给人，术后不可避免地会发生剧烈的排斥反应术后不可避免地会发生剧

4、烈的排斥反应器官移植器官移植-分类（遗传学差异）分类（遗传学差异）器官移植器官移植-分类（遗传学差异）分类（遗传学差异）根据移植物根据移植物植入部位植入部位，可分为：，可分为：原位移植术原位移植术（orthotopic transplantation）即移植物植入到该器官原来的正常解剖部位，如心脏移植、肝移植，即移植物植入到该器官原来的正常解剖部位，如心脏移植、肝移植，移植前需将受者原来的器官切除移植前需将受者原来的器官切除异位移植术异位移植术（heterotopic transplantation）即移植物植入的部位与该器官原有解剖位置不同，如肾移植、胰腺移即移植物植入的部位与该器官原有解剖

5、位置不同，如肾移植、胰腺移 植等。植等。一般情况下，异位移植术不必切除受者原来器官一般情况下，异位移植术不必切除受者原来器官旁原位移植术旁原位移植术（paratopic transplantation）即移植物植入到贴近受者同名器官的位置，即移植物植入到贴近受者同名器官的位置，不切除原来器官，如旁原位胰腺移植。不切除原来器官，如旁原位胰腺移植。器官移植器官移植-分类（部位）分类（部位）器官移植器官移植-分类（原位移植）分类（原位移植）器官移植器官移植-分类（原位移植）分类（原位移植）器官移植器官移植-分类（异位移植）分类（异位移植）旁原位胰腺移植旁原位胰腺移植并列式心脏移植并列式心脏移植器官移

6、植器官移植-分类（旁原位移植）分类（旁原位移植）如胚胎、新生儿、成人、尸体、活体供者、异种动物。如胚胎、新生儿、成人、尸体、活体供者、异种动物。尸体供者又分为：尸体供者又分为：p 有心跳的脑死亡尸体有心跳的脑死亡尸体 （DBD,donation after brain death）p 无心跳的尸体无心跳的尸体 （DCD,donation after cardiac death）器官移植器官移植移植物分类（来源）移植物分类（来源）器官移植的概念和类型器官移植的概念和类型 器官移植的发展历程器官移植的发展历程器官移植发展的瓶颈与应对策略器官移植发展的瓶颈与应对策略 前景展望前景展望4123器官移植

7、外科进展器官移植外科进展器官移植最早的记载可以追溯到我国春秋战国时期，在列子汤问篇中就有名医扁鹊为赵鲁二人互换心脏的记录，这是世界公认的人类对器官移植的最早设想。公扈：志疆而气弱公扈：志疆而气弱齐婴：志弱而气疆齐婴：志弱而气疆列子列子（B.C.500B.C.500年）年）幻想阶段幻想阶段：器官移植器官移植-发展历程发展历程16世纪文艺复兴时期的版画记录了古阿拉伯两位传教者为一位大腿发生癌肿溃烂坏疽的居民切除下肢后，移植一位刚刚去世的黑人的下肢的传说。古阿拉伯（古阿拉伯（B.C.348B.C.348年）年）幻想阶段幻想阶段：器官移植器官移植-发展历程发展历程实验研究阶段：实验研究阶段：1902

8、1902年年 UlmanUlman采用套接血管法施行肾移植采用套接血管法施行肾移植 19051905年年 法国法国CarrelCarrel血管吻合技术血管吻合技术 19061906年年 JaboulayJaboulay的异种移植的异种移植 19331933年年 乌克兰乌克兰VonoroyVonoroy通过血清定型法首次完成同种人通过血清定型法首次完成同种人 体间肾移植体间肾移植 19361936年年 俄国人为尿毒症患者实施多例肾移植俄国人为尿毒症患者实施多例肾移植 19461946年年 美国哈佛大学及丹麦、英国人开始同种肾移美国哈佛大学及丹麦、英国人开始同种肾移 植，并提出移植失败是免疫反应的

9、关系植，并提出移植失败是免疫反应的关系由于对免疫排斥反应缺乏认识，未采取任何措施，移植物难以获得长期存活 器官移植器官移植-发展历程发展历程临床突破阶段：临床突破阶段：19541954年年MurrayMurray和和MerrilMerril施行同卵双生兄弟间的肾移植成功，认施行同卵双生兄弟间的肾移植成功，认识到同质移植和同种移植的免疫学差别识到同质移植和同种移植的免疫学差别19621962年年MurrayMurray施行同种尸体肾移植并实用硫唑嘌呤作为免疫施行同种尸体肾移植并实用硫唑嘌呤作为免疫抑制药，获得长期存活。抑制药，获得长期存活。MurrayMurray获获19901990年诺贝尔奖。

10、年诺贝尔奖。器官移植器官移植-发展历程发展历程RichardRonaldMurray1954年年12月月23日日供者：供者：Ronald Herrick受者：受者：Richard Herrick 孪生兄弟孪生兄弟Peter Bent Brigham HospitalJoseph Murray 1990年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖首例同卵双生兄弟肾移植成功首例同卵双生兄弟肾移植成功临床发展阶段：临床发展阶段：1960年代后陆续开展人类各种 同种器官移植1963 Starzl （美国）全肝原位移植1963 Hardy（美国）肺移植1964 Detterling（美国）小肠移植1966 Kell

11、y （美国）胰移植1966 Lillehei（美国）胰肾联合移植1967 Barnard（南非）心原位移植1980 Lacy,Kostianovsky（美国）胰岛移植1981 Reitz（美国）心肺联合移植1983 Williams,Starzl（美国）腹部多器官移植1954 Merril(美国）活体肾移植1988 Raia(巴西）活体肝移植器官移植器官移植-发展历程发展历程Murray-1954全球肾移植全球肾移植 每年：每年：3万例次例次 累计：累计：84.3万例次 最长存活：活体亲属供肾超过最长存活：活体亲属供肾超过4646年，活体非亲属年，活体非亲属 供肾超过供肾超过3737年年 ，尸

12、体供肾超过，尸体供肾超过4040年年器官移植开展情况器官移植开展情况1963-Starzl全球肝移植全球肝移植 每年：每年：1 1万余例万余例 累计：累计：18.618.6万余例次万余例次 最长存活：超过最长存活：超过3939年年器官移植开展情况器官移植开展情况1967-Barnard全球心脏移植全球心脏移植 每年：每年：3 3千余例次千余例次 累计：累计：9 9万余例次万余例次 最长存活：超过最长存活：超过3030年年器官移植开展情况器官移植开展情况1966Lillehei全球胰腺及胰肾联合移植全球胰腺及胰肾联合移植 胰肾联合移植胰肾联合移植 单纯胰移植单纯胰移植 每年：每年：1000100

13、0余例余例 400400余例余例 累计：累计：2.42.4万例万例 80008000余例余例 最长存活超过：最长存活超过：2727年年 2525年年移植肾移植肾移植胰移植胰器官移植开展情况器官移植开展情况器官移植开展情况器官移植开展情况美国美国UNOSUNOS统计美国器官移植数量（截至统计美国器官移植数量（截至20122012年）年）注：数据来自注：数据来自http:/optn.transplant.hrsa.gov/血管吻合技术(1912(1912诺贝尔奖）诺贝尔奖）短期低温保存 Collins(1969)Collins(1969)细胞内液低温保存肾细胞内液低温保存肾2424小时小时免疫抑制

14、药物 19611961年硫唑嘌呤；年硫唑嘌呤；19631963年泼尼松年泼尼松(类类固醇类药物的代表固醇类药物的代表)；19661966年抗淋巴细年抗淋巴细胞球蛋白（胞球蛋白（ALGALG）；）；19721972年环孢素年环孢素A A1968，美国脑死亡哈佛标准，美国脑死亡哈佛标准:循环和呼吸不可逆丧失；循环和呼吸不可逆丧失；包括脑干在内的整个脑功能不可逆的丧失。包括脑干在内的整个脑功能不可逆的丧失。1902-Alexis Carrel器官移植器官移植-三大关键技术三大关键技术 我国器官移植事业起步偏晚，但在我国器官移植事业起步偏晚，但在广大医务工作者和社会各界的共同努力广大医务工作者和社会各

15、界的共同努力下，仅仅经过下，仅仅经过2020余年的发展，已取得了余年的发展，已取得了前所未有的骄人成绩，我国已成为仅次前所未有的骄人成绩，我国已成为仅次于美国的器官移植大国，每年有成千上于美国的器官移植大国，每年有成千上万名患者由此获得了新生。万名患者由此获得了新生。中国器官移植中国器官移植 19601960年年 吴阶平吴阶平 首例尸体肾移植首例尸体肾移植 19721972年年 梅骅（中山）首例亲属活体肾移植梅骅（中山）首例亲属活体肾移植 19771977年年 首例尸体肝移植首例尸体肝移植 上海上海 林言箴（瑞金）林言箴（瑞金）武汉武汉 夏穗生（同济）夏穗生（同济）19781978年年 上海上

16、海 张世泽（瑞金）心脏移植张世泽（瑞金）心脏移植 19791979年年 北京北京 辛育龄辛育龄 肺移植肺移植 19821982年年 武汉武汉 夏穗生（同济）胰腺移植夏穗生（同济）胰腺移植 19891989年年 武汉武汉 陈实（同济）胰肾联合移植陈实（同济）胰肾联合移植 19951995年年 武汉武汉 周平（同济）腹部多器官移植周平（同济）腹部多器官移植中国器官移植发展历程中国器官移植发展历程 中国器官移植数量（截至中国器官移植数量（截至20122012年）年）注：数据来自中国各器官移植注册系统注：数据来自中国各器官移植注册系统器官移植开展情况器官移植开展情况-中国中国1978年年 开展肾移植工

17、作开展肾移植工作，国内最早开展肾移植的，国内最早开展肾移植的 单位之一单位之一1996年年 开展肝移植工作，国内第一例儿童肝移植，开展肝移植工作，国内第一例儿童肝移植，保持国内肝移植最长存活记录（保持国内肝移植最长存活记录（22年年）长征医院器官移植工作长征医院器官移植工作 20032003年年 全军全军第一个第一个器官移植研究所器官移植研究所 2007 2007年年 上海市肾移植质控中心上海市肾移植质控中心 2014 2014年年 上海市人体器官获取组织上海市人体器官获取组织 管理中心管理中心截至截至20142014年底，累计完成年底，累计完成 肾脏移植肾脏移植 48004800余例次余例次

18、 肝脏移植肝脏移植 15001500余例次余例次 总例次名列全军第一、全国前五总例次名列全军第一、全国前五长征医院器官移植工作长征医院器官移植工作 上海长征医院器官移植上海长征医院器官移植中心临床肝移植工作开展中心临床肝移植工作开展于于19961996年年5 5月月2222日，当年的日，当年的患儿现已大学毕业参加工患儿现已大学毕业参加工作，保持着国内肝移植术作，保持着国内肝移植术后最长存活记录（后最长存活记录（2222年年）。）。至至20172017年，我中心共施行年，我中心共施行15001500余例次肝移植，总例余例次肝移植，总例数和术后生存率均居全国数和术后生存率均居全国前列。前列。我中心

19、器官移植工作我中心器官移植工作军队医疗成果一等奖（军队医疗成果一等奖（20062006）重肝救治重肝救治我中心器官移植优势技术及成果我中心器官移植优势技术及成果肝移植手术肝移植手术技术平台技术平台活体及婴幼儿供活体及婴幼儿供肾儿童肾移植肾儿童肾移植 器官灌注保存器官灌注保存心心/脑死亡脑死亡器官捐献器官捐献个体化免疫个体化免疫抑制方案抑制方案412356上海医学科技二等奖（上海医学科技二等奖（20122012）军队医疗成果二等奖（军队医疗成果二等奖（20132013）军队医疗成果二等奖（军队医疗成果二等奖（20102010）国家发明专利国家发明专利2 2项（项（2007/20142007/20

20、14）国内首例脑死亡器官移植（国内首例脑死亡器官移植（20012001）上海市首例心死亡器官捐献（上海市首例心死亡器官捐献（20122012）军队医疗成果二等奖（军队医疗成果二等奖（20132013）SCI：50篇篇 单篇最高单篇最高IF 10.4论著：论著：9部部器官切取和灌洗原则：器官切取和灌洗原则：(1)迅速变热缺血为冷缺血迅速变热缺血为冷缺血 (2)尽量减少移植器官的机械损伤和重要结构尽量减少移植器官的机械损伤和重要结构 的破坏的破坏移植器官的获取和保存移植器官的获取和保存移植器官的获取和保存移植器官的获取和保存器官器官保存原则：保存原则：(1)低温保存低温保存 (2)选择合适的保存液

21、，预防细胞肿胀选择合适的保存液，预防细胞肿胀 (3)尽可能延缓缺血再灌注损伤尽可能延缓缺血再灌注损伤 保存方法：单纯低温保存法保存方法：单纯低温保存法移植器官的获取和保存移植器官的获取和保存器官保存液的种类器官保存液的种类CollinsCollins（19691969）UWUW液（液（19881988）HTKHTK液（液（19911991）CelsiorCelsior液（液（19941994）HCAHCA液（液（19961996）历史发展历史发展肾移植手术步骤简单，花费肾移植手术步骤简单，花费少，失败后可以继续透析，少，失败后可以继续透析，或者多次肾移植。或者多次肾移植。肾脏移植肾脏移植肝移植

22、手术复杂，花费巨肝移植手术复杂，花费巨大，危重患者并发症率高。大，危重患者并发症率高。供体短缺是很大制约。供体短缺是很大制约。肝脏移植肝脏移植Ceased donor OLTAuxiliary PartialLDLTSPLIT肝脏移植肝脏移植手术简单，手术后管理困难。供手术简单，手术后管理困难。供体保存条件苛刻，对缺血时间要体保存条件苛刻，对缺血时间要求较高。花费巨大。求较高。花费巨大。频繁的心脏活检有时让病人不堪频繁的心脏活检有时让病人不堪重负。重负。心脏移植心脏移植手术后并发症发生率高，手术手术后并发症发生率高，手术相对复杂，供体获取手术要求相对复杂，供体获取手术要求高。临床效果比较理想。

23、高。临床效果比较理想。胰肾联合移植胰肾联合移植肝功能状态和全身情况能够耐受移植，肝功能状态和全身情况能够耐受移植，不会对预后造成较差影响。不会对预后造成较差影响。患肝脏疾病且常规内、外科方法不能或患肝脏疾病且常规内、外科方法不能或难以治愈。难以治愈。不做移植生存率明显将下降，甚至在短不做移植生存率明显将下降，甚至在短期内死亡。期内死亡。肝移植手术适应证肝移植手术适应证1良性终末期肝病良性终末期肝病肝炎后肝硬化酒精性肝硬化继发性胆汁淤积性肝硬化原发性胆汁淤积性肝硬化慢性进行性肝炎硬化性胆管炎急性或亚急性肝功能衰竭Budd-Chiari综合征初次肝移植失活严重的遍及两肝的肝内胆 管结石自身免疫性肝

24、病2肿瘤性疾病肿瘤性疾病巨大肝血管瘤多发肝腺瘤肝细胞性肝癌胆管细胞癌肝血管内皮癌平滑肌肉瘤继发性肝癌(原发肿瘤已 彻底根治，尤其是内 分泌肿瘤)先天性和代谢性疾病先天性和代谢性疾病多囊肝先天性胆道闭塞肝豆状核变性（Wilson 病）肝内胆管囊状扩张症 （Caroli病）糖原累积综合征1-抗胰蛋白酶缺乏症酪氨酸血症半乳糖血症3肝移植手术适应证肝移植手术适应证长征医院肝移植构成长征医院肝移植构成6.4%18.4%28.3%46.9%肝硬化肝硬化 重型肝炎重型肝炎 其它其它肝硬化合并肝癌肝硬化合并肝癌肝移植手术适应证肝移植手术适应证 经典式经典式 背驮式背驮式 腔静脉成型腔静脉成型 同种同种 部位部

25、位 种系种系 异位异位 异种异种 全肝全肝 尸体尸体大小大小 来源来源 半肝半肝 活体活体肝移植的种类肝移植的种类经典式肝移植经典式肝移植背驮式肝移植背驮式肝移植-1-1背驮式肝移植背驮式肝移植-2-2腔静脉成型腔静脉成型肝移植肝移植成人活体肝移植成人活体肝移植解剖变异解剖变异多多、责任、责任重大重大活体肝移植活体肝移植 首例儿童活体肝移植首例儿童活体肝移植术前术后 首例劈裂式肝移植首例劈裂式肝移植一肝二用儿童活体、劈裂式肝移植儿童活体、劈裂式肝移植 器官移植的概念和类型器官移植的概念和类型 器官移植的发展历程器官移植的发展历程器官移植发展的瓶颈与应对策略器官移植发展的瓶颈与应对策略 前景展望

26、前景展望4123器官移植外科进展器官移植外科进展发展瓶颈发展瓶颈-供体短缺供体短缺 器官移植是治疗终末期脏器功能衰竭的唯一有效手段，器官移植是治疗终末期脏器功能衰竭的唯一有效手段，随着移植技术的日臻完善和移植疗效的广泛认可，供受体比随着移植技术的日臻完善和移植疗效的广泛认可，供受体比例失衡日益严重。例失衡日益严重。很多国家和地区，肾移植的平均等待时间超过很多国家和地区，肾移植的平均等待时间超过5年年美国卫生及公共服务部数据显示，平均每天有美国卫生及公共服务部数据显示，平均每天有17人因无法人因无法等到供体死亡等到供体死亡供体短缺供体短缺-应对策略应对策略大力推动大力推动公民逝世后器官捐献公民逝

27、世后器官捐献（donation after citizens death）-器官捐献率：欧洲、北美器官捐献率：欧洲、北美30人人/每百万人口；中国仅为每百万人口；中国仅为2.9人人/每百万人口每百万人口加强器官维护，提高加强器官维护，提高边缘性供体利用率边缘性供体利用率组织工程学组织工程学-诱导多能干细胞（诱导多能干细胞（iPS）、）、3D打印、人造器官打印、人造器官异种移植异种移植 辛卡迪亚人造心脏，在美国获批，辛卡迪亚人造心脏，在美国获批，只能在医院里使用，对只能在医院里使用，对8181位患者的临床位患者的临床试验中，试验中，7979的人在人造心脏的支持下的人在人造心脏的支持下完全能活到接

28、受心脏移植手术时，平均完全能活到接受心脏移植手术时，平均维持了维持了7979天，最长的甚至在心脏移植手天，最长的甚至在心脏移植手术前活了术前活了400400天。天。19051905年，年，PrinceteauPrinceteau将兔肾切成片，移植于人肾的包膜下，以治疗尿将兔肾切成片，移植于人肾的包膜下，以治疗尿毒症，开了临床异种移植的先河。毒症，开了临床异种移植的先河。19641964年，移植医学史称为年，移植医学史称为异种移植年异种移植年。ReemtsmaReemtsma、HitchcockHitchcock、StarzlStarzl先后施行猩猩、猴、狒狒对人的异种肾移植，共先后施行猩猩、猴

29、、狒狒对人的异种肾移植，共1818例，达到例，达到4 4天至天至9 9个月的长期生存。个月的长期生存。HardyHardy施行一例猩猩对人的心脏移植，未成功。施行一例猩猩对人的心脏移植，未成功。随着同种移植进入现代免疫治疗时期，异种移植进入低潮。随着同种移植进入现代免疫治疗时期，异种移植进入低潮。19691969年年-19851985年，仅有年，仅有3 3例猩猩对人肝移植（例猩猩对人肝移植（StarzlStarzl）、）、2 2例狒狒对人例狒狒对人（BarnardBarnard，19771977；BaileyBailey，19851985）及）及1 1例猩猩对人（例猩猩对人（BarnardBa

30、rnard，19771977）的心脏移植，结果均未获长期存活。的心脏移植，结果均未获长期存活。19801980年后年后环孢菌素环孢菌素A A带来的同种带来的同种移植的巨浪几乎将异种移植淹没。移植的巨浪几乎将异种移植淹没。供体短缺供体短缺-异种移植异种移植 但是有但是有3 3点结论使研究者怀有信心点结论使研究者怀有信心：非人类器官曾在人体内发挥过功能作用，并能维非人类器官曾在人体内发挥过功能作用，并能维持一段时间；持一段时间；ReemtsmaReemtsma证明异种排斥可以用抗同种移植排斥方证明异种排斥可以用抗同种移植排斥方法逆转；法逆转；有些异种移植患者可以长期生存（有些异种移植患者可以长期生

31、存（9 9个月），表明个月），表明异种移植有可能完全成功。异种移植有可能完全成功。供体短缺供体短缺-异种移植异种移植猪作为未来异种移植器官来源的优点猪作为未来异种移植器官来源的优点n 脏器体积大小、解剖结构及生理功能与人类接近脏器体积大小、解剖结构及生理功能与人类接近n 组织相容性抗原与人类具有较高的同源性组织相容性抗原与人类具有较高的同源性n 易于饲养、繁殖，费用低廉易于饲养、繁殖，费用低廉n 携带的人畜共患疾病病原体较少且易于控制，肿瘤发生率低携带的人畜共患疾病病原体较少且易于控制，肿瘤发生率低n 基因修饰和改造已成为可能（转基因猪、基因敲除猪）基因修饰和改造已成为可能（转基因猪、基因敲除

32、猪）需要克服的问题需要克服的问题n 异种移植发生的超急性排斥反应和其他类型的异种排斥反应异种移植发生的超急性排斥反应和其他类型的异种排斥反应n 跨物种病毒感染跨物种病毒感染 猪内生逆转录酶病毒（猪内生逆转录酶病毒（PERV)PERV)、HIVHIVn 伦理学争议伦理学争议供体短缺供体短缺-异种移植异种移植发展瓶颈发展瓶颈-供体器官的保存时限供体器官的保存时限延长供体器官的保存时限延长供体器官的保存时限常温机械灌注技术：将供肝保存时间延长到常温机械灌注技术：将供肝保存时间延长到2020小时以上小时以上 已进入临床初步应用阶段已进入临床初步应用阶段延长供体器官的保存时限延长供体器官的保存时限-5-

33、5过冷无冰核保存联合机械灌注：动物实验阶段过冷无冰核保存联合机械灌注：动物实验阶段将大鼠供肝保存时间延长至将大鼠供肝保存时间延长至4 4天（常规保存时间天（常规保存时间3 3倍以上）倍以上）发展瓶颈发展瓶颈-排斥和感染的平衡排斥和感染的平衡不同器官的免疫原性存在差异：皮肤不同器官的免疫原性存在差异：皮肤小肠小肠肺脏肺脏胰腺胰腺心脏、肾脏心脏、肾脏肝脏肝脏严重感染同严重排异一样会引发致命性后果，甚至更难处理严重感染同严重排异一样会引发致命性后果，甚至更难处理 应对策略应对策略器官特异性免疫功能评估与干预器官特异性免疫功能评估与干预受者个体化免疫功能评估与治疗受者个体化免疫功能评估与治疗发展瓶颈发

34、展瓶颈-长期免疫抑制的副作长期免疫抑制的副作用用激素相关不良反应：消化道溃疡、骨质疏松、水钠潴留激素相关不良反应：消化道溃疡、骨质疏松、水钠潴留钙调磷酸酶抑制剂副作用：高血糖、高血脂、代谢综合征、多毛症、肾功钙调磷酸酶抑制剂副作用：高血糖、高血脂、代谢综合征、多毛症、肾功 能损害能损害长期免疫功能抑制引起的新生肿瘤长期免疫功能抑制引起的新生肿瘤 应对策略应对策略个体化免疫抑制方案：多药联合减轻单药副作用、无激素方案、根据受者个体化免疫抑制方案：多药联合减轻单药副作用、无激素方案、根据受者 免疫状态的免疫抑制剂用量最小化免疫状态的免疫抑制剂用量最小化开发高效、安全的新型免疫抑制剂开发高效、安全的

35、新型免疫抑制剂诱导免疫耐受诱导免疫耐受免疫耐受免疫耐受(immunotolerance)：受者在不用免疫抑制剂的条受者在不用免疫抑制剂的条件下，受者对供者抗原产生特异性免疫无应答，即受者淋巴细胞对供者件下，受者对供者抗原产生特异性免疫无应答，即受者淋巴细胞对供者特异性抗原失去免疫攻击能力，但保留对除移植物以外的病原体的免疫特异性抗原失去免疫攻击能力，但保留对除移植物以外的病原体的免疫攻击能力攻击能力-最理想和最终目标最理想和最终目标。几乎耐受几乎耐受(Almost Tolerance)：临床上观察到有些移植患者临床上观察到有些移植患者可以服用极小剂量免疫抑制剂或完全停用，看到了诱导临床耐受的希

36、望可以服用极小剂量免疫抑制剂或完全停用，看到了诱导临床耐受的希望.免疫耐受的诱导免疫耐受的诱导免疫抑制剂仅使用极小剂量或手术后短期使用；免疫抑制剂仅使用极小剂量或手术后短期使用；移植物长期维持稳定的功能；移植物长期维持稳定的功能；对受者无明显毒副作用；对受者无明显毒副作用；明显改善生活质量。明显改善生活质量。临床：临床：骨髓移植几乎每个病例都可以出现耐受骨髓移植几乎每个病例都可以出现耐受 肝脏移植仅部分病人耐受肝脏移植仅部分病人耐受 其他器官几乎没有耐受其他器官几乎没有耐受。凋亡细胞诱导凋亡细胞诱导树突状细胞与免疫耐受树突状细胞与免疫耐受混合性嵌合诱导免疫耐受混合性嵌合诱导免疫耐受HLA-GH

37、LA-G的生物功能与免疫耐受的生物功能与免疫耐受T T细胞亚群、细胞因子与免疫耐受细胞亚群、细胞因子与免疫耐受阻断协同刺激通路诱导免疫耐受阻断协同刺激通路诱导免疫耐受诱导免疫耐受的研究方向诱导免疫耐受的研究方向 器官移植不仅是一部医学科学的艰辛探索史，也在不断挑器官移植不仅是一部医学科学的艰辛探索史，也在不断挑战并改变着人类伦理、社会秩序和法律法规。移植相关的战并改变着人类伦理、社会秩序和法律法规。移植相关的基因改造、克隆等主题充斥于科幻题材的作品之中。基因改造、克隆等主题充斥于科幻题材的作品之中。发展瓶颈发展瓶颈-伦理与法规伦理与法规美丽新世界美丽新世界 1932年年人兽杂交人兽杂交 201

38、0年年别让我走别让我走 2010年年 1905年，跨越物种的异种移植年，跨越物种的异种移植 1968年，美国脑死亡哈佛标准年，美国脑死亡哈佛标准 1984年，美国年，美国国家器官移植法案国家器官移植法案 2007年，中国年，中国人体器官移植条例人体器官移植条例 2008年，英国年，英国人类受精与胚胎学法案人类受精与胚胎学法案 使多种杂交物种合法化使多种杂交物种合法化 2015年，中国全面禁止使用死刑犯供体器官年，中国全面禁止使用死刑犯供体器官发展瓶颈发展瓶颈-伦理与法规伦理与法规器官移植的概念和类型器官移植的概念和类型 器官移植的发展历程器官移植的发展历程器官移植发展的瓶颈与应对策略器官移植发

39、展的瓶颈与应对策略 前景展望前景展望4123器官移植外科进展器官移植外科进展 器官移植经历一个世纪的发展，结出了丰硕的果实，器官移植经历一个世纪的发展，结出了丰硕的果实，但仍然有大量悬而未决的问题，临床医学与免疫学、基但仍然有大量悬而未决的问题，临床医学与免疫学、基因工程学、生物技术的结合将推动器官移植的热度在本因工程学、生物技术的结合将推动器官移植的热度在本世纪继续升高。世纪继续升高。前景展望前景展望 器官移植外科是医学科学中空白领域最多的学科，器官移植外科是医学科学中空白领域最多的学科，任何瓶颈问题的突破都将是重大的科学发现。任何瓶颈问题的突破都将是重大的科学发现。前景展望前景展望新英格兰

40、杂志新英格兰杂志20152015年年7 7月刊月刊-将供体体温降低将供体体温降低2 2度将改善移植肾功能度将改善移植肾功能人生依旧精彩人生依旧精彩 张（喜）希于1996年5月22日在上海长征医院实施肝脏移植手术，目前已经健康存活19年7月，是CLTR统计的国内肝脏移植手术后最长纪录保持者 张希，男性,13岁（1984年2月5日），B型，体重31kg，肝豆状核变性（腹型）供者，男性，22岁，B型，体重50kg供受体基本情况供受体基本情况傅志仁等傅志仁等,中华器官移植杂志中华器官移植杂志,1997,18(3):146-148,1997,18(3):146-148 快速取肝法:腹主动脉重力灌注4UW

41、液2000ml,离体后经门静脉灌注4UW液500ml,并行4UW液100ml胆管冲洗,将肝脏浸没在4UW液中保存，手术历时34分钟供肝获取供肝获取傅志仁等傅志仁等,中华器官移植杂志中华器官移植杂志,1997,18(3):146-148,1997,18(3):146-148 经典原位肝移植非静脉转流术式。由于受体肝动脉变异,左肝动脉来源于胃左动脉,右肝动脉来源于肠系膜上动脉,管径均细小,利用供体的骼动脉与肝动脉架桥,穿过横结肠系膜在肾动脉平面下行肝动脉腹主动脉端侧吻合。手术14小时,无肝期89分钟,供肝冷缺血时间8小时肝移植手术肝移植手术傅志仁等傅志仁等,中华器官移植杂志中华器官移植杂志,199

42、7,18(3):146-148,1997,18(3):146-148无肝期甲强龙600mg静滴,术后第1天甲强龙100mg,逐日递减10mg,至20mg改强的松口服；二联方案：环饱素A与强的松20mg联合。CsA从术后24小时开始使用,CsA的谷值浓度控制在300ng/L左右免疫抑制剂使用方案免疫抑制剂使用方案傅志仁等傅志仁等,中华器官移植杂志中华器官移植杂志,1997,18(3):146-148,1997,18(3):146-148术后早期并发症术后早期并发症反复大量胸水反复大量胸水 腹腔迟发性急性大出血（腹腔迟发性急性大出血（P5P5）急性排斥反应急性排斥反应 二重感染、真菌感染二重感染、

43、真菌感染(肺部肺部)4123早期多种并发症先后出现早期多种并发症先后出现出院后并发症出院后并发症经经T T管管FogartyFogarty导管疏通胆道（导管疏通胆道（19971997）胆总管结石，胆总管结石，ERCPERCP取石取石(1998)(1998)双手骨折，停用强的松（双手骨折，停用强的松（19991999）环饱素肝毒性，换环饱素肝毒性，换FK506(2006)FK506(2006)4123后期多种并发症先后发生后期多种并发症先后发生肝移植受者肝移植受者“老大老大”CLTRCLTR公布张希为全国肝脏移植最长记录保存者后，张公布张希为全国肝脏移植最长记录保存者后，张希被广大肝移植受者和媒体所关注，称为希被广大肝移植受者和媒体所关注，称为“老大老大”倍受倍受关注关注毕业工作毕业工作2007.9结婚结婚2012.102012.10生子生子2015.72015.7工程师工程师2015.12器官移植外科器官移植外科-前景展望前景展望 拯救生命拯救生命 突破禁区突破禁区 改变未来改变未来