甲状腺再手术治疗课件.pptx

1、关于淋巴结清扫颈部淋巴结分区美国癌症联合委员会（American Joint Committee on Cancer,AJCC）将颈部淋巴结分为七个区区：颏下及下颌下淋巴结（下颌骨舌骨）区：颈内静脉上组淋巴结（颅底舌骨）区：颈内静脉中组淋巴结（舌骨环状软骨）区：颈内静脉下组淋巴结（环状软骨锁骨）区：颈后三角淋巴结（胸锁乳突肌斜方肌）区：颈前中央区淋巴结（舌骨胸骨上）区：上纵膈淋巴结（胸骨以下）TNM分期对131I清甲治疗的推荐强度临床解读T1 1cm，癌灶局限于甲状腺内E不建议131I清甲治疗 1-2cm，癌灶局限于甲状腺内I不建议也不反对131I清甲治疗T2 2-4cm，癌灶局限于甲状腺内C

2、可行131I清甲治疗T3 4cm 45岁B应行131I清甲治疗 45岁B应行131I清甲治疗 癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）I不建议也不反对131I清甲治疗T4 癌灶有肉眼可见的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）B应行131I清甲治疗Nx,N0 无淋巴结转移I不建议也不反对131I清甲治疗N1 有淋巴结转移 45岁C可行131I清甲治疗 45岁C可行131I清甲治疗M1 有远处转移A应行131I清甲治疗 2012分化型甲状腺癌放射碘治疗总体来说，除了癌灶 2-4cm，癌灶局限于甲状腺内这为功能性颈部淋巴结清扫奠定了理论基础。癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和

3、年龄）区：颈内静脉中组淋巴结（舌骨环状软骨）切除2块肿物送检均示：甲状腺乳头状癌组织。对131I清甲治疗的推荐强度甲状腺癌再次手术强调采用包膜解剖技术,具体要求是紧贴甲状腺被膜逐一结扎被子膜上的血管三级分支,注意保留甲状旁腺血运.由于正常组织的摄碘能力高于转移灶癌组织。Nx,N0 无淋巴结转移故如果甲状腺滤泡状腺癌术后出现远处转移，在131碘内照射治疗前再次手术全切残余甲状腺加淋巴结清扫。Moley等介绍了3种在甲状腺再手术中显露喉返神经的手术入路:但是对于有些甲状腺癌术后淋巴结转移者淋巴结与周围组织粘连紧密，有的甚至侵犯颈内静脉，可选择经典淋巴结清扫术。科室2012-2014年完成甲状腺手术

4、80例，腺叶单侧切除40例,双侧腺叶切除19例,1侧叶次全切除16例,甲状腺癌二次手术5例,均为转移癌切除,无喉返神经损伤发生,甲状旁腺暂时性功能低下1例,术后3月恢复.分化型甲状腺癌（DTC）的复发危险度分层根据已有的临床资料评估DTC的TNM分期和复发危险度分层，确定手术应切除的甲状腺和颈部淋巴结范围。对131I清甲治疗的推荐强度术后口服甲状腺素片，拒绝放射碘治疗。将甲状腺侧带分数层薄纤维膜直视下清晰无误地层层打开.关于淋巴结清扫下前入路是指颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经。5%-5%,永久性损伤发生率为2%-6%.5%-5%,永久性损伤发生率为2%-6%.复发危

5、险度低的患者，若首次手术已行患侧腺叶切除，可予以随访。功能性颈部淋巴结清扫术破坏性小，而且选择适当可以取得与经典淋巴结清扫相同的效果，应用普遍。甲状腺滤泡状癌易发生血行转移,可以转移至肺、骨或脑。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。不建议也不反对131I清甲治疗5厘米，转外科，行甲状腺静态显像：甲状腺右叶术后，左叶未见明显异常。5%-5%,永久性损伤发生率为2%-6%.故如果甲状腺滤泡状腺癌术后出现远处转移，在131碘内照射治疗前再次手术全切残余甲状腺加淋巴结清扫。3、分化型甲状腺癌远处转

6、移，放射碘治疗前应切除残余甲状腺及淋巴结清扫。根据适应证不同，术式及手术范围有所不同。甲状腺癌再次手术强调采用包膜解剖技术,具体要求是紧贴甲状腺被膜逐一结扎被子膜上的血管三级分支,注意保留甲状旁腺血运.甲状腺滤泡状癌易发生血行转移,可以转移至肺、骨或脑。由Crile于1906年首创的颈淋巴结清扫术对头颈部转移癌治疗效果显著，是公认的经典术式。DTC治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌

7、灶大小和年龄）于肿物内下方可见一淋巴结组织样肿物。不建议也不反对131I清甲治疗但近年的研究显示：颈部淋巴系统分布在器官间隙，与各种颈部组织器官间相隔有筋膜。术后继续口服甲状腺素片。对131I清甲治疗的推荐强度暂时性甲状旁腺功能低下发生率为3%-15%,而永久性甲状旁腺功能低下的发生率为则在0-3.28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。鉴于甲状腺滤泡状腺癌具有较好的吸碘能力，故应用131碘治疗效果好。对131I清甲治疗的推荐强度Moley等介绍了3种在甲状腺再手术中显露喉返神经的手术入路:甲

8、状腺癌术后淋巴结转移不建议也不反对131I清甲治疗区：颏下及下颌下淋巴结（下颌骨舌骨）下前入路是指颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经。3、分化型甲状腺癌远处转移，放射碘治疗前应切除残余甲状腺及淋巴结清扫。建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。下前入路是指颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经。T1 1cm，癌灶局限于甲状腺内最常见的并发症喉返神经损伤，甲状旁腺功能低下。对于术中冰冻切片考虑为良性而行甲状腺部分切除但最终石蜡切片诊断为甲状腺腺癌者是否需行再次手术治疗应根据具体情况而定.术后继续口服甲状腺素片。科

9、室2012-2014年完成甲状腺手术80例，腺叶单侧切除40例,双侧腺叶切除19例,1侧叶次全切除16例,甲状腺癌二次手术5例,均为转移癌切除,无喉返神经损伤发生,甲状旁腺暂时性功能低下1例,术后3月恢复.5厘米，转外科，行甲状腺静态显像：甲状腺右叶术后，左叶未见明显异常。故如果甲状腺滤泡状腺癌术后出现远处转移，在131碘内照射治疗前再次手术全切残余甲状腺加淋巴结清扫。癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）对所有甲状腺结节手术病人均采取术中冰冻切片以指导治疗。甲状腺癌是一种十分常见的内分泌腺恶性肿瘤,其病理类型大多数分为分化型甲状腺癌,包括乳头状癌和滤泡状腺癌.于肿物内下方可见一

10、淋巴结组织样肿物。Moley等介绍了3种在甲状腺再手术中显露喉返神经的手术入路:因此，建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。鉴于甲状腺滤泡状腺癌具有较好的吸碘能力，故应用131碘治疗效果好。区：上纵膈淋巴结（胸骨以下）不建议131I清甲治疗将甲状腺侧带分数层薄纤维膜直视下清晰无误地层层打开.甲状腺滤泡状癌易发生血行转移,可以转移至肺、骨或脑。5%-5%,永久性损伤发生率为2%-6%.1-2cm，癌灶局限于甲状腺内甲状腺癌是一种十分常见的内分泌腺恶性肿瘤,其病理类型大多数分为分化型甲状腺癌,包括乳头状癌和滤泡状腺癌.根据已有的临床资料评估DTC的TNM分

11、期和复发危险度分层，确定手术应切除的甲状腺和颈部淋巴结范围。功能性颈部淋巴结清扫术破坏性小，而且选择适当可以取得与经典淋巴结清扫相同的效果，应用普遍。这为功能性颈部淋巴结清扫奠定了理论基础。对所有甲状腺结节手术病人均采取术中冰冻切片以指导治疗。术后继续口服甲状腺素片。28-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。甲状腺癌再次手术强调采用包膜解剖技术,具体要求是紧贴甲状腺被膜逐一结扎被子膜上的血管三级分支,注意保留甲状旁腺血运.2012年11月9日行碘131治疗，2013年3月行静态显像示极少量甲状腺

12、组织，给与第二次碘131治疗，现病人状态良好，定期复查中。下前入路是指颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经。多癌灶，尤其是双侧癌灶；Nx,N0 无淋巴结转移复发危险度低的患者，若首次手术已行患侧腺叶切除，可予以随访。虽然近年来甲状腺癌的外科治疗原则已经趋势于规范,但临床上仍常常遇到因首次外科治疗方法不当而就诊的病人或术后复发的病人,这些病人往往需要再次手术治疗.区：上纵膈淋巴结（胸骨以下）建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。故如果甲状腺滤泡状腺癌术后出现远处转移，在131碘内照射治疗前再次手术全切残余甲状腺加淋巴结清扫。最常见的

13、并发症喉返神经损伤，甲状旁腺功能低下。癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）对131I清甲治疗的推荐强度将甲状腺侧带分数层薄纤维膜直视下清晰无误地层层打开.5%-5%,永久性损伤发生率为2%-6%.科室2012-2014年完成甲状腺手术80例，腺叶单侧切除40例,双侧腺叶切除19例,1侧叶次全切除16例,甲状腺癌二次手术5例,均为转移癌切除,无喉返神经损伤发生,甲状旁腺暂时性功能低下1例,术后3月恢复.鉴于甲状腺滤泡状腺癌具有较好的吸碘能力，故应用131碘治疗效果好。但是对于有些甲状腺癌术后淋巴结转移者淋巴结与周围组织粘连紧密，有的甚至侵犯颈内静脉，可选择经典淋巴结清扫术。由Cr

14、ile于1906年首创的颈淋巴结清扫术对头颈部转移癌治疗效果显著，是公认的经典术式。对术前经细针穿针抽吸细胞学检查或术中冰冻切片确诊的甲状腺癌病人采用甲状腺癌的标准术式治疗。1-2cm，癌灶局限于甲状腺内下前入路是指颈前肌群向下游离至胸骨切迹处，在此处气管旁间隙显露喉返神经。5厘米，转外科，行甲状腺静态显像：甲状腺右叶术后，左叶未见明显异常。复发危险度低的患者，若首次手术已行患侧腺叶切除，可予以随访。区：颈内静脉中组淋巴结（舌骨环状软骨）对131I清甲治疗的推荐强度区：颈内静脉下组淋巴结（环状软骨锁骨）将甲状腺侧带分数层薄纤维膜直视下清晰无误地层层打开.总体来说，除了癌灶 2-4cm，癌灶局限于甲状腺内C可行131I清甲治疗T3 4cm 45岁B应行131I清甲治疗 45岁B应行131I清甲治疗 癌灶有显微镜下的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）I不建议也不反对131I清甲治疗T4 癌灶有肉眼可见的甲状腺外浸润（不考虑癌灶大小和年龄）B应行131I清甲治疗Nx,N0 无淋巴结转移I不建议也不反对131I清甲治疗N1 有淋巴结转移 45岁C可行131I清甲治疗 45岁C可行131I清甲治疗M1 有远处转移A应行131I清甲治疗 2012分化型甲状腺癌放射碘治疗总体来说，除了癌灶 1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗。