生命体征评估及护理课件.pptx

1、大家好大家好什么是生命体征？体温脉搏呼吸血压合称为生命体征是机体内在活动的客观反映是衡量机体状态的可靠指标 次 次 生命体征的正常范围？临床上常用什么温度来替代体温测量部位平均温度温度范围口温 腋温 肛温 直肠的温度是最接近人体内部温度体温的形成：三大营养物质在体内氧化所释放的能量糖、脂肪、蛋白质氧气氧 化二氧化碳、水、含氮化合物能量50%化学能50%热能ATP能量利用肌肉收缩神经兴奋消化吸收腺体分泌合成生长其他维持体温体温的调节调节机制是什么？是神经调节还是体液调节？神经调节的调节中枢在哪里？感受器是什么？分布于哪里？体温相对恒定是什么结果这种动态平衡是怎样实现的是机体产热量和散热量保持动态

2、平衡的结果 体温的调节调节体温的主要的中枢在哪里？温度感受器的分布和种类分别是什么？）分布：人体的皮肤、粘膜和内脏器官中）种类：温度感受器和冷觉感受器下丘脑体温的调节寒冷刺激皮肤冷觉感受器兴奋传入神经下丘脑体温调节中枢交感神经兴奋骨骼肌不自主的颤栗甲状腺激素和肾上腺激素增加炎热刺激皮肤温度感受器兴奋传入神经下丘脑体温调节中枢体温的调节昼夜年龄：儿童？青壮年？老年？性别:女男运动：其他：饮食、情绪、药物、环境：三、体温的生理变化清晨时时体温最低、午后时时最高（一）体温过高的评估 体温过高的评估以口腔温度为例 低热低热中等热中等热 高热高热 超高热超高热 以上L 人体最高的耐受热为人体最高的耐受热

3、为L 高达高达极少存活极少存活 体温过高的评估 体温过高的评估 体温过高的评估 稽留热 体温过高的评估常见于：肺炎 球菌性肺炎伤寒驰张热稽留热 体温过高的评估常见于：败血症 风湿热 化脓性疾病间歇热驰张热稽留热 体温过高的评估常见于：疟疾不规则热间歇热驰张热稽留热 体温过高的评估常见于：流行性感冒 癌性发热（）观察病情测量体温：高热者：一次；（口温）以下时次；降至正常后，次伴随症状发热的原因及影响因素饮水饮食量，尿量等发热病人的护理 发热病人的护理（）降温处理 物理降温 局部和全身冷疗 药物降温（）补充营养和水分：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质补充水分（）增进舒适、预防并发症休

4、息口腔护理皮肤护理（）加强心理护理 发热病人的护理体温过低的评估体温调节中枢尚未发育成熟疾病或创伤低温环境低温麻醉和药物中毒皮肤：白、紫、凉呼吸心率减慢，血压降低意识改变甚至昏迷|加盖衣被等|给予热饮|提高室温|暖箱体温过低的护理（一）体温计的种类玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表.电子体温计 .可弃式体温计体温的测量测量体温的方法.操作前的准备评估患者并解释患者的准备体位、情绪运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息后再测量护士准备用物准备口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋 时间：腋下测温法要点部位：腋窝深处 时间：直肠测温法要点部位：肛门内；时间：、操作步骤注意事项 检

5、查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔分钟测量。口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔分钟测量。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待后测量。直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待后测量。注意事项 婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。避免影响体温的各种因素。避免影响体温的各种因素。不慎咬碎体温计，及时处理不慎咬碎体温计，及时处理 立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓

6、汞的吸口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收收 病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。体温计的消毒及检查.消毒 浸泡于消毒液内，后取出冲洗离心机甩下水银（以下）放入另一消毒液容器内取出，冷开水冲洗消毒纱布擦干，存放在清洁盒内备用体温计的消毒及检查.检查检查检查目的：保证测量的准确性检查目的：保证测量的准确性方法：方法：水银柱甩至水银柱甩至以下；以下；在在以下的水中测试后取出检以下的水中测试后取出检视；视；误差在误差在以上不能使用。以上不能使用。p脉搏是怎样形成的？p 评估脉搏应该评估哪些方面？p 下列病人的脉搏有什么特点？p 高热、甲亢

7、、心房纤颤、大出血休克、p 心包积液、学习内容心脏收缩（一）脉搏（）的产生 心室射血主动脉压力升高管壁扩张心脏舒张动脉管壁弹性回缩 动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏 n 速率（）：次；脉率与呼吸的比例是：n 脉律（）：均匀规则，间隔时间相等n 强度（）：每搏强弱相同n 动脉壁的情况（）：光滑、柔软，有一定的弹性（二）正常脉搏的特征 影响因素？（一）脉率异常 速脉速脉()()：成人：成人：次次 见于高热、甲亢、心衰、休克见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等、贫血等 缓缓 脉脉()()：成人：成人：次次 见于房室传导阻滞、药物见于房室传导阻滞、药物间歇脉():在一系列正常规则

8、的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌()：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。（二）节律异常 洪脉（）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（）：休克、全身衰竭 水冲脉（）：脉压增大 交替脉（）：器质性心脏病 奇脉（）：心包填塞（三）强度异常 早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。（四）动脉壁的异常 （五）异常脉搏的护理要点休息与活动加强观察准备急救物品和急救仪器 心理护理健康教育 核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录n 脉搏短绌者应

9、由名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时。脉搏短绌测一分钟脉搏短绌测一分钟p诊脉前病人安静，体位舒适。p不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。p为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。三、血压的评估与护理一、正常血压及生理变化 ，一、正常血压及生理变化 （一）影响血压的因素内在因素外在因素心输出量心输出量年龄性别血管壁的弹性血管壁的弹性运动循环血量循环血量精神因素外周阻力体位（站坐卧）心率部位（下肢上肢,右上左上）昼夜其他（环境、疼痛）一、正常血压及生理变化 （二）正常血压值正常成人安静状态下：收缩压 （）舒张压 ()脉压 ()（换算公式：）

10、一、正常血压及生理变化 未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 （）和（或）舒张压 （）为高血压。（，）高血压（）二、异常血压的评估及护理血压水平的分类 分 级 收缩压（）舒张压（）理想血压 正常血压 高血压 级高血压（轻度）级高血压（中度）级高血压（重度）单纯收缩期高血压 次分次分浅慢深快浅慢呼吸暂停呼吸与呼吸暂停交替频率深度 节律（一）异常呼吸的评估 蝉鸣样呼吸 鼾声呼吸 二、异常呼吸的评估及护理声音异常l胸式呼吸腹式呼吸l腹式呼吸胸式呼吸形态异常（一）异常呼吸的评估呼吸困难（）p定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。p原因：气道阻塞、肺

11、扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等p类型：吸气性呼吸困难p 呼气性呼吸困难p 混合性呼吸困难（二）异常呼吸的护理措施 n心理护理 n调节室内温湿度 保持空气新鲜，禁止吸烟 n调整体位 根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量n保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰 n药物及吸氧 根据病情给予氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难n 用物准备 n 病人准备n 步骤：n 观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难n 计数 正常呼吸测，乘以；异常呼吸病人或婴儿应测n 危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动

12、的次数。n 记录三、呼吸测量.深呼吸.腹式呼吸.缩唇呼吸四、促进呼吸功能的护理技术（一）呼吸训练的技术（二）清除呼吸道分泌物（三）氧气疗法.有效咳嗽.叩击.体位引流.吸痰法.深呼吸（）.腹式呼吸().缩唇呼吸()四、促进呼吸功能的护理技术（一）呼吸训练的技术.深呼吸（）n 通常用于克服肺通气不足n 指导患者用鼻缓慢深吸气，然后用嘴慢慢呼气n 训练的时间根据患者呼吸功能和一般情况而定，一般每次训练次，每次.腹式呼吸n 可用于慢性阻塞性肺病患者，以减轻呼吸频率，增加潮气量，减少功能残气量。n 训练时取放松体位，将手放于腹部，用鼻缓慢吸气时腹部尽可能扩张，然后收紧腹部肌肉，通过缩唇呼出气体。n 反复

13、训练，休息，每天数次。.缩唇呼吸n可训练呼吸肌，延长呼气时间，增加呼气时气道压力，防止呼气时小气道过早陷闭，以利肺泡气体排出，减少残余气量。n用鼻吸气，然后收紧腹肌，缓慢、均匀地通过缩窄的唇呼气，呼气时将嘴唇缩成口哨状.有效咳嗽.叩击().体位引流().吸痰法（）四、促进呼吸功能的护理技术（二）清除呼吸道分泌物.有效咳嗽 不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确 指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压 .叩击（）方法：手握成空杯状，由下往上、有外往内叩击胸背部 时间：餐后小时或餐前分钟进行，分钟次，每天次 叩击

14、同时鼓励患者做深呼吸、咳嗽咳痰定义：用手叩击胸背部使呼吸道分泌物松脱而易于排出体外的技术适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者 .体位引流()定义：置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外的方法。适用：支气管扩张、肺脓肿等。禁忌：高血压、心衰、衰弱、牵引、极度疼痛、意识不清者等。每日次，次，之后漱口，记录引流痰量及性状方法 引流开始时可适当变动体位，以找到最佳位置。引流时配合拍背、腹式呼吸 体位引流的次数根据分泌物多少而定、引流宜在两餐之间进行 引流不宜时间过长 引流期间鼓励患者咳嗽.吸痰法()定义：是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持

15、呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张等的一种方法。临床上主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未醒前等各种原因引起的不能有效咳嗽者。.吸痰法 中心负压吸引 电动吸引器吸痰法 步骤：核对、解释检查、调负压（小儿，成人）吸痰观察记录整理消毒。n吸痰前检查电动吸引器性能是否良好n插管时不可使用负压。n吸痰动作轻柔，防止损伤呼吸道黏膜n痰液粘稠时，可配合叩击、蒸汽吸入、雾化吸入n每次吸痰时间秒，以免造成缺氧n采用左右旋转，向上提拉的手法。n先吸口咽部，再吸气管内分泌物。注意事项（）n若鼻腔口腔和气管切开需要同时吸痰时，先吸气管切开处，再吸鼻腔或口腔。n注意观察患者的反应。n严格执行无菌操作，吸痰盘内用物应更

16、换消毒次，每根吸痰管只用次n贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不超过注意事项（）指通过给氧，提高动脉血氧分压和血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因引起的缺氧状态，促进组织新陈代谢，维持机体生命活动的一种治疗方法。（三）氧气疗法（）类型常见原因低张性吸入氧气浓度过低、外呼吸功能障碍等，先心血液性贫血、中毒、输入大量库存血循环性休克、心功能不全组织性氰化物、硫化物、磷等引起的中毒，大量放射线照射、维生素缺乏 氧疗对低张性缺氧患者疗效最好，能迅速提高、和。氧疗对心功能不全、休克、严重贫血、中毒等患者也有一定的疗效。.缺氧分类和氧疗的适应症适应症 .肺活量减少，因呼吸系统疾患而影响肺活量.心肺功能不全，

17、使肺部充血而致呼吸困难者.各种中毒引起的呼吸困难.昏迷患者.其他：某些外科手术前后、大出血休克、分娩时产程过长或胎儿心音不良等。缺氧程度症状措施轻度意识清楚、无紫绀一般不吸氧意识清楚、伴呼吸困难低浓度氧疗，中度正常或烦躁不安，紫绀、呼吸困难需氧疗，重度昏迷或半昏迷，显著紫绀、呼吸极度困难（三凹征）氧疗的绝对适应症.缺氧程度判断 根据缺氧症状和血气分析判断缺氧程度 .吸氧装置 p 中心供氧装置p 氧气筒供氧氧气筒内的氧气供应时间：可供应时间 压力表压力（)氧气筒容积（）氧流量（）、方法 鼻导管法、鼻塞法 面罩法、头罩法 氧气枕法 氧帐法 气管切开（气管插管）内给氧 机械通气 高压氧舱氧气头罩法

18、将病人头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度。头罩与颈部之间要保持适当的空隙，防止二氧化碳潴留及重复吸入。此法主要用于小儿。氧气枕法 枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕充入氧气，接上湿化瓶即可使用，此法可用于家庭氧疗、危重病人的抢救或转运途中，以枕代替氧气装置。实施：.装表法：吹尘装表接湿化瓶接橡胶管检查是否漏气关小开关.给氧操作：核对解释备胶布清洁鼻腔连接鼻导管调节流量湿润并检查测量插管长度插管、固定记录观察交待注意事项整理用物.停氧操作：核对解释先拔出鼻导管关流量开关关总开关放出余气后关流量开关记录安置病人整理用物鼻导管给氧法（氧气筒法）.氧疗

19、注意事项 严格遵守操作规程，切实做好“四防”，即防震，防火，防热，防油。供氧应先调节流量，再连接鼻导管；停氧时先拔出鼻导管再关氧气开关，中途改变流量时，先分离鼻导管。常用湿化液为蒸馏水，急性肺水肿时用的乙醇。氧气筒内氧气不可用尽，压力降至时，不可再用。对未用和已用完的氧气筒应分别注明“空”或“满”的标志。用氧过程中加强观察。.氧疗的监护（）缺氧症状：意识、心率、呼吸、血压、皮肤等（）实验室检查指标：（正常值）、（正常值）、（正常值）等（）氧气装置：有无漏气、是否通畅。（）氧疗的副作用：当氧浓度高于、持续时间超过，可能出现氧疗副作用。、氧中毒：表现为胸骨后疼痛，干咳和进行性呼吸困难预防:()避免长时间、高浓度氧疗，当浓度超过，吸氧必须间断，最长不超过 ()血气分析、肺不张预防：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升,呼吸困难、发绀、昏迷预防：控制吸氧浓度，鼓励多翻身、更换体位，促进排痰、氧疗的副作用、呼吸道分泌物干燥：预防：加强吸入气体中的湿化，定期做雾化吸入 、呼吸抑制 预防：型呼衰患者（低氧血症伴二氧化碳潴留），给低浓度、低流量持续吸氧、眼晶状体后纤维组织增生：见于新生儿，以早产儿多见症状：不可逆转的失明预防：控制暖箱中的氧浓度低于