狂犬病病原学课件.ppt

1、狂犬病狂犬病内内 容容v 狂犬病病原学狂犬病病原学v 人类狂犬病的发病机理及临床表现人类狂犬病的发病机理及临床表现v 狂犬病的诊断、治疗处理狂犬病的诊断、治疗处理v 狂犬病的免疫预防狂犬病的免疫预防狂犬病流行病学狂犬病流行病学建国以来全国狂犬病报告发病情况建国以来全国狂犬病报告发病情况 1950-2004年全国狂犬病发病、死亡情况01000200030004000500060007000800050 52 54 56 58 60 62 64 66 68 70 72 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 年例发病数死亡数狂犬病的主要传染源

2、狂犬病的主要传染源v区域 主要宿主 v亚洲狗，狼，猫，猫鼬猫鼬，v非洲狗，豺，猫鼬猫鼬，狐狸v拉丁美洲狗，蝙蝠v北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠v加勒比海地区猫鼬猫鼬v西欧狐狸，蝙蝠v东欧狐狸，狗v几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。v亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。v欧美发达国家野生动物是主要的传染源。狂犬病的传播狂犬病的传播动物狂犬病1-野生动物2-家畜动物人类狂犬病野生食肉动物翼手目动物 狐狸臭鼬獾狼吸血蝙蝠食果类C.S.食虫类 家畜型食肉动物家畜型 食草动物狗猫 奇蹄动物牛绵羊 山羊人类

3、 人类 狂犬病的易感人群和分布特征狂犬病的易感人群和分布特征v不同性别、不同年龄组人群普遍易感不同性别、不同年龄组人群普遍易感v发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致v亚非国家：病例性别、年龄分布特征亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多男性多于女性，青少年发病较多v欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见接触的人群多见 儿童狂犬病的特殊性儿童狂犬病的特殊性v发病率高，发病率高，1515岁以下

4、儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的4040以以上。上。极易咬伤头面部、颈部及上肢。极易咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。及时处置，所以容易被忽视。狂犬病病原学狂犬病病原学结结 构构v弹状病毒科狂犬病毒属弹状病毒科狂犬病毒属v未分段的单股负链未分段的单股负链RNA包膜病毒包膜病毒v子弹头形状子弹头形状:180 nm 75 nmvRNA基因组编码基因组编码5种蛋白种蛋白:N,NS,M,G和和L蛋蛋白白v有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有有一层磷脂层包被，包膜上镶嵌有10-nm长长的糖蛋白形成钉状突起的糖

5、蛋白形成钉状突起v蛋白蛋白G是主要的病毒保护性抗原，可以刺激是主要的病毒保护性抗原，可以刺激机体产生病毒中和抗体机体产生病毒中和抗体狂犬病病毒的理化特性狂犬病病毒的理化特性v对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（化合物、酸（PH 4PH 4以下），碱（以下），碱（PH 10PH 10以上）敏感，容易被杀灭；以上）敏感，容易被杀灭；v对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56 3056 306060分钟或分钟或100 2100 2分钟分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法

6、消毒；即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒；v不易被酚或来苏尔溶液杀灭；不易被酚或来苏尔溶液杀灭；v对干燥、反复冻融有一定抵抗力。对干燥、反复冻融有一定抵抗力。狂犬病发病机理及临床表现狂犬病发病机理及临床表现狂犬病致病机理狂犬病致病机理临床表现临床表现v 潜伏期潜伏期v 前驱期前驱期v 临床症状临床症状(急性期急性期)v 昏迷和死亡昏迷和死亡潜伏期潜伏期v从暴露后数天到数年，差别非常大，一般从暴露后数天到数年，差别非常大，一般 20 60 天天v主要的影响因素：主要的影响因素：v 感染的病毒数量v 病毒毒力强弱v 暴露的严重程度v 暴露的部位前驱症状前驱症状 v 持续数天持续数天 v 非特异症

7、状非特异症状 不适不适 乏力乏力 头痛头痛 发热发热v 警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感警示性主诉：暴露部位疼痛或感觉异常，出现蚁走感急性发作期急性发作期v持续数天持续数天 v 两种类型两种类型 脑炎型脑炎型(狂躁型狂躁型)狂犬病狂犬病,约约80%麻痹型麻痹型(哑型哑型)狂犬病狂犬病,约约20%情绪波动情绪波动(激动/抑郁,攻击性)恐惧发作恐惧发作(恐水恐水 恐光恐光 恐风恐风)自主功能障碍自主功能障碍(瞳孔散大)格林巴利综合症格林巴利综合症(伴发热)完全瘫痪完全瘫痪瘫痪瘫痪昏迷和死亡昏迷和死亡v 几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏几乎所有的狂犬病临床症状都会发展成为昏迷和死

8、亡迷和死亡v 在发病后数天时开始昏迷在发病后数天时开始昏迷v 由于呼吸循环衰竭而死亡由于呼吸循环衰竭而死亡狂犬病的诊断狂犬病的诊断v入院后的实验室诊断：入院后的实验室诊断：免疫荧光抗体法检测病毒抗原免疫荧光抗体法检测病毒抗原 RTPCR方法检测病毒核酸方法检测病毒核酸v死后的实验室诊断死后的实验室诊断 脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性脑组织标本抗狂犬病毒荧光抗体染色阳性 脑组织中病理切片存在脑组织中病理切片存在Negri 小体小体 脑组织标本中分离到病毒脑组织标本中分离到病毒狂犬病诊断标准狂犬病诊断标准（新行业标准即将出台）3.1流行病学史流行病学史 有被犬、猫、野生食肉动物以及食虫和吸血

9、蝙蝠等宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或未愈合伤口的感染史。3.2 临床症状临床症状3.2.1 愈合的咬伤伤口或周围感觉异常、麻木发痒、刺痛或蚁走感。出现兴奋、烦躁、恐惧，对外界刺激如风、水、光、声等异常敏感。3.2.2 “恐水”症状，伴交感神经兴奋性亢进（流涎、多汗、心律快、血压增高），继而肌肉瘫痪或颅神经瘫痪（失音、失语、心律不齐）。3.3实验室检查实验室检查3.3.1 免疫荧光抗体法检测抗原：发病第一周内取唾液、鼻咽洗液、角膜印片、皮肤切片，用荧光抗体染色，狂犬病病毒抗原阳性，或用RT-PCR方法检测狂犬病毒核酸阳性。3.3.2 细胞培养法从病人标本中分离到狂犬病毒。3.3.3 死后脑组织标

10、本病毒分离阳性或荧光抗体染色阳性或检到内基氏小体。3.4病例分类病例分类3.4.1 临床诊断病例：具备3.1加3.2.1或3.2.2。3.4.2 确诊病例：具备3.4.1加3.3的任一条。狂犬病的狂犬病的免疫预防免疫预防 内内 容容v 暴露后处理暴露后处理 v 暴露前预防暴露前预防 v 再次暴露后的处理再次暴露后的处理 v 特殊情况下的免疫处理特殊情况下的免疫处理 v 狂犬病抗体的检测狂犬病抗体的检测 暴露后免疫暴露后免疫人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒的易感性人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。者。人人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为被疯动物咬伤

11、抓伤后狂犬病的发生率为30-70%，如能，如能正确处理伤口、使用疫苗和抗血正确处理伤口、使用疫苗和抗血清清，发生率可降到，发生率可降到1%以下。以下。预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好暴露后处理的步骤暴露后处理的步骤v 第一步第一步:立即进行局部伤口的处理，适用于立即进行局部伤口的处理，适用于所有类型的暴露所有类型的暴露v 第二步第二步:应根据患者疫苗接种史和伤口类型进应根据患者疫苗接种史和伤口类型进行不同的处理行不同的处理(WHO 关于暴露后免疫的指导关于暴露后免疫的指导原则原则)WHO 对暴露后处理的指导原则对暴露后处理的指导原则v如果非流行区明显健康的猫或狗被隔离观察或被实验室检验后证

12、实未感染狂犬病毒，则可以终止治疗。本条款不提倡在中国国内使用。本条款不提倡在中国国内使用。v暴露于啮齿动物（包括鼠、兔等），也需要暴露后免疫治疗立刻注射立刻注射抗抗狂犬病免疫球蛋白狂犬病免疫球蛋白和和疫苗疫苗*单一或多处贯通皮肤性咬伤或单一或多处贯通皮肤性咬伤或擦伤擦伤，粘膜粘膜被被唾液污染（如：唾液污染（如：舔触）舔触）III立即接种疫苗立即接种疫苗*轻度咬伤无防护皮肤，无出血轻度咬伤无防护皮肤，无出血性轻微性轻微抓伤或擦伤、舔触破损抓伤或擦伤、舔触破损皮肤皮肤II如确认无接触史，如确认无接触史，无需治疗无需治疗抚养抚养或或喂养动物，被舔触无损喂养动物，被舔触无损伤伤的的皮肤皮肤I推荐处理方

13、法推荐处理方法接触类型接触类型类别类别暴露后免疫暴露后免疫 局部伤口处理局部伤口处理v目的是尽可能多地清除局目的是尽可能多地清除局部感染的病毒部感染的病毒v 物理方法清除病毒颗粒v 化学作用灭活剩余的病毒疾控中心狂犬门诊或医疗机构n立即立即v用流动的水、20肥皂水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，至少至少15分钟（分钟（WHO）；）；严重严重伤口的处理：伤口的处理：v伤口的清创处理请咨询综合医院相关科室v要尽量避免缝合伤口，如必须缝合，则应保证免疫球蛋白已按上述要求在伤口周围浸润注射；需要应用抗生素或抗破伤风措施时，应在局部处理后再进行。n然后使用酒精(75%)或碘酊消毒；暴露后免疫暴露后免疫 被

14、动免疫被动免疫对于对于WHO推荐方案中的推荐方案中的III类暴露以及野生动物类暴露以及野生动物咬伤的咬伤的II类以上的暴露，在接种疫苗的同时，类以上的暴露，在接种疫苗的同时，要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或要在伤口周围浸润注射抗狂犬病免疫血清或球蛋白。球蛋白。抗狂犬病免疫球蛋白抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方血清的使用方法法v在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋在局部伤口内部和周围尽可能多地浸润注射抗狂犬免疫球蛋白白/血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。血清以中和病毒，如伤口多时可以全部用于局部。v剂量：剂量：人抗狂犬免疫球蛋白人抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:20

15、IU/kg 体重体重 马抗狂犬免疫球蛋白马抗狂犬免疫球蛋白/血清血清:40 IU/kg 体重体重v使用马抗狂犬免疫球蛋白使用马抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要进行皮肤过敏试验血清之前要进行皮肤过敏试验（按照产品使用说明书）。（按照产品使用说明书）。v剩余的抗狂犬免疫球蛋白剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清应当在远离疫苗接种的部位血清应当在远离疫苗接种的部位肌肉注射。肌肉注射。v如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白如果伤口面积大，可以将抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理盐血清用生理盐水稀释后再浸润注射。水稀释后再浸润注射。v不可以和疫苗使用同一支注射器。不可以和疫苗使用同一支注射器。暴露后免疫暴露后免疫 主动

16、免疫主动免疫：v 肌肉肌肉 接种方案（上臂接种方案（上臂三角肌，儿童也可注射三角肌，儿童也可注射于大腿前外侧肌于大腿前外侧肌）WHO标准标准 5针肌肉接种针肌肉接种方案方案儿童大腿前外侧肌注射示意儿童大腿前外侧肌注射示意图图妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题妊娠妇女接种狂犬病疫苗的有关问题v我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，我国所有人用狂犬疫苗均为灭活疫苗，灭活疫苗是将病毒彻灭活疫苗是将病毒彻底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。底灭活，疫苗中不存在活病毒，因此不会对胎儿致畸。v现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的现代狂犬病疫苗已经进行了高度纯化，不含有目前已知的100多

17、种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安多种能引起胎儿致畸、致瘤、致突变的药物，因此是安全的。全的。v孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前孕妇暴露于狂犬病后接种狂犬病疫苗无任何禁忌症；到目前为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。为止尚无由于接种狂犬病疫苗而引起胎儿致畸、异常的报道。暴露后免疫失败分析暴露后免疫失败分析v 伤口未处理或未及时处理伤口未处理或未及时处理v 没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白没有同时使用抗狂犬免疫球蛋白v 抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射抗狂犬免疫球蛋白没有在伤口周围浸润注射或在伤口周围浸润或在伤口周围浸润 注射不充分注射不充分v

18、 没有及时接种疫苗或延误处理时间没有及时接种疫苗或延误处理时间v 免疫水平低下免疫水平低下通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于通常情况下，免疫失败的绝大部分原因是由于暴露后免疫处理不当。暴露后免疫处理不当。小结小结:暴露后免疫的暴露后免疫的3个主要步骤个主要步骤v伤口处理伤口处理v被动免疫被动免疫-伤口符合世界卫生组织伤口符合世界卫生组织 III类指征时，类指征时，使用抗狂犬病免疫球蛋白使用抗狂犬病免疫球蛋白v主动免疫主动免疫-按疫苗的说明书使用按疫苗的说明书使用暴露前预防暴露前预防暴露前免疫的优点暴露前免疫的优点v 保护保护 高暴露风险的职业人群 狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可

19、以建议儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露后处理的人v 简化简化 与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白目标人群目标人群v 持续暴露风险的对象持续暴露风险的对象 必须接种必须接种 狂犬病诊疗、研究人员、疫苗生产者，以及实验室工作人员v 频繁暴露风险的对象频繁暴露风险的对象 应当接种应当接种 护士、医务工作者、宠物主人、动物管理员、旅行者和兽医v 儿童儿童 应该考虑接种应该考虑接种儿童被咬伤的风险高于普通人v 体形小不足以吓退动物v 他们意识不到危险而且也不能避免危险的行为v 他们不能保护自己，难以逃离攻击v 他们的身高使头面部特别易受攻击，造成发病率高 儿童狂犬病发病的速度快于成人暴露前免疫接种日程暴露前免疫接种日程:按照世界卫生组织的推荐：v 三角肌肌肉注射v 对于幼儿，注射于大腿前外侧肌或三角肌肌肉注射*第28 天的注射也可以在第21天注射D0D7D28*