温暖：神经系统评估课件.ppt

1、神经系统功能评估神经系统功能评估温暖温暖2015.11脑神经 十二对脑神经 I嗅神经 II视神经 III动眼神经 IV滑车神经 V三叉神经 VI展神经 VII面神经 VIII 前庭蜗神 IX 舌咽神经 X迷走神经 XI副神经 XII舌下神经 意识的主观判断意识的主观判断 分级描述：分级描述：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷 评分系统评分系统 昏迷评分：昏迷评分：GCSGCS、GCS-PGCS-P、GLSGLS 镇静镇静-躁动评分躁动评分 对对MCSMCS的评分（最低意识状态）的评分（最低意识状态）卒中评分卒中评分清醒清醒 意识清晰，定向力正常，反应敏锐精确，意识清晰，定

2、向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好表达能力良好.嗜睡嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。意识模糊意识模糊意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。间、地点、人物的定向能力发生障碍。昏睡昏睡 接近不省人事的

3、意识状态，病人处于熟睡接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，状态，不易唤醒不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒。较强刺激可被唤醒，醒后后答非所问答非所问，且很快又入睡，且很快又入睡昏迷昏迷 是严重的意识障碍，表现为意识持续的中是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或丧失，也是病情危急的信号。断或丧失，也是病情危急的信号。按其程度可分为：按其程度可分为：（1 1）浅昏迷）浅昏迷 （2 2）深昏迷）深昏迷深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运动大部分丧失，无自主运动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对周围事物及声光刺激均对周围事物及声光刺激均无反应

4、，对强烈刺激（如无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛压迫眶上神经）可出现痛苦表情苦表情各种刺激均无反应，全身各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，肌肉松弛，深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能循环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留Glasgow Coma Scale 19741974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的的

5、TeasdaleTeasdale和和JennettJennett两位医师建立两位医师建立 包括对睁眼、语言和运动的评价包括对睁眼、语言和运动的评价Glasgow Coma Scale GCSGCS法：将颅脑损伤后刺激病人的法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应睁眼反应E E（觉醒水平）、（觉醒水平）、语言行为反应语言行为反应V V（意识内（意识内容）及容）及运动反应运动反应M M（病损平面）三项指标的（病损平面）三项指标的1515项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。的程度。以其总分判断病情的严重性，以上三项检以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计查共计1

6、515分，凡积分低于分，凡积分低于8 8分者，预后不良，分者，预后不良，5 57 7分预后恶劣，积分小于分预后恶劣，积分小于4 4分者罕有存活。分者罕有存活。即即GCSGCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。后愈差，而意识状态正常后应为满分。睁眼评估言语反应 患者能理解的语言患者能理解的语言 定向正常：指时间、地点、人物、定向都定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好完好 应答错误：回答与所问相关，只是错误应答错误：回答与所问相关，只是错误 言语错乱：回答与所问不相关，有可能重言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复复或反复

7、言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容运动反应格拉斯哥昏迷计分法（格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次3 3刺痛躲避刺痛躲避4 4不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能发声不能发声1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活动不能活动1 1GCS评分书写记录方式 如E3V3M3=9.特殊情况：1.肿到睁不开

8、用C代替 如ECV3M3=6C2.言语有障碍 用D代替 如E3VDM3=6D3.插管或气切 用T代替 如E3VTM3=6T瞳孔瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。称性。正常瞳孔正常瞳孔 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圆形呈圆形 边缘整齐边缘整齐 两侧对称、相等，两侧对称、相等，对光反应灵敏对光反应灵敏 在自然光线下直径约在自然光线下直径约为为 2.5mm-4mm 2.5mm-4mm。双侧瞳孔散大双侧瞳孔散大 瞳孔直径瞳孔直径 5mm 5m

9、m，称瞳，称瞳孔散大孔散大 视神经萎缩、酒精、视神经萎缩、酒精、氢化物、阿托品中毒、氢化物、阿托品中毒、癫痫、低血糖、深昏迷癫痫、低血糖、深昏迷病人。病人。双侧瞳孔缩小双侧瞳孔缩小 瞳孔直径瞳孔直径 2mm 2mm，称瞳孔缩小，称瞳孔缩小 常见于氯丙嗪、巴比妥、吗啡等药物中毒。常见于氯丙嗪、巴比妥、吗啡等药物中毒。有机磷农药中毒有机磷农药中毒瞳孔 两侧瞳孔大小不等两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期（注意排除既往眼科手术史）瞳孔对光反应消失：瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者;特殊情况：某眼直接消失，间接存同侧视神经损伤 运动系统评估运动系统检查肌容积、肌张力运动系统检查肌容积

10、、肌张力一、肌容积一、肌容积 观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。两侧对比。二、肌张力二、肌张力 肌张力肌张力(muscle tone)指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。伸屈其肢体时感知的阻力作判断。1、肌张力增高、肌张力增高 肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，

11、称折折刀样肌张力增高刀样肌张力增高。见于锥体束损害。见于锥体束损害。强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，整个被动活动过程中遇到的阻力是强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，整个被动活动过程中遇到的阻力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高均匀一致的，称铅管样肌张力增高。如果存在肢体震颤，则在过程中出。如果存在肢体震颤，则在过程中出现规律间隔的短时停顿，如两个齿轮镶嵌转动，称现规律间隔的短时停顿，如两个齿轮镶嵌转动，称齿轮样肌张力增高齿轮样肌张力增高。见于锥体外系损害。见于锥体外系损害。2、肌张力降低、肌张力降低 肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大。肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围

12、扩大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。运动系统评估 运动系统检查肌力 肌力肌力 肌力是指肌肉的收缩力。肌力是指肌肉的收缩力。肌力分级：采用肌力分级：采用0 5级的六级分级法级的六级分级法 0级完全瘫痪。级完全瘫痪。1级肌肉可收缩，但不能产生动作。级肌肉可收缩，但不能产生动作。2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。3级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。级肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。4级能作抗阻力动作，但较正常差。级能作抗阻力动作，但较正常差。5级正常肌力。级正常肌力。运动评估 不随意运动:多

13、数为锥体外系损害表现 震颤(静止性动作性老年性)舞蹈样动作 其他(手足徐动手足抽搐)共济运动:小脑病变 指鼻试验 跟-膝-胫试验 其他:快复轮替动作闭目难立征感觉评估 首先要让被检者了解检查的目的与方法,以取得充分合作.检查时要注意左右侧和远近端部位的差别,从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查.检查时被检者宜闭目,以避免主观或暗示作用.感觉系统检查感觉系统检查浅感觉浅感觉 1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型类型(过敏、减退或消失过敏、减退或消失)与范围。与范围。2.触觉：用棉签或

14、软纸片轻触被检者的皮触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。肤或粘膜。3.温度觉：用盛有热水温度觉：用盛有热水(40 50)或冷或冷水水(5 10)的试管接触皮肤，辨别冷热感的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。觉。感觉系统检查深感觉 1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动的手指或足趾两侧，上下移动5左右，令被检者左右，令被检者说出说出“向上向上”或或“向下向下”。如感觉不明显可加大。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。活动幅度或测试较大的关节。2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某、位置觉：被检者闭目，检查者

15、将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。3、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。感觉系统检查复合感觉检查 1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。部位。2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离两点辨别觉：患者闭目，用分开

16、一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为24mm4mm，手背，手背2 23mm3mm，躯干，躯干6 67mm7mm。3.3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十方、圆、三角形、十字等字等)，让患者辨出。，让患者辨出。4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说

17、的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。出物体的形状和名称。两手比较。反射系统检查浅反射 定义：刺激皮肤或粘膜引起肌肉收缩的反射称为浅反射。1.角膜反射 2.腹壁反射 3.提睾反射 4.跖 反射 5.肛门反射反射系统检查浅反射 1.1.角膜反射（角膜反射（oorneal reflexoorneal reflex）：）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为眼的瞬目动作，触及角膜侧为直直接角膜反射接角膜反射。未触及侧

18、为。未触及侧为间接角间接角膜反射膜反射。反射通路：角膜反射通路：角膜 三叉神经眼三叉神经眼支支三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核双侧面双侧面神经核神经核面神经面神经眼轮匝肌。眼轮匝肌。反射系统检查浅反射 2.2.腹壁反射腹壁反射(abdominal(abdominal reflex)reflex)：被检者仰卧，下：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下后用钝头竹签分别沿肋弓下缘缘(T(T7 7 8 8)、脐孔水平、脐孔水平(T(T9 9 1010)及腹股沟上及腹股沟上(T(T11 11 12 12)的的平行方向，由外向内轻划腹平行方向，由外向内轻划

19、腹壁皮肤。正常反应是该侧腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。移。3.3.提睾反射提睾反射(cremasteric(cremasteric reflex)reflex)反射中心反射中心L L1 1 2 2。与与检查腹壁反射相同，竹签由检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。使睾丸上提。反射系统检查浅反射.跖反射跖反射(plantar reflex)：反射中心：反射中心S12 2。被被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头

20、竹签划足底外侧，由足根向前部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即足趾跖屈（即Babinski征阴性征阴性)。5.肛门反射：反射中心肛门反射：反射中心S45 5。用竹签轻划肛用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射系统检查深反射 刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。射称深反射，又称腱反射。1.肱二头肌反射肱二头肌反射 2.肱三头肌反射肱三头肌反射 3.桡骨膜反射桡骨膜反射 4.膝反射膝反射 5.踝反射踝反射反

21、射系统检查深反射反射系统检查深反射 肱二头肌腱反射肱二头肌腱反射(biceps(biceps reflex)reflex)（C C5 5 6 6，肌皮神经），肌皮神经）患者肘部半屈，检查者以左拇患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头指或中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。引出屈肘动作。反射系统检查深反射反射系统检查深反射.肱三头肌反射肱三头肌反射(triceps reflex)（C67 7，桡神经），桡神经）患者上臂外展，肘部患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其半屈。检查者托持

22、其上臂，用叩诊锤直接上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂头肌收缩，引起前臂伸展。伸展。反射系统检查深反射反射系统检查深反射.桡骨骨膜反射桡骨骨膜反射(radioperiosteal(radioperiosteal reflex)reflex)（C C5 56 6，桡，桡神经）神经）患者前臂半屈半旋前患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作。前臂旋前动作。反射系统检查深反射反射系统检查深反射 膝反射膝反射(knee reflex

23、)(knee reflex)（L L2 2 4 4)坐位检查时，患者小坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，与腿完全松弛下垂，与大腿成直角，卧位检大腿成直角，卧位检查则患者仰卧，检查查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关者以左手托起其膝关节使之屈曲约节使之屈曲约120120，用右手持叩诊锤叩击用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸肌腱，可引起小腿伸展。展。深反射强度深度(-)表示反射消失；(+)表示反射存在，但无相应的关节活 动，为 反射减弱，可为正常或病理状况；(+)表示肌肉收缩并导致关节活动，为正常反 射状态；(+)反射增强，可为正常或病理状况；(+)反射增强并

24、伴有非持续性的阵挛；(+)反射明显增加并伴有持续性的阵挛病理反射病理反射 定义只在中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。（1岁半以内不算）1.巴宾斯基(Babinski)征 2.奥本海姆(Oppenheim)征 3.戈登(Gordon)征 4.查多克(Chaddock)征 5.霍夫曼征(Hoffmann)征反射系统检查病理反射反射系统检查病理反射 1.Babinski1.Babinski巴宾斯基征巴宾斯基征 取位与检查跖反射一样，取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为踇趾向内侧，阳性反应为踇

25、趾背屈，其余各趾呈扇形展背屈，其余各趾呈扇形展开。开。2.Chaddock2.Chaddock查多克征查多克征 用竹签用竹签在外踝下方足背外在外踝下方足背外缘，由后向前划缘，由后向前划至趾跖关至趾跖关节处，阳性表现同节处，阳性表现同BabinskiBabinski征。征。3.Oppenheim3.Oppenheim奥本海姆征奥本海姆征 医生用拇指及示指医生用拇指及示指沿被检沿被检者胫骨前缘者胫骨前缘用力由上向下用力由上向下滑压，阳性表现同滑压，阳性表现同BabinskiBabinski征。征。4.Gordon4.Gordon戈登征戈登征 检查检查时用手以一定力量时用手以一定力量捏压腓捏压腓肠肌

26、肠肌，阳性表现同，阳性表现同BabinskiBabinski征。征。反射系统检查病理反射反射系统检查病理反射 5.Hoffmann5.Hoffmann霍夫曼征霍夫曼征（C C7 7 T T1 1，正中神经），正中神经）为上肢锥体束征。为上肢锥体束征。检查者左手持被检者检查者左手持被检者腕部，以右手中指与腕部，以右手中指与示指夹住被检者中指示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其的中指指甲，引起其余四指轻度屈曲反应余四指轻度屈曲反应则为阳性。则为阳性。脑膜刺激征 为脑膜受到激惹的体征，包括颈项

27、强直、克氏（Kernig）征和布氏（Brudzinski）征1.颈项强直：指被动屈颈时有明显抵抗感 (1)检查方法 病人仰卧，检查者一手抵其胸部以固定其上身，另一手把病人头抬起，先向两侧轻轻转动，然后再将头部向前屈曲。正常时，颈部柔软，活动自如，并可使下颏抵达胸部，而且下肢不动。若抬头时，病人颈项僵硬并有抵抗感，下颏不能触及胸部，即为颈强直。(2)临床意义 常见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。颈项强直2.克氏征(Kernig)又称“抬腿试验”。(1)检查及判定方法 病人仰卧，检查者先将其一侧髋关节和膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135度以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。克氏(Kernig)征(2)临床意义：该征阳性提示腰骶神经根有刺激现象。见于各种脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血、颅后窝有肿块伴有枕骨大孔疝等。此时该征为两侧同等强度的反应，疼痛位于胸背部不限局于腰部及下肢。也见于坐骨神经痛时。此时该征仅出现于病侧，疼痛限于腰部及病肢。3.布氏(Brudzinski)征 (1)检查及判定方法 病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节同时屈曲；压迫其双侧颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁津斯基阳性。(2)临床意义 该征多见于急性(化脓性)软脑膜炎、结核性脑膜炎等。