深静脉血栓干预策略实用版课件.pptx
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- 静脉 血栓 干预 策略 实用 课件
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1、 静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism VTEvenous thromboembolism VTE)指血液在静)指血液在静脉内脉内不正常不正常地凝集,使血管完全或不完全阻塞。地凝集,使血管完全或不完全阻塞。深静脉血栓形成深静脉血栓形成(Deep Venous ThrombosisDeep Venous Thrombosis,DVTDVT)指纤维蛋白、)指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔深静脉血管腔内形成凝血块(血内形成凝血块(血栓),栓),DVTDVT多发生于多发生于下肢下肢深静脉。深静脉。肺栓塞肺栓塞(pulmo
2、nary embolism PEpulmonary embolism PE)静脉系统或右心的血栓栓子,)静脉系统或右心的血栓栓子,阻塞阻塞肺动脉肺动脉或其分支,导致或其分支,导致肺循环肺循环和和呼吸功能呼吸功能障碍的疾病障碍的疾病 相关概念静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症 深静脉血栓深静脉血栓 肺栓塞肺栓塞VTEVTE在不同部位和不同阶段的两种表现形式在不同部位和不同阶段的两种表现形式你见到过你见到过这种疾病这种疾病吗?吗?你知道发病你知道发病率有多高吗?率有多高吗?你知道如何你知道如何治疗护理吗?治疗护理吗?对人体有对人体有哪些危害哪些危害呢?呢?你知道如何你知道如何预防吗?预防吗?深静脉血栓发
3、生现状深静脉血栓发生现状1 病理生理及发病原因病理生理及发病原因2 临床表现及诊断临床表现及诊断3 治疗及治疗及预防措施预防措施4大大 纲纲 深静脉血栓发生现状深静脉血栓发生现状高发病率、高漏诊率、高死亡率高发病率、高漏诊率、高死亡率 三高三高 疾病疾病血栓血栓形成形成24 36 小时小时临床症状临床症状20%致死性致死性PEPE所有致死性所有致死性PEPE病病例在死亡前得到例在死亡前得到诊断的不足一半诊断的不足一半 住院患者大约住院患者大约 1 1%死于死于PEPE 90%PE90%PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉 80%PE80%PE患者起病时无临床症状患者起病时无临床症状 2
4、/3 PE2/3 PE患者死亡在患者死亡在2 2小时内发生小时内发生肺栓塞肺栓塞深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis,DVT)指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓),DVT多发生于下肢深静脉。深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis,DVT)指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓),DVT多发生于下肢深静脉。13,426年死亡数尽管采取多种预防措施,但是DVT预防还是一个需要不断探讨的课题,仍有可能发生DVT和PE,护理的任务更任重而道远。多发骨折(3部位以上)DVT发生率50%对存在肝、
5、肾功能损害的患者,应注意药物剂量可根据体质调量,使用方便,并发症少,无须血液监测促进15%血液返回心脏为全下肢深静脉血栓形成。禁冷热敷:因热敷会促进组织代谢,增加耗氧量;THR 术后VTE发生率住院患者大约 1%死于PE价格低廉,可用于下肢DVT的长期预防超过 200,000预防深静脉血栓形成的开始时间和时限 严重颅脑外伤髂股静脉的血栓,全身溶栓胫腓骨骨折DVT发生率10.美国报道美国报道每千人口中每年有每千人口中每年有1.61.6例例有症状有症状DVTDVT每年急性每年急性DVTDVT2525万例万例 (Coon 1973(Coon 1973年年)妇科手术妇科手术 30%30%髋、膝关节置换
6、术髋、膝关节置换术 50%50%腹部外科腹部外科 20%20%PEPE成成美国死亡的主要原因美国死亡的主要原因美国一些死亡事件的原因美国一些死亡事件的原因 年死亡数年死亡数 肺栓塞肺栓塞 超过超过 200,000200,000 AIDS AIDS 13,426 13,426 乳腺癌乳腺癌 40,200 40,200 高速公路灾难高速公路灾难 41,800 41,800 意外事件意外事件 97,835 97,835 冠状动脉疾病冠状动脉疾病 459,841 459,841不预防情况下不预防情况下,内科内科 DVTDVT的危险性非常高的危险性非常高一般内科病人一般内科病人 10-26%10-26%
7、卒卒 中中 11-75%11-75%心肌梗死心肌梗死 17-34%17-34%充血性心衰充血性心衰 20-40%20-40%内科重症监护内科重症监护 25-42%25-42%应用前要仔细阅读其说明书、注意事项及不良反应,药物间换用需仔细斟酌 孕妇禁用华法林肺栓塞(pulmonary embolism PE)静脉系统或右心的血栓栓子,阻塞肺动脉或其分支,导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病预防骨科大手术深静脉血栓形成具体方案治疗剂量范围窄,个体差异大,需要监测国际标准化比值(INR),易受要和食物影响在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡一旦发生立即给予平卧,避免作咳嗽及翻身活动。DVT 50%
8、髂股静脉的血栓,全身溶栓间接(磺达肝癸钠):皮下注射Virchows triad 孕妇禁用华法林体位及活动:急性发病后1014天内绝对卧床休息,不得剧烈活动或按摩患肢,以免造成血栓脱落。对VTE高危患者应用联合措施1014天后可下床活动,行足背伸屈运动,每日数十次,每次35min,以促进静脉血回流。若术前已用药物抗凝,手术应尽量避免硬膜外麻醉。预防骨科大手术深静脉血栓形成具体方案抬高患肢高于心脏水平2030cm,膝关节微屈,下垫宽大软垫,并注意患肢的保暖。尽管采取多种预防措施,但是DVT预防还是一个需要不断探讨的课题,仍有可能发生DVT和PE,护理的任务更任重而道远。妇科手术 30%PE成美国
9、死亡的主要原因治疗窗窄,需监测凝血酶原时间及血小板计数,长期应用可导致骨质疏松下肢血管手术下肢血管手术颅脑手术颅脑手术胸部手术胸部手术妇科手术妇科手术肿瘤手术肿瘤手术腹部手术腹部手术关节置换关节置换12345国外国外报道报道中华创伤骨科杂志中华创伤骨科杂志2012.62012.6第第1414卷第卷第6 6期期髋部骨折术后髋部骨折术后DVTDVT发生率发生率46%46%60%60%,PEPE发生率为发生率为3%3%11%11%膝关节膝关节DVTDVT发生率为发生率为10.5%10.5%股骨干骨折股骨干骨折DVTDVT发生率发生率30.6%30.6%胫腓骨骨折胫腓骨骨折DVTDVT发生率发生率10
10、.8%10.8%多发骨折(多发骨折(3 3部位以上)部位以上)DVTDVT发生率发生率50%50%THR THR 术后术后VTEVTE发生率发生率未进行未进行血栓预防血栓预防 DVT DVT 50%50%近端近端DVT 20%DVT 20%致死性致死性PEPE 0.5%0.5%有症状有症状VTE VTE 2-5%2-5%*致死性致死性PE PE 几乎没有几乎没有已进行已进行血栓预防血栓预防病理生理及发病原因病理生理及发病原因促进促进85%85%血液血液返回心脏返回心脏 下腔静脉下腔静脉 髂静脉髂静脉 股深静脉股深静脉 股总和股浅静脉股总和股浅静脉 腘静脉腘静脉 胫腓干静脉胫腓干静脉血栓发生部位
11、血栓发生部位静静 脉脉 损损 伤伤血血 流流 缓缓 慢慢血血 液液 异异 常常 内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因缺氧血流缓慢血流缓慢 风险因素风险因素主要危险主要危险因素因素创创 伤伤特别是重大创伤特别是重大创伤或下肢损伤或下肢损伤下肢瘫痪下肢瘫痪活动受限活动受限手手 术术制制 动动间接(磺达肝癸钠):皮下注射最大程度维护瓣膜的正常功能。抬高患肢高于心脏水平2030cm,膝关节微屈,下垫宽大软垫,并注意患肢的保暖。小腿深静脉血栓形成,主要表现为突然出现的小腿剧痛,患足不能着地踏平,行走时症状加重,小腿肿胀且有明显深压痛,价格低廉,可用于下
12、肢DVT的长期预防 术前或术后当晚开始应用维生的病人在年内发生(深静脉血栓形成后综合征)深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis,DVT)指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓),DVT多发生于下肢深静脉。戒烟:烟草中的尼古丁可引起血管收缩,影响患肢血液循环。尽管采取多种预防措施,但是DVT预防还是一个需要不断探讨的课题,仍有可能发生DVT和PE,护理的任务更任重而道远。大隐静脉 足背静脉网内侧 股静脉 无动脉伴行、无肌肉直接挤压小隐静脉 足背静脉网外侧 腘静脉最危险并发症是颅内出血,发生率1%2%,尤其是老年人和有潜在出血危险者。因此,确定药
13、物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。股青肿 股白肿40,200价格低廉,可用于下肢DVT的长期预防素K 拮抗剂(华法林),监测用肺栓塞(pulmonary embolism PE)静脉系统或右心的血栓栓子,阻塞肺动脉或其分支,导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病术后1224 h皮下给有高出血风险患者应慎用药物预防20X109/L100X109/L预防深静脉血栓形成的开始时间和时限中心静脉置管中心静脉置管其他危险其他危险因素因素肿瘤治疗肿瘤治疗肥胖肥胖既往既往VTEVTE史史慢性静脉瓣膜功能不全慢性静脉瓣膜功能不全妊娠妊娠肿瘤肿瘤高龄高龄临床表现及诊疗技术临床表现及诊疗技术临床表现临床表现肢体肿胀肢
14、体肿胀 下肢肿胀是下肢肿胀是最主要最主要的症状,由血栓远端静脉压力增加,的症状,由血栓远端静脉压力增加,血管内皮细胞缺氧血管内皮细胞缺氧通透性增加通透性增加,血管内液体渗出;静脉淤血和炎,血管内液体渗出;静脉淤血和炎症反应影响症反应影响淋巴回流淋巴回流。疼痛疼痛 最早最早出现的症状,主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓出现的症状,主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张,刺激血管壁内末梢神经所致。远段静脉急剧扩张,刺激血管壁内末梢神经所致。疼痛性质疼痛性质:胀痛,抬高缓解,下垂加重,且有深压痛:胀痛,抬高缓解,下垂加重,且有深压痛压压 痛痛 浅静脉曲张浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的是深
15、静脉血栓形成后的继发性代继发性代偿反应偿反应。周围型周围型中央型中央型混合型混合型 血栓发生于血栓发生于髂髂股静脉股静脉,左侧多于右侧。左侧多于右侧。特征特征为起为起病急骤,患侧髂窝、股三病急骤,患侧髂窝、股三角区有疼痛和触痛,浅静角区有疼痛和触痛,浅静脉扩张,下肢肿胀明显,脉扩张,下肢肿胀明显,皮温皮温及及体温体温均均升高升高中央型中央型 小腿深静脉小腿深静脉血栓形成,主要表现为突血栓形成,主要表现为突然出现的小腿剧痛,患足不能着地然出现的小腿剧痛,患足不能着地踏平,行走时症状加重,小腿肿胀踏平,行走时症状加重,小腿肿胀且有明显深压痛,且有明显深压痛,周围型周围型股静脉股静脉特点为大腿肿痛而
16、下肢肿胀不明显特点为大腿肿痛而下肢肿胀不明显为全下肢深静脉血栓形成。为全下肢深静脉血栓形成。主要特点主要特点为全下肢明为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白(显肿胀、剧痛、苍白(股白肿股白肿)和压痛,常有体)和压痛,常有体温升高和脉率加速;任何形式的活动都可以加重温升高和脉率加速;任何形式的活动都可以加重疼痛。若疼痛。若病情继续发展,肢体极度肿胀,对下肢病情继续发展,肢体极度肿胀,对下肢动脉造成压迫,动脉造成压迫,发生动脉痉挛,导致下肢动脉血发生动脉痉挛,导致下肢动脉血供障碍,出现足背动脉和胫后动脉搏动消失,进供障碍,出现足背动脉和胫后动脉搏动消失,进而小腿和足背出现水泡,皮肤温度明显降低并呈而小腿和足
17、背出现水泡,皮肤温度明显降低并呈现青紫色(现青紫色(股青肿股青肿),若不及时处理,可出现静),若不及时处理,可出现静脉性肢体坏疽。脉性肢体坏疽。混合型混合型股青肿股青肿 股白肿股白肿深静脉血栓后遗症(患肢坏疽)深静脉血栓后遗症(患肢坏疽)肺栓塞临床表现肺栓塞临床表现 肺动脉栓塞是肺动脉栓塞是DVTDVT最严重的并发症,约最严重的并发症,约11%11%在在出现症状的出现症状的1 1小时内死亡。病人以小时内死亡。病人以呼吸困难最呼吸困难最常见常见,其次是胸痛、心悸、晕厥等症状,其次是胸痛、心悸、晕厥等症状,体征体征以呼吸急促(以呼吸急促(2020次次/分分)最常见。)最常见。美国一些死亡事件的原因
18、对存在肝、肾功能损害的患者,应注意药物剂量胫腓骨骨折DVT发生率10.抬高患肢高于心脏水平2030cm,膝关节微屈,下垫宽大软垫,并注意患肢的保暖。超过 200,000神经阻滞前7d停用氯吡格雷,术前5d停用阿司匹林;禁冷热敷:因热敷会促进组织代谢,增加耗氧量;美国一些死亡事件的原因急性DVT的溶栓,尚存争议。有高出血风险患者应慎用药物预防可根据体质调量,使用方便,并发症少,无须血液监测DVT危险等级及预防方案应用前要仔细阅读其说明书、注意事项及不良反应,药物间换用需仔细斟酌心肌梗死 17-34%药剂量,维持INR 在2.醉,或必须于末次给药48h后拔管。任何形式的活动都可以加重疼痛。有高出血
19、风险患者应慎用药物预防为全下肢深静脉血栓形成。急性DVT的溶栓,尚存争议。小剂量普通肝素诱发血小板减抬高患肢高于心脏水平2030cm,膝关节微屈,下垫宽大软垫,并注意患肢的保暖。D-D-二聚体二聚体下肢周下肢周径测量径测量多普勒多普勒超声超声静脉静脉造影造影静脉压测定、静脉压测定、CTCT、MRIMRI患侧大腿患侧大腿患侧小腿患侧小腿健侧对比软尺测量健侧对比软尺测量髌骨上缘髌骨上缘10cm10cm髌骨下缘髌骨下缘10cm10cm下肢周径测量方法下肢周径测量方法血管多普勒超声检查血管多普勒超声检查首选检查方法首选检查方法准确诊断出准确诊断出DVTDVT的范围、部位、程度和血流阻力等指标的范围、部
20、位、程度和血流阻力等指标 静脉顺行造影静脉顺行造影金金标标准准 定性定性:阴性;阴性;定量定量:小于小于200g200gL L(我院我院:0-1000g0-1000gL L)。)。检查介绍检查介绍:血浆血浆D D二聚体测定是了解继发性二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能纤维蛋白溶解功能的一个试验,是的一个试验,是间接反映间接反映机体处于机体处于高凝状态高凝状态的一个指标。本的一个指标。本试验的影响因素很多,结果判断时须结合临床加以考证。试验的影响因素很多,结果判断时须结合临床加以考证。D-二聚体二聚体 深静脉血栓形成(深静脉血栓形成(DVTDVT),几乎所有的,几乎所有的DVTDVT患者患者
21、D-D-二聚体呈阳性二聚体呈阳性,血浆,血浆D-D-二聚体二聚体阴性可以基阴性可以基本排除本排除DVTDVT可能可能。可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用。可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察,治疗期间持续较高,说明治药指导及疗效观察,治疗期间持续较高,说明治疗无效;含量再升高,预示血栓再发生。疗无效;含量再升高,预示血栓再发生。肺栓塞(肺栓塞(PE)PE)时,时,D-D-二聚体水平显著增高二聚体水平显著增高,且栓塞的面积以及栓子的大小与且栓塞的面积以及栓子的大小与D-D-二聚体水平显二聚体水平显著相关。著相关。临床临床DVTDVT可疑可疑低危患者低危患者高危患者高危患者D-D-二聚体检测二聚
22、体检测静脉超声检查静脉超声检查排除DVT静脉超声检查静脉超声检查诊断诊断DVTDVT(-)(+)(+)(-)排除排除DVTDVT诊断诊断DVTDVTD-D-二聚体检测二聚体检测排除排除DVTDVT静脉造影静脉造影(-)(+)排除排除DVTDVT(-)(+)诊断诊断DVTDVTVirchows triad国内尚缺乏自己的标准治疗方案。髂股静脉的血栓,全身溶栓为全下肢深静脉血栓形成。致死性PE 0.美国一些死亡事件的原因临床表现(根据发生部位)尿激酶 UK 链激酶 SK 组织纤溶酶原活化剂 t-PA使用华法林药物不宜采用硬膜外麻一旦发生立即给予平卧,避免作咳嗽及翻身活动。年死亡数深静脉血栓形成(D
23、eep Venous Thrombosis,DVT)指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓),DVT多发生于下肢深静脉。内科重症监护 25-42%导管溶栓治疗DVT:是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种治疗。孕妇禁用华法林你知道发病率有多高吗?浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。多发骨折(3部位以上)DVT发生率50%DVT发作后2年内,推荐使用踝部压力达到3040mmHg的弹力加压袜Virchows triad41,800美国一些死亡事件的原因治疗及预防措施治疗及预防措施抗抗凝凝溶栓溶栓取栓取栓堵栓堵栓治疗方法治疗方法?尿激酶 UK
24、链激酶 SK 组织纤溶酶原活化剂 t-PA药物溶栓治疗药物溶栓治疗 最大程度维护瓣膜的正常功能。髂股静脉的血栓,全身溶栓最大程度维护瓣膜的正常功能。髂股静脉的血栓,全身溶栓 效果欠佳。效果欠佳。45%45%的血栓明显或完全溶解,抗凝治疗的血栓明显或完全溶解,抗凝治疗4%4%。急性急性DVTDVT的溶栓的溶栓,尚存争议。美国尚存争议。美国ACCP(ACCP(胸科医师)抗栓会议胸科医师)抗栓会议建议建议DVTDVT溶栓方案同溶栓方案同PEPE,给药时间适当延长。国内尚缺乏自己,给药时间适当延长。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。的标准治疗方案。最危险并发症是颅内出血,发生率最危险并发症是颅内出血,发生
25、率1%1%2%2%,尤其是老年人,尤其是老年人和有潜在出血危险者。和有潜在出血危险者。?导管溶栓治疗导管溶栓治疗DVTDVT:是通是通过专用导管将溶栓药物直过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行接注入血栓形成部位进行的一种治疗。的一种治疗。不推荐常规不推荐常规使用使用,导管定向溶栓可引,导管定向溶栓可引起局部和全身出血,起局部和全身出血,应仔应仔细评估获益风险细评估获益风险。介入和外科治疗介入和外科治疗静脉取栓术静脉取栓术下腔静脉滤器植入下腔静脉滤器植入护理主要注意事项护理主要注意事项 体位及活动体位及活动:急性发病后急性发病后10101414天天内绝对卧床休息内绝对卧床休息,不得剧烈活
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