深部真菌感染及治疗药物课件.ppt

1、深部真菌感染及治疗药物（优选）深部真菌感染及治疗药物念珠菌(假丝酵母菌)n白色念珠菌白色念珠菌n热带念珠菌热带念珠菌n近平滑念珠菌近平滑念珠菌n光滑念珠菌光滑念珠菌n克柔念珠菌克柔念珠菌n季也蒙念珠菌和葡萄牙念季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌珠菌n念珠菌培养产生酵母样菌落。念珠菌培养产生酵母样菌落。在在3737血清中培养血清中培养2 23h3h，可，可长出芽管，是重要的实验室长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。鉴别特征。n 念珠菌广泛存在于自然界中，念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的大多无致病性。作为人体的正常菌群，只有在机体防御正常菌群，只有在机体防御机制受损时才会引起疾病机制受损时

2、才会引起疾病口腔白色念珠菌感染 致病性隐球菌 n隐球菌属中新生隐球菌是最隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌常见的致病菌 n培养产生奶油色酵母样菌落，培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见到球形或椭圆显微镜下可见到球形或椭圆形酵母细胞，直径形酵母细胞，直径2 25m 5m n隐球菌病好发于艾滋病隐球菌病好发于艾滋病（AIDSAIDS）、糖尿病、晚期肿）、糖尿病、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮（瘤、系统性红斑狼疮（SLESLE）、）、器官移植等患者器官移植等患者真 菌 分 类 真菌霉菌双相真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌隐球菌毛孢子菌毛孢子菌念珠菌念珠菌（假丝酵母菌假丝酵母菌）组织胞浆菌组织胞浆菌马尔尼菲青霉

3、马尔尼菲青霉孢子丝菌孢子丝菌球孢子菌球孢子菌镰刀菌镰刀菌结合菌结合菌曲霉曲霉发癣菌发癣菌小孢子菌小孢子菌表皮癣菌表皮癣菌白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黄曲霉烟曲霉烟曲霉黑曲霉黑曲霉构槽曲霉构槽曲霉土曲霉土曲霉 曲霉菌l霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑灰尘等周围环境中多由吸入鼻窦及肺部感染灰尘等周围环境中多由吸入鼻窦及肺部感染l烟曲霉是曲霉感染最常见的病原体烟曲霉是曲霉感染最常见的病原体l高死亡率高死亡率在免疫功能正常个体，曲在免疫功能正常个体，曲霉可成为过敏原或引起肺霉可成为过敏

4、原或引起肺或鼻窦的局限性感染或鼻窦的局限性感染q 在免疫功能受损患者，曲在免疫功能受损患者，曲霉可在肺部或鼻窦处大量霉可在肺部或鼻窦处大量生长，然后播散至身体其生长，然后播散至身体其它器官它器官 曲霉菌感染曲霉菌感染针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。总之，目前仍以念珠菌感染为主，但发病呈下降趋势，白念减少，克柔念和光滑念增多；临 床 特 征抗深部真菌药物（1）：多烯类研究证实，24h持续静脉注射或延长两性霉素B脱氧胆酸盐的输注时间，可增加患者对其耐受性，减少低钾、低镁血症的发生，并降低肾毒性。为减少口服液的胃肠不良反应，可在初始几天联合使用伊曲康唑胶囊和口服液，或短期用静脉注射液后改口服制剂。

5、存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：条件致病性真菌：机会性真菌，病原性弱，多在易感宿主引起侵袭性真菌感染，念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉属、青霉属、肺孢子菌等克霉唑 8 耐药念珠菌血症治疗方案 2.Reference：中华内科杂志2005年第44卷第7期有部分研究建议首剂量加倍(800mg)。三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。为减少输液反应，同时予氢化可的松25-50mg或地塞米松1-2mg。然后400mg(6 mgkg)，每天1次和伊曲康唑200 mg(3 mgkg)，每天2次可作为备选治疗(B-I)，还可选用两性霉

6、素B，但毒性较大(A-I)。35mg/kg q24h多烯类：两性霉素B、两性霉素B含脂制剂、制霉菌素多烯类：两性霉素B、两性霉素B含脂制剂、制霉菌素-(1,6)-葡聚糖毛霉菌 n相对少见n两性霉素B 0.5-1 mg/Kg/dn若累及CNS或鼻窦，可考虑手术干预与单用抗真菌治疗相比，增加手术干预能够降低病死率（11%比60%）Reference：中华内科杂志2005年第44卷第7期卡氏肺孢子菌 n分子生物学研究显示卡氏肺孢子菌与真菌有平均60%的相似性,而与原虫只有20%的相似性n卡氏肺孢子菌引起的肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎 n主要见于艾滋病和免疫功能受损患者 真 菌 分 类 真菌霉菌双相

7、真菌皮肤癣菌酵母菌隐球菌隐球菌毛孢子菌毛孢子菌念珠菌念珠菌（假丝酵母菌假丝酵母菌）组织胞浆菌组织胞浆菌马尔尼菲青霉马尔尼菲青霉孢子丝菌孢子丝菌球孢子菌球孢子菌镰刀菌镰刀菌结合菌结合菌曲霉曲霉发癣菌发癣菌小孢子菌小孢子菌表皮癣菌表皮癣菌白念珠菌白念珠菌热带念珠菌热带念珠菌平滑念珠菌平滑念珠菌近平滑念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌克柔念珠菌黄曲霉黄曲霉烟曲霉烟曲霉黑曲霉黑曲霉构槽曲霉构槽曲霉土曲霉土曲霉v深部真菌病（感染）：真菌侵入内脏、血管、粘膜深部真菌病（感染）：真菌侵入内脏、血管、粘膜或表皮角质层以下深部皮肤结构，引起感染，包括或表皮角质层以下深部皮肤结构，引起感染，包括单一器官及多器官的系统性

8、感染；目前多统称为侵单一器官及多器官的系统性感染；目前多统称为侵袭性真菌感染袭性真菌感染v真菌寄生：患有慢性肺部疾病的免疫功能相对正常真菌寄生：患有慢性肺部疾病的免疫功能相对正常者，真菌在呼吸道寄生，如肺空洞内的曲菌球者，真菌在呼吸道寄生，如肺空洞内的曲菌球v真菌过敏：真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作，真菌过敏：真菌作为过敏原引起支气管哮喘发作，如变应性支气管肺曲霉病如变应性支气管肺曲霉病定定 义义 v致病性真菌：原发性病原菌，导致免疫功能正常致病性真菌：原发性病原菌，导致免疫功能正常者的原发性外源性感染，组织胞浆菌、球孢子菌、者的原发性外源性感染，组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等

9、副球孢子菌、孢子丝菌等v条件致病性真菌：机会性真菌，病原性弱，多在条件致病性真菌：机会性真菌，病原性弱，多在易感宿主引起侵袭性真菌感染，念珠菌属、曲霉易感宿主引起侵袭性真菌感染，念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉属、青属、隐球菌属、毛霉属、根霉属、镰刀霉属、青霉属、肺孢子菌等霉属、肺孢子菌等致病性真菌和条件致病性真菌致病性真菌和条件致病性真菌念珠菌仍是目前临床最常见的致病真菌光滑念珠菌16%白色念珠菌54%近平滑念株菌15%热带念株菌8%克鲁斯念珠菌2%其他念珠菌5%Pfaller MA,et al.The SENTRY Participant Group.Antimicrob

10、 Agents Chemother 2000;44:747-751.念珠菌感染具有很高的发病率及死亡率 侵袭性肺真菌感染的流行病学v20052005年南京军区总医院年南京军区总医院3030例：曲霉例：曲霉31%31%，白念，白念24%24%，光滑念，光滑念17%17%，热，热带念带念13%13%，新生隐球菌、克柔念及近平滑念各，新生隐球菌、克柔念及近平滑念各3%3%v总之，目前仍以念珠菌感染为主，但发病呈下降趋势，白念减少，总之，目前仍以念珠菌感染为主，但发病呈下降趋势，白念减少，克柔念和光滑念增多；曲霉比例逐年增高，可能成为主要病原菌克柔念和光滑念增多；曲霉比例逐年增高，可能成为主要病原菌重

11、症患者重症患者IFI的诊断分的诊断分3个级别：个级别：诊诊 断断确确诊诊拟拟诊诊临临床床诊诊断断由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准金标准”。宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学 检查检查组织病组织病理学理学 危险(宿主)因素 无免疫功能抑制的患者无免疫功能抑制的患者 经抗生素治疗经抗生素治疗 727296 h96 h仍有发热等感染征象，仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。并满足下列条件之一的为高危人群。v患者因素：患者因素

12、：I 老年老年(年龄年龄 65岁岁)、营养不良、营养不良、肝硬化、肝硬化、胰腺炎、胰腺炎、糖尿病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、肾功能不全、肾功能不全、严重烧伤严重烧伤/创伤伴皮创伤伴皮肤缺损、肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等。肠功能减退或肠麻痹等。存在念珠菌定植，尤其多部位定植存在念珠菌定植，尤其多部位定植v治疗相关性因素：治疗相关性因素：I 各种侵入性操作：各种侵入性操作：机械通气机械通气 48 h、留置血管内导管、留置血管内导管、留置留置尿管、尿管、气管插管气管切开、气管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。等。药物治

13、疗：药物治疗：长时间使用长时间使用 3种或种或 3种以上抗菌药物种以上抗菌药物(尤其是广谱尤其是广谱抗生素抗生素)、多成分输血、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治全胃肠外营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。疗等。高危腹部外科手术：高危腹部外科手术：消化道穿孔消化道穿孔 24 h、反复穿孔、反复穿孔、存在消存在消化道瘘、化道瘘、腹壁切口裂开、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等。及急诊再次腹腔手术等。研究证实，24h持续静脉注射或延长两性霉素B脱氧胆酸盐的输注时间，可增加患者对其耐受性，减少低钾、低镁血症的发生，并降低

14、肾毒性。药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。1-3-D-葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中，能特异性激活G因子，从而激活鲎试验，此过程称为G试验。35mg/kg q24h治疗应足量、足疗程，以免复发。延长两性霉素B的输注时间可减少其肾毒性与相关的寒战、高热等毒性反应。霉菌广泛存在于枯叶、谷物、干草、建筑灰尘等周围环境中多由吸入鼻窦及肺部感染预防性抗真菌药物种类的选择Kartsonis NA.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)35mg/kg q24h对于没有明显转移性并发症的念珠菌血症，推荐疗程为血培养念珠菌阴性且念珠菌血症引起的症状

15、消失后2周（A-III）注意事项：对肝功能受损的患者慎重用药。对初始治疗采用氟康唑或伏立康唑的患者，若临床症状改善，复查血培养阴性，可以继续使用唑类药物至治疗结束(B-)。5-1 mg/Kg/d起始剂量为每天 l mgkg体重，经验治疗的推荐剂量为每天 3 mgkg 体重，确诊治疗为 每天 3mgkg 体重或 5mg kg 体重，静脉输注时间不应少于 l h。目前尚无伏立康唑应用于严 重肝功能障碍患者的研究。制霉菌素400万单位（50万单位8片）+生理盐水250ml 每日含漱数次抗深部真菌药物（1）：多烯类用法与用量：首日负荷剂量70mgd，随后维持剂量50mgd，静注，输注时间不得少于lh，

16、疗程依患者病情而定。危险(宿主)因素存在免疫功能抑制的患者存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、如血液系统恶性肿瘤、H I VH I V感染、感染、骨髓骨髓移植移植 异基因造血干细胞移植、异基因造血干细胞移植、存在移植物抗宿主病等存在移植物抗宿主病等)，当出当出现体温现体温 3 83 8或或 3 63 6，满足下述条件之一的为高危人群。，满足下述条件之一的为高危人群。v存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：I I 中性粒细胞缺乏中性粒细胞缺乏(0.5 x10(2 2周周 或静脉化疗或静脉化疗 22个疗程个疗程)；长期应用糖皮质激素长期应用糖皮

17、质激素(静脉或口服相当于泼尼松静脉或口服相当于泼尼松 0.5 mg/k g.d 0.5 mg/k g.d 以上以上 2 2周周)。v高危的实体器官移植受者高危的实体器官移植受者 微生物学检查（1）符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据v气管吸引物或合格痰镜检见菌丝，且培养气管吸引物或合格痰镜检见菌丝，且培养2 2次同样真菌次同样真菌vBALFBALF镜检见菌丝，培养出同样真菌镜检见菌丝，培养出同样真菌vBALFBALF或合格痰镜检发现新生隐球菌或合格痰镜检发现新生隐球菌v血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培养检出真菌血、胸水等无菌体液镜检、细胞学和培

18、养检出真菌1.一般细菌培养：咽部正常菌群生长2.真菌培养：培养出白色念珠菌（附药敏报告）药物名称 MIC（UG/ML）敏感度氟胞嘧啶 =4 敏感两性霉素 8 耐药咪康唑 8 耐药酮康唑 8 耐药制霉菌素 1 耐药氟康唑 =8 敏感 微生物学检查（2）符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据v血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原阳性v血清血清1,3-1,3-D-D葡聚糖抗原检测（葡聚糖抗原检测（G G试验）阳性试验）阳性1-3-D-葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中，能特异性激活葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等的细胞壁中，能

19、特异性激活G因子，从而激活鲎因子，从而激活鲎试验，此过程称为试验，此过程称为G试验。试验。应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌应用范围：曲霉菌、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌隐球菌、毛霉菌除外隐球菌、毛霉菌除外v血清半乳甘露聚糖抗原检测（血清半乳甘露聚糖抗原检测（GMGM试验）连续试验）连续2 2次阳性次阳性半乳甘露聚糖（半乳甘露聚糖（GM）是曲霉细胞壁上一种抗原）是曲霉细胞壁上一种抗原可以从血清、脑脊、胸水、可以从血清、脑脊、胸水、BALF检测到检测到检测血清中的检测血清中的GM抗原（抗原（IA活动时释放入血）活动时释放入血）I 0.5,GM抗原阳性抗原阳性临 床 特 征

20、主要临床特征主要临床特征t肺曲霉病早期肺曲霉病早期X X线线/CT/CT片胸膜下高密度结节影，晕轮征，片胸膜下高密度结节影，晕轮征，1010 1515天后液化坏死，空洞，新月征天后液化坏死，空洞，新月征t肺孢子菌肺炎肺孢子菌肺炎CTCT片磨玻璃样肺实质、间质浸润影，伴片磨玻璃样肺实质、间质浸润影，伴低氧血症低氧血症凝固坏死凝固坏死急性出血急性出血 临 床 特 征v次要临床特征次要临床特征发热发热 96h96h，抗生素无效，抗生素无效症状：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，肺部啰症状：咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，呼吸困难，肺部啰音音影像学：除主要临床特征之外的非特异性肺浸润影影像学：除主要临床特征之

21、外的非特异性肺浸润影确诊危险因素临床特征微生物学检查组织病理学 确 诊 v具有具有1 1项危险因素项危险因素v具有临床特征具有临床特征v具有组织病理学依据或具有组织病理学依据或 (1)外正常无菌的封闭体腔器官中发现真菌外正常无菌的封闭体腔器官中发现真菌:肺组织、胸液、血培养真菌生长肺组织、胸液、血培养真菌生长肺组织、胸液、血镜检发现隐球菌肺组织、胸液、血镜检发现隐球菌肺组织、肺组织、BALFBALF或痰检出肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体或痰检出肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体 (2)真菌血症真菌血症 (3)导管相关性真菌血症导管相关性真菌血症 针对针对确诊确诊患者，应患者，应进行目标治疗进行目标

22、治疗 目 标 治 疗v针对的是确诊侵袭性真菌感染的患者。针对真菌种类针对的是确诊侵袭性真菌感染的患者。针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。以获得致病菌的药敏结果为进行特异性抗真菌治疗。以获得致病菌的药敏结果为依据，采用有针对性的治疗，也可适当根据经验治疗依据，采用有针对性的治疗，也可适当根据经验治疗的疗效结合药敏结果来调整给药。的疗效结合药敏结果来调整给药。v药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。临床病情和患者耐受性等因素后选定。临床诊断临床诊断 危险因素危险因素临床特征临床特征 微生物学检查微生物学检查

23、 临 床 诊 断 十分重要，因确诊难以做到十分重要，因确诊难以做到v同时具有同时具有1项危险因素项危险因素v同时具有同时具有1项主要临床特征或项主要临床特征或2项次要临床特征项次要临床特征v同时具有同时具有1项微生物学依据项微生物学依据 针对针对临床诊断临床诊断患患者，应进行抢先治疗者，应进行抢先治疗 抢 先 治 疗抢先治疗：抢先治疗：针对的是临床诊断针对的是临床诊断 IFI IFI 的患者。对有高危因素的患者开展连续的患者。对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周监测，包括每周2 2次胸部摄片、次胸部摄片、CTCT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳

24、性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。其重要意义在于尽可能降低阳性结果，立即开始抗真菌治疗，即抢先治疗。其重要意义在于尽可能降低不恰当的经验性治疗所致的抗真菌药物的不必要使用，降低真菌耐药及医疗不恰当的经验性治疗所致的抗真菌药物的不必要使用，降低真菌耐药及医疗花费增加的可能性。现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示，患花费增加的可能性。现有的关于抢先治疗与经验性治疗比较的研究显示，患者存活率无差异，经验性治疗的花费与应用的抗真菌药物相对更多。者存活率无差异，经验性治疗的花费与应用的抗真菌药物相对更多。抢先治疗有赖于临床医生的警觉性及实验室诊断技术的进步。新的血清学诊抢先治疗有赖于临床医

25、生的警觉性及实验室诊断技术的进步。新的血清学诊断方法，包括半乳甘露聚糖检测、断方法，包括半乳甘露聚糖检测、B-D-B-D-葡聚糖检测以及对于真菌特异葡聚糖检测以及对于真菌特异DNADNA的的 PCRPCR技术，与临床征象、微生物培养，尤其是技术，与临床征象、微生物培养，尤其是 CTCT扫描一起，为开始抢先治疗、扫描一起，为开始抢先治疗、监测疾病病程、评价治疗反应提供了更多有参考价值的资料。抢先治疗的药监测疾病病程、评价治疗反应提供了更多有参考价值的资料。抢先治疗的药物选择应依据检测到的真菌种类而定。治疗应足量、足疗程，以免复发。物选择应依据检测到的真菌种类而定。治疗应足量、足疗程，以免复发。拟

26、 诊危险因素临床特征微生物学检查 拟 诊 v具有具有1项发病危险因素项发病危险因素v具备具备 1 项微生物学检查结果阳性项微生物学检查结果阳性 v或者具有可能感染部位的或者具有可能感染部位的 1 项主要临床特征或项主要临床特征或 2 项次要临床特征。项次要临床特征。v治疗属试验性，选强效、广谱、不良反应少的药物，尽快观察疗效，治疗属试验性，选强效、广谱、不良反应少的药物，尽快观察疗效，510天评价天评价 v对于拟诊患者，应进行经验性治疗对于拟诊患者，应进行经验性治疗 每次滴注时间需6小时以上。-(1,3)-D-葡聚糖合成酶真菌培养：培养出白色念珠菌（附药敏报告）I 中性粒细胞缺乏(2周)。-(

27、1,3)-D-葡聚糖益康唑 8 耐药不能用氯化钠稀释，因可产生沉淀。抗深部真菌药物（4）：核苷类似物两性霉素B胶质分散体(ABCD)34 mg/kg卡泊芬净：主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整药量。药代动力学：口服吸收完全，生物利用度90%以上，进食对药物吸收无影响，蛋白结合率低，肾脏清除，血浆半衰期为2O30h，血中药物可经透析清除。核苷类似物：氟胞嘧啶 经 验 治 疗 v经验性治疗：针对的是拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，可考虑进行经验性治疗。药物的选择应综合考虑可能的感染部位、病原真菌、患者预防用药的种类及药物的广谱、有效、安全性和效价比等因素。v关于经验性治疗的研究目前主

28、要集中在持续发热的中性粒细胞减少症患者。对于这类患者应用唑类、棘白菌素类及多烯类药物，临床症状改善明显。微生物并未导致机体发生感染，但患者具有发生感染的高危因素预预 防防 治治 疗疗 预防治疗适应证各类移植患者各类移植患者免疫功能严重低下患者免疫功能严重低下患者其他具有符合真菌感染高危其他具有符合真菌感染高危因素患者因素患者预防性抗真菌治疗限于深部念珠菌感染危险极高的患者预防性抗真菌治疗限于深部念珠菌感染危险极高的患者 预防性抗真菌药物种类的选择 氟康唑对预防大部分非光滑、非克柔的念珠菌感染能起到有益的作用，通常口服氟康唑4OOmgd。有部分研究建议首剂量加倍(800mg)。伊曲康唑的抗菌谱广

29、，可扩展至曲霉与非白念珠菌。预防治疗通常用伊曲康唑口服液 4OOmgd 或静脉注射液 200mgd。为减少口服液的胃肠不良反应，可在初始几天联合使用伊曲康唑胶囊和口服液，或短期用静脉注射液后改口服制剂。棘白菌素类，如卡泊芬净与米卡芬净，用于IFI的预防有效而安全，通常卡泊芬净与米卡芬净的剂量为 50mgd。两性霉素B脱氧胆酸盐因其输注相关反应与肾毒性，一般不用于预防治疗。药物治疗药物治疗长期性长期性n抗真菌治疗起效慢、疗程长抗真菌治疗起效慢、疗程长n对于没有明显转移性并发症的念珠菌血症，对于没有明显转移性并发症的念珠菌血症，推荐疗程为血培养念珠菌阴性且念珠菌血推荐疗程为血培养念珠菌阴性且念珠菌

30、血症引起的症状消失后症引起的症状消失后2 2周（周（A-IIIA-III）n推荐进行瓣膜置换，抗真菌治疗应持续至推荐进行瓣膜置换，抗真菌治疗应持续至瓣膜置换后至少瓣膜置换后至少6 6周，而发生瓣周脓肿或其周，而发生瓣周脓肿或其他并发症患者应当持续更长时间（他并发症患者应当持续更长时间（B-B-IIIIII）n对于中枢神经系统的念珠菌感染，抗真菌对于中枢神经系统的念珠菌感染，抗真菌治疗应持续到所有症状体征、治疗应持续到所有症状体征、CSFCSF异常以及异常以及影像学异常消失（影像学异常消失（B-IIIB-III）2009 IDSA念珠菌病指南Kartsonis NA.Presented at t

31、he 12th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.April 24-27,2002.Milan,Italy.细胞核细胞核 1.多烯类：多烯类：两性霉素两性霉素B、两性霉素、两性霉素B含脂制剂、制霉菌素含脂制剂、制霉菌素 2.三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑 3.棘白菌素类：棘白菌素类：卡泊芬静、米卡芬净卡泊芬静、米卡芬净 4.核苷类似物：核苷类似物：氟胞嘧啶氟胞嘧啶 多烯类v两性霉素两性霉素B B：多烯类，与胞膜麦角固醇结合，损伤胞膜通透性

32、，可用于曲霉、念：多烯类，与胞膜麦角固醇结合，损伤胞膜通透性，可用于曲霉、念珠菌、珠菌、隐球菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的组织胞浆菌等引起的IFIIFI；v药代动力学：几乎不被肠道吸收，静脉给药较为理想。血浆结合率高，可通过药代动力学：几乎不被肠道吸收，静脉给药较为理想。血浆结合率高，可通过胎盘屏障、血浆半衰期为胎盘屏障、血浆半衰期为24 h,24 h,肾脏清除很慢。肾脏清除很慢。v用法与用量：用法与用量：静脉给药，起始静脉给药，起始 1 1 5 mg/d5 mg/d，每日或隔日加，每日或隔日加5mg5mg，至，至每天每天0.50.5一一1.0 mg1.0 mgkg kg 体重。体重。v注意事

33、项：注意事项：1.1.传统的两性霉素传统的两性霉素B B制剂具有严重的肾毒性，制剂具有严重的肾毒性，需对患者进行严密需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测。的肾功能及血钾水平监测。2.2.当肾功能显著下降时应予减量，并应避免与其他当肾功能显著下降时应予减量，并应避免与其他肾毒性药物合用。肾毒性药物合用。3.3.不能用氯化钠稀释，因可产生沉淀。不能用氯化钠稀释，因可产生沉淀。4.4.每次滴注时间需每次滴注时间需6 6小时以上。小时以上。5.5.为减少输液反应，同时予氢化可的松为减少输液反应，同时予氢化可的松25-50mg25-50mg或地塞米松或地塞米松1-2mg1-2mg。多烯类v两性霉素两性

34、霉素B含脂制剂：因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少含脂制剂：因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐低。由于采用脂质体技术制备，去氧胆酸盐低。由于采用脂质体技术制备，故价格较昂贵。故价格较昂贵。v适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的适应证：可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的 IFI；无法耐受传统两性；无法耐受传统两性霉素霉素 B制剂的患者；肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素制剂的患者；肾功能严重损害，不能使用传统两性霉素B制剂的患者。制剂的患

35、者。v药代动力学药代动力学：非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积。：非线性动力学，易在肝脏及脾脏中浓集，肾脏中则较少蓄积。v两性霉素两性霉素B含脂制剂目前有含脂制剂目前有3种制剂：种制剂：两性霉素两性霉素B脂质复合体脂质复合体(ABLC)5mg/kg 5mg/kg 两性霉素两性霉素B胶质分散体胶质分散体(ABCD)3 3 4 mg/kg4 mg/kg 两性霉素两性霉素B脂质体脂质体(LAmB)3 3 5mg/kg5mg/kg 起始剂量为每天起始剂量为每天 l mgkg体重，体重，经验治疗的推荐剂量为每天经验治疗的推荐剂量为每天 3 mgkg 体重，体重，确确诊治疗为诊治疗为 每

36、天每天 3mgkg 体重或体重或 5mg kg 体重，静脉输注时间不应少于体重，静脉输注时间不应少于 l h。v注意事项：注意事项：肾毒性显著降低，肾毒性显著降低，输液反应亦大大减少，但仍需监测肾功能。输液反应亦大大减少，但仍需监测肾功能。n 延长两性霉素B的输注时间可减少其肾毒性与相关的寒战、高热等毒性反应。研究证实，24h持续静脉注射或延长两性霉素B脱氧胆酸盐的输注时间，可增加患者对其耐受性，减少低钾、低镁血症的发生，并降低肾毒性。n 应用两性霉素B时，应尽量避免合并应用有肝肾毒性的药物。n 在使用两性霉素 B脱氧胆酸盐的过程中，如出现肾脏基础疾病恶化或血肌酐进行性升高、使用糖皮质激素及抗

37、组胺等药物仍出现难以耐受的注射相关副作用、使用药物总量 500mg仍无效时，应考虑换药。n 使用两性霉素B出现的肾功能损害，在停药后数日至数月后可逐渐恢复，永久性的肾衰竭少见。两性霉素 B的肾毒性与药量呈正相关。肾功能损害大多发生于使用大剂量两性霉素 B后(总剂量 4g)。对多数患者推荐使用棘白菌素类(卡泊芬净：负荷量70 mg，然后50 mgd；重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)两性霉素B含脂制剂：因其分布更集中于单核一吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织，减少了在肾组织的浓度，故肾毒性较两性霉素B去氧胆酸盐低。三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑致病性真菌和条件致病性真菌经

38、验 治 疗无免疫功能抑制的患者 经抗生素治疗 7296 h仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的为高危人群。Milan,Italy.肺孢子菌肺炎CT片磨玻璃样肺实质、间质浸润影，伴低氧血症符合以下条件之一，可考虑为微生物学诊断依据没有持续性真菌血症或转移性并发症的念殊菌血症患者，疗程为血培养阴性且临床症状改善、粒细胞减少缓解后继续治疗2周(A-)。Kartsonis NA.重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)用法与用量：侵袭性念珠菌病：4OO800 mgd；I 中性粒细胞缺乏(48 h、留置血管内导管、留置尿管、气管插管气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等。深部真菌病（感染

39、）：真菌侵入内脏、血管、粘膜或表皮角质层以下深部皮肤结构，引起感染，包括单一器官及多器官的系统性感染；存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一：儿童方案与成人相同(需调整剂量)。不良反应：肝功能异常，但发生率并不高。多烯类v制霉菌素：多烯类，作用机制同两性霉素制霉菌素：多烯类，作用机制同两性霉素B B，广谱，对念珠菌、新型隐球菌、曲霉、毛，广谱，对念珠菌、新型隐球菌、曲霉、毛霉、小孢子菌、小孢子菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、皮肤癣菌；霉、小孢子菌、小孢子菌、荚膜组织胞浆菌、皮炎芽生菌、皮肤癣菌；v药代动力学：口服胃肠不吸收，几乎全部药量自粪便排出，局部外用不被皮肤和粘膜药代动力学：口服胃肠不

40、吸收，几乎全部药量自粪便排出，局部外用不被皮肤和粘膜吸收，注射剂毒性大，故不作注射用；吸收，注射剂毒性大，故不作注射用；v剂量及用法：剂量及用法：消化道念珠菌病：口服消化道念珠菌病：口服 50 50万万100100万单位，每日万单位，每日3 3次次 口腔念珠菌病：口腔念珠菌病：混悬液每次混悬液每次4040万万6060万单位含于口中，充分接触病创面，然后吞服，每日万单位含于口中，充分接触病创面，然后吞服，每日4 4次次 制霉菌素制霉菌素40400 0万单位万单位（5050万单位万单位8 8片）片）+生理盐水生理盐水250ml 250ml 每日每日含漱数次含漱数次 1.多烯类：多烯类：两性霉素两性

41、霉素B、两性霉素、两性霉素B含脂制剂、制霉菌素含脂制剂、制霉菌素2.三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑3.棘白菌素类：棘白菌素类：卡泊芬静、米卡芬净卡泊芬静、米卡芬净4.核苷类似物：核苷类似物：氟胞嘧啶氟胞嘧啶三唑类v氟康唑：三唑类，抑制胞膜麦角固醇的合成，损伤胞膜并改变其氟康唑：三唑类，抑制胞膜麦角固醇的合成，损伤胞膜并改变其通透性；对白念、热念、近平滑念、新生隐球菌效好，对光滑念、通透性；对白念、热念、近平滑念、新生隐球菌效好，对光滑念、克柔念及酵母菌以外真菌无活性；克柔念及酵母菌以外真菌无活性；v药代动力学：药代动力学：口服吸收完全，

42、生物利用度口服吸收完全，生物利用度90%90%以上，进食对药物以上，进食对药物吸收无影响，蛋白结合率低，肾脏清除，血浆半衰期为吸收无影响，蛋白结合率低，肾脏清除，血浆半衰期为2O2O30h30h，血中药物可经透析清除。血中药物可经透析清除。v用法与用量：用法与用量：侵袭性念珠菌病：侵袭性念珠菌病：4OO4OO800 mg800 mgd d；念珠菌病的；念珠菌病的预防：预防：5O5O一一200mg200mgd d，疗程不宜超过，疗程不宜超过2 23 3周。周。v注意事项：注意事项：长期治疗者注意肝功能。长期治疗者注意肝功能。三唑类v伊曲康唑：谱较广，对念珠菌属、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌有伊曲康唑

43、：谱较广，对念珠菌属、曲霉、隐球菌和组织胞浆菌有活性，对镰刀霉、毛霉无效；活性，对镰刀霉、毛霉无效；v药代动力学：高度脂溶性，胶囊口服吸收利用度差，应与食物同药代动力学：高度脂溶性，胶囊口服吸收利用度差，应与食物同服，口服液生物吸收利度服，口服液生物吸收利度55%55%，单次给药消除半衰期，单次给药消除半衰期2O2O30h30h，多，多次给药消除半衰期次给药消除半衰期3O3O40h40h，蛋白结合率高，主要在肝脏代谢；，蛋白结合率高，主要在肝脏代谢；v用法与用量：第用法与用量：第l l2 2天天200mg200mg，静脉注射，每天，静脉注射，每天2 2次；第次；第3 3l4l4天天200mg2

44、00mg，静脉注射，每天，静脉注射，每天1 1次；输注时间不得少于次；输注时间不得少于lhlh；之后序贯使；之后序贯使用口服液，用口服液，200mg200mg每天每天2 2次。次。v注意事项：长期治疗时应注意监测肝功能，不得与其他肝毒性药注意事项：长期治疗时应注意监测肝功能，不得与其他肝毒性药物合用，静脉给药不得与其他药物采用同一通路。物合用，静脉给药不得与其他药物采用同一通路。三唑类v伏立康唑：新三唑类，谱广，念珠菌属（含光滑念及克柔念）、伏立康唑：新三唑类，谱广，念珠菌属（含光滑念及克柔念）、隐球菌、曲霉属、镰刀霉属及组织胞浆菌等，对接合菌纲无活性；隐球菌、曲霉属、镰刀霉属及组织胞浆菌等，

45、对接合菌纲无活性；对曲霉优于两性毒素对曲霉优于两性毒素B B，对念珠菌疗效相当，不良反应显著低于后，对念珠菌疗效相当，不良反应显著低于后者，短暂视觉障碍；者，短暂视觉障碍；v药代动力学：药代动力学呈非线性，药代动力学：药代动力学呈非线性，AUCAUC增加比例远大于剂量增加增加比例远大于剂量增加比例，口服吸收迅速完全，口服生物利用度比例，口服吸收迅速完全，口服生物利用度96%96%，主要在肝脏代谢，主要在肝脏代谢，消除半衰期消除半衰期6 69h9h，赋形剂二丁醚硫，赋形剂二丁醚硫-环糊精在轻度至重度肾功环糊精在轻度至重度肾功能减退者科发生积蓄，应选择口服给药，轻中度肝功能减退负荷能减退者科发生积

46、蓄，应选择口服给药，轻中度肝功能减退负荷剂量不变，维持剂量减半，血液透析可清除；剂量不变，维持剂量减半，血液透析可清除；v剂量及用法：首日负荷量剂量及用法：首日负荷量 6mg/kg6mg/kgq12hq12h，维持量，维持量 念珠菌感染念珠菌感染 3mg/kg q12h 3mg/kg q12h 曲霉菌曲霉菌4mg/kg q12h4mg/kg q12h，不能耐受者，不能耐受者3mg/kg q12h3mg/kg q12h，静，静滴滴;病情稳定后口服，病情稳定后口服，200mg q12h200mg q12h；三唑类v泊沙康唑：新三唑类，伊曲康唑衍生，对念珠菌、隐球菌、曲霉、泊沙康唑：新三唑类，伊曲康

47、唑衍生，对念珠菌、隐球菌、曲霉、毛孢子菌、镰刀霉，接合菌纲及组织胞浆菌活性强，对光滑念及毛孢子菌、镰刀霉，接合菌纲及组织胞浆菌活性强，对光滑念及克柔念疗效较差；克柔念疗效较差；v能透血脑屏障，口服剂型；能透血脑屏障，口服剂型；v用于曲霉、镰刀霉及接合菌引起的耐药真菌感染；用于曲霉、镰刀霉及接合菌引起的耐药真菌感染；v我国尚未上市我国尚未上市棘白菌素类v卡泊芬静：棘白菌素类，真菌胞壁成份多聚糖及卡泊芬静：棘白菌素类，真菌胞壁成份多聚糖及(1,3)(1,3)D D葡聚葡聚糖合成酶抑制剂，致细胞溶解；抗菌谱含念珠菌属和曲霉，对肺糖合成酶抑制剂，致细胞溶解；抗菌谱含念珠菌属和曲霉，对肺孢子菌有效，对隐

48、球、镰刀霉、毛霉无活性，不良反应少；孢子菌有效，对隐球、镰刀霉、毛霉无活性，不良反应少；v药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率药代动力学：血药浓度与剂量呈等比例增长，蛋白结合率9696，清除半衰期为清除半衰期为404050h50h，主要在肝脏代谢，中度肝功能不全应适当，主要在肝脏代谢，中度肝功能不全应适当减量，肾功能不全不需调整剂量，血透不能清除。减量，肾功能不全不需调整剂量，血透不能清除。v用法与用量：首日负荷剂量用法与用量：首日负荷剂量70mg70mgd d，随后维持剂量，随后维持剂量50mg50mgd d，静，静注，输注时间不得少于注，输注时间不得少于lhlh，疗程依患者病

49、情而定。，疗程依患者病情而定。v注意事项：对肝功能受损的患者慎重用药。注意事项：对肝功能受损的患者慎重用药。棘白菌素类v米卡芬净：棘白菌素类，抑制胞壁合成；白念（包括耐氟康唑者）米卡芬净：棘白菌素类，抑制胞壁合成；白念（包括耐氟康唑者）及多数念珠菌及曲霉敏感，对隐球菌、毛孢子菌、镰刀属或结合菌及多数念珠菌及曲霉敏感，对隐球菌、毛孢子菌、镰刀属或结合菌无活性；无活性；v药代动力学：本品体内分布广泛，血浆与组织浓度较高，肺浓度高，药代动力学：本品体内分布广泛，血浆与组织浓度较高，肺浓度高，很少进脑脊液，主要在肝脏代谢，经胆汁排泄，与其他药物相互作很少进脑脊液，主要在肝脏代谢，经胆汁排泄，与其他药物

50、相互作用少。用少。v用法与用量：对念珠菌病用法与用量：对念珠菌病50mg/d50mg/d，对曲霉，对曲霉5050150mg/d150mg/d，静滴，对重，静滴，对重症难治性可用症难治性可用300mg/d300mg/d；治疗食管念珠菌病的推荐剂量；治疗食管念珠菌病的推荐剂量150mg150mgd d，预，预防造血干细胞移植患者念珠菌感染的推荐剂量为防造血干细胞移植患者念珠菌感染的推荐剂量为50mg50mgd d。v不良反应：肝功能异常，但发生率并不高。不良反应：肝功能异常，但发生率并不高。1.多烯类：多烯类：两性霉素两性霉素B、两性霉素、两性霉素B含脂制剂、制霉菌素含脂制剂、制霉菌素 2.三唑类