消化内科的病例分析病案分析病历分析课件整理.ppt

1、消化内科的病例分析病案分析病历分析优选消化内科的病例分优选消化内科的病例分析病案分析病历分析析病案分析病历分析优选消化内科的病例分析病案分析病历分析4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。优选消化内科的病例分析病案分析病历分析或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后2448h内进行。消化内科的病例分析病案分析病历分析既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史

2、，否认输血史。凝血常规：PT：21.主诉：呕血伴解柏油样便1天给出临床诊断及其依据（20分）总结患者病史特点（20分）做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常规：PT：21.考核内容考核内容l总结患者病史特点（总结患者病史特点（20分）分）l给出临床诊断及其依据（给出临床诊断及其依据（25分）分）l给出鉴别诊断及其依据（给出鉴别诊断及其依据（25分）分）l需要做那些进一步检查（需要做那些进一步检查（15分）分）l给出治疗原则、措施及其依据（给出治疗原则、措施及其依据（15分）分）病史病史l一般情况：患者男性，务农，江西人，一

3、般情况：患者男性，务农，江西人，l主诉：呕血伴解柏油样便主诉：呕血伴解柏油样便1天天l现病史：患者现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便解柏油样糊状便1次，量约次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点病史病史l瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血诊，

4、在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，次，为鲜红色，共约共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少，伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以诊断，急诊以“上消化道出血上消化道出血”收住入院。收住入院。l既往史：否认有既往类似疾病史，有既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝乙肝史史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。余年，未正规治疗，否认其它疾病史。病史病史l个人史：出生在江西，吸烟个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天余年，每天1

5、0支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。有血吸虫疫水接触史。l婚育史：无殊。婚育史：无殊。l家族史：父母家族史：父母1哥哥1姐姐1弟已故，其中哥哥死于弟已故，其中哥哥死于“肝硬化肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。疾病史。专科体格检查专科体格检查l神志淡漠，精神差，神志淡漠，精神差，P125次次/分，分，BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹

6、壁静脉，全膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次次/分。分。考核内容考核内容l总结患者病史特点（总结患者病史特点（20分）分）l给出临床诊断及其依据（给出临床诊断及其依据（20分）分）l给出鉴别诊断及其依据（给出鉴别诊断及其依据（30分）分）l需要做那些进一步检查（需要做那些进一步检查（15分）分）l给出治疗原则、措施及其依据（给出治疗原则、措施及其依据（15分）分

7、）病史病史l有没有需要补充的病史？有没有需要补充的病史？如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史，否认输血史。有毒物长期接触史，否认输血史。l还有其他要补充的？还有其他要补充的？如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。期有消瘦乏力等情况。病史特点病史特点l患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。病史。l因因“呕血伴解柏油样便呕血伴解柏油样便1天天”而入院。而入院。l查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。查体：腹部未见曲张静脉，移动性

8、浊音阳性。l辅助检查：暂缺。辅助检查：暂缺。关于诊断关于诊断l初步诊断：上消化道出血初步诊断：上消化道出血 失血性休克失血性休克l1.消化性溃疡？消化性溃疡？l2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？道胃底静脉曲张破裂出血？l3.胃癌？胃癌？l4.急性胃黏膜病变？急性胃黏膜病变？鉴别诊断鉴别诊断l1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。镜加以鉴别。l2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复胃癌：多见

9、于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。l3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。镜进一步证实。最有可能的诊断最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）乙肝后肝硬化（失代偿期）门脉高压门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水腹水 失血性休克失血性休克补充辅助检查补充辅助检查l血常规：血常规：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/Ll凝血常规：凝血常规：PT：

10、21.8s，INR:1.74l腹部腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液l肝功能：肝功能：ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后2448h内进行。总结患者病史特点（20分）优选消化内科的病例分析病案分析病历分析查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。压迫12h 后口服2030 mL 石蜡油(豆油或香油),30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引(胃囊不要放气)观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续

11、牵引;观察24h 如无再出血,口服2030 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃压迫12h 后口服2030 mL 石蜡油(豆油或香油),30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引(胃囊不要放气)观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服2030 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃压迫12h 后口服2030 mL 石蜡油(豆油或香油),30min 后,将食管囊(自然)放气、松解牵引(胃囊不要放气)观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服2030 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃个人史：出生在江西，吸烟2

12、0余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。总结患者病史特点（20分）神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？监测血常规及凝血指标的变化。4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L主诉：呕血伴解柏油样便1天进一步的辅助检查进一步

13、的辅助检查l1.胃镜：急诊胃镜要求在出血胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，小时内完成，可在内镜下给予治疗。可在内镜下给予治疗。l2.监测血常规及凝血指标的变化。监测血常规及凝血指标的变化。l3.必要时血氨检查。必要时血氨检查。l4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。四项。ALT：85U/L,TBIL:75.止血、抗炎、支持对症等治疗生长抑素主诉：呕血伴解柏油样便1天个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。压迫12h 后口服2030 mL 石蜡油(豆油或香油),30min 后,将食

14、管囊(自然)放气、松解牵引(胃囊不要放气)观察,定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服2030 mL 石蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/LALT：85U/L,TBIL:75.优选消化内科的病例分析病案分析病历分析个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀

15、腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？给出临床诊断及其依据（20分）血管加压素治疗原则治疗原则l内科治疗：内科治疗：扩容、输血、抢救休克扩容、输血、抢救休克抑酸、护胃抑酸、护胃降低门脉压力降低门脉压力 生长抑素生长抑素 垂体后叶素垂体后叶素 血管加压素血管加压素止血、抗炎、支持对症等治疗止血、抗炎、支持对症等治疗下一步治疗方法下一步治疗方法l三腔二囊管：三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉压迫胃底部黏膜下静脉,使血液使血液不流向破裂的食管静脉不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。压而达到止血目的。压迫迫12h 后口服后口服

16、2030 mL 石蜡油石蜡油(豆油或香豆油或香油油),30min 后后,将食管囊将食管囊(自然自然)放气、松解牵引放气、松解牵引(胃囊不要放气胃囊不要放气)观察观察,定时抽吸胃管有无血液定时抽吸胃管有无血液,如有出血继续牵引如有出血继续牵引;观察观察24h 如无再出血如无再出血,口服口服2030 mL 石蜡油石蜡油30min 后后,抽吸食管囊和胃抽吸食管囊和胃做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。主诉：呕血伴解柏油样便1天血管加压素主诉：呕血伴解柏油样便1天4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L总结患者病史特点（20分）胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情

17、况，可通过内镜加以鉴别。门脉高压凝血常规：PT：21.查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。主诉：呕血伴解柏油样便1天血管加压素主诉：呕血伴解柏油样便1天总结患者病史

18、特点（20分）胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后2448h内进行。胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。优选消化内科的病例分析病案分析病历分析门脉高压做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向破裂的食管静脉,而达到止血目的。食道胃底静脉曲张破裂出血或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础

19、上,应尽早在出血后2448h内进行。血管加压素主诉：呕血伴解柏油样便1天个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。给出治疗原则、措施及其依据（15分）生长抑素要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。食道胃底静脉曲张破裂出血既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。监测血常规及凝血指标的变化。4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液给出临床诊断及其依据（25分）乙肝后肝

20、硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。优选消化内科的病例分析病案分析病历分析下一步治疗方法下一步治疗方法l内镜止血：内镜止血：有条件的医院有条件的医院,在纠正休克的同时在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有

21、效压内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后应尽早在出血后242448h48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施救措施,备好止血药物和器械备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜不可盲目进行内镜检查。如心率检查。如心率120120次次/min,/min,收缩压收缩压90mmHg 90mmHg 或较或较基础收缩压降低程度大于基础收缩压降低程度大于30mmHg30mmHg、血红蛋白、血红蛋白50 50 g/Lg/L等等,应先迅速纠正循环衰竭应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至待血红蛋白上升至70g/L 70g/L 后再行检查。后再行检查。