水电解质代谢和酸碱平衡失调二课培训课件.ppt

1、水电解质代谢和酸碱平衡失调第二课（优选）水电解质代谢和酸碱平衡失调第二课v水的摄入与排出摄入量摄入量(ml/day)排出量排出量(ml/day)饮水 1300 尿 500-1500饮食含水 900 肺 250-350体内氧化反应 300 皮肤 350-700 粪便 50-200 合计 2500 合计 2500三、体内外液体的交换调节水平衡调节方式v下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素v 肾脏-血管紧张素-醛固酮血浆渗透压的调节血容量的维持调节维持正常生理功能需要量v每日补液量：25003000 mlv电解质：钠45克、钾24克、钙1克、镁1克v热量(热卡)：30kal/kg 葡萄糖100克 10%GS

2、 1000ml 5%葡萄糖盐水 1000ml 平衡液 500ml 10%KCl 3040ml,葡酸钙 10ml,硫酸镁 10ml等渗性脱水 isotonic dehydrationv外科最容易发生:水/钠=1:1；细胞外液渗透压正常如果体液持续丧失细胞内缺水醛固酮醛固酮远曲肾小远曲肾小管重吸收管重吸收钠钠细胞外液细胞外液低渗性脱水 hypotonic dehydration 体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆组组织织间间液液细细胞胞内内液液血血浆浆 组织组织间液间液 细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少尿钠少尿钠少 口渴强烈口渴强烈晚晚/重：循环衰

3、竭重：循环衰竭组组织织间间液液 血血 浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量 渗透压渗透压 血血浆浆组织组织间液间液 细细 胞胞 内内 液液 早早/轻：轻：ADHADHCNSCNS功能障碍功能障碍 （脑出血）（脑出血）脱水热脱水热 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮高渗性脱水 hypertonic dehydration 高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：补水或单纯失水者：补水或5葡萄糖葡萄糖 失水失水失钠者：补水适当补失钠者：补水适当补NS 慢性高渗性脱水者：补慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖葡萄糖 补等渗或高渗液补等渗或高渗液 补等渗或偏低渗的盐溶液补等渗或偏低

4、渗的盐溶液 总结-脱水时的补液原则v低钾血症中，T波变得平坦，且出现显著的U波。ST段可以压低，亦可有T波倒置。与高钾血症不同，出现的这些改变与低钾血症的程度无关.低钾血症 Hypokalemia 高钾血症 Hyperkalemia v高尖的T波(图A)是高钾血症的早期表现。随着血清钾浓度继续增高，PR间期延长，P波振幅减低甚至可以消失，QRS波群增宽(图B)。当高钾血症十分严重时，增宽的QRS波群与其对应的T波融合，形成一系列呈正弦形状的波(图C)。如果血清钾继续上升，则出现心搏骤停。v诊断：病史、症状、血钾、EKGv治疗：尽快处理原发病,改善肾功能,降低血钾浓度 降低血K+浓度 5%碳酸氢

5、钠60-100ml静注,继后100-200ml静滴 25%葡萄糖40-200ml加胰岛素6-12单位静滴 肾功能衰竭者,用腹透或血透 对抗心律失常 10%葡萄糖酸钙20ml静注,以对抗K+对心肌的毒性作用 阿托品对抗高K+引起的心脏传导阻滞 改善肾功能高钾血症 Hyperkalemia“经典版”系列软件延续了速拓软件进、销、存、财一体化、导航式操作、易学易用等优点，并且在信息集成和统计分析方面做了较大的提高，使您可以方便快捷地获取到各种有用信息。公司的策略海尔家电的价值观是“一切为了顾客”。还有一些引申的承诺，如：“确实落实”、“我给你保证”。海尔在实际生活中是如何落实这一宗旨的呢？27.4

6、招标代理机构将按本须知第27.2条的内容作开标记录，存档备查。25.迟交的投标文件各部门按生产部下发的对外报表清单中的报表予以报送，清单中未列入的报表不许对外报出。9.2 卖方提供的服务的费用应含在货物的合同总价中，买方不再另行支付。（3）对于报价免费的项目应标明“免费”。因5S做得不好而引发的设备故障，在作业现场是举不胜举，如润滑的堵塞、因灰尘导致马达烧坏、光电管脏污产生错误动作。5.2 统计方法的选定成为产品的售后服务者。台湾银行发生下列情形时，在买方对卖方违约而采取的任何补救措施不受影响的情况下，用书面形式通知卖方，提出终止全部或部分合同。酸碱平衡失调 Acid-Base Disturb

7、ances正常人动脉血正常人动脉血pHpH值：值：7.35-7.45正常正常酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒死亡死亡死亡死亡7.357.4569 酸碱平衡 Balance of acid and basev酸酸 能提供质子(H)的物质,如:HCl,H2SO4,H2CO3,NH4v碱碱 能接受质子的任何物质,如:OH,HCO3,Pr v酸碱平衡酸碱平衡 生命活动使细胞内外环境的H+升高或降低 机体通过调节机制，将体液H+维持在恒定的范围内(7.35 7.45)的过程称为酸碱平衡 酸碱来源 Sources of acid and base 代谢 食物酸acid碱base挥发酸固定酸有机酸盐氨酸碱平衡的调节

8、Regulation of acid-base balance血液的缓冲调节作用血液的缓冲调节作用肺脏的缓冲调节作用肺脏的缓冲调节作用肾脏的缓冲调节作用肾脏的缓冲调节作用组织细胞的缓冲调节作用组织细胞的缓冲调节作用血液缓冲系统的调节作用v特点：缓冲作用强、迅速v全血的5种缓冲系统及其分布碳酸氢盐缓冲系统碳酸氢盐缓冲系统缓冲能力大：缓冲能力大：HCO3-与与H2CO3的浓度比决定血的浓度比决定血pH高低高低开放性：开放性：HCL+NaHCO3 NaCL+H2CO3 CO2(呼出呼出)+H2O机体缓冲固定酸和碱最为重要的缓冲系统机体缓冲固定酸和碱最为重要的缓冲系统血液缓冲系统的调节作用v 红细胞缓

9、冲红细胞缓冲肺在酸碱平衡中的作用v肺泡通气量改变控制呼出控制呼出CO2 调节血中碳酸浓度v特点：作用快而有效，10-30min发挥最大作用脑脊液H+PaCO2PaCO2H+PaO2肺在酸碱平衡中的作用呼吸中枢兴奋呼吸增强,排出CO2肾脏在酸碱平衡中的作用v特点 酸碱平衡调节的最终保证 A.排泄体内固定酸或保留碱性物质;B.调节血浆中HCO3-浓度，维持细胞外液pH值相对稳定 缓慢而有效：45h后发挥作用，4 5d后效果明显v作用方式 近端肾小管Na+-H+交换 远端肾小管主动泌H+泌NH3、与H+结合成NH4+排出(保碱)v近端小管H+-Na+交换使原尿中90%NaHCO3 重吸收n泌H+部位

10、主要在近曲小管，以H+-Na+交换形式进行；n远端H+-Na+与K+-Na+交换有竞争肾脏在酸碱平衡中的作用v泌NH3与NH4+，保碱 (NH3能自由进入肾小管管腔）n远曲小管上皮细胞是产NH4+的主要场所，以NH4CL形式排出n集合管分泌NH3进入原尿，与H+结合生成NH4CL被排出体外肾脏在酸碱平衡中的作用远曲小管上皮细胞5S活动需要公司最高管理者给予积极的支持及明确的方针，因为5S的推行顺利与否，取决于全员一致的行动，而员工的态度，很大程度上取决于管理者的重视程度，如果管理者不能身先士卒，甚至公司总经理在活动其间从不去现场了解，也不过问活动推行情况，这样的5S从活动开始即可能宣告失败。8

11、、响应文件的递交11.2 货物的数量不足或表面瑕疵，买方应在验收时当面提出；对其它质量问题有异议的应在安装调试后七(7)天内提出。第十三条 本办法自印发之日起实行。第七条 各企业党组织要坚持党建带团建原则，作好本单位团干部竞争上岗的指导工作。各级团组织要本着对组织、对团员负责的态度，加强宣传、广泛发动，认真组织开展好竞争上岗工作。1服务是为了维持工作权日资企业通常专门发展日式的服务，然后利用策略联盟，企业与企业之间实现交叉式的行销。日系百货公司的服务，其环境的色系非常清爽，看起来永远能给人很舒适的感觉。在东南亚，日系百货公司的服务体系也完全是一样的，让人觉得“服务是一种天职”、“服务是一种高尚

12、行为”、“让顾客带着满意的笑容离开，是我生命存在的价值”。因此，日系服务的特色是从始至终面带微笑，给顾客的感觉非常好。15.3 每一种规格的货物只允许有一个报价，任何有可供选择的报价将不予接受。“经典版”系列软件也是面向国内中小型企业的商务管理平台，它根据国内中小型图书超市的经营规模、组织架构等方面的特点，结合中小型图书超市的管理需求，在业务流程及功能结构上都进行了重整，软件的功能较其以前版本更加实用化。38.1 中标人确定后，由招标代理机构向中标人发出中标通知书，同时通知所有未中标人。中标通知书是合同的组成部分。（18）投标人最终报价表B、会议制度：每周各县区负责人，要召集各中心药店人员开例

13、会，对本周工作完成情况，出现的问题，销售情况，下周工作计划，需解决的问题，和焦点问题的培训，进行总结部署。v远端肾小管泌H+、尿液酸化和HCO3-重吸收n集合管闰细胞泌H+与尿液HPO42-H2PO4-,使尿液酸化n细胞内HCO3-与CL-交换，进入血液内肾脏在酸碱平衡中的作用组织细胞对酸碱平衡的调节作用v通过细胞膜内外的离子交换实现v细胞内缓冲对缓冲机体综合调节酸碱平衡血液pH的确定v酸碱平衡的公式的意义Honderson-Hasselbalch 公式HCO3-H2CO3 1.2=6.1+log pH=pKa+log 24=6.1+log 1 20=6.1+1.3=7.401 pH7.357

14、.45H2CO3=0.03 PaCO2 =0.03 40=1.2只要只要HCO3-/H2CO3比值保持比值保持20/1，pH亦将保持亦将保持7.4pH7.357.45v凡代谢性酸碱平衡失常，HCO-3发生原发性病变v凡呼吸性酸碱平衡失常，PaCO2发生原发性变化 酸碱平衡失调 Acid-Base Disturbances酸碱平衡失调 Acid-Base Disturbances代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2 pH变化变化酸碱平衡失调 Acid-Base Disturbances 评估指标：

15、pH、PaCO2 、BEvpH:7.357.45 pH 7.35 失代偿性酸中毒 pH 7.45失代偿性碱中毒 pH正常：正常、代偿性、混合性vPaCO2:35 45mmHg 呼酸 PaCO2 45mmHg 呼碱 PaCO2 35mmHgvBE:3mmol/L 代酸 BE 3mmol/L酸碱平衡失调 Acid-Base Disturbances 评估指标：SB和AB、BB、AGvSB:2227mmol/L，平均，平均 24mmol/L AB=SB，正常 ABSB，CO2 蓄积，见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒 ABSB，CO2 呼出过多，见于呼吸性碱中毒或代偿后的代谢性酸中毒。vBB:4

16、555mmol/L BB 减少，代谢性酸中毒或代偿后的呼吸性碱中毒 BB 增高，代谢性碱中毒抑或是代偿后的呼吸性酸中毒vAG:816mmol/L AG=Na+_(Cl-+HCO3-)对于区分不同类型的代谢性酸中毒具有重要意义 对固定酸进行缓冲的主要系统是 A.碳酸氢盐缓冲系统 B.磷酸盐缓冲系统 C.血浆蛋白缓冲系统 D.还原血红蛋白缓冲系统 E.氧合血红蛋白缓冲系统血液血液PH的高低取决于血浆中的高低取决于血浆中 A.NaHCO3浓度 B.PaCO3 C.CO2CP D.HCO3/H2CO3的比值 E.BE从肾小球滤过的碳酸氢钠被重吸收的主要部位是从肾小球滤过的碳酸氢钠被重吸收的主要部位是

17、A.近曲小管 B.髓袢 C.致密度 D.远曲小管 E.集合管正常人血中正常人血中HCO3-，与，与H2CO3之比为之比为A、10 1B、15 1C、20 1D、25 1E、30 1直接反映血浆HCO3的指标是 A.PH B.AB C.PaCO2 D.BB E.BE9.1 竞争性磋商响应人应提交一笔不少于本竞争性磋商文件规定的人民币金额的磋商保证金。成交供应商的磋商保证金，在合同签订生效后五个工作日内退还，未成交者的磋商保证金在结果公告发布后的五个工作日内退还。31.2 资格性检查是依据法律法规和招标文件的规定，对投标文件中资格证明、投标保证金等进行审查，以确定投标人是否具备投标资格。这家医院在

18、病人挂号的过程采用了类似银行编号等待的方式，避免了相互拥挤的状况。在医院里还设有销售咖啡和点心的地方，提供茶几椅子以便休息；还设有画廊，让病人和病人的家属能够放松心情。（11）未按招标文件规定格式填写，内容不全或关键字迹模糊、无法辨认的。5.5严格执行安全生产的规定，做到安全生产，文明生产。7.3做好压力容器和消防器材的定期检验工作，发现问题及时解决并向站长汇报。5 统计方法选定4.5.2本单位主要危险危害因素，安全技术操作规程和安全生产规章制度；（4）划分营销区域，固定宣传销售点，有以下优点：增加可信度；2.2未经质量技术监督局认可的厂商制造的气瓶、制造标识不符合气瓶安全监察规程规定的气瓶、

19、制造标志模糊不清或项目不全而又无据可查的气瓶、有关政府文件规定不准再用的气瓶，登记后通知气瓶产权单位按报废处理。4.2.2安全生产管理知识、技术和安全文化知识有关行业安全生产管理的专业知识；6.6 如果单件包装箱的重量在2吨或2吨以上，卖方应在包装箱两侧用中文和适当的运输标记标明“重心”和“起吊点”以便装卸和搬运。根据货物的特点和运输的不同要求，卖方应在包装箱上清楚地标明“小心轻放”、“此端朝上，请勿倒置”、“保持干燥”等字样和其他适当标记。BE负值增大可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.急性呼吸性酸中毒 D.急性呼吸性碱中毒 E.慢性呼吸性酸中毒代谢性酸中毒 metabolic

20、acidosis v定义 指细胞外液H+浓度和/或HCO3-丢失引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱(最常见)v病因 代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒 急性肾功能衰竭：排H+过程受阻 高氯性酸中毒 机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘等紊乱代谢性酸中毒 metabolic acidosis AG正常型代酸(高血氯性代酸)肾小管性酸中毒 肠道丢失HCO3过多 服NH4Cl药物 高钾血症AG增高型代酸(正血氯性代酸)酮症酸中毒 乳酸中毒 肾衰竭 服用水杨酸制剂正常正常 AGAG正常型代酸正常型代酸 AGAG增高型代酸增高型代酸 代谢性酸中毒-机体代偿调节v血液的缓冲及细胞内外离子交换

21、的缓冲代偿调节作用:HCO3-因缓冲，H+-K+交换，血钾v肺的代偿调节：血液中H+浓度升高，pH，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出,H2CO3v肾脏的代偿调节：肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性，促使肾小管泌H+和HCO3-重吸收；泌氨和铵的形成与排出；HPO42-变成H2PO4-，尿液pH值降低代谢性酸中毒-临床表现呼吸加深加快加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）循环心律失常、心肌收缩力减弱、对心律失常、心肌收缩力减弱、对儿茶酚胺的敏感性下降儿茶酚胺的敏感性下降神经疲乏、嗜睡疲乏

22、、嗜睡糖尿病酮症-酸中毒大呼吸动脉血气分析动脉血气分析pH（7.55 n应用人工通气，调节PaCO2使pH下降 混合性酸碱平衡紊乱 Mixed acid-base disturbances v结合原发病、实验室检查综合分析 呼酸+代酸 呼酸+代碱 呼碱+代酸 呼碱+代碱v分析方法 根据pH决定有无酸血症或碱血症 注意BE与PaCO2的变量关系 注意pH的倾向:pH改变与BE或PaCO2改变的关系 代偿的速率与幅度 代碱+代酸 呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱临床血气分析符号、名称和正常值符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-

23、100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3-（AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%血浆血浆HCO3-原发性增高可见于原发性增高可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 代谢性酸中毒时肾的主要代偿方式是代谢性酸中毒时肾的主要代偿方式是

24、 A.泌H+、泌NH3及重吸收HCO3减少 B.泌H、泌NH3及重吸收HCO3增加 C.泌H+、泌NH3增加,重吸收HCO3减少 D.泌H+、泌NH3减少,重吸收HCO3增加 E.泌H+、泌NH3不变,重吸收HCO3增加 下述哪项原因可引起AG正常性代谢性酸中毒 A.糖尿病 B.休克 C.轻度肾功能衰竭 D.严重饥饿 E.水杨酸类药物中毒 反常性酸性尿可见于反常性酸性尿可见于 A.代谢性酸中毒 B.呼吸性酸中毒 C.缺钾性碱中毒 D.呼吸性碱中毒 E.乳酸酸中毒 急性呼吸性酸中毒时急性呼吸性酸中毒时,机体的主要代偿机制是机体的主要代偿机制是 A.增加肺泡通气量 B.细胞内、外离子交换和细胞内缓冲 C.肾小管泌H+、泌NH3增加 D.血浆碳酸氢盐缓冲系统进行缓冲 E.肾重吸收HCO3减少 慢性呼吸性酸中毒时慢性呼吸性酸中毒时,机体的主要代偿方式是机体的主要代偿方式是 A.血浆HCO3缓冲系统 B.增加肺泡通气量 C.细胞内、外离子交换 D.血红蛋白缓冲系统 E.肾小管泌H+增加,重吸收HCO3增加