气胸与肺挫伤的诊断与治疗新版课件.ppt

1、气胸与肺挫伤的诊断与治疗（Traumatic Hemothorax）或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。肺纹理增多伴斑点状、斑片状影的病理基础主要是支气管水肿及小叶不张因挫伤而释放的内源性炎症介质有收缩支气管的作用同时促使支气管扩张，腺体分泌增加，肺泡、细支气管腔内分泌物不易排出而呈斑点、斑片状影，片状及大片状实变影。（Traumatic Hemothorax）自发性气胸（Spontaneouspneumothorax）胸膜腔与持续外界相通，空气自由进出胸腔；经治疗后一般在伤后23天开始吸收，完全吸收需23周以上。监测病情，防止发生呼吸衰竭（A-V分流致V/Q比意

2、识不清、呼吸衰竭。引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口原发性自发性气胸：特发性气胸创伤性湿肺与胸部外伤史，呼吸困难及痰多不易咳出为其特点。进行性血胸：胸内出血不止 迟发性血胸其改变约70%病例在伤后1小时内出现，30%病例可延迟到伤后46小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 纤维胸骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜血、气胸，休克，呼吸困难机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 纤维胸肺大疱肺裂伤支气管破裂(4)纵隔扑动严重影响静脉回心血流,导

3、致循环功能障碍.闭合性：闭合性：交通性：交通性：张力性：张力性：裂口特点裂口特点 胸腔压力胸腔压力 临床表现临床表现闭合闭合 开放开放单向活瓣单向活瓣轻度升高轻度升高抽气后负压抽气后负压接近大气压接近大气压抽气后不能维持大气压抽气后不能维持大气压显著升高显著升高抽气候后压力很快回升抽气候后压力很快回升 轻轻重，可呼衰重，可呼衰呼吸、循环衰竭呼吸、循环衰竭一是心脏及胸内大血管破裂(常因来不及抢救而死于现场).ARDS死亡率高达4050。2、继发性气胸：在肺部疾病基础上发生的气胸血气胸如果失血过多，血压下降，甚至发生失血性休克。内源性炎症介质含量高挫伤的肺组织可迅速产生血管扩张通透性升高，造成肺泡

4、间质性水肿，形成云雾状影及磨玻璃样改变。引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口11-12浮肋：无肋软骨，肋游离状态大量气胸导致通气功能减低,可引起缺氧.(3)纵隔随呼吸左右移位,此反常呼吸运动称为纵隔扑动.骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜血、气胸，休克，呼吸困难（Traumatic Hemothorax）1）确保引流装置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜血、气胸，休克，呼吸困难或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。大量气胸时：气管向健侧移位，患侧胸部膨隆，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。引

5、流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口肺脏萎缩及程度，胸膜粘连、胸腔积液和纵隔移位等。呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）创伤性湿肺同名很多：休克肺、ARDS、机器肺等，都是以进行性缺氧为主要临床特征的综合症，病理上是以肺间质水肿为特征，呼吸膜增厚而影响气体交换。形成创伤性湿肺的因素可以是多方面的：肺循环障碍：是湿肺形成的根本原因，当胸部承受外来撞击后，形成微血栓阻塞该处的血液，血管内压力增高，血浆中的水分和低分子物质溢出血管外而形成湿肺；多为脏层胸膜下肺泡先天发育缺陷或炎症癍痕引起肺表面细小气肿泡破裂所致。胸膜腔内压常超10cmH2O，甚至 三种气胸比较三种气胸比较胸腔镜下的胸腔镜下的 肺

6、大疱肺大疱主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤，并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力增高。胸腔积血达1000ml以上.呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣（老人、儿童症状重）小量闭合性气胸（20%），7-10天内可吸收。（1）大敷料加压包扎气管及肺泡黏膜分泌骤然增多，造成末梢支气管，肺泡内分泌物增多潴留加之局部毛细血管通透性增加，引起组织间水肿称之为创伤性湿肺。其发病机制除暴力直接作用外，一般认为肺挫伤是由于强大暴力作用于胸壁，使胸腔缩小，增高的胸内压压迫肺脏，引起肺实质的出血

7、、水肿，外力消除后，变形的胸廓弹小量血胸 0.经治疗后一般在伤后23天开始吸收，完全吸收需23周以上。或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。（二）闭合性单处肋骨骨折治疗休克体征：张力性气胸、血气胸时高压性气胸：病情急重，危及生命，必须尽快排气。小量血胸:观察，待其自行吸收.（二）多根多处肋骨骨折大量气胸时：气管向健侧移位，患侧胸部膨隆，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。反常呼吸运动（连枷胸）：呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）血胸的严重性不仅是急性失血，而且还表现在因积血压迫，伤侧肺萎陷、纵隔向健侧移位，产生与气胸类似的呼吸循环机能紊

8、乱.适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚的闭合性气胸患者。骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜血、气胸，休克，呼吸困难肺损伤的X表现与伤情和伤后摄片时问有关，多数患者于伤后胸片上即有阳性征象，部分患者早期无异常。吸气时空气从肺破口吸气时空气从肺破口处进入胸腔处进入胸腔肺缩小肺缩小空气进入皮下空气进入皮下把心脏挤向对侧把心脏挤向对侧呼气时肺破口闭合，呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高胸腔压力急剧增高张力性气胸张力性气胸 诱因诱因呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出2、继发性气胸：在肺部疾病基础上发生的气胸张力性气胸时:烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、按需要接负压装置，

9、保持负压-10 -20cmH2O闭合性气胸：每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张。肺损伤的X表现与伤情和伤后摄片时问有关，多数患者于伤后胸片上即有阳性征象，部分患者早期无异常。通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。中量气胸 肺压缩 30-50%创伤性湿肺与胸部外伤史，呼吸困难及痰多不易咳出为其特点。限制性通气功能障碍）。监测病情，防止发生呼吸衰竭（A-V分流致V/Q比气胸与肺挫伤的诊断与治疗裂口特点 胸腔压力 临床表现（二）闭合性单处肋骨骨折治疗外伤性气胸（Traumatic pneumothorax）节段实变型：局限

10、在肺的一段或一叶内之片状模糊阴影，以中下肺野多见；进行性血胸：胸内出血不止 迟发性血胸(3)纵隔随呼吸左右移位,此反常呼吸运动称为纵隔扑动.更换引流瓶时先夹住近心端管再操作呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）产生的机制不同，湿肺的发生是广泛性小支气管痉挛。右侧气胸右侧气胸左侧血气胸左侧血气胸左侧大量气胸左侧大量气胸三、治疗要点三、治疗要点 目的：目的：促进患侧肺复张，促进患侧肺复张，消除病因消除病因 减少复发减少复发 闭合性气胸：每日或隔日抽气一次，每次抽气不超过1L，直至肺大部分复张。张力性气胸时:烦躁不安、发绀、冷汗、脉速、空气进入胸膜腔后，裂口随即

11、关闭，胸膜腔与外界不再相通进行性血胸（活动性血胸）:促进患侧肺复张，肺挫伤病因只会是外力导致肺组织水肿、出血，包括气道损伤在内，广泛肺挫伤是会出现ARDS的。呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）严格卧床休息，酌情予镇静、镇痛药物。支气管痉挛、粘膜分泌1减少入量，必要时予脱水治疗；排气管不能接触水，离液面 5cm以上节段实变型：局限在肺的一段或一叶内之片状模糊阴影，以中下肺野多见；创伤性湿肺与胸部外伤史，呼吸困难及痰多不易咳出为其特点。吸气时空气从肺破口处进入胸腔抬举重物1）确保引流装置安全：引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm(1)吸气时健肺扩张,既从外界吸入新鲜空气,同时也从

12、伤肺吸入含氧量低的气体.监测病情，防止发生呼吸衰竭（A-V分流致V/Q比或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。形成创伤性湿肺的因素可以是多方面的：肺循环障碍：是湿肺形成的根本原因，当胸部承受外来撞击后，形成微血栓阻塞该处的血液，血管内压力增高，血浆中的水分和低分子物质溢出血管外而形成湿肺；通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）紧急排气紧急排气插针位置插针位置紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高紧急时将消毒针头从患侧肋间隙插入胸膜腔，使高度正压的胸内积气得以由此自行排

13、出，缓解症状。度正压的胸内积气得以由此自行排出，缓解症状。或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。高压气体得以单向排出。患侧锁骨中线外侧第患侧锁骨中线外侧第2 2肋间肋间患侧腋前线第患侧腋前线第4 45 5肋间肋间返回胸腔闭式引流胸腔闭式引流术前术前术后术后 在胸部损伤中，肋骨在胸部损伤中，肋骨骨折最常见骨折最常见临床称为“凝固血胸”.由于肺挫伤的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。节段实变型：局限在肺的一段或一叶内之片状模糊阴影，以中下肺野多见；通常选择患侧胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，一次抽气量不宜超过1000

14、ml，每日或隔日抽气1次。由于肺挫伤的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差异。(3)纵隔随呼吸左右移位,此反常呼吸运动称为纵隔扑动.ARDS死亡率高达4050。病理变化在伤后1224小时呈进行性发展。其特点是肺循环，为主动脉压力的1/8，出血少、速度慢，肺萎陷后血管收缩常可自止.两侧胸腔压力失衡纵隔摆动气胸与肺挫伤的诊断与治疗经治疗后一般在伤后23天开始吸收，完全吸收需23周以上。少量气胸 肺压缩 30%(3)纵隔随呼吸左右移位,此反常呼吸运动称为纵隔扑动.限制性通气功能障碍）。吸氧（40%浓度）。肺、膈活动去纤维蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性血胸或脓胸主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤，

15、并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力增高。多为脏层胸膜下肺泡先天发育缺陷或炎症癍痕引起肺表面细小气肿泡破裂所致。引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口肺压缩在30%以下(约为胸腔的1/3),为少量气胸,可无明显症状.ARDS死亡率高达4050。（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，（一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅，预防并发症，治疗合并症预防并发症，治疗合并症（二）闭合性单处肋骨骨折治疗（二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1 1、止痛、止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞滞 2

16、2、胸部稳定性良好、胸部稳定性良好可不作固定可不作固定 3 3、防治并发症、防治并发症鼓励病人咳嗽、咳痰、抗鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌菌 素的使用素的使用（三）闭合性多根多处肋骨骨折（三）闭合性多根多处肋骨骨折1 1、首先按单处肋骨骨折处理、首先按单处肋骨骨折处理2 2、稳定胸壁、稳定胸壁 （1 1）大敷料加压包扎）大敷料加压包扎 （临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）（临床上已不主张宽胶布叠瓦状固定）（2 2）牵引固定）牵引固定 （3 3）气管插管或切开）气管插管或切开 呼吸机辅助呼吸呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（呼气末正压（PEEPPEEP）(4)(4)内固定内固定肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺

17、损伤（Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS）。进行性血胸：胸内出血不止 迟发性血胸创伤性湿肺只是肺挫伤影像学改变中最为常见的现象。吸氧（40%浓度）。吸气时空气从肺破口处进入胸腔大量气胸导致通气功能减低,可引起缺氧.17真肋：肋软骨与胸骨直接相连，呼吸机辅助呼吸+呼气末正压（PEEP）引流管滑出时应嘱病人呼气并迅速封闭引流口因大量失血，造成血容量减少，导致心排血量减低，产生失血性休克，是死亡的主要原因.(3)纵隔随呼吸左右移位,此反常呼吸运动称为纵隔扑动.(4)纵隔扑动严重影响静

18、脉回心血流,导致循环功能障碍.支气管痉挛、粘膜分泌胸腔积血在5001000ml.患侧锁骨中线外侧第2肋间其改变约70%病例在伤后1小时内出现，30%病例可延迟到伤后46小时，范围可由小的局限区域到一侧或双侧，程度可由斑点状浸润、弥漫性或局部斑点融合浸润、以致弥漫性单肺或双肺大片浸润或实变阴影。肺、膈活动去纤维蛋白液化性血胸凝固性血胸机化性血胸或脓胸吸气时空气从肺破口处进入胸腔气胸线以外透亮度增高，无肺纹可见肺挫伤病因只会是外力导致肺组织水肿、出血，包括气道损伤在内，广泛肺挫伤是会出现ARDS的。X线：诊断气胸的重要方法肺挫伤是临床诊断术语，第三节近年来通过系列CT检查，对肺挫伤提出新的病理观点

19、，X线平片上所显示的挫伤表现在CT片上是肺实质裂伤和围绕裂伤周围的一片肺泡积血而无肺间质损伤。(3)纵隔随呼吸左右移位,此反常呼吸运动称为纵隔扑动.或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。X线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。体检时患侧町闻及哮鸣音或痰鸣音甚至可有大片状泡性湿I罗音。内源性炎症介质含量高挫伤的肺组织可迅速产生血管扩张通透性升高，造成肺泡间质性水肿，形成云雾状影及磨玻璃样改变。肺损伤的X表现与伤情和伤后摄片时问有关，多数患者于伤后胸片上即有阳性征象，部分患者早期无异常。多见于瘦高体型的男性青壮年。病情重者须采取综合措施进行救治：肺挫伤本身无特殊治疗，可预防性应

20、用抗生素血胸的严重性不仅是急性失血，而且还表现在因积血压迫，伤侧肺萎陷、纵隔向健侧移位，产生与气胸类似的呼吸循环机能紊乱.一是心脏及胸内大血管破裂(常因来不及抢救而死于现场).创伤性湿肺只是肺挫伤影像学改变中最为常见的现象。肺间质充血、水肿、渗出、出血促进患侧肺复张，肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distresss syndrome ARDS）。摆动气体（呼吸道阻塞）主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤，并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和

21、换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力增高。合并气胸时显示气液平面.血胸症状的轻重,取决于出血量和出血速度,以及并发伤的程度.其特点是肺循环，为主动脉压力的1/8，出血少、速度慢，肺萎陷后血管收缩常可自止.咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑（Traumatic Hemothorax）或者经胸壁插针，尾端用胶管连接水封瓶引流，使高压气体得以单向排出。任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，造成积气状态时称为气胸形成创伤性湿肺的因素可以是多方面的：肺循环障碍：是湿肺形成的根本原因，当胸部承受外来撞击后，形成微血栓阻塞该处的血液，血管内压力增高，血浆中的水分和低分子物质溢出血管外而形成湿肺；支气管痉挛、粘膜分泌胸膜

22、腔内压常超10cmH2O，甚至高压状态进入低压状态骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜血、气胸，休克，呼吸困难1、闭合性气胸（单纯性）胸壁伤口面积较小者，呼吸时伤侧肺仍可经气管、支气管吸入和呼出部分空气，保留一部分肺的正常气体交换功能。内源性炎症介质含量高挫伤的肺组织可迅速产生血管扩张通透性升高，造成肺泡间质性水肿，形成云雾状影及磨玻璃样改变。4-7肋多发骨折、其余肋骨较少骨折的原因：(1)吸气时健肺扩张,既从外界吸入新鲜空气,同时也从伤肺吸入含氧量低的气体.肺挫伤最主要的危险是发展为急性肺损伤（Acute lung injury ALI），甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory

23、distresss syndrome ARDS）。在X线复查胸片时才出现各种征象，因此在病史提供有肺损伤存在时应隔期进行X线复查是必要的。外伤性气胸（Traumatic pneumothorax）外伤性气胸（Traumatic pneumothorax）病情重者须采取综合措施进行救治：动脉血气分析有低血氧症，在胸片尚未能显示之前具有参考价值。肺损伤的X表现与伤情和伤后摄片时问有关，多数患者于伤后胸片上即有阳性征象，部分患者早期无异常。形成创伤性湿肺的因素可以是多方面的：肺循环障碍：是湿肺形成的根本原因，当胸部承受外来撞击后，形成微血栓阻塞该处的血液，血管内压力增高，血浆中的水分和低分子物质溢出血管外而形成湿肺；呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣（老人、儿童症状重）创伤性湿肺是影像学诊断术语，