止痛药在临床中相关问题课件.ppt

1、癌痛药在临床中的应用及相关问题 癌痛药在临床中的应用及相关问题 一、一、癌痛病人药物止痛癌痛病人药物止痛 1、WHO癌痛三阶梯治疗原则 的治疗的治疗 2、药物选择与使用方法 1、给癌痛病人用哌替啶止痛 2、随意将缓控释片掰开服用 3、透皮贴的用法用量问题 二、问问 题题 WHO的三阶梯治疗五项原则?1、按阶梯治疗 2、口服给药 3、按时给药 4、个体化给药 5、注意具体细节 WHO的三阶梯治疗五项原则 1、按阶梯给药 吗 啡（缓释）羟考酮（缓释）芬太尼（经皮）3强阿片类+非阿片+辅助药 氨酚羟考酮 氨酚双氢可待因 曲马多 布洛芬 对乙酰氨基酚 1非阿片类+辅助药 轻度 2弱阿片+非阿片+辅助药

2、 强度 中度 WHO三阶梯治疗五项原则 2、按时给药：目的：?提供平稳的镇痛药物浓度 避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量迅速耐受 做法：?按时有规律给药，而不是按需给药 在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理 WHO的三阶梯治疗五项原则 3、口服给药?首选给药途径，除非急性疼痛，需要尽快采用其他起效更快的给药途径或患 者出现口服不能耐受的不良反应时，才考虑其他给药途径；?不能吞咽或口服吸收障碍的患者可采用非口服途径，如透皮贴剂、栓剂肛塞止痛 静脉给予阿片类药物起效快，给药15分钟左右达到血药浓度峰，适用于需要快速止痛的患者。WHO的三阶梯治疗五项原则 4、个体化给药?患者对麻醉

3、药品的个体差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量?疼痛是一种主观感受，凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量 阿片类药物应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到疼痛缓解?存在误解：吗啡剂量越大，疼痛越严重，有的人对疼痛比较敏感需要大剂量才能控制疼痛?因此，不能凭吗啡的用量判断病情严重程度 WHO三阶梯治疗五项原则 5、注意具体细节：?加强监护，密切观察机体反应情况，采取措施尽可能减少不良反应，以提 高患者生活质量。药物的选择与使用 1、非甾体类抗炎药物。、非甾体类抗炎药物。分类分类 阿司匹林 布洛芬 吲哚美辛 对乙酰氨基酚 500-600 200-400 25 500-1000 用于轻度-

4、中度疼痛 主要副作用主要副作用 血小板功能障碍、胃刺激 肝、肾毒性 胃肠刺激 肝、肾毒性 口服 口服 口服 口服 常用有效剂量常用有效剂量(mg/4-6h)给药途径给药途径?非甾体类抗炎药的日限制剂量为：布洛芬2400mg/d，对乙酰氨基酚2000mg/d，塞来昔布400mg/d。药物的选择与使用 弱 阿 片 类 药 物（用于中度疼痛）分类分类 路盖克 氨酚羟考酮 曲马多 布桂嗪 50-100 50-100 常有药效剂量常有药效剂量 30-120 给药途径给药途径 口服 口服 口服 肌肉 头晕、恶心、多汗 少数有恶心、眩晕、黄视、全身发麻 主要副作用主要副作用 便秘、呕吐、头痛 药物的选择与使

5、用 分类分类 吗啡注射液 吗啡缓释片 羟考酮缓释片 强强 阿阿 片片 类类 药药 物物（用于重度疼痛）（用于重度疼痛）常有药效剂量常有药效剂量 5-10 10 30 10 40 给药途径给药途径 肌注 口服 口服 主要不良反应主要不良反应 恶心、呕吐、呼吸抑制、便秘 低血压 胃肠道、中枢神经系统 胃肠道、神经系统 芬太尼透皮贴 25-50ug/h 贴皮 便秘、恶心、呕吐、头晕，但发生率显著降低 药物的选择与使用 2、阿片类药物。、阿片类药物。?剂量滴定。剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定 药物的选择与使用?止痛药的维持用药

6、主要使用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。?解救剂量为前24小时用药总量的10%-20。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。表 药物的选择与使用 阿片类药物剂量换算表 药物药物 非胃肠给药非胃肠给药 口服口服 等效剂量等效剂量 吗啡吗啡 10mg 30mg 非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:3 非胃肠道：口服非胃肠道：口服=1:1.2 吗啡吗啡(口服口服)：可待因：可待因(口服口服)=1:6.5 吗啡吗啡(口服口服)：羟考酮：羟考酮(

7、口服口服)=l.5-2:1 芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂gh，q72h 剂量剂量=12 口服吗啡口服吗啡mgd剂量剂量 可待因可待因 130mg 200mg 羟考酮羟考酮 10mg 25 gh(透皮透皮吸收吸收)芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 问题1、给癌痛病人用哌替啶止痛 哌替啶不适用于慢性癌痛?其镇痛作用为吗啡的1/8 1/10 其作用时间短（2-4h)吗啡约4-6h 吗啡注射10mg4h大约等于哌替啶注射100 150mg3h?代谢产物去甲哌替啶 CNS毒性是哌替啶的2倍?代谢产物去甲哌替啶T1/2是哌替啶的4倍在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作。?用前将所要贴敷部位的皮肤清水

8、清洗干净，并晾干。部位：上臂、前胸、后背等皮肤平坦部位。有破损、溃烂。渗出，红肿的部位不要贴。?芬太尼透皮贴剂不能切开或分割，有破损的贴剂不能使用。因其可能会导致药物异常释放。?芬太尼透皮贴剂属于控释剂型，作用可持续72小时。如中间去除贴剂时，血清芬太尼浓度下降50%大约需要17小时甚至更长。因此换帖时，应在使用贴剂满72小时后再换用新帖。芬太尼透皮贴注意事项?（1）贴片部位不可直接靠近热源，如：电热毯、热水袋（2）洗澡时不可浸泡热水澡，因热会使药物释出加快。此外，贴片要注意防水；芬太尼透皮贴剂在癌痛中适宜人群?芬太尼透皮贴剂对吞咽困难、口腔黏膜炎、肠梗阻、严重恶心呕吐、严重便秘及认知障碍等患

9、者人群更加适用。?对吞咽困难、口腔黏膜炎、恶性肠梗阻等无法口服的患者，芬太尼透皮贴剂能有效缓解疼痛，改善患者的生存质量。?不能吞咽：如食管气管瘘、喉返神经麻痹等。肿瘤所致的吞咽困难：如口腔癌、鼻咽癌、喉癌、食管癌、甲状腺癌、纵隔转移癌等肿瘤可能伴有吞咽困难，临床表现为吞咽时梗阻感甚至无法吞咽，伴疼痛。?其他原因造成的吞咽困难：如脑卒中患者、禁食、恶病质、终末期患者、意识减退妨碍口服等。问题3、随意掰开缓控释片?缓控释制剂制备工艺复杂，有特殊的释药机制和方式，所以服用缓控释制剂药物都要整粒吞服，千万不能嚼啐或掰开服用，否则失去缓控释制剂慢释放药效的意义，还会发生药物倾泻现象。?所谓药物倾泻现象，是指大幅度增加药物吸收的速率，造成血药浓度的陡升，从而增加药物的副作用。?一旦产生碎片，药物瞬间大量快速释放，有时还会给患者带来生命危险。每天大便3次以上腹泻患者不适合服用控释片，因不能消化食物和药物，使控释片薄膜内的药物来不及释放就排出体外，发挥不了药效。