格林巴利症护理查房课件.ppt

1、武钢总医院武钢总医院ICU治疗治疗 确诊确诊相关知识链接相关知识链接123护理护理 4确诊确诊患者患者,刘松刘松青女青女,76岁岁因因“左下肢乏力两天”于于6/1 5:50Pm收入收入神神经内科经内科PE:神志清楚，吐词清神志清楚，吐词清晰晰,D左左=D右右=2mm,对光反应对光反应灵敏灵敏,咳嗽咳嗽,双肺呼吸音粗双肺呼吸音粗,双手指麻木双手指麻木,左下肢肌力左下肢肌力级级,右上肢浅感觉减退右上肢浅感觉减退,腱反射肌张力正常。既往腱反射肌张力正常。既往有高血压病史。有高血压病史。生命体征生命体征 36 36 7272次次/分分 1616次次/分分,BP 110/70BP 110/70HgHg

2、病病史史摘摘要要辅助检查辅助检查颅部颅部CT提示：提示：右基底节及双侧顶叶多发右基底节及双侧顶叶多发性腔梗。因此考虑性腔梗。因此考虑脑梗塞脑梗塞可能性大。可能性大。入院诊断入院诊断v脑梗塞脑梗塞v高血压高血压3级级v上呼吸道感染上呼吸道感染8/1 11Am 患者逐渐肌无力加重，表现为双眼睑患者逐渐肌无力加重，表现为双眼睑完全不能睁开，双眼外肌麻痹，眼球活动完全不能睁开，双眼外肌麻痹，眼球活动慢，双上肢慢，双上肢级肌力，双下肢级肌力，双下肢级，级，近端重于远端，近端重于远端，新斯的明试验（新斯的明试验（），），生化检查生化检查K：3.42mmol/L。新斯地明0.5-1mg肌注，20分钟后症状改

3、善 虽然患者有突发的局限性神经功能缺损症状，但是肌虽然患者有突发的局限性神经功能缺损症状，但是肌无力不能用血管神经病变来解释，因此，用脑梗塞来解释无力不能用血管神经病变来解释，因此，用脑梗塞来解释该患者的病情，好像解释不通。该患者的病情，好像解释不通。那会不会有那会不会有其他疾病呢其他疾病呢？或是不是？或是不是误诊了呢？误诊了呢？9/1 2Pm院外会诊院外会诊 患者每年冬季均咳嗽，近两月再发，患者每年冬季均咳嗽，近两月再发，5天前四肢无力，继眼睁不开，眼球固定，天前四肢无力，继眼睁不开，眼球固定，病情进行性加重，上肢近端肌力病情进行性加重，上肢近端肌力级，远级，远端端级，下肢肌力级，下肢肌力级

4、，四肢腱反射消失。级，四肢腱反射消失。院外会诊意见院外会诊意见：感染性多发性神经根神经炎感染性多发性神经根神经炎即即格林巴利综合征格林巴利综合征！跟进检查跟进检查病史追问病史追问其他检查结果其他检查结果电生理检查电生理检查脑脊液检查脑脊液检查11/1 10Pm 患者因突发神志昏迷，心率明显加快患者因突发神志昏迷，心率明显加快 110bpm，呼吸表浅，进行性呼吸困难，呼吸表浅，进行性呼吸困难，SPO 61-77%，呼吸衰竭，立即行气，呼吸衰竭，立即行气管插管后紧急转入管插管后紧急转入ICU。转入转入ICU后立即行呼吸机辅助通气后立即行呼吸机辅助通气，锁锁骨下深静脉穿刺置管，给予抗感染、祛痰、骨下

5、深静脉穿刺置管，给予抗感染、祛痰、纠酸、补液等对症处理。急查手指血糖：纠酸、补液等对症处理。急查手指血糖：28.7mmol/L，立即给予泵入胰岛素并连续监立即给予泵入胰岛素并连续监测血糖。测血糖。12/1 9AM胸片提示：胸片提示：双肺纹理增多紊乱，双双肺纹理增多紊乱，双下肺野见点片状密度增下肺野见点片状密度增高影，右肺门区增浓，高影，右肺门区增浓，右上肺野部分肺膨胀不右上肺野部分肺膨胀不全。因此考虑全。因此考虑肺部感染肺部感染。什么是格什么是格林巴利综林巴利综合征呀？合征呀？患者出现进行患者出现进行性肌无力加重，性肌无力加重，呼吸肌麻痹，呼吸肌麻痹，呼吸窘迫，低呼吸窘迫，低氧血症（氧血症（S

6、pOSpO2 2 616177%77%），并），并伴神志昏迷。伴神志昏迷。格林巴利综合征（格林巴利综合征（Guillain-BarreGuillain-BarreSnydrome,GBSSnydrome,GBS）的概念的概念 GBSGBS是指一种急性起病，以神经根、外是指一种急性起病，以神经根、外周神经损害为主，伴有脑脊液中蛋白周神经损害为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞细胞分离为特征的综合征。分离为特征的综合征。病理特点：周围神经和神经根的脱髓鞘；小病理特点：周围神经和神经根的脱髓鞘；小血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应；血管周围淋巴细胞及巨噬细胞的炎性反应；自身免疫性疾病。自身免疫性疾病。流行

7、病学特点：任何年龄和男女均可得病，流行病学特点：任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。但以男性青壮年为多见。病因与发病机制病因与发病机制v目前尚未完全阐明，一般认为：与非特异性感染和目前尚未完全阐明，一般认为：与非特异性感染和疫苗接种而引起的迟发性过敏反应性免疫疾病有关疫苗接种而引起的迟发性过敏反应性免疫疾病有关。v主要病变主要病变：周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘。v临床症状临床症状：起病前起病前1-41-4周有喉痛、鼻塞、发热等上周有喉痛、鼻塞、发热等上呼吸道感染史以及腹泻、呕吐等消化道症状，或有呼吸道感染史以及腹泻、呕吐等消化道症状，或有疫苗预防接

8、种史。疫苗预防接种史。脱髓鞘：髓鞘被损害和髓磷脂丢失v轻度病变可见髓鞘结构松解、变形、多层状轻度病变可见髓鞘结构松解、变形、多层状及不均匀增厚及不均匀增厚临床分型临床分型根据起病形式和病程，根据起病形式和病程，GBSGBS可分为可分为v急性型急性型v慢性复发型慢性复发型v慢性进行型慢性进行型 临临 床床 表表 现现 格林巴利综合征临床一般以感染格林巴利综合征临床一般以感染性疾病后性疾病后1313周，突然出现剧烈神经根周，突然出现剧烈神经根疼痛（以腰肩、颈、和下肢为多），急疼痛（以腰肩、颈、和下肢为多），急性进行性对称性肢体瘫软，主观感觉障性进行性对称性肢体瘫软，主观感觉障碍，腱反射减弱或消失为

9、主症。碍，腱反射减弱或消失为主症。具体表现为具体表现为（1 1）感觉障碍感觉障碍：多从四肢末端的麻木、多从四肢末端的麻木、针刺感开始。可有袜套样感觉减退、过针刺感开始。可有袜套样感觉减退、过敏或消失，以及自发性疼痛，压痛以腓敏或消失，以及自发性疼痛，压痛以腓肠肌明显。偶而可见节段性或传导束性肠肌明显。偶而可见节段性或传导束性感觉障碍。感觉障碍。（2 2）运动障碍运动障碍：四肢和躯干肌瘫四肢和躯干肌瘫是本病是本病的最主要症状。一般从下肢开始，逐渐的最主要症状。一般从下肢开始，逐渐波及躯干肌、双上肢和颅神经，从一侧波及躯干肌、双上肢和颅神经，从一侧到另一侧。通常到另一侧。通常1212周内病情发展至

10、高周内病情发展至高峰。瘫痪近端较远端重，如呼吸、吞咽峰。瘫痪近端较远端重，如呼吸、吞咽和发音受累时，可引起自主呼吸麻痹、和发音受累时，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和发音困难而危及生命。吞咽和发音困难而危及生命。（3 3）反射障碍反射障碍：四肢腱反射多是对称四肢腱反射多是对称性减弱或消失。少数患者可因椎体束受性减弱或消失。少数患者可因椎体束受累而出现病理反射征。累而出现病理反射征。（4 4）植物神经功能障碍植物神经功能障碍：初期或恢复初期或恢复期常多汗，汗臭味较浓，少数患者初期期常多汗，汗臭味较浓，少数患者初期可有短期尿潴留；部分患者可出现血压可有短期尿潴留；部分患者可出现血压不稳、心动过速和心电图

11、异常等。不稳、心动过速和心电图异常等。（5 5）颅神经症状颅神经症状：半数患者有颅神经半数患者有颅神经损害，以舌、咽、迷走神经和一侧或两损害，以舌、咽、迷走神经和一侧或两侧面神经的外周瘫痪多见。其次为动眼侧面神经的外周瘫痪多见。其次为动眼、滑车、外展神经。偶见视神经乳头水、滑车、外展神经。偶见视神经乳头水肿。肿。辅助检查辅助检查1.1.脑脊液检查：特征性表现为蛋白细胞分离即蛋脑脊液检查：特征性表现为蛋白细胞分离即蛋白含量增高而细胞数正常。白含量增高而细胞数正常。2.2.电生理检查（电生理检查（肌电图肌电图）：运动及感觉神经传导速）：运动及感觉神经传导速度（度（NCVNCV）减慢是神经变性的证据

12、。脱髓鞘病变）减慢是神经变性的证据。脱髓鞘病变可见可见NCVNCV减慢、运动潜伏期延长、波幅正常或轻减慢、运动潜伏期延长、波幅正常或轻度异常。度异常。3.3.合并感染时血白细胞计数及分类可增高。合并感染时血白细胞计数及分类可增高。4.4.严重病例心电图有异常，常见窦性心动过速和严重病例心电图有异常，常见窦性心动过速和T T波改变，波改变，QRSQRS波电压增高波电压增高5.5.腓肠神经活检：可见脱髓鞘和炎性细胞浸润，腓肠神经活检：可见脱髓鞘和炎性细胞浸润，此结果仅作诊断参考。此结果仅作诊断参考。v肌肉兴奋时所产生的生物肌肉兴奋时所产生的生物电活动，由电极引导，通电活动，由电极引导，通过放大器，

13、将其显示在显过放大器，将其显示在显示器上的图形。示器上的图形。v它是记录肌肉的生物电活它是记录肌肉的生物电活动，以判定神经肌肉所处动，以判定神经肌肉所处的功能状态，从而有助于的功能状态，从而有助于运动神经肌肉疾病诊断的运动神经肌肉疾病诊断的检查方法。检查方法。肌电图是肌电图是什么？什么？诊诊 断断 诊断本病根据感染性疾病后突然出诊断本病根据感染性疾病后突然出现对称性四肢远端感觉、运动及营养障现对称性四肢远端感觉、运动及营养障碍和腱反射消失即可确诊。碍和腱反射消失即可确诊。综综 合合 治治 疗疗v保持呼吸道通畅，防止继发感染是治疗保持呼吸道通畅，防止继发感染是治疗的关键的关键。吞咽肌及呼吸肌受累

14、时咳嗽无。吞咽肌及呼吸肌受累时咳嗽无力，排痰不畅，必要时气管切开，呼吸力，排痰不畅，必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸。机辅助呼吸。v 激素激素的应用：早期短时应用，疗程不的应用：早期短时应用，疗程不宜过长，急性严重病例可短期冲击治宜过长，急性严重病例可短期冲击治疗。疗。v 甲泼尼龙甲泼尼龙500mg/d500mg/d，静脉滴注，连用，静脉滴注，连用5 5日或地塞米松日或地塞米松0.30.5mg/kg.d0.30.5mg/kg.d，静脉，静脉滴注，滴注，7-107-10天为一个疗程。天为一个疗程。综综 合合 治治 疗疗v 大剂量大剂量免疫球蛋白免疫球蛋白静脉注射，静脉注射，400mg/kg.d40

15、0mg/kg.d，共，共5 5天。应尽早用，但价天。应尽早用，但价格较昂贵。格较昂贵。综综 合合 治治 疗疗v血浆交换治疗血浆交换治疗：直接去除血浆中致病因：直接去除血浆中致病因子如抗体，是近年来开展的新治疗，初子如抗体，是近年来开展的新治疗，初步认为有效，但需专用设备，且价格昂步认为有效，但需专用设备，且价格昂贵。贵。综综 合合 治治 疗疗v适当应用适当应用神经营养药物神经营养药物如辅酶如辅酶A A、ATPATP、细胞色素、细胞色素C C等代谢性药物，亦可同时等代谢性药物，亦可同时应用维生素应用维生素B12B12。综综 合合 治治 疗疗 病情观察病情观察 药物的护理药物的护理 管道的护理管道

16、的护理 基础护理基础护理 人工气道的管理人工气道的管理 营养支持护理营养支持护理 特殊治疗的护理特殊治疗的护理 预防并发症预防并发症【护理措施【护理措施】v 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、神志、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、神志、瞳孔等，监测血气瞳孔等，监测血气v 观察患者肢体感觉和活动情况，注意观察患者肢体感觉和活动情况，注意肌力的改变肌力的改变v 观察各引流管是否通畅，引流液的性状，颜色，观察各引流管是否通畅，引流液的性状，颜色，量量肌力分级肌力分级v0级：完全瘫痪，肌力完全丧失级：完全瘫痪，肌力完全丧失v1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体活动级：可见肌肉轻微收缩但无肢体活动v

17、2级：肢体可移动位置但不能抬起级：肢体可移动位置但不能抬起v3级：肢体能抬离但不能对抗阻力级：肢体能抬离但不能对抗阻力v4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱v5级：肌力正常级：肌力正常v保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞v防止逆行感染防止逆行感染 防止尿液返流，防止尿液返流，集尿袋不得超过膀胱高度。集尿袋不得超过膀胱高度。保持尿道口清洁。保持尿道口清洁。v防止导尿管脱落防止导尿管脱落v训练膀胱反射功能，采用间歇训练膀胱反射功能，采用间歇 性夹管方式。性夹管方式。v1 正确的体位放置正确的体位放置-半卧位半卧位（抬高

18、床头（抬高床头30）v2 套管固定要牢固套管固定要牢固v3 合理用氧合理用氧-根据根据SpO 2 的指标，随时调整给氧的指标，随时调整给氧浓度浓度v4 保持呼吸道有效湿化保持呼吸道有效湿化 v5 保证有效痰液引流。保证有效痰液引流。一吸、二拍、三吸。一吸、二拍、三吸。v6控制医源性感染控制医源性感染 人工鼻的应用人工鼻的应用v 基本物理原理基本物理原理 患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入人工鼻的患者呼气时，相当于体温和饱和湿度的气体进入人工鼻的内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，内侧面凝结，同时释放以蒸汽状态保存的热量；吸气时，外部干燥的气体进入人工鼻，在其内得到湿化和温

19、热，然外部干燥的气体进入人工鼻，在其内得到湿化和温热，然后进入肺内，如此往复循环，不断利用呼气中的热度和湿后进入肺内，如此往复循环，不断利用呼气中的热度和湿度来温热和湿化吸入的气体度来温热和湿化吸入的气体 v 人工鼻的优点：人工鼻的优点：应用方便，无须特殊技术；应用方便，无须特殊技术；可避免湿化过度及不足的可避免湿化过度及不足的情况；情况；不会输入温度过高的气体，避免气道烫伤危险；不会输入温度过高的气体，避免气道烫伤危险；有滤过细菌作用，减少肺部感染机会；有滤过细菌作用，减少肺部感染机会；死腔量少，不死腔量少，不会增加无效通气。会增加无效通气。机械通气时雾化的应用机械通气时雾化的应用v方法：剪

20、取输液器的一方法：剪取输液器的一段（半截莫菲式管段（半截莫菲式管30-50cm长的输液管长的输液管）代替面罩与雾化吸入）代替面罩与雾化吸入器连接，将输液管端插器连接，将输液管端插入呼吸机橡皮帽端的小入呼吸机橡皮帽端的小孔内，雾化器与氧气装孔内，雾化器与氧气装置连接即可。置连接即可。v优点：此法取代了传统优点：此法取代了传统的气管内滴药方法，较的气管内滴药方法，较之更安全有效。之更安全有效。患者支气管深部痰液较患者支气管深部痰液较多且不易吸出，看来普通多且不易吸出，看来普通的雾化吸入和吸痰措施不的雾化吸入和吸痰措施不足以解决问题。足以解决问题。那还有什么办法呢？那还有什么办法呢？肺部感染肺部感染

21、 肺不张肺不张12/1摄摄v纤维支气管镜能吸纤维支气管镜能吸出深部痰液及误吸出深部痰液及误吸异物，同时行支气异物，同时行支气管肺泡灌洗可以稀管肺泡灌洗可以稀释粘稠痰液，使之释粘稠痰液，使之易于吸出易于吸出v留取痰标本做留取痰标本做细菌细菌培养培养+药敏药敏v治疗前后禁食治疗前后禁食2小时小时15/1摄摄胸片复查：炎症有所吸收胸片复查：炎症有所吸收 右肺纹理较前稍清晰右肺纹理较前稍清晰 氢溴酸加兰他敏注射液氢溴酸加兰他敏注射液 v为乙酰胆碱酯酶抑制药为乙酰胆碱酯酶抑制药，可改善神经肌肉传导。，可改善神经肌肉传导。v不良反应：治疗剂量偶致过敏反应不良反应：治疗剂量偶致过敏反应 v药物过量：用药过量

22、或过敏患者偶可出现流涎、药物过量：用药过量或过敏患者偶可出现流涎、腹痛、心动徐缓或眩晕等副反应，症状严重时可腹痛、心动徐缓或眩晕等副反应，症状严重时可皮下注射阿托品皮下注射阿托品 注射用甲钴胺注射用甲钴胺v适应症：周围神经病（促进髓鞘的形成）适应症：周围神经病（促进髓鞘的形成）v不良反应：不良反应：严重不良反应严重不良反应过敏样反应（血压下过敏样反应（血压下 降、呼吸困难）降、呼吸困难）其他不良反应其他不良反应皮疹、出汗、发热感皮疹、出汗、发热感v出现不良反应立即停止用药出现不良反应立即停止用药v注意事项：避光，开封后立即使用注意事项：避光，开封后立即使用甲泼尼龙琥珀酸钠甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强

23、龙）（甲强龙）v 不良反应不良反应 体液及电解质紊乱体液及电解质紊乱：高钠，低钾性碱中毒。：高钠，低钾性碱中毒。肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统：肌无力，骨质疏松，病理性骨折：肌无力，骨质疏松，病理性骨折。胃肠道胃肠道：溃疡穿孔或出血，胰腺炎，食道炎，肠穿孔。：溃疡穿孔或出血，胰腺炎，食道炎，肠穿孔。皮肤皮肤：妨碍伤口愈合，瘀点，瘀斑。：妨碍伤口愈合，瘀点，瘀斑。代谢代谢：负氮平衡。：负氮平衡。神经系统神经系统：颅内压升高：颅内压升高 内分泌系统内分泌系统：潜伏性糖尿病的发作：潜伏性糖尿病的发作眼眼：白内障，眼内压升高，眼球突出。：白内障，眼内压升高，眼球突出。免疫系统免疫系统：掩盖感染，潜伏感染发作

24、，机会性感染，过：掩盖感染，潜伏感染发作，机会性感染，过 敏性反应。敏性反应。v 保持皮肤完整性保持皮肤完整性 睡气垫床睡气垫床 保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。q2h翻身翻身。v 保持肢体功能：患肢置于功能位，防足下垂、爪保持肢体功能：患肢置于功能位，防足下垂、爪形手。根据病情在床上被动运动，幅度由小到大形手。根据病情在床上被动运动，幅度由小到大，由大关节到小关节。按摩以轻柔缓慢手法进行，由大关节到小关节。按摩以轻柔缓慢手法进行v 口腔护理口腔护理v 眼部护理眼部护理 v 会阴部护理会阴部护理v 注意患者安全注意患者安全肠内营养（肠内营养（entera

25、l nutrition，EN）v优点：优点：直接经肠吸收利用，符合生理。直接经肠吸收利用，符合生理。给药方便，费用低廉。给药方便，费用低廉。有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性有助于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性v并发症：并发症：机械性（鼻咽部和食管黏膜损伤、管道阻塞）机械性（鼻咽部和食管黏膜损伤、管道阻塞）感染性（吸入性肺炎）感染性（吸入性肺炎）胃肠道（恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘）胃肠道（恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、便秘）代谢性（高血糖、水电解质代谢紊乱）代谢性（高血糖、水电解质代谢紊乱）喂养管护理喂养管护理、喂养管固定确实，防止脱落；喂养管固定确实，防止脱落；、保持喂养管通畅，定

26、时冲洗管道，以防管道堵塞。保持喂养管通畅，定时冲洗管道，以防管道堵塞。、及时更换喂养管及时更换喂养管、注意保持喂养管外端的清洁，并经常轻轻移动，避免因长时间压注意保持喂养管外端的清洁，并经常轻轻移动，避免因长时间压迫食管发生溃疡。迫食管发生溃疡。肠内营养肠内营养瑞素瑞素v适用于有胃肠道功能的适用于有胃肠道功能的营养不良或摄人障碍的营养不良或摄人障碍的患者患者v不含膳食纤维，可用于不含膳食纤维，可用于严重胃肠道狭窄病人、严重胃肠道狭窄病人、肠瘘病人肠瘘病人v不良反应：不良反应：输入过快输入过快或严重超量时，可能出或严重超量时，可能出现恶心、呕吐、腹泻等现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应胃肠道反应注意

27、事项：注意事项：v 25以下，不得冰冻，密闭保存。开启后最多可在冰以下，不得冰冻，密闭保存。开启后最多可在冰箱内（箱内（2-10 ）保存）保存24小时。小时。v对于以瑞素为唯一营养来源的患者，必须监测其液体平对于以瑞素为唯一营养来源的患者，必须监测其液体平衡。衡。v应根据患者不同的代谢状况决定是否需要另外补钠应根据患者不同的代谢状况决定是否需要另外补钠v瑞素提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的患者。瑞素提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的患者。否则应选用含纤维的营养制剂。否则应选用含纤维的营养制剂。v使用前摇匀、有效期内使用。使用前摇匀、有效期内使用。因再置胃管困难，于因再置胃管困难，于2

28、3/2 1PM 23/2 1PM 在局麻下行在局麻下行经皮胃镜下十二指肠造瘘术经皮胃镜下十二指肠造瘘术 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎v减少或消除口咽部病原菌的定植和吸入减少或消除口咽部病原菌的定植和吸入v采取适当卧位采取适当卧位v切断外源性传播途径切断外源性传播途径v勤洗手勤洗手v严格消毒隔离和环境管理严格消毒隔离和环境管理v充分湿化气道充分湿化气道v加强吸痰管理和口腔护理加强吸痰管理和口腔护理v 低效性呼吸型态低效性呼吸型态与呼吸肌无力有关：与呼吸肌无力有关：v 护理措施：气管插管；呼吸机辅助呼吸；保持呼吸道通畅；对症药护理措施：气管插管；呼吸机辅助呼吸；保持呼吸道通畅；对症药物治疗；物

29、治疗；v 清理呼吸道无效清理呼吸道无效与呼吸肌无力有关与呼吸肌无力有关v 护理措施：湿化气道；加强吸痰；纤支镜治疗；护理措施：湿化气道；加强吸痰；纤支镜治疗；q2h翻身拍背；气翻身拍背；气管切开；体位引流等管切开；体位引流等v 有感染的危险有感染的危险与患者抵抗力严重低下有关与患者抵抗力严重低下有关v 护理措施：严格无菌操作；做好留置尿管的护理；严密观察有无感护理措施：严格无菌操作；做好留置尿管的护理；严密观察有无感染征象；严格消毒隔离和环境管理；加强营养支持；保持皮肤完整染征象；严格消毒隔离和环境管理；加强营养支持；保持皮肤完整性；合理使用抗生素性；合理使用抗生素v 皮肤完整性受损的可能皮肤

30、完整性受损的可能与长期卧床不能自主翻身有关与长期卧床不能自主翻身有关v 护理措施：保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑；大小便后温水护理措施：保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑；大小便后温水洗净肛周并搽护臀霜：洗净肛周并搽护臀霜：q2h翻身、拍背；加强营养（肠内、肠外）翻身、拍背；加强营养（肠内、肠外）；卧气垫床；卧气垫床 v 肢体活动障碍肢体活动障碍与疾病有关与疾病有关v 护理措施：保持肢体功能位；床上被动运动（按摩、活动关节）护理措施：保持肢体功能位；床上被动运动（按摩、活动关节）v 营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量与无吞咽功能、不能进食有关与无吞咽功能、不能进食有关v 护理

31、措施：肠内营养及肠外营养护理措施：肠内营养及肠外营养v 潜在并发症（潜在并发症（1）足下垂、爪形手（）足下垂、爪形手（2）口腔并发症（）口腔并发症（3）眼部并）眼部并发症（发症（4）泌尿系并发症）泌尿系并发症v 护理措施：（护理措施：（1）患肢置于功能位；床上被动运动防肌肉萎缩（）患肢置于功能位；床上被动运动防肌肉萎缩（2）每天口腔护理防口腔感染（每天口腔护理防口腔感染（3）保持眼部清洁，必要时凡士林纱布覆）保持眼部清洁，必要时凡士林纱布覆盖眼部防球结膜水肿（盖眼部防球结膜水肿（4）每天会阴护理防泌尿系感染）每天会阴护理防泌尿系感染 患者目前情况（患者目前情况（已住院天已住院天）神志清楚，生命

32、体征稳定，呼吸机辅助呼吸神志清楚，生命体征稳定，呼吸机辅助呼吸，可睁眼，可抬指，肌力级，通过眨眼，可睁眼，可抬指，肌力级，通过眨眼、点头、口形动作表达想法和需求。治疗给予、点头、口形动作表达想法和需求。治疗给予祛痰、抗炎、肠内营养。祛痰、抗炎、肠内营养。v 1、长期肠内营养的患者即使定时温水冲洗胃管仍然经常发、长期肠内营养的患者即使定时温水冲洗胃管仍然经常发生堵管的现象。生堵管的现象。v 2、肠内营养液加温匀速泵入，却在食道及胃内形成结石、肠内营养液加温匀速泵入，却在食道及胃内形成结石状物质，使上消化道狭窄，胃管置入困难。状物质，使上消化道狭窄，胃管置入困难。v 3、口腔护理中常见舌面白苔难以

33、清洗，有何好方法？、口腔护理中常见舌面白苔难以清洗，有何好方法？v 4、患者口腔分必物多，不断流出，在不使用药物的情况、患者口腔分必物多，不断流出，在不使用药物的情况下有无良策？下有无良策？v 5、很多男性患者的尿道口经常有分泌物粘附在尿管上，、很多男性患者的尿道口经常有分泌物粘附在尿管上，不易清洗或清洗后很快又有，如何妥善解决？不易清洗或清洗后很快又有，如何妥善解决？v 6、肠内营养应用瑞素等药品时，极易发生腹泻，造成病、肠内营养应用瑞素等药品时，极易发生腹泻，造成病人痛苦和护理工作量急剧增加，如何应对？人痛苦和护理工作量急剧增加，如何应对？v 7、危重病人及时不够难免压疮标准，每、危重病人

34、及时不够难免压疮标准，每1-2小时翻身，仍小时翻身，仍不免出现红色压迹？不免出现红色压迹？护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以是以临床临床护理教学为为目的、以、以病例为引导为引导（case based study CBS)、以、以问题为基础(problem based learning PBL)、以以护理程序为框架为框架,PBL与病程相结合与病程相结合的护理查房。旨在的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实

35、际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士长或护理部组、由护士长或护理部组织的教学查房织的教学查房：方式：方式

36、：以疾病或问以疾病或问 题为重点题为重点病例选择：病例选择：疑难、危重、疑难、危重、大手术病人、新技术开展大手术病人、新技术开展项目等项目等2、由带教老师组织的教、由带教老师组织的教学查房：学查房：方式：方式：以教学大纲、以教学大纲、计划、课程计划、课程 要求为重点要求为重点病例选择：病例选择：以典型病例以典型病例为主为主根据教学查房的内容分类：根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护以病人为中心的护理程序查房理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生以检查护生解决实际问题的能力。解决实际问题的能力。以护理质量为中心以护理质量为中心的评价性

37、查房的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题题.（护理部查房形式）（护理部查房形式）以护理技术为中心以护理技术为中心的操作性查房的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注

38、意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心以护理管理为中心的管理性查房：的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。与管理责任。（护理部查房形式（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行

39、讨论与评价病人得到了什么样的护理?护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体

40、护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师

41、总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）v（一）、查房准备与要求：（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：、查房前准备：提前提前2-3天确定病人、明确查房目天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查标（根据教学大纲要求，并告

42、知相关人员）、查阅相关资料阅相关资料2、物品准备：、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：、查房人员：要求参加的人员要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士)责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师）（护理部人员）（护理

43、部人员）护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：、查房时限：一般为一般为1小时小时左右左右6、查房内容：、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框要求以病人为中心，以护理程序为框架，以架，以解决护理问题解决护理问题为目的，突出对重点内容的为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标教学目标7、注重注重启发式教学启发式教学方法，激发护生学习积极性方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价

44、责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v2、床边查房：、床边查房：v入病房：入病房：（1）、）、主查护生和指导老师在前主查护生和指导老师在前，及其他人员，及其他人员随后，按要求站位随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房及家属配合，注意病房其他病人其他病人的反应的反应教

45、学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v 护理评估：护理评估：1、护理体检：、护理体检：生命体征、皮肤、生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点结合目标，有重点）2、带教老师指导：、带教老师指导：指导老师应结指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况合本次查房目标及病人实际情况，进行，进行现场指导、操作示教现场指导、操作示教等等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果护理措施落实与效果4、与病人及家属沟

46、通、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致病人用物归位，整理床单位向病人致谢谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）v 讨论（在办公室进行）讨论（在办公室进行）1、主查护生：、主查护生：根据评估

47、资料对护理问题、措施、效果等根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。发表意见或提出疑问。2、其他人员：、其他人员：补充或提问补充或提问3、指导老师：、指导老师：小结、答疑、小结、答疑、评价、布置任务等评价、布置任务等（注意：结合本次查（注意：结合本次查房目标及病人实问题房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：1、熟悉病情、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学、按教学大纲要求计划教学内容内容3、参考相关专业资料、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前、时间安排（一般至少提前两至三天）两至三天）（二）.确定教学目标1、

48、本次查房要传授给学生什么？、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查重点体格检查。生命体征测量、专。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以科体查等，带教

49、老师予以现场指导或纠正现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教教师起指导作用。师起指导作用。1 1、注意是分析、注意是分析病人病人，不是分析，不是分析疾病疾病2 2、密切结合病人，深入讨论护理问题、密切结合病人，深入讨论护理问题3 3、示范科学的临床思维方式与过程，、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题解决实际问题4 4、通过有序的分析，使学生学习如何、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解发现问题，提出问题和解决问题决问题的方法的方法。（四）（四）.临床分析临床分析1、调动学生的主动

50、参与，活跃教学气氛，增强调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果教学效果。2、对一些、对一些重点重点和和难点难点，采用，采用提出问题提出问题的形式引导学生思考，使学生的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑条理性、逻辑性和对重点问题性和对重点问题的的准确准确把握，本身就是很好的启发。把握，本身就是很好的启发。（五）（五）.启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作1.呼应呼应教学目标教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。，概括本次查房要求学生掌握的