有机磷农药中毒护理查房(同名6)课件.ppt

1、有机磷农药中毒有机磷农药中毒 相关知识相关知识 诊断要点 治疗要点治疗要点 病例介绍 护理问题 护理措施 护理评价 讨论讨论 有机磷中毒介绍有机磷中毒介绍 按其毒性程度分类：?剧毒：对硫磷（1605）内吸磷 （1059）、甲 拌磷、氧化乐果。高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。低毒：马拉硫磷。Page 3 中毒机制 抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆 积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的一系列症状。Page 4 毒物的体内过程 毒物的代谢：肝脏内浓度最高 主要由肾脏排出 Page 5 临床表现 毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺

2、部湿罗音 2.胸闷，呼吸困难 3.瞳孔缩小，视力模糊 4.尿、便失禁 Page 6 临床表现 烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌 表现：皮肤苍白，心率加快，血压高；骨骼肌神经-肌肉接头 阻断，表现为肌颤，肌无 力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰 竭。Page 7 临床表现 中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环中枢抑制而死亡。Page 8 中间综合征：发生于中毒后2496h或27d 迟发性多发性神经病：常在急性中毒恢复后12w开始发病。中毒后反跳：某些有机磷农药中毒经急救后临床症状好转，可在数日至一 周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状

3、。其他表现 Page 9 诊断依据 1.有机磷农药接触史或口服史 2.典型的临床表现 3.阳性的实验室检查结果（1）全血胆碱酯酶活性测定（2）毒物检测 （3）尿中有机磷代谢产物测定。Page 10 救治原则 首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保证呼吸道通畅；给予解毒，复能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，补液等治疗。Page 11?救治措施 1、心肺脑复苏 2、迅速清除毒物?皮肤接触或呼吸道吸入引起中毒时，应迅速将中毒者脱离污染环境，立即脱去污染的衣物、鞋袜等，并以碳酸氢钠液彻底清洗被污染的皮肤、毛发、指甲。注意清洗液不能过热，以免皮肤血管扩张，加速毒物的吸收。敌百虫中毒时忌用碱性液冲洗，可有高锰酸

4、钾液或清水冲洗。?口服中毒者，应立即探喉催吐，尽早洗胃，即使中毒时间超过6h，也应给予洗胃。?洗胃后灌入硫酸钠，然后灌入活性炭，吸附肠道内残留农药。忌用油类泻剂，因其可加速有机磷农药的吸收；忌用硫酸镁，因其可至括约肌松弛，加剧中枢神常用洗胃液 2)洗胃液 高锰酸钾：对硫磷（1605）禁用 2%SB：敌百虫禁用 清水 Page 13 中毒救治 1.清洗：1)经口中毒者应反复彻底洗胃，洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。Page 14 2.解毒治疗?常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。?同时配伍胆碱酯酶复

5、能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化 13天）。中毒救治 Page 15?阿托品用法用量与长托林的区别 其他：1.血液净化，尤其是血液灌流）2.输血浆 3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等 4.导泻 综合对症治疗：-中间型综合征的治疗：以机械通气为主。-迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主 中毒救治 Page 17 病情介绍 患者约于今日10:00左右口服乐果70g，后被他人发现，呈昏迷状，口角见白沫，大蒜味，大小便失禁，无全身抽搐，无大汗淋漓，无樱桃红唇，遂被120送来我院急诊，急诊予洗Page 18 护理查体?入院后查：体格检查：T36.6C P110

6、次/分 R20次/分 BP100/50mmHg?神志不清，营养中等，检体不合作，皮肤苍白，口中有大蒜味，皮肤无出血点，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射消失，鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，颈无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无反常呼吸，无胸膜摩擦感，两肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，闻及散在湿啰音，未及哮鸣音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动正常，心界无扩大，心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部柔软，肝脾触诊不配合，肠鸣音正常，双下肢未及可凹性水肿，双侧巴氏征

7、阳性。Page 19 辅助检查 钾4.20mmol/l、钠137mmol/l、氯105mmol/l、钙2.03mmol/l、磷1.22mmol/l，血钠低限予适当补充，低钙血症予补充，随访观察。胆碱酯酶3033u/l，胆碱酯酶经治疗渐上升。血气分析：PH酸碱度7.49、二氧化碳分压34.0mmHg、剩余碱2.6mmol/l、乳酸5.6mmol/l，呼吸性碱中毒，氧合指数350mmHg。血常规:血红蛋白109.0g/l、红细胞计数3.5*1012/L、白细胞计数8.0*109/L、中性粒细胞百分比78.8%、血小板计数149*109/L、超敏C反应蛋白0.5mg/l，Page 20 1.P1：急

8、性意识障碍 意识模糊：与有机磷农药中毒有关 护理过程中要特别注意严密观察病情和生命体征：意识、瞳孔、呼吸、血压、尿量、皮肤、流涎、肌颤等，严格区分阿“托品化”和“阿托品中毒”的标准 护理问题与措施护理问题与措施 区分 项目 阿托品化 阿托品中毒 神经系统 意识清楚或模糊 谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷 皮 肤 颜面潮红，干燥 紫红，干燥 瞳 孔 较前扩大 极度散大 体 温 37.3-37.5 高热 40 心 率 120次/分 脉 搏快而有力 心动过速 听诊 肺部湿罗音减少或消失/尿潴留 Page 21?若发现以下情况及时做好配合抢救的工作。?（1）若病人出现胸闷，严重呼吸困难，咳粉红色泡沫痰

9、，两肺湿啰音，意识模糊或烦躁，提示发生急性肺水肿。?（2）若病人呼吸节律出现不规则，频率与深度也发生改变，应警惕呼吸衰Page 22 P2:低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药致肺水肿，呼吸机麻痹，呼吸中枢受抑制有关 I2：1、病情观察：A、监测生命体征，观察意识状态;B、监测呼吸频率及观察呼吸深度，Page 23 P3:体液不足脱水，与有机磷农药致严重吐泻有关 I3:?(1)监测血电解质?（2）遵医嘱给予静脉补液?（3）记录病员出入量，观察皮肤弹性等?（4）鼓励病人少食多餐，多饮水，保证营养和水分的摄入?（5）保持进食环境清洁，无异味，减轻恶心刺激?O3：患者4月5日15时时乳酸5.5mm

10、ol/L,经补液后4月6 06时1.1mmol/L。Page 24 P4：清理呼吸道无效：与有机磷农药中毒致支气管分泌物过多及肺部感染有关 I4：1、做好气道管理，翻身扣背吸痰，保持呼吸道通畅，拔管后鼓励病人咳嗽，必要时备好气管切开包。2、吸氧，给高流量吸氧45L/min，每天更换鼻导Page 25 P5：有感染的危险：肺部感染，尿路感染，使用呼吸机等有关 I5：1、吸痰时严格无菌操作，加强空气消毒;2、做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染 3、定时翻身拍背，做好胸部物理治疗;4避免交叉感染。O5:白细胞计数最高值10.5*109/L，超敏C反应蛋白最高值33mg/L

11、，4月12日白细胞计数降至正常，超敏 C反应蛋白降至11.6mg/L Page 26?P6：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关及约束有关。?I6：1、每2h翻身扣背，按摩受压部位皮肤;2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便后及时清理垫单，清洗会阴部，必要时涂氧化锌膏，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥;3、正确使用约束带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度。?O6：4月12病人皮肤完整无破损 Page 27 P7：有误吸的危险：与保留胃管有关?I7:1、做好气道管理;2、做好保留胃管及鼻饲护理。?O7：患者未出现误吸现象 P8：有下肢深静脉血栓形成的危险：与长期卧床有关?I8:

12、1、踝泵运动，气压治疗肢体被动功能锻炼;2、用药。?O8：患者4月11日B超示左下肢有血栓 Page 28?P9:有导管滑脱的危险与患者烦躁意识障碍有关?I9:1，正确可靠的固定，及时评估潜在危险因素，做好预防。2，妥善固定导管，不可拖拉拽。3，对于躁动的患者，适当的镇静及约束，约束期间注意观察皮肤情况，注意血运，做好交班。Page 29 P10：知识缺乏：缺乏有机磷农药毒性知识。I10：向患者讲解有机磷农药毒性知识。O10：患者了解有机磷农药中毒的危害。（日后评价）讨论:阿托品观察误区?误区一:过分强调瞳孔大:有些有机磷中毒病人服毒时与其他人争夺?药瓶或摔碎药瓶时将有机磷农药溅入眼中或者有呕

13、吐物和洗胃液不慎?溅入眼中均可导致小瞳孔 此时若没有及时清除眼部农药!即使应用大?剂量的阿托品,体内的M受体均被阻断,局讨论:阿托品观察误区?误区二:过分强调皮肤潮红:体温升高尤其在寒冷的冬季洗胃液温度?较低时,又没保温措施,往往在应用较大剂量的阿托时病人仍皮肤苍白,?体温不升,使得观察者继续应用阿托品,造成阿托品过量 此时若采取保?温措施,停用阿托品一段时间,才能出现讨论:阿托品观察误区?误区三:过分强调心率加快:有机磷农药中的的溶质往往可以导致心肌?细胞的破坏,心肌酶的释放,病人可能出现各种心律失常,影响传导系统?出现慢型的心律失常 在这些病人中,应用阿托品可以使心率加快,但往?往会再次迅

14、速下降,不能长时间保持,再讨论:阿托品观察误区?误区四:过分强调皮肤干燥、无流涎“：观察皮肤干燥应以颈部、前?胸、口唇黏膜为主”，但若强调全身皮肤干燥往往走入误区，因为额?头部的汗腺及口腔唾液腺为交感神经和副交感神经双重支配吗，应用?阿托品单纯阻断副交感神经支配这一通讨论:阿托品观察误区?误区五：过分强调双肺呼吸音清：有些病人存在昏迷，呕吐或洗胃时?有胃内容物误吸入呼吸道，造成吸入性肺炎，即使应用了大量阿托品，?仍可听到肺内湿罗音，但这种湿罗音往往局限于一侧一叶，以右侧多?见，若过分强调双肺湿罗音消失，继续讨论:阿托品观察误区?因此，在应用阿托品治疗有机磷农药中毒病人中，观察阿托品化要综?合观察各项指标，不要一味地强调大、红、快、干、清，应在观察?中应用，在应用中观察，方可绕过观察误区，以尽快地达到，阿托品?化，而不引起阿托品过量。?洗胃注意事项?导泻