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1、解读优质护理服务评价细则解读优质护理服务评价细则2014版版12342.实施科学护理管理3.改善临床护理服务4.持续改进护理质量1.医院高度重视和支持护理工作医院高度重视和支持护理工作1-3 人文环境人文环境医院重视医院重视人文环境建人文环境建设设，对护士实施，对护士实施“人人文关怀文关怀”,护士能够护士能够获得与其从事的护理获得与其从事的护理工作相适应的工作相适应的卫生防卫生防护与医疗保健服务护与医疗保健服务实地查看护士工环环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施的落实情况；查阅相关制度、规范基本要求基本要求评分方法评分方法访谈对象：合同制 护士护士相应岗

2、位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定1-3 人文环境人文环境评价要点评价要点CBA1.护士有良好的工作环境2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定符合符合“C”，并并：1.上述制度和上述制度和规定得到落实规定得到落实符合符合“B”，并并：1.护士对工作环境满意2.对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效包括值班室、包括值班室、护理站及室内护理站及室内光线光线1-4 仪器设备仪器设备护理工作所需理工作所需的的必备仪器、必备仪器、设备等落实到设备等落实到位位，处于完好，处于完好状态，有保障状态，有保障制度、流程、制度、流程、预案预案实地查看各科护理工作所需的实地查看各科护理工

3、作所需的仪器设备配备情况仪器设备配备情况,医院医工科医院医工科对临床护士正确使用仪器设备对临床护士正确使用仪器设备的的培训记录培训记录和和定期维护记录定期维护记录；查看护士日常仪器设备维护查看护士日常仪器设备维护记记录录和和操作正确性操作正确性；有应急预案演练有应急预案演练记录记录或或仪器设仪器设备故障处理流程备故障处理流程基本要求基本要求评分方法评分方法1-4 仪器设备仪器设备评价要点评价要点C1.护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态（洗头机图）2.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程3.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容B符合符合“C”，并：，并：1.护士按照使

4、用制护士按照使用制度与操作规程度与操作规程熟练熟练使用使用输液泵、注射输液泵、注射泵、监护仪、除颤泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪、吸引器等常用仪器和抢救设备仪器和抢救设备2.对使用中可能出对使用中可能出现的现的意外情况有处意外情况有处理预案及措施理预案及措施A符合符合“B”，并：，并：1.对各科室落实对各科室落实情况有情况有追踪和成追踪和成效评价效评价，有持续，有持续改进改进2.仪器、设备意仪器、设备意外情况的处理及外情况的处理及措施符合处理预措施符合处理预案的要求案的要求包括吸氧装置、简易呼吸包括吸氧装置、简易呼吸机、输液泵、注射泵、监机、输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器、护仪、除

5、颤仪、吸引器、洗头机等洗头机等1-5 后勤保障后勤保障后勤部门和辅助科室后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支加大对护理工作的支持和保障力度，形成持和保障力度，形成全院工作服务于临床全院工作服务于临床的格局的格局实地查看后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关制度等情况；访谈病区护士，了解后勤部门、辅助科室服务临床的及时性和有效性，访谈患者对给药服务和饮食服务的满意度基本要求基本要求评分方法评分方法1-5后勤保障后勤保障评价要点评价要点CAB1.有后勤部有后勤部门和辅助科门和辅助科室加大对护室加大对护理工作的支理工作的支持和保障的持和保障的制度及落实制度及落实情况情况符合符合“C”，并：，并：1.

6、病房每床单元设备应符病房每床单元设备应符合医疗机构基本标准合医疗机构基本标准要求要求,后勤服务到病区后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好保证物资供应和设施完好2.设备科定期下临床保养设备科定期下临床保养、维修设备维修设备3.药剂科主动为住院病人药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房单剂量摆药，送药到病房4.医学影像科、消毒供应医学影像科、消毒供应室、营养部等部门能主动室、营养部等部门能主动为临床服务为临床服务符合符合“B”，并：并：1.对上述制度对上述制度落实情况有落实情况有追踪和评价追踪和评价，持续改进有持续改进有成效成效要求有要求有日常评日常评价记录价记录1-6 信息系统信息系统评分

7、方法评分方法基本要求基本要求医院信息系统能够医院信息系统能够为临床护理服务提为临床护理服务提供支持供支持实地查看信息系实地查看信息系统统的使用情况；的使用情况；访谈护士访谈护士，了解，了解信息系统使用是信息系统使用是否便捷、安全、否便捷、安全、有效率有效率1-6 信息系统信息系统评价要点评价要点BC1.有有临床信息系临床信息系统统，建立基于电，建立基于电子病历的医院信子病历的医院信息平台息平台2.建立基于医院建立基于医院信息平台的信息平台的护士护士工作站工作站，包括，包括医医嘱处理、护理评嘱处理、护理评估和护理记录估和护理记录等等系统，能满足临系统，能满足临床护理需求床护理需求符合符合“C”，

8、并并：1.有有门诊预约门诊预约挂号系统挂号系统2.有护理质量有护理质量管理、护理不管理、护理不良事件管理、良事件管理、排班等排班等护理管护理管理系统理系统A符合符合“B”，并：，并：1.信息系统符合信息系统符合基于电子病历的基于电子病历的医院信息平台建设医院信息平台建设技术解决方案技术解决方案有有关要求，符合国家关要求，符合国家医疗管理相关管理医疗管理相关管理规范规范和和技术规范技术规范2.信息系统不断完信息系统不断完善，满足临床护理善，满足临床护理和服务需求和服务需求护理信息管理思路：护理信息管理思路：案例案例门诊输液系统功能门诊输液系统功能 人工时人工时:病人看病病人看病医生开处方医生开处

9、方病人取药病人取药去门诊输液去门诊输液室开收费单室开收费单交费交费输液输液 信息管理时信息管理时:病人看病病人看病医生开处方（关联告知，在此输医生开处方（关联告知，在此输液时请交费用）液时请交费用）病人取药及交费病人取药及交费输液输液 1-7 护士薪酬护士薪酬评分方法评分方法基本要求基本要求有全院护士的薪酬、有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，待遇、保险等制度，落实落实同工同酬同工同酬，护士护士对本职工作满意度较对本职工作满意度较高高 实地查看医院薪酬、院薪酬、同工同酬落实情况；同工同酬落实情况；查阅查阅人事处、人事处、财务处财务处、护理部、科室护士薪护理部、科室护士薪酬的酬的相关制度和记录相

10、关制度和记录，护士离职率，护士满护士离职率，护士满意度调查等相关资料。意度调查等相关资料。访谈护士访谈护士对本职工作对本职工作是否满意同等条件入编、同等条件入编、合同制护士一个合同制护士一个月的收入。月的收入。1-7 护士薪酬护士薪酬评价要点评价要点C C C C C1.有聘用护士薪酬、待遇、有聘用护士薪酬、待遇、保险的保险的相关制度、规定相关制度、规定，并，并符合国家有关规定符合国家有关规定2.有保障护士实行同工同酬，有保障护士实行同工同酬，并享有并享有相同的相同的福利待遇福利待遇和社和社会保险会保险(医疗、养老、失业医疗、养老、失业保险保险)的制度的制度3.聘用护士聘用护士知晓相关制度、知

11、晓相关制度、规定规定4.护士每年离职率护士每年离职率10符合符合“C”，并，并：1.落实不同用工形落实不同用工形式的护士同工同酬、式的护士同工同酬、同等福利待遇、社同等福利待遇、社会保险等会保险等2.对临床护理岗位对临床护理岗位护士在奖金、晋升护士在奖金、晋升等方面有等方面有激励措施激励措施A A符合符合“B”，并：并：1.定期开展护定期开展护士满意度调查，士满意度调查，护士对本职工护士对本职工作满意度较高作满意度较高2.护士每年离护士每年离职率职率5B包括休假、培包括休假、培训、用餐补助、训、用餐补助、晋升等晋升等2.实施科学护理管理2-2 相关制度2-5 培训与考核2-6 调动积极性2-4

12、 护士调配2-3 科学设岗2-1 组织体系实施科学实施科学护理管理护理管理评分方法评分方法基本要求基本要求2-1 组织体系组织体系建立建立扁平化的扁平化的护理管理组织护理管理组织体系体系,(下页下页)明确明确并落实护理管并落实护理管理职责理职责v实地查看实地查看病人陪检、治疗病人陪检、治疗饮食、标本送检、药品物品饮食、标本送检、药品物品送病区等落实情况，以评判送病区等落实情况，以评判其协调机制的有效性；其协调机制的有效性；v查阅护理管理相关资料查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图护理管理组织构架图等）等）访谈各级护理管理人员，访谈各级护理管理人员，岗岗位职责是否明确；位职责是否明确；v临床

13、护士对护理管理的满临床护士对护理管理的满意度意度行政管理行政管理 建立扁平化的垂直护理管理体制，精简护理行政层级，提高管理效率 院 长副院 长护理部主任科护士长护士长护士院 长护理部主任护士长护士2-1 组织体系组织体系评价要点评价要点CBA1.根据护士条例和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组织体系2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确符合符合“C”，并，并：1.护理管理护理管理组织体系完善组织体系完善，有效，有效运行运行2.各层级各层级护理管理者认真落实岗护理管理者认真落实岗位职责，有考核位职责，有考核3.护理部主任护理部主任具有具有高级高级专业技术专业技术职称，职称，组织协调能力强组织

14、协调能力强，熟悉相，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力床工作和教学、科研能力4.各护士长具有各护士长具有中级中级专业技术职专业技术职称称符合符合“B”，并：并：1.优质护理服优质护理服务管理体系有务管理体系有效运行效运行2-2 相关制度相关制度 评分方法评分方法基本要求基本要求根据责任制整体护根据责任制整体护理要求理要求,健全并定健全并定期更新期更新护理管理制护理管理制度、护理常规、服度、护理常规、服务规范和标准务规范和标准，并，并有效落实有效落实 v实地查看实地查看护理相护理相关制度等如何落实、关制度等如何落实、追踪、改进；追踪、改进；v查阅

15、查阅护理相关制护理相关制度、规范及标准的度、规范及标准的培训记录培训记录2-2 相关制度相关制度评价要点评价要点CBA1.健全并定期更健全并定期更新新护理管理制度护理管理制度、护理常规、服务护理常规、服务规范和标准等规范和标准等2.有有培训计划，培训计划，定期开展培训定期开展培训符合符合“C”，并：并：1.公示公示相关制度、相关制度、护理常规、服务护理常规、服务规范和标准等，规范和标准等，并能并能有效落实有效落实符合符合“B”，并：并：1.对培训后的制对培训后的制度等的执行效果，度等的执行效果，有有追踪与评价追踪与评价，有有持续改进持续改进2-3 科学设岗评分方法评分方法基本要求基本要求按照按

16、照科学管理、按科学管理、按需设岗、保障患者需设岗、保障患者安全和临床护理质安全和临床护理质量的原则量的原则合理设置合理设置护理岗位，明确岗护理岗位，明确岗位职责和任职条件位职责和任职条件（讲岗位管理讲岗位管理）实地查看实地查看各岗位护各岗位护士工作情况是否符合士工作情况是否符合岗位工作标准；岗位工作标准；访谈护士访谈护士岗位职责岗位职责和任职条件；和任职条件；查阅查阅医院护理岗位医院护理岗位名录，各岗位名录，各岗位说明书说明书科室科室产科六层产科六层岗位名称岗位名称N2N2责任护士责任护士 （中午班护士）（中午班护士）工作时间工作时间7 7：30153015：3030工作概要工作概要负责承包负

17、责承包3 35 5名病人的护理工作和其他病人本班的工作名病人的护理工作和其他病人本班的工作请示上级请示上级同班同班N2N2以上护士以上护士直接下级直接下级学生学生 合作者合作者 责护、治疗室护士、责护、治疗室护士、下午班护士下午班护士接班自接班自夜班夜班 交班于交班于下午班下午班工工 作作 职职 责责工工 作作 标标 准准1 1、7 7：30-1130-11：0000同责护工作职责同责护工作职责2 2、中午完成所管患者的治疗、处置、护理（包括生活护、中午完成所管患者的治疗、处置、护理（包括生活护理），测所有病区产妇婴儿理），测所有病区产妇婴儿3 3点体温（夏时制），测点体温（夏时制），测责责B

18、 B区域区域3 3点体温（冬时制）点体温（冬时制）3 3、指导下级护士一切工作。、指导下级护士一切工作。4 4、掌握所管病人病情的动态信息，密切观察病情及各种、掌握所管病人病情的动态信息，密切观察病情及各种引流情况，若发现异常及时汇报医生。引流情况，若发现异常及时汇报医生。5 5、接待所管床位的新入院病人，并做好健康宣教。、接待所管床位的新入院病人，并做好健康宣教。6 6、对不能自理的患者与辅助护士协助病人翻身、有效咳、对不能自理的患者与辅助护士协助病人翻身、有效咳嗽、床上移动、使用便器等。嗽、床上移动、使用便器等。7 7、接手术病人回房并记录。、接手术病人回房并记录。8 8、完成早吸吮、开奶

19、，新生儿喂养工作。、完成早吸吮、开奶，新生儿喂养工作。9 9、与下责护床头交接病情、治疗及护理。、与下责护床头交接病情、治疗及护理。1010、负责回收问卷调查表。、负责回收问卷调查表。1111、下班前整理治疗室、护理站环境卫生。、下班前整理治疗室、护理站环境卫生。1212、负责所管卫生区域清洁，保持干净整洁。、负责所管卫生区域清洁，保持干净整洁。1 1、提前十分钟到岗。、提前十分钟到岗。2 2、严格执行交接班制度，危重病人床头交接、严格执行交接班制度，危重病人床头交接3 3、保持治疗室清洁、整齐。、保持治疗室清洁、整齐。4 4、负责病区、病人的安全管理、负责病区、病人的安全管理5 5、做好基础

20、护理、做好基础护理6 6、按配伍禁忌配置药液，严格执行无菌操作技、按配伍禁忌配置药液，严格执行无菌操作技术和操作规范。术和操作规范。7 7、活垃圾和医用垃圾分别放置活垃圾和医用垃圾分别放置8 8、乳喂养知识及技巧及时传达给产妇。乳喂养知识及技巧及时传达给产妇。9 9、认真交接新生儿人数。、认真交接新生儿人数。1010、完成出院宣教。、完成出院宣教。资质要求资质要求N2N2以上技术护士以上技术护士品格要求品格要求热爱护理事业、拥有良好的团队精神和高度责任心热爱护理事业、拥有良好的团队精神和高度责任心能力要求能力要求详见详见N2N2护士的基础知识及基本技能要求、专科知识及专科技能要求护士的基础知识

21、及基本技能要求、专科知识及专科技能要求产科护士工作岗位说明-2-3 科学设岗科学设岗评价要点评价要点ACB1.按照科学管理、按需设岗、按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质保障患者安全和临床护理质量的原则量的原则合理设置护理岗位合理设置护理岗位2.根据岗位职责，结合工作根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗和技术难度等要素，明确岗位所需护士的位所需护士的任职条件任职条件3.相关人员知晓相关人员知晓本部门、本本部门、本岗位的职责和任职条件岗位的职责和任职条件符合符合“C”，并：并：1.护士的经验能护士的经验能力、技术水平、力、技术

22、水平、学历、专业技术学历、专业技术职称应当与岗位职称应当与岗位的任职条件的任职条件相匹相匹配配符合符合“B”，并并：1.对护士岗位对护士岗位管理工作有追管理工作有追踪和评价，持踪和评价，持续改进有成续改进有成效2-4-1基本要求基本要求评价方法评价方法对护理人力资源实行对护理人力资源实行弹性调配，动态管理弹性调配，动态管理v实地查看实地查看病区护士长排班，病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合病房护士数量和结构是否合理，是否以患者为中心实施理，是否以患者为中心实施人力资源弹性调配；人力资源弹性调配；v访谈护士长其结合本专科访谈护士长其结合本专科特点、护士结构和数量、患特点、护士结构和数量、患

23、者病情排班的思路，者病情排班的思路，中长期、中长期、短期和特殊情况下的排班具短期和特殊情况下的排班具体做法；体做法；v查阅护理人力资源相关资料查阅护理人力资源相关资料1.有为实行有为实行护理人力资源弹性调配的护理人力资源弹性调配的人员储备人员储备2.有以患者为中心保障实施人力资源有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的弹性调配的实施方案实施方案符合“C”，并：根据收住患者特点、护理等级比根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源部分专业实施人力资源弹性调配符合符合“B”，并：，并：1.护士由护理部门护士由护理部门统一调配统一调配，效

24、果良好，效果良好2.科室排班能结合任务工作量、患者病科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。情需要等，并兼顾护士需求。不占科比例不占科比例 编制人员编制人员1、人力资源库、人力资源库人员人员2、科室调配方、科室调配方案及原则案及原则3、护理部调配、护理部调配方案及原则方案及原则4、护理部调配、护理部调配登记、科室排班、登记、科室排班、调配方案及原则调配方案及原则评分方法评分方法基本要求基本要求2-4-2有各级护理有各级护理管理部门管理部门紧紧急护理人力急护理人力资源调配资源调配的的规定，有执规定，有执行方案行方案v实地查看根据储备人员名单，随机抽取，实地查看根据储备人员名单，

25、随机抽取，根据培训要点或技术项目，考核其业务能根据培训要点或技术项目，考核其业务能力；力；v访谈护士对护理应急调配的了解，设计访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个一个紧急事件情境紧急事件情境，请护士长回答如何申，请护士长回答如何申请人力支援的流程；请人力支援的流程；v查阅相关规定和方案查阅相关规定和方案，包括节假日、突，包括节假日、突发事件、科室之间支援等；发事件、科室之间支援等；v储备人员储备人员资质设定资质设定、储备人员的数量和、储备人员的数量和名单、培训考核记录名单、培训考核记录C1.各级护理管理部门各级护理管理部门有有紧急护理人力资紧急护理人力资源调配的规定源调配的规定、有、有执行方

26、案执行方案2.相关护理管理人员相关护理管理人员知晓紧急护理人力知晓紧急护理人力资源调配规定的主资源调配规定的主要内容与流程要内容与流程B符合符合“C”，并：，并：1.有有护士储备护士储备，可供紧急状态或可供紧急状态或特殊情况下调配特殊情况下调配使用使用2.对储备人员有对储备人员有培训、考核培训、考核A符合符合“B”，并：并：1.有紧急情况有紧急情况下人力资源下人力资源调配演练调配演练，持续改进持续改进2-4-2评价要点2-5-1评分方法评分方法基本要求基本要求 根据要求实根据要求实施护士岗位培施护士岗位培训及专科护士训及专科护士培训培训v实地查看护士培训与临床需要实地查看护士培训与临床需要的结

27、合程度，护士的实际工作能的结合程度，护士的实际工作能力和护士长的管理能力；力和护士长的管理能力；v访谈护士接受培训的情况；查访谈护士接受培训的情况；查阅阅护理部护士岗位培训的制度护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培培训内容、考核记录等，科室培训记录及训记录及护理部常规培训经费的护理部常规培训经费的预算和开支表预算和开支表2-5-1CB1.医院有各级护士医院有各级护士和专科护士培训和专科护士培训的的方案或计划方案或计划2.有护士有护士在职继续在职继续教育培训与考评教育培训与考评制度制度3.有具体的培训安有具体的培训安排、培训模块内排、培训模块内容、经费保障和容、经费保障和相关规

28、定相关规定符合符合“C”，并：1.培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩2.有培训的实施记录A符合符合“B”，并：，并：1.护士有较强的护士有较强的临床实际工作能临床实际工作能力力2.护士观察病情、护士观察病情、操作技能及交流操作技能及交流能力能达到责任能力能达到责任护士的要求护士的要求评价要点1、在职继续教育制度、在职继续教育制度2、培训方案、培训方案3、各层级培训内容，、各层级培训内容，并与其能力要求符合并与其能力要求符合4、考核、考核5、结果？、结果？6、实地真正？、实地真正？2-5-2评分方法评分方法基本要求基本要求培养专科护士

29、，培养专科护士，能够体现能够体现专科专科特色特色，真正发，真正发挥专科护士作挥专科护士作用。用。v实地查看日常训练相关设施、实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看培训内容、结合临床，看专科专科护理人才的培养和使用情况护理人才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；考察护士业务能力和护理效果；v访谈相关科室人员培训情况；访谈相关科室人员培训情况；v查阅护理部查阅护理部专科护士培养规划专科护士培养规划及使用制度及使用制度，包括专科类别、，包括专科类别、数量、使用相关政策等数量、使用相关政策等2-5-2BCA1.根据医院功能及需根据医院功能及需要，培养临床所需的要，培养临床所需的专科

30、护士专科护士2.医院有医院有专科护士培专科护士培养使用制度养使用制度3.有开展专科护士日有开展专科护士日常训练所需的师资、常训练所需的师资、设备设施等设备设施等资源保障资源保障4.按照专科护士培训按照专科护士培训要求，有本院专科护要求，有本院专科护士培训方案和培养计士培训方案和培养计划划符合“C”，并：1.根据临床需根据临床需要，恰当培养要，恰当培养和使用专科护和使用专科护理人才理人才2.有培训效果有培训效果的的追踪和评价追踪和评价机制机制符合符合“B”，并：并：1.根据评价结根据评价结果，持续改进果，持续改进培训工作，效培训工作，效果良好果良好评价要点2-6 调动积极性评分方法评分方法基本要

31、求基本要求建立基于护理工建立基于护理工作量、质量、难作量、质量、难度、风险度、技度、风险度、技术要求、患者满术要求、患者满意度等要素的意度等要素的科科学绩效考核和分学绩效考核和分配制度配制度，调动护，调动护士积极性士积极性实地查看实地查看绩效考绩效考核的落实情况；核的落实情况；访谈护士访谈护士对绩效对绩效考核的知晓情况；考核的知晓情况；查阅查阅护理部、科护理部、科室两级护士绩效考室两级护士绩效考核相关资料核相关资料2-6 2-6 调动积极性调动积极性CBAC1.有基于护理工有基于护理工作量、质量、难作量、质量、难度、风险度、技度、风险度、技术要求、患者满术要求、患者满意度等要素的意度等要素的绩

32、绩效考核方案效考核方案2.绩效考核方案绩效考核方案制定应充分征求制定应充分征求护士意见护士意见符合“C”，并：1.绩效考核方案能绩效考核方案能够通过多种途径方够通过多种途径方便护士查询，知晓便护士查询，知晓率率802.绩效考核结果与绩效考核结果与护士的评优、晋升、护士的评优、晋升、薪酬分配相结合薪酬分配相结合符合“B”，并：1.绩效考核方案绩效考核方案能够能够体现优劳优体现优劳优得，多劳多得，得，多劳多得，调动护士积极性调动护士积极性；每个班次夜班费每个班次夜班费50元元评价要点3.改善临床护理服务3-1 落实责任制整体护理3-2 满意度评价3-1-1评分方法评分方法基本要求基本要求实施实施“

33、以患者为中心以患者为中心”的责任制整体护理，护的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评士分管患者，在正确评估患者的前提下估患者的前提下,知晓知晓并掌握患者病情变化及并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供护理重点，为患者提供专业、规范专业、规范的护理服务的护理服务 v实地查看责任制整体护理实地查看责任制整体护理的落实及持续改进情况；的落实及持续改进情况；v所管患者的护理措施落实所管患者的护理措施落实情况，是否符合整体护理需情况，是否符合整体护理需求，根据需求提供专业照顾、求，根据需求提供专业照顾、健康指导；健康指导；v责任护士平均分管患者人责任护士平均分管患者人数是否多于数是否多于8人；访谈相

34、关人；访谈相关管理人员指导与改进的机制；管理人员指导与改进的机制；v查阅检查资料查阅检查资料评价方法评价方法3-1-1 评价要点BAC C1.根据根据“以患以患者为中心者为中心”的的责任制整体护责任制整体护理模式，制定理模式，制定实施方案实施方案2.每位护士平每位护士平均负责患者人均负责患者人数数8人人符合符合“C”，并：，并：1.护士掌握相关知识，并结合护士掌握相关知识，并结合患者患者个性化实际情况个性化实际情况实施实施“以以患者为中心患者为中心”的护理，并能帮的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容及护理的重点内容2.科室对落实情况进行科室对落实情

35、况进行定期检定期检查查，对存在问题有改进措施，对存在问题有改进措施3.主管部门对落实情况进行定主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改的问题，及时反馈，并提整改建议建议符合符合“B”，并：并：1.熟练评估患熟练评估患者需求，采取者需求，采取针对性针对性的护理的护理措施措施2.对各科室落对各科室落实情况有追踪实情况有追踪和成效评价，和成效评价，有持续改进有持续改进3-1-2评分方法评分方法基本要求基本要求 为患者提供为患者提供心理与健康心理与健康指指导服务，出院导服务，出院指导指导 实地查看责任护士是否落实实地查看责任护士是否落实心理

36、护理和健康指导，指导符心理护理和健康指导，指导符合合患者个性化需求患者个性化需求；治疗饮食由医院统一配制，治疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患者饮食要求并护士了解所管患者饮食要求并指导；指导；指导方式多样，资料方便使指导方式多样，资料方便使用；用；访谈护士对指导内容的掌握访谈护士对指导内容的掌握情况；情况；查阅相关资料查阅相关资料3-1-2评价要点BAC C1.有符合专业特点的有符合专业特点的心理与健康指导、出心理与健康指导、出院指导、健康促进等院指导、健康促进等资料，方便护士使用资料，方便护士使用2.护士知晓主要内容护士知晓主要内容3.通过多种方式将上通过多种方式将上述内容传递给患者述内容

37、传递给患者符合符合“C”，并：，并：1.对指导内容及时对指导内容及时更新更新2.能根据患者的需能根据患者的需求提供求提供适宜的指导适宜的指导内容和方式内容和方式3.对指导效果进行对指导效果进行分析评价，有记录分析评价，有记录符合符合“B”，并：，并：1.指导效果良好查标准问护士问病人3-1-3评分方法评分方法基本要求基本要求注重护理专业内注重护理专业内涵建设，加强涵建设，加强团团队合作和患者沟队合作和患者沟通通，促进患者尽，促进患者尽早康复早康复实地查看护士是否能实地查看护士是否能够正确、规范履行护够正确、规范履行护理职责，并落实到位。理职责，并落实到位。查看有关数据分析，查看有关数据分析，是

38、否形成是否形成“以患者为以患者为中心中心”的团队合作模的团队合作模式。式。访谈患者与责任护士访谈患者与责任护士沟通交流情况沟通交流情况3-1-3BAC C1.根据根据临床护理实临床护理实践指南（践指南（2011版）版）等文件要求，护士能等文件要求，护士能够正确、规范实施治够正确、规范实施治疗、密切观察、评估疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾患者病情和专业照顾等等职责职责2.护士在履行上述职护士在履行上述职责过程中，能够体现责过程中，能够体现护理专业内涵和专业护理专业内涵和专业价值价值符合符合“C”，并：，并：1.形成形成“以患者为中以患者为中心心”的的合作团队合作团队，共同围绕患者病情，共同

39、围绕患者病情，完成治疗计划、康完成治疗计划、康复促进、健康指导复促进、健康指导等服务等服务2.及时询问患者，加及时询问患者，加强与患者交流强与患者交流符合“B”，并：1.护理职责落实到位，促进患者康复加速，尽快恢复健康评价要点医生护士共同查房、处置、术前讨论、危重疑难死亡病历讨论3-1-4评分方法评分方法基本要求基本要求深化优质护深化优质护理服务模式理服务模式v实地查看实地查看门（急）诊、手术门（急）诊、手术室等部门开展优质护理情况，室等部门开展优质护理情况，访谈患者感受。访谈患者感受。v电话访谈电话访谈出院患者是否获得出院患者是否获得健康教育、慢病管理及用药指健康教育、慢病管理及用药指导导等

40、服务。等服务。v实地查看实地查看医院是否开展延伸医院是否开展延伸护理服务，查阅相关数据资料护理服务，查阅相关数据资料体现延伸护理服务发挥的作用体现延伸护理服务发挥的作用3-1-4BAC C1.在在病房病房开展优质开展优质护理服务的基础上，护理服务的基础上，在在门（急）诊、手门（急）诊、手术室术室等部门开展优等部门开展优质护理服务，提升质护理服务，提升患者满意度患者满意度2.注重对患者的健注重对患者的健康教育和指导，体康教育和指导，体现人文关怀现人文关怀符合符合“C”，并：，并：1.出院患者通过出院患者通过电话随访等形式电话随访等形式能够获得健康教能够获得健康教育、慢病管理及育、慢病管理及用药指

41、导等服务用药指导等服务符合符合“B”，并并：1.积极开展积极开展延延伸护理伸护理服务，服务，对提升医院运对提升医院运行效率，降低行效率，降低医疗费用发挥医疗费用发挥作用作用评价要点1、查科室、查科室2、慢性病电话咨询、慢性病电话咨询3、健康教育需求、健康教育需求3-2 满意度评价评分方法评分方法基本要求基本要求病房管理有序，病房管理有序，不依赖患者家属不依赖患者家属或家属或家属自聘护工自聘护工护理患者护理患者。患者。患者对护理服务满意；对护理服务满意；医师对护士工作医师对护士工作配合满意配合满意v实地查看护理措施是否具有实地查看护理措施是否具有专科特点专科特点，是否符合病人是否符合病人个性化个

42、性化的实际需求，是否的实际需求，是否开展出院病人电话随访及其记录，查看开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区本病区每月每月随访比例随访比例不低于不低于30%；v访谈护士长或护士责任制整体护理模访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容；式内涵，小组制分工等相关内容；v随机询问医师对优质护理的看法及对随机询问医师对优质护理的看法及对护士的满意度；查阅医院优质护理相关护士的满意度；查阅医院优质护理相关资料；资料；v3年内市级以上年内市级以上第三方患者满意度测评第三方患者满意度测评结果结果3-2 满意度评价BAC C1.病房管理有序，不依病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘赖患

43、者家属或家属自聘护工护理患者，全面落护工护理患者，全面落实优质护理服务措施实优质护理服务措施2.有有优质护理服务的目优质护理服务的目标和内涵标和内涵，相关管理人，相关管理人员知晓率员知晓率80，护士，护士知晓率知晓率100符合符合“C”，并：，并：1.根据各专业特点，有根据各专业特点，有细化、量化细化、量化的优质护理的优质护理服务目标和落实措施服务目标和落实措施2.开展满意度调查、电开展满意度调查、电话随访工作话随访工作3.定期听取患者及医护定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务持续改进优质护理服务符合符合“B”，并：，并：1.优质护理服务措优质护理

44、服务措施落实有效，效果施落实有效，效果明显明显2.患者与其他医务患者与其他医务人员满意度高人员满意度高3.市级以上组织的市级以上组织的第三方患者满意度第三方患者满意度90%以上以上评价要点4-2 有效落实4-4护理文书质量4.持续改进护理质量4-1 管理组织4-3 风险控制4.4.持续改进持续改进护理质量护理质量4-1-1基本要求基本要求评价方法评价方法有健全的有健全的护理质控护理质控体系体系，人员职责明，人员职责明确，实行目标管理确，实行目标管理v实地查看实地查看护士对护理质护士对护理质量标准的执行情况；量标准的执行情况；v访谈访谈护理管理人员护理管理人员对质对质控实施情况的了解；控实施情况

45、的了解；v质控护士质控护士所在科室质控所在科室质控重点，每周如何落实、重点，每周如何落实、追踪、改进；追踪、改进；v查阅临床护理质量控制查阅临床护理质量控制的相关标准及资料的相关标准及资料 1.有全院护理质量控制目标及有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施各项护理质量标准并实施2.相关人员知晓上述内容并履相关人员知晓上述内容并履行职责行职责符合“C”，并：1.护士长负责落实本科室护理管理目护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实施护理管理标及并按标准实施护理管理2.主管部门对科室护理管理目标、护主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、评价、分析、理质量有定期的检查、评价、

46、分析、反馈，有整改措施反馈，有整改措施符合“B”，并：1对护理管理目标及各项对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进成效评价，有持续改进基本要求基本要求评价方法评价方法4-1-2有护理质量与有护理质量与安全安全管理组织，管理组织，职责明职责明确，有监管措施确，有监管措施v实地查看科室质量实地查看科室质量与安全措施落实情与安全措施落实情况；况；v访谈质量安全委员访谈质量安全委员会成员，了解质控会成员，了解质控思路及管理措施；思路及管理措施；v查阅相关资料查阅相关资料1.在医院质量与安全管理委员会下在医院质量与安全管理委员会下设设护理质量与安全管理组

47、织护理质量与安全管理组织，人，人员构成合理、职责明确员构成合理、职责明确2.有年度护理质量与安全工作计划有年度护理质量与安全工作计划符合符合“C”，并：，并：1.护理质量与安全管理委员会定期召护理质量与安全管理委员会定期召开会议开会议2.护理质量与安全工作计划落实到位护理质量与安全工作计划落实到位3.设专职人员负责护理质量与安全管设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录理，有考核记录符合符合“B”，并：，并：1.对各科室质量与安全措施落对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改进的具实的成效有评价与再改进的具体措施体措施4-1-3基本要求基本要求评价方法评价方法定期监测护理质量定期监测护

48、理质量相关指标，对数据相关指标，对数据有分析并整改有分析并整改v实地查看护理质量相实地查看护理质量相关监控指标的整改措关监控指标的整改措施落实情况；施落实情况；v访谈护士对护理质量访谈护士对护理质量相关监控指标的了解相关监控指标的了解情况；情况；v查阅监测质量监控指查阅监测质量监控指标的资料标的资料1.定期监测医院内跌倒、坠床、定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出人工气道意外拔出)的质量监控的质量监控指标指标符合“C”，并：1.对监控指标数据有分析，对监控指标数据有分析，制订改进措施并

49、落实制订改进措施并落实符合“B”，并：1.对改进后的监控指标数据有对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效评价，改进有成效基 本 要 求基 本 要 求评 价 方 法评 价 方 法4-2-1有危重患者护理常规及有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者应急预案，对危重患者有有风险评估和安全防范风险评估和安全防范措施措施v实地查看危重患者护理常实地查看危重患者护理常规、规、流程、应急预案、制度流程、应急预案、制度、措施的落实情况；措施的落实情况；v访谈护士对危重访谈护士对危重患者护理常规、流程、预案患者护理常规、流程、预案的知晓；的知晓；v查阅危重患者常规，具

50、有查阅危重患者常规，具有可操作性，可操作性，危重护理质量监危重护理质量监测指标测指标1.有有危重患者护理常规及技术规范危重患者护理常规及技术规范，工作流程工作流程及应急预案及应急预案2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施有危重患者风险评估、安全护理制度和措施3.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容容符合“C”，并：1.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范施并有效实施，记录规范2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测实施监测3.主管部门对落实