最新论慢性乙肝临床意义腹水浓缩回输术课件.ppt

1、论慢性乙肝临床意义腹水论慢性乙肝临床意义腹水浓缩回输术浓缩回输术1 1 血清酶检测血清酶检测 血清丙氨酸转氨酶血清丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase(alanine aminotransferase，ALTALT）：是目前临床上反映肝细胞功能的是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时最常用指标。急性肝炎时ALTALT明显升高，明显升高，黄疸出现后黄疸出现后ALTALT开始下降；慢性肝炎和开始下降；慢性肝炎和肝硬化时肝硬化时ALTALT轻度或中度升高或反复异轻度或中度升高或反复异常；重型肝炎患者可出现常；重型肝炎患者可出现ALTALT快速下降，快速下降，胆红

2、素不断升高的酶、胆分离现象，提胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提示肝细胞大量坏死。示肝细胞大量坏死。5 5 血氨：血氨：肝衰竭时清除氨的能力减退或肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见于重型丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎，肝性脑病患者。肝炎，肝性脑病患者。6 6 血常规：血常规：急性肝炎时白细胞稍低或正常，急性肝炎时白细胞稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞下降，血红蛋白下升高，红细胞下降，血红蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细

3、胞减可有血小板、红细胞、白细胞减少的少的“三少三少”现象。现象。7 7 尿常规：尿常规：尿胆红素和尿胆原的检测是早尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，同时期发现肝炎的简易有效方法，同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。妊娠急性脂肪肝患者尿红素为主。妊娠急性脂肪肝患者尿胆红素常阴性，有助于与妊娠急重胆红素常阴性，有助于与妊娠急重型肝炎鉴别。型肝炎鉴别。8 8 电解质电解质 重型肝炎常见低重型肝炎常见低K K+、低、低NaNa+

4、，低，低ClCl-，亦可有低，亦可有低CaCa2+2+、低、低MgMg2+2+、低、低P P2-2-等。肝肾综合征时可出现高等。肝肾综合征时可出现高K K+。9 9 血糖血糖 超过超过4040重型肝炎患者有血糖重型肝炎患者有血糖降低，临床上应注意低血糖昏迷与降低，临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。肝性脑病的鉴别。10 10 血浆胆固醇血浆胆固醇 60-8060-80的血浆胆固醇来自肝的血浆胆固醇来自肝脏，肝细胞严重损伤时，胆固醇脏，肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固

5、醇升高险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。11 11 补体补体 当肝细胞严重损害时，补体合成当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测减少。临床检测CHCH5050和和C C3 3补体对预后补体对预后有评估作用。有评估作用。12 12 甲胎蛋白（甲胎蛋白（AFPAFP）HBVHBV和和HCVHCV感染与肝细胞癌（感染与肝细胞癌（HCCHCC）的发生有明显相关性，的发生有明显相关性，AFPAFP含量的检含量的检测是筛选和早期诊断测是筛选和早期诊断HCCHCC的常规方法的常规方法。肝炎活动和肝细胞修复时。肝炎活动和肝细胞修复时AFPAFP有不有不同程度的升高。应进行动态观察。急同程度的升高。应进行动态观

6、察。急性重型肝炎性重型肝炎AFPAFP升时，提示有肝细胞升时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志。再生，为预后良好的标志。13 13 胆汁酸胆汁酸 血清中胆汁酸含量很低，当肝血清中胆汁酸含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，胆红素和胆汁酸的运转系统不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。高胆红素血症。14 14 肝纤维化指标肝纤维化指标 一些检测项目已在临床上应用一些检测项目已在临床上应用，如，如型前胶原肽、型前胶原肽、型胶原，层型胶原，层连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶连蛋白、透明质酸、脯

7、氨酰羟化酶等，对肝纤维化的诊断有一定参考等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。价值，但缺乏特异性。15 15 影像学检查影像学检查 B B型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，门静脉、脑静脉直径，脾脏大小，化，门静脉、脑静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。彩色超声波尚胆囊异常变化，腹水等。彩色超声波尚未可观察到血流速度。在重性肝炎中可未可观察到血流速度。在重性肝炎中可动态观察肝脏大小变化等，动态观察肝脏大小变化等，C

8、TCT的应用价的应用价值基本同值基本同B B型超声波，但其有损伤性和价型超声波，但其有损伤性和价值昂贵，如应用增强剂，可加重病情。值昂贵，如应用增强剂，可加重病情。16 16 肝活检病理检查肝活检病理检查 其意义包括对病毒性肝炎作出其意义包括对病毒性肝炎作出病理诊断，对不典型病例作出明确病理诊断，对不典型病例作出明确判断，有助于治疗效果评价及观察判断，有助于治疗效果评价及观察预后转归，还可从组织中检测病原预后转归，还可从组织中检测病原标志以明确感染。标志以明确感染。17 17 病原学检查病原学检查 HBV基基 因因 及及 编编 码码 蛋蛋 白白乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg与抗与抗HBs

9、HBs HBsAgHBsAg在感染在感染HBVHBV两周后即可阳性。两周后即可阳性。只要只要HBsAgHBsAg阳性就可诊断阳性就可诊断HBVHBV感染，阴感染，阴性则不能排除性则不能排除HBVHBV感染。感染。抗抗HBsHBs为保护性抗体，阳性表示对为保护性抗体，阳性表示对HBVHBV有免疫力。低滴度应注意假阳性。有免疫力。低滴度应注意假阳性。乙型肝炎乙型肝炎HBsAgHBsAg与抗与抗HBsHBs HBVHBV感染后可出现感染后可出现HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阴性同时阴性，即所谓窗口期，此时即所谓窗口期，此时HBsAgHBsAg已消失，抗已消失，抗HBsHBs仍仍未产生，

10、少部分病例始终不产生抗未产生，少部分病例始终不产生抗HBsHBs。HBsAgHBsAg和抗和抗HBsHBs同时阳性同时阳性可出现在可出现在HBVHBV感染感染恢复期，此时恢复期，此时HBsAgHBsAg未消失，抗未消失，抗HBsHBs已产生；已产生；另一情形是另一情形是S S基因区发生变异，野生株抗基因区发生变异，野生株抗HBsHBs不能将其清除；或抗不能将其清除；或抗HBsHBs阳性者感染了免疫逃阳性者感染了免疫逃避株避株HBsAg常用常用ELISA法检测。法检测。目前目前HBsAg诊断试剂质量较高，诊断试剂质量较高，灵敏度可达灵敏度可达0.2ng/L。从全国。从全国 室间质控评价结果显示，

11、阳室间质控评价结果显示，阳 性标本检出率达到或超过性标本检出率达到或超过98。HBsAg滴度越高，滴度越高，HBeAg、HBV DNA阳性的可能性越大。阳性的可能性越大。血液与肝组织的血液与肝组织的HBsAg含量并不完含量并不完 全相关全相关HBsAgHBsAg阳性就可诊断阳性就可诊断HBVHBV现症感染吗？现症感染吗？为什么血清为什么血清HBsAgHBsAg阴性不能排除阴性不能排除HBVHBV感染？感染？检测试剂不够敏感。检测试剂不够敏感。AbbottAbbott试剂盒由试剂盒由adad亚型抗体和抗原制备，亚型抗体和抗原制备，对对ayay亚型的灵敏度较低。亚型的灵敏度较低。S S基因变异（抗

12、原性发生改变）。基因变异（抗原性发生改变）。X X基因变异（转录受抑制）。基因变异（转录受抑制）。重叠重叠HCVHCV感染（干扰感染（干扰HBsAgHBsAg合成）。合成）。HBsAgHBsAg抗原性抗原性aa124-147 HBsAgaa124-147 HBsAg共同决定簇共同决定簇“a”a”aa122 aa122 确定确定HBsAgHBsAg亚型亚型d/yd/y，赖氨酸赖氨酸/精氨酸精氨酸aa160 aa160 确定确定HBsAgHBsAg亚型亚型w/rw/r，赖氨酸赖氨酸/精氨酸精氨酸能导致能导致HBsAgHBsAg阴性的阴性的S S区变异区变异 aa124 aa124 半胱氨酸半胱氨酸

13、 酪氨酸酪氨酸 aa129 aa129 谷氨酸谷氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 苏氨酸苏氨酸 天冬氨酸天冬氨酸 aa131 aa131 蛋氨酸蛋氨酸 苏氨酸苏氨酸 aa122-124 aa122-124 插入氨基酸插入氨基酸 前前S1/S2S1/S2部分缺失部分缺失如何诊断血清如何诊断血清HBsAgHBsAg阴性的阴性的HBVHBV感染？感染？提高提高检测敏感性检测敏感性 采用针对变异抗原的检测试剂采用针对变异抗原的检测试剂 HBV DNAHBV DNA的检测的检测 组织中标志物的检测组织中标志物的检测提高提高检测检测HBsAgHBsAg敏感性方法敏感性方法 AokiAoki基

14、于电子旋转共振技术的基于电子旋转共振技术的HBsAg EIAHBsAg EIA方法，检测方法，检测HBsAgHBsAg中稳定中稳定的氮氧基因。在的氮氧基因。在3030例例HBsAgHBsAg阴性样阴性样本中，检出本中，检出1111例阳性。例阳性。抗抗HBsHBs阳性就万无一失了吗？阳性就万无一失了吗？低滴度应注意假阳性低滴度应注意假阳性 单一抗单一抗HBsHBs阳性阳性HBV DNAHBV DNA检出率检出率0-11.8%0-11.8%：先后感染了不同的先后感染了不同的HBVHBV亚型亚型 S S基因变异基因变异 X X基因变异基因变异抗抗HBsHBs阳性阳性HBV DNAHBV DNA阴性阴

15、性并不排除肝细胞内并不排除肝细胞内HBVHBV的存在的存在 HBsAg与抗与抗HBs共存共存 可出现在可出现在HBV感染的恢复期，此时感染的恢复期，此时 HBsAg未消失，抗未消失，抗HBs已产生，大部已产生，大部 分归功于检测敏感性的提高。分归功于检测敏感性的提高。S基因发生变异，野生株抗基因发生变异，野生株抗HBs不能不能将将 其清除；其清除；抗抗HBs阳性者感染了不同亚型阳性者感染了不同亚型HBV或或 免疫逃避株。免疫逃避株。基因变异导致基因变异导致HBsAg与抗与抗HBs共存共存 aa126 aa126 苏氨酸苏氨酸 丝、异亮氨酸丝、异亮氨酸 aa141 aa141 赖氨酸赖氨酸 谷氨

16、酸谷氨酸 aa145 aa145 甘氨酸甘氨酸 精氨酸精氨酸 前前S1 nt3025-3154S1 nt3025-3154缺失缺失乙型肝炎乙型肝炎 HBeAgHBeAg与抗与抗HBeHBe HBeAg HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。较强的传染性。HBeAgHBeAg消失而抗消失而抗HBeHBe产生产生称为血清转换。抗称为血清转换。抗HBeHBe阳转后，病毒复制阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗多处于静止状态，传染性降低。长期抗HBeHBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，研究显示染性，研究显示20

17、%20%50%50%仍可检测到仍可检测到HBV HBV DNADNA，部分可能由于前，部分可能由于前C C区基因变异，导区基因变异，导致不能形成致不能形成HBeAgHBeAg。HBeAg 是重要的免疫耐受因子，大部分情是重要的免疫耐受因子，大部分情 况下其存在表示患者处于高感染低况下其存在表示患者处于高感染低 应答期。应答期。HBeAg与与HBV DNA有良好的相关有良好的相关 性。性。阳性标本检出率阳性标本检出率90左右。左右。HBeAg水平与水平与HBV DNA的关系的关系 HBeAg 134PEIU/L,HBV DNA 6.931.03e。HBeAg 0.28134PEIU/L,HBV

18、DNA 5.581.84e。HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性，阳性，HBV DNA阳性阳性HBV感染是否感染是否均由前均由前C区变异导致？区变异导致？HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性，阳性，HBV DNA阳阳性性 基因变异基因变异 HBV低水平复制低水平复制 重叠重叠HCVHCV感染感染。基因变异导致基因变异导致HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性，阳性，HBV DNA阳性阳性HBV感染感染 前前C区区1896位位G A，形成终止密码，形成终止密码，HBeAg合成终止。合成终止。前前C区缺失或插入变异，改变区缺失或插入变异，改变HBeAg 的抗原性，常规试剂检测阴性。的抗原性，常规试剂检测阴

19、性。C区变异，导致区变异，导致HBeAg的抗原性改变。的抗原性改变。C基因启动子点突变或起始密码点突变。基因启动子点突变或起始密码点突变。X区变异使区变异使mRNA转录受抑制，导致转录受抑制，导致 HBeAg合成减少，甚至难以检出。合成减少，甚至难以检出。HBeAg阴性阴性/抗抗HBe阳性，阳性，HBV DNA阳性阳性HBV感染感染 HBV DNA水平一般较低。水平一般较低。90%以上由于以上由于nt1896位突变引起。位突变引起。多发生于多发生于D型型HBV。HBeAgHBeAg与抗与抗HBeHBe共存共存 血清转换过程中。血清转换过程中。检测敏感性提高。检测敏感性提高。野生株与变异株同时存

20、在。野生株与变异株同时存在。乙型肝炎乙型肝炎 HBcAgHBcAg与抗与抗HBcHBc HBcAgHBcAg阳性表示血清中存在阳性表示血清中存在DaneDane颗粒，颗粒，HBVHBV处于复制状态，有传染性。处于复制状态，有传染性。抗抗HBc IgMHBc IgM是是HBVHBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在发病第一周，多数在发病第一周，多数在6 6个月内消失。高滴度的个月内消失。高滴度的抗抗HBc IgMHBc IgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。炎急性发作有帮助。单一抗单一抗HBc IgGHBc Ig

21、G阳性者可阳性者可以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是低水平感染，特别是高滴度者。低水平感染，特别是高滴度者。抗抗HBcHBc阴性的阴性的HBVHBV感染感染 免疫耐受。免疫耐受。检测试剂原因，目前试剂准确性检测试剂原因，目前试剂准确性 约约85%。C区突变。区突变。检测检测HBV-MHBV-M水平有无意义？水平有无意义？HBsAg水平与水平与HBeAg及及HBV DNA。抗抗HBs水平与是否注射疫苗。水平与是否注射疫苗。HBeAg水平与水平与HBV DNA。与抗病毒治疗。与抗病毒治疗。抗抗HBc水平与现症感染。水平与现症感染。血液中血液中HBV-MHB

22、V-M水平是否与肝组织中水平是否与肝组织中HBV-MHBV-M水平成正比关系？水平成正比关系？乙型肝炎乙型肝炎 HBV DNAHBV DNA 病毒复制和传染性的直接标志。病毒复制和传染性的直接标志。HBV DNAHBV DNA定量对于判断病毒复制程度，传染性大小，定量对于判断病毒复制程度，传染性大小，病毒药物疗效等有重要意义。病毒药物疗效等有重要意义。HBV DNAHBV DNA检测方检测方面，还有前面，还有前C C区变异、区变异、S S区变异和多聚酶基因区变异和多聚酶基因YMDDYMDD变异等检测。变异等检测。HBV DNAHBV DNA拷贝数乙肝病毒载量拷贝数乙肝病毒载量 为什么建议每个病

23、人都要进行HBV DNA检测？HBV DNAHBV DNA检测的临床意义检测的临床意义 诊断方面：诊断方面：HBV DNA HBV DNA是是HBVHBV存在最直接的依据存在最直接的依据 HBV DNA HBV DNA是是HBVHBV复制的标志复制的标志 HBV DNA HBV DNA是患者具有传染性的标志是患者具有传染性的标志HBV DNAHBV DNA检测的临床意义检测的临床意义 对对HBV-MHBV-M起补充作用：起补充作用：HBeAg(HBeAg()/)/抗抗HBe(HBe()乙型肝炎乙型肝炎 （前（前C C区变异）区变异）HBsAg(HBsAg()乙型肝炎乙型肝炎 （S S区变异）区

24、变异）低水平感染低水平感染 单项抗单项抗HBc(HBc()乙型肝炎乙型肝炎 HBV DNAHBV DNA检测的临床意义检测的临床意义 疗效判断：疗效判断：HBV DNAHBV DNA是目前判断乙肝抗病毒药是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标物疗效最敏感的指标 预后判断预后判断 HBV DNAHBV DNA水平与病情有一定的关系水平与病情有一定的关系HBV DNAHBV DNA检测的临床意义检测的临床意义 调查表明并不是所有调查表明并不是所有“大三阳大三阳”的病人都处于的病人都处于HBV复制期，具有传染复制期，具有传染性；也不是所有性；也不是所有“小三阳小三阳”的病人的病人HBV都无复制。因

25、此，要准确知道都无复制。因此，要准确知道HBV是否处于复制状态，最准确的方是否处于复制状态，最准确的方法还是通过检测法还是通过检测HBV DNA来决定。来决定。HBV DNAHBV DNA检测方法检测方法 斑点杂交（基本淘汰）斑点杂交（基本淘汰）定性定性PCRPCR（基本淘汰）（基本淘汰）定量定量PCRPCR（主流）（主流）基因芯片（将来）基因芯片（将来）HBV DNAHBV DNA检测方法的比较检测方法的比较 斑点杂交斑点杂交 PCR PCR 定量定量PCRPCR敏感性敏感性 10105 5 10102 2 10102 2特异性特异性 高高 稍低稍低 高高重复性重复性 好好 稍差稍差 好好定

26、量范围定量范围 4 6 64 6 6简便简便 较繁琐较繁琐 简便简便 简便简便安全性安全性 好好 好好 好好设备设备 便宜便宜 稍贵稍贵 昂贵昂贵技术要求技术要求 低低 高高 高高检测价格检测价格 低低 中中 高高 基因芯片与基因芯片与HBV DNAHBV DNA定量检测定量检测HBVHBV结果比较结果比较 基因芯片基因芯片 阳性阳性 阴性阴性 阳性阳性 19 419 4HBV DNAHBV DNA定量定量 阴性阴性 2 152 15 符合率为符合率为85%(34/40)85%(34/40)，芯片检出率为，芯片检出率为82.61%(19/23),82.61%(19/23),假阳性率为假阳性率为

27、11.76%(2/17).11.76%(2/17).基因芯片与基因芯片与HCV RNAHCV RNA定量检测定量检测HCVHCV结果比较结果比较 基因芯片基因芯片 阳性阳性 阴性阴性 阳性阳性 7 57 5HCV RNAHCV RNA定量定量 阴性阴性 1 271 27 符合率为符合率为85%(34/40)85%(34/40)，芯片检出率为，芯片检出率为58.33%(7/12),58.33%(7/12),假阳性率为假阳性率为3.57%(1/28)3.57%(1/28)。基因芯片与错配基因芯片与错配PCRPCR检测检测YMDDYMDD变异株结果比较变异株结果比较 基因芯片基因芯片 阴性阴性 YM

28、DD YVDD YIDD YMDD YVDD YIDD 混合混合 错错 阴性阴性 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0配配 YMDD 1 YMDD 1 3 3 1 1 1 1 2 2PCR YVDD 1 2 PCR YVDD 1 2 5 5 0 0 0 0 YIDD 0 0 0 0 YIDD 0 0 0 0 1 1 混合混合 0 0 0 0 00 0 0 0 0 5 5份芯片检测的标本与份芯片检测的标本与DNADNA序列测定结果一致序列测定结果一致 为什么建议每个病人都要进行HBV DNA检测？从从HBV DNAHBV DNA与与HBV-MHBV-M的关系中可得到解答的关系中可得到解答 我科

29、我科14741474例例 HBV-MHBV-M与与HBV DNAHBV DNA结果分析结果分析 HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb HBsAg HBeAg HBcAb HBsAb HBeAb 例数例数 HBV DNA(+)HBV DNA(+)例数例数(%)(%)1 +-603 520（86.2）2 +-+-+465 163（35.1）3 +-19 18（94.2）4 +-+-216 88（40.7）5 +-+5 3（60）6 -+20 1（5）7 -+-27 1（3.7）8 -+-+24 2（8.0）9 -+1 0（0）10 -+-56 2（3.6）11 -+-26 3

30、（11.5）12 +-2 2（100）13 -10 0（0）合计合计 1474 8031474 803 HBV-MHBV-M与与HBV DNAHBV DNA关系关系 本科本科 四川四川 湖南湖南 解放军解放军 南方医院南方医院 “大三阳大三阳”86.2 85.0 87.3 94.38 93.4“小三阳小三阳”35.1 20.3 25.6 27.3 83.8“小二阳小二阳”40.7 27.6 48.8 38.56 80.5 抗抗HBc 11.5 10.8 39.3 抗抗HBs 3.6 0 9.7 0 三抗体阳三抗体阳 5.0 1.1 10.0 全阴全阴 0 4.0调查总例数调查总例数 1474

31、2828 814 838 773HBV DNA阳性率阳性率HBsAg和和HBeAg均阳性而均阳性而HBV DNA阴阴性性可能有以下原因：可能有以下原因：(1)干扰素或拉米夫定等治疗后病毒复干扰素或拉米夫定等治疗后病毒复制制 受抑制。受抑制。(2)PCR所用引物相应的所用引物相应的DNA序列发序列发生生 突变，此引物与突变突变，此引物与突变DNA不能配不能配对结对结 合。合。(3)病毒病毒DNA整合于宿主肝细胞染色整合于宿主肝细胞染色体而体而 血中游离血中游离HBV DNA很少或缺乏。很少或缺乏。乙型肝炎乙型肝炎 组织中组织中HBVHBV标志物的检测标志物的检测 可用免疫组织化学方法检测肝组织可

32、用免疫组织化学方法检测肝组织中中HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg的存在及分布；原位杂的存在及分布；原位杂交或原位交或原位PCRPCR方法检测组织中方法检测组织中HBV DNAHBV DNA的的存在及分布。除可判定病毒是否处于复存在及分布。除可判定病毒是否处于复制状态外，对血清中制状态外，对血清中HBVHBV标志物阴性病人标志物阴性病人的诊断有一定意义。的诊断有一定意义。有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测 YMDD变异变异 YMDD 酪氨酸蛋氨酸天酪氨酸蛋氨酸天门冬氨酸天门冬氨酸门冬氨酸天门冬氨酸。如发生。如发生YMDD变异，则其变异，则其中的蛋氨酸（中的蛋氨酸（M）突变为异）突

33、变为异亮氨酸（亮氨酸（isoleucine，I）或缬氨酸）或缬氨酸（valine，V）形成）形成YIDD变异株或变异株或YVDD变异株变异株。YMDD位于位于HBV多聚酶的关键功能区。多聚酶的关键功能区。有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测 拉 米 夫 定 治 疗 后拉 米 夫 定 治 疗 后 H B V DNA复阳是否均由复阳是否均由YMDD变异引起？变异引起？如果是，不用检测如果是，不用检测YMDD，只需检测只需检测HBV DNA即可。即可。有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测 我科我科7 7例出现耐药性的患例出现耐药性的患者中，者中，6 6例发现有例发现有YMDDYMDD变异。提

34、变异。提示耐药性的发生主要是由于示耐药性的发生主要是由于YMDDYMDD变异所造成，但可能存在变异所造成，但可能存在YMDDYMDD变变异以外的其他因素。异以外的其他因素。有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测 Alleb报道报道20例拉米夫定例拉米夫定治疗后耐药病例，所有均存在治疗后耐药病例，所有均存在YMDD变异。变异。Gane报道报道8例拉米夫定治例拉米夫定治疗后耐药病例，所有均存在疗后耐药病例，所有均存在YMDD变异。变异。有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测自然条件下存在自然条件下存在YMDD变异株。变异株。我科发现一例。我科发现一例。Kobayashi报道报道18例例ALT正

35、常正常HBV无症状感染者中，无症状感染者中，5例拉米例拉米夫定治疗前为夫定治疗前为YMDD变异株。变异株。有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测 既 然 自 然 条 件 下 存 在既 然 自 然 条 件 下 存 在YMDD变异株，拉米夫定治疗前变异株，拉米夫定治疗前是否应进行是否应进行YMDD变异株的检测？变异株的检测？有关有关YMDD变异株的检测变异株的检测 YIDD可能是可能是YMDD 突变突变为为YVDD的中间产物，是否意味着的中间产物，是否意味着检测时应区分检测时应区分YIDD变异株还是变异株还是YVDD变异株？变异株？甲型肝炎甲型肝炎 抗抗HAV IgMHAV IgM：在发病后数天

36、即可阳性，在发病后数天即可阳性，3 36 6月转阴。是早期诊断甲型肝炎最月转阴。是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。简便而可靠的血清学标志。抗抗HAV IgGHAV IgG：出现稍晚，于出现稍晚，于2 23 3个月个月达到高峰，持续多年或终身。抗达到高峰，持续多年或终身。抗HAV HAV IgGIgG阳性表示受过阳性表示受过HAVHAV感染。属于保护感染。属于保护性抗体，具有免疫力的标志。性抗体，具有免疫力的标志。丙型肝炎丙型肝炎 抗抗HCV IgMHCV IgM和抗和抗HCV IgGHCV IgG：HCVHCV抗体不抗体不是保护性抗体，是存在是保护性抗体，是存在HCVHCV感染的标志

37、。感染的标志。抗抗HCV IgMHCV IgM在发病后即可检测到，一般在发病后即可检测到，一般持续持续1 13 3个月。如果抗个月。如果抗HCV IgMHCV IgM持续阳持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。性，提示病毒持续复制，易转为慢性。低滴度抗低滴度抗HCV IgGHCV IgG提示病毒处于静止状提示病毒处于静止状态，高滴度提示病毒复制活跃。态，高滴度提示病毒复制活跃。丙型肝炎丙型肝炎HCV RNAHCV RNA HCV RNA HCV RNA阳性是病毒感染和复制的直阳性是病毒感染和复制的直接标志。接标志。HCV RNAHCV RNA亦可定量，定量测定亦可定量，定量测定有助于了解病毒

38、复制程度、抗病毒治有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。疗的选择及疗效评估等。有关丙型肝炎的病原检测有关丙型肝炎的病原检测 为什么要同时检测抗为什么要同时检测抗HCV及及HCV RNA？抗病毒治疗的要求。抗病毒治疗的要求。防止漏诊。防止漏诊。有关丙型肝炎的病原检测有关丙型肝炎的病原检测 有报道有报道223例丙型肝炎病例例丙型肝炎病例中，抗中，抗HCV和和HCV RNA同时阳性同时阳性86例，单纯抗例，单纯抗HCV阳性阳性118例，单纯例，单纯HCV RNA 阳性阳性19例。例。表明单做其中一项可能导致漏表明单做其中一项可能导致漏诊。诊。丁型肝炎丁型肝炎 HDAgHDAg、抗、抗

39、HD IgMHD IgM及抗及抗HD IgGHD IgG HDAgHDAg阳性是诊断急性阳性是诊断急性HDVHDV感染的直接证据。感染的直接证据。HDAgHDAg在病程早期出现，持续时间平均为在病程早期出现，持续时间平均为2121天。天。抗抗HD IgMHD IgM阳性是现症感染的标志，当感染处阳性是现症感染的标志，当感染处于于HDAgHDAg和抗和抗HD IgGHD IgG之间的窗口期时，可仅有抗之间的窗口期时，可仅有抗HD IgMHD IgM阳性。阳性。抗抗HD IgGHD IgG亦非保护性抗体，高滴度提示感染亦非保护性抗体，高滴度提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。的持续存在，

40、低滴度提示感染静止或终止。有关丁型肝炎的病原检测有关丁型肝炎的病原检测为什么丁肝三项一般不会同时阳性？为什么丁肝三项一般不会同时阳性？有关丁型肝炎的病原检测有关丁型肝炎的病原检测 HDAg在病程早期出现，持续时间在病程早期出现，持续时间平均为平均为21天，有相当一部分患者在急性期仅天，有相当一部分患者在急性期仅有有HDAg，无抗，无抗HD存在，随着抗存在，随着抗HD的产生，的产生，HDAg多以免疫复合物形式存在，此时检测多以免疫复合物形式存在，此时检测HDAg为阴性。在慢性为阴性。在慢性HDV感染中，由于有感染中，由于有高滴度的抗高滴度的抗HD，HDAg多为阴性。当感染处多为阴性。当感染处于于

41、HDAg和抗和抗HD IgG之间的窗口期时，可仅之间的窗口期时，可仅有抗有抗HD IgM阳性。阳性。有关戊型肝炎的病原检测有关戊型肝炎的病原检测 抗抗HEV IgM在发病初期产在发病初期产生，大多数在生，大多数在3个月内阴转。因此，个月内阴转。因此，阳性是近期阳性是近期HEV感染的标志。感染的标志。有关戊型肝炎的病原检测有关戊型肝炎的病原检测 感染感染HEV两周后，两周后，97.8%病例病例抗抗HEV IgG阳性，阳性，1年后有年后有28.1%病例病例仍为阳性，但滴度下降。仍为阳性，但滴度下降。有关戊型肝炎的病原检测有关戊型肝炎的病原检测 为什么有必要进行抗为什么有必要进行抗HEV IgG滴度

42、的检测？滴度的检测？有关戊型肝炎的病原检测有关戊型肝炎的病原检测 目前较为一致的看法是抗目前较为一致的看法是抗HEV IgG在急性期滴度较高，恢复期则明显在急性期滴度较高，恢复期则明显下降。因此，如果抗下降。因此，如果抗HEV IgG滴度较高，滴度较高，或由阴性转为阳性，或由低滴度升为高或由阴性转为阳性，或由低滴度升为高滴度，或由高滴度降至低滴度甚至阴转，滴度，或由高滴度降至低滴度甚至阴转，均可诊断为均可诊断为HEV感染。感染。有关戊型肝炎的病原检测有关戊型肝炎的病原检测 少数戊型肝炎病人始终少数戊型肝炎病人始终不产生抗不产生抗HEV IgM和抗和抗HEV IgG，两者均阴性时不能完全排，两者均阴性时不能完全排除戊型肝炎。除戊型肝炎。谢谢！谢谢！86 结束语结束语