最新毛霉菌感染的临床特征与治疗课件.ppt
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1、内容提要内容提要一、概念一、概念二、病原学和流行病学二、病原学和流行病学三、分类三、分类四、诊断四、诊断五、预防五、预防六、治疗六、治疗七、典型案例七、典型案例组织病理学和影像学特点组织病理学和影像学特点 浸润、血栓形成和坏死是其特征。浸润、血栓形成和坏死是其特征。镜下显示病变呈急性炎症过镜下显示病变呈急性炎症过程,组织严重坏死、化脓,其中可见大量巨噬细胞及中性粒细程,组织严重坏死、化脓,其中可见大量巨噬细胞及中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润,间质纤维组织增生,毛细血管壁增厚胞和嗜酸性粒细胞浸润,间质纤维组织增生,毛细血管壁增厚。病变区域内包括坏死区、血管壁、血管腔和血栓内均可见大病变区域内包括坏
2、死区、血管壁、血管腔和血栓内均可见大量菌丝,但是极少见到肉芽肿,是本病的特征性改变量菌丝,但是极少见到肉芽肿,是本病的特征性改变。影像学检查可见单发或多发浸润影或结节影,部分呈间质性肺影像学检查可见单发或多发浸润影或结节影,部分呈间质性肺炎或肿块样改变,单发或多发,可有炎或肿块样改变,单发或多发,可有“晕轮征晕轮征”、新月征和空、新月征和空洞。洞。四、诊断四、诊断 确诊确诊:真菌病原学和组织病理学真菌病原学和组织病理学。毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发现并经培养证实毛霉菌病的最终诊断依赖于病理发现并经培养证实,但培养的假阴性多。组织病理学或涂片常成为诊,但培养的假阴性多。组织病理学或涂片常成为诊
3、断的唯一证据。断的唯一证据。G试验、试验、GM试验等在毛霉菌感染时均为阴性试验等在毛霉菌感染时均为阴性。五、预防五、预防 积极治疗原发病,尽可能保护解剖生理屏障,减少不必要的侵入性操作积极治疗原发病,尽可能保护解剖生理屏障,减少不必要的侵入性操作。已存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后,应注意积极保。已存在解剖生理屏障损伤或进行了必要的有创操作后,应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整性。如尽早拔除留置的导管,缩短静脉营养的护并尽早恢复屏障的完整性。如尽早拔除留置的导管,缩短静脉营养的应用时间,早日转为肠内营养等;对有免疫功能抑制的患者,需促进免应用时间,早日转为肠内营养等;对有免疫功能抑
4、制的患者,需促进免疫功能的恢复。疫功能的恢复。加强对于加强对于ICU环境的监控,进行分区管理,建设隔离病房。严格执行消环境的监控,进行分区管理,建设隔离病房。严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等,减少交叉感毒隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗手制度等,减少交叉感染的几率。对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒,尽可能减少灰染的几率。对病房、仪器、管路等进行定期严格的消毒,尽可能减少灰尘,避免污水存留。此外,尚需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力尘,避免污水存留。此外,尚需对医护人员及病人家属加强卫生宣教力度,开展医院感染监控,了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况
5、。度,开展医院感染监控,了解侵袭性真菌在当地的病种及其流行状况。推荐意见推荐意见1:预防侵袭性真菌感染(预防侵袭性真菌感染(IFI)首先要治疗原发病,尽可能保)首先要治疗原发病,尽可能保护并早期恢复生理屏障。护并早期恢复生理屏障。(推荐级别为推荐级别为E级级)推荐意见推荐意见2:预防预防IFI需要加强需要加强ICU环境的监控。环境的监控。(推荐级别为推荐级别为E级级)1、一般预防、一般预防中华内科学杂志,中华内科学杂志,2007,46(11):):962-966.五、预防五、预防对于存在免疫功能抑制的患者,预防用药可以减少其尿路真菌感染的发生,对于存在免疫功能抑制的患者,预防用药可以减少其尿路
6、真菌感染的发生,同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势。同时呼吸道真菌感染和真菌血症的发生率也表现出下降趋势。在在ICU中,以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗,其中包括有高中,以下具有免疫功能抑制的患者需要进行预防治疗,其中包括有高危因素的粒缺患者,接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者;具有高危因素的肝危因素的粒缺患者,接受免疫抑制治疗的高危肿瘤患者;具有高危因素的肝移植和胰腺移植患者;高危的移植和胰腺移植患者;高危的HIV感染患者等。感染患者等。对于存在免疫功能抑制的患者,预防治疗应当持续到完全的免疫抑制治疗结对于存在免疫功能抑制的患者,预防治疗应当持续到完全的免疫抑制治疗结
7、束,或者持续到免疫抑制已经出现缓解。束,或者持续到免疫抑制已经出现缓解。推荐意见推荐意见3:对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物的预对于免疫功能抑制的重症患者应该进行抗真菌药物的预防治疗。防治疗。(推荐级别为推荐级别为A级级)2、靶向预防、靶向预防五、预防五、预防ICU中部分患者,例如机械通气超过中部分患者,例如机械通气超过48小时,预期的小时,预期的ICU停留时间超过停留时间超过72小时;有小时;有外科吻合口漏;感染性休克患者等,均为外科吻合口漏;感染性休克患者等,均为IFI的高危人群,研究显示,靶向预防治的高危人群,研究显示,靶向预防治疗能降低真菌感染的发生率。但疗能降低真菌感染的
8、发生率。但2006年的年的meta分析显示,预防性用药虽然降低了分析显示,预防性用药虽然降低了真菌感染的发生率,但是不改善预后,同时存在出现耐药和花费增加的问题。真菌感染的发生率,但是不改善预后,同时存在出现耐药和花费增加的问题。因为因为IFI的预防用药存在有不可避免的副作用,过度使用又会出现耐药危险,尚需的预防用药存在有不可避免的副作用,过度使用又会出现耐药危险,尚需 进行更大规模的实验来明确预防用药的获益人群。进行更大规模的实验来明确预防用药的获益人群。推荐意见推荐意见4:对对ICU中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治中无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治疗。疗。(推荐级
9、别为推荐级别为C级级)六、治疗六、治疗 首选药物:脂质两性霉素首选药物:脂质两性霉素B或两性霉素或两性霉素B:剂量迅速增至:剂量迅速增至0.81.5mg/kg/d,症状改善后改为隔日一次,总剂量通常,症状改善后改为隔日一次,总剂量通常2.53g。替代药物:泊沙康唑替代药物:泊沙康唑 400mg po bid 进餐时,如果不进餐进餐时,如果不进餐则用则用200mg po qid。控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对毛霉菌病的治疗十分重要。少对毛霉菌病的治疗十分重要。对于局限性病变者,如能承受手术,可行外科手术治疗。对于局限性病变
10、者,如能承受手术,可行外科手术治疗。有研究报道免疫调节治疗也具有一定的作用。有研究报道免疫调节治疗也具有一定的作用。六、治疗六、治疗1、两性霉素、两性霉素B:适应证:可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等引起的适应证:可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌等引起的IFI患者;患者;药代动力学:几乎不被肠道吸收,静脉给药较为理想。血浆结合率高,药代动力学:几乎不被肠道吸收,静脉给药较为理想。血浆结合率高,可通过胎盘屏障、血浆半衰期为可通过胎盘屏障、血浆半衰期为24小时。肾脏清除很慢。小时。肾脏清除很慢。六、治疗六、治疗目前有目前有3种制剂,包括两性霉素种制剂,包括两性霉素B脂质
11、复合体(脂质复合体(ABLC),两性霉素),两性霉素B胶质分胶质分散体散体(ABCD)和两性霉素)和两性霉素B脂质体(脂质体(L-AmB);因其分布更集中于单核);因其分布更集中于单核-吞吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织,减少了在肾组织的浓度,故肾毒性较两性霉噬细胞系统如肝、脾和肺组织,减少了在肾组织的浓度,故肾毒性较两性霉素素B去氧胆酸盐降低。抗真菌谱同上去氧胆酸盐降低。抗真菌谱同上,采用脂质体技术制备,价格较昂贵。采用脂质体技术制备,价格较昂贵。2、两性霉素、两性霉素B含脂制剂:含脂制剂:适应证:可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的适应证:可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起
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