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类型最新8新生儿呼吸机参数调节技巧课件.ppt

  • 上传人(卖家):晟晟文业
  • 文档编号:4663699
  • 上传时间:2022-12-30
  • 格式:PPT
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    关 键  词:
    最新 新生儿 呼吸 参数 调节 技巧 课件
    资源描述:

    1、8新生儿呼吸机参数调节技巧新生儿呼吸机参数调节技巧要 点v新生儿呼吸生理特点v新生儿呼吸机通气模式v新生儿呼吸机参数的意义v新生儿呼吸机参数调节方法v临床与肺力学监测新生儿呼吸生理指标v死腔死腔(dead space,V(dead space,VD D)和肺泡通气量和肺泡通气量 新生儿解剖新生儿解剖V VD D :1.5-2.5ml/kg1.5-2.5ml/kg 新生儿肺泡新生儿肺泡V VD D :0-0.5ml/kg0-0.5ml/kg 生理生理V VD D=解剖解剖V VD D+肺泡肺泡V VD D 通常通常 2ml/kg2ml/kg 肺泡通气量肺泡通气量 =(V VT T-V-VD D)

    2、呼吸频率呼吸频率 深慢呼吸增加肺泡通气量深慢呼吸增加肺泡通气量 浅快呼吸减少肺泡通气量浅快呼吸减少肺泡通气量 新生儿机械通气类型 v压力控制通气压力控制通气 (Pressure Control Ventilation,PCV)(Pressure Control Ventilation,PCV)v容量控制通气容量控制通气 (Volume Control Ventilation,VCV)(Volume Control Ventilation,VCV)v压力压力-调节容量调节容量-控制通气控制通气 (Pressure-Regulated Volume-Controlled (Pressure-Reg

    3、ulated Volume-Controlled ventilation,PRVC)ventilation,PRVC)压力控制通气 v目标:达到预设压力目标:达到预设压力v可调定参数:可调定参数:PIPPIP、PEEPPEEP、TiTi、RRRR及及FiO2FiO2v非调定参数:非调定参数:FRFRv送气停止:送气停止:TiTi达到达到容量控制通气 v目标:达到预设目标:达到预设VtVtv可调定参数:可调定参数:VtVt、PEEPPEEP、FR FR、RRRR、FiO2FiO2v非调定参数:非调定参数:TiTiv送气停止:送气停止:Vt Vt 达到达到压力调节容量控制通气 v目标:应用最低压力

    4、保证预定目标:应用最低压力保证预定VtVtv可调定参数:可调定参数:VtVt、压力限定、压力限定、PEEPPEEP、TiTi、RRRR及及FiO2FiO2v非调定参数:非调定参数:FRFRv送气停止:送气停止:TiTi达到达到常用机械通气模式v间歇正压通气(IPPV)v间歇指令通气(IMV)v同步间歇指令通气(SIMV)v辅助/控制通气(A/C)v呼气末正压通气(PEEP)v持续气道正压通气(CPAP)v压力支持通气(PSV)新的机械通气模式v压力调节容量控制通气(PRVCV)v比例辅助通气(PAV)v适应性支持通气(适应性支持通气(ASV)压力调节容量控制通气vPRVCV:将PCV和VCV的

    5、优点结合起来的智能通气模式;v以压力切换方式通气,先以10cmH2O压力送气以监测和计算患儿胸肺顺应性,根据压力-容积关系,计算下一次通气要达到的预设潮气量所需吸气压力,自动调整预设吸气压力水平(通常调至计算值的75%)。通过每次呼吸的连续测算和调整,最终使实际潮气量与预设潮气量相符。压力调节容量控制通气v吸气压力水平可在PEEP值及预设吸气压力水平以下5cmH2O范围内自动调整,但每次调整幅度小于3cmH2O。v设计特点:通过自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对恒定,是目前呼吸机中较科学和较理想一种CV模式。v治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病特别有效,降低了机械通气造成的肺损伤

    6、危险性。压力调节容量控制通气vSiemens 300/300A:有微电脑控制的PRVCV或称“调压定容”功能;vDrger Babylog 8000plus:称为容量保证(VG);vGALILEO:称为适应性压力通气模式(APV);vVIP Bird Gold:称为容量保障压力支持(VAPS)。比例辅助通气vPAV:也称肺机械减负或负性呼吸机阻抗,是加拿大学者Younes在1992年提出的一种同步部分支持通气模式;v自主呼吸决定通气的各个过程,呼吸机对自主呼吸压力成比例地放大,起到减轻呼吸肌负荷的作用。v在这种辅助通气方式下,潮气量、吸气和呼气时间、气流波型完全由病人控制。比例辅助通气vPAV

    7、的目的:v让病人舒适地获得由自己支配的呼吸形式和通气水平v降低气道压力所需峰值v减少对镇静剂和肌松剂的需要v降低发生过度通气的可能性,使自主呼吸得到保护和加强v还可减少胸腹运动不协调和胸壁变形比例辅助通气v目前国内仅见少数呼吸机有PAV模式:vDrger Evita-4的PPS(proportional pressure support)模式v用于儿科的仅见Stephanie呼吸机适应性支持通气适应性支持通气vASV:近年新出现的通气模式,计算机自动控制从上机到撤机全过程,只需输入病人体重、MV百分比数和气道压报警上限等,呼吸机通过连续5次测定C、TC,根据Otis公式自动计算最佳通气方式的V

    8、T和RR,以SIMV(PC)PS 方式进行通气。v当病人自主呼吸停止,呼吸机自动进入指令通气,而当病人自主呼吸恢复时,呼吸机自动进入支持通气阶段,以最低压力,最佳RR通气,理论上可自动从指令通气支持通气脱机。此模式尚不能用于10公斤以下婴幼儿。呼吸机参数及其调节 呼吸机参数及其预调:PIPvPIP是决定VT 的主要因素。v提高PIP可使萎陷的肺泡扩张,PaO2上升;可增加MV,进而使PaCO2下降。呼吸机参数及其预调:PIP 呼吸机参数及其预调:PIPv为达到一定的为达到一定的PIPPIP,需要适当的,需要适当的FRFR,v一般设定一般设定FRFR:5 56L/min6L/min;高压通气:;

    9、高压通气:8 810L/min10L/minvFRFR过低,达不到过低,达不到PIPPIP的设定值,并影响压力波形的设定值,并影响压力波形 呼吸机参数及其预调:PIPn PCV时:PIP决定波的高度,Ti决定压力平台持续的时间,随着Ti延长:波形由正弦形方形矩形 呼吸机参数及其预调:PIPv过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量,使心搏出量减少。呼吸机参数及其预调:PIPvPIPPIP设置水平高低取决于设置水平高低取决于Raw Raw 和和Crs Crs v同一同一PIPPIP,VTVT因肺顺性、气道阻力而异因肺顺性、气道阻力而异v为保证适当的为保证适当的VTVT,PIPPIP的调

    10、节应:的调节应:因人而异(胎龄、体重)因人而异(胎龄、体重)因病而异(病种、病情、病期)因病而异(病种、病情、病期)个别化、动态化个别化、动态化 并根据血气进行调节并根据血气进行调节 开放肺工具(开放肺工具(open lung tool)open lung tool)有助选择有助选择PIPPIP 以减少肺的压力损伤以减少肺的压力损伤呼吸机参数及其预调:PIPv正常情况下,Raw和Crs良好:10-15cmH2O;呼吸功能不全,肺炎:15-20cmH2O;重度肺炎,呼吸衰竭:20-25cmH2O;严重肺实变:25-35cmH2O;极其严重肺实变:35cmH2O,可以结合高PEEP进行肺复张式通气

    11、法。v一般不宜30cmH2O,避免出现“鸟咀”现象。呼吸机参数及其预调:PIP呼吸机参数及其预调:PEEPv机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同,目的是在呼气末产生一定的正压,以增加功能残气量,稳定肺容量,改善肺顺应性,改善V/Q比例。呼吸机参数及其预调:PEEPv分类:2-3cmH2O的PEEP称为低PEEP;4-7cmH2O为中PEEP;8cmH2O为高PEEP。呼吸机参数及其预调:PEEP呼吸机参数及其预调:PEEPv初调值:无肺部病变者2-3cmH2O;有肺不张型病变、功能残气量减少者为4-6cmH2O;有阻塞性病变、功能残气量增加者为0-3cmH2O。呼吸机参数及其预调:

    12、PEEP 呼吸机参数及其预调:RRv决定MV重要因素,增加RR便能增加通气量,使PaCO2降低,同时也有利于PaO2的提高。v一般分类:RR 40次/分:慢RR RR 40-60次/分:中RR RR 60次/分:快RR。v无肺部病变者为20-25次/分;有肺部病变时,生理死腔增加或PaCO2超过70mmHg,RR可增至30-45次/分。呼吸机参数及其预调:RR呼吸机参数及其预调:FiO2v呼吸器的FiO2为0.21-1.0。vFiO2调节原则:用最低FiO2,使PaO2维持在60-80mmHg(足月),50-70mmHg(早产)。v毋须使用高FiO2来达到高PaO2,以避免氧中毒(如早产儿BP

    13、D和ROP)发生。v常用的FiO2初调值:在无呼吸道病变者0.4 在有肺部病变时为0.4-0.8时间常数(TC)v时间常数(time constant,TC):指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间,或潮气量的63%进出肺泡所需时间vTC与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)v一般经3个TC的时间,95%的潮气量能排出;经5个TC,99的潮气量能排出时间常数(TC)vTC在不同的疾病常有不同,如RDS病人的TC可短至0.05秒,而MAS病人的TC常较长。v计算公式:TC(sec)=CL(L/cmH2O)Rt(cmH2O/L.sec)时间常数(TC)v正常足月儿:CL=0.005L/cm

    14、H2O Rt=30cmH2O/L.secTC=0.005 30=0.15secvRDS:CL=0.001L/cmH2O Rt=30cmH2O/L.sec TC=0.001 30=0.03secvMAS:CL=0.003L/cmH2O Rt=120cmH2O/L.sec TC=0.003 120=0.36sec呼吸机参数及其预调:Ti和I:EvTi一般设定在0.3-0.5秒,TE至少维持0.5-0.6秒或以上。v正常新生儿自主呼吸时,I:E为1:1.5-2.0,肺不张型病变宜为1:1-1.2,阻塞型病变宜为1:1.2-1:1.5。v调节I:E时,应注意是否超过最低Ti或最低TE。适当延长吸气时间

    15、(尤其反I:E时),可提高PaO2。呼吸机参数及其预调:FRvFR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR达到MV的2.5倍(4-10L/min)足以清除CO2,并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的PIP。v病情严重时需较高PIP或较快RR,可通过较大的FR(8-10L/min)达到,此时形成方形压力波形,利于肺泡扩张,但易产生肺气压伤和静脉回流受阻;病情好转后,所需PIP或RR下降,FR也可随之降至(4-8L/min)。呼吸机参数的调节:压力波形v波形由相关因素互相作用决定VCV时:多呈斜坡形 坡度随FR、TI而变化PCV时:FR决定压力上升速度 TI决定平台压持续时间v调节吸气

    16、压上升时间(Trise):5、10、20 v调节吸气末停顿(Tpause):10、20、30 可改变波形,改善效果!呼吸机参数的调节:压力波形v许多呼吸机有波形旋钮,可在PCV或VCV时 直接调节波形(斜坡形、正弦形、方形)v正弦形、斜坡形:峰压持续时间短,MAP较低防治肺泡萎陷、改善通气分布较差,不影响静脉回流,气漏少。v方形、矩形:优缺点恰好相反呼吸机参数的调节:MAPv是在一个呼吸周期中,呼吸道内瞬间压力的平均数。vMAP增高,提示氧合功能增强。v提高MAP的方法:提高PIP 提高PEEP 延长Ti 增加FR(加速吸气压上升时间)呼吸机参数的调节:MAPv无肺部病变:MAP一般维持5cm

    17、H2O;v有肺部病变:MAP通常保持10-12cmH2O;vMAP12cmH2O为高MAP,多用于肺不张,如严重RDS,MAP可高达20cmH2O。呼吸机参数的调节:潮气量v新生儿生理潮气量为5-8ml/kgv传统机械通气时,要求呼吸机潮气量在10-15ml/kg左右,常是生理潮气量的1.5-2倍。其原因为:呼吸器管道顺应性的存在 管道死腔量的增加v肺保护性通气:小潮气量(58ml/kg)呼吸机参数的调节:SPONT(Auto)和SIMV时的其他参数n触发灵敏度(Strigger):一般调至1cmH2O 过高:患儿呼吸费力,作功增加 过低:易致误触发n压力支持(PSV):补充自主吸气压的不足,

    18、一般调至较PIP低24cmH2O即可n容量支持(VSV):补充自主呼吸潮气量的不足,一般调至56ml/kg即可呼吸机参数的调节:卸载(Unloading)或PAVn通过微机测算患儿呼吸道的顺应性和阻力,减轻弹性和(或)阻力负荷,减少呼吸作功。n弹性(E)卸载旋钮:04mbar/ml 阻力(R)卸载旋钮:0200mbar/L.S 实际上可视为对患儿吸气努力的放大初调参数是否合适?v初调参数应因人、因病而异v双侧胸廓适度起伏,双肺呼吸音清晰v口唇、皮肤无发绀及SO290%v血气结果是判断参数调定的重要指标v肺力学监测可指导参数调节不同疾病的初调参数:RDSv呼吸机初调参数 快RR:60次/分中等P

    19、EEP:4-5低PIP:10-20Ti:0.3-0.4sec小VT:4-6ml/kgv血气目标pH:7.25-7.35PaO2:50-70PaCO2:45-55压力单位:cmH2O气体分压单位:mmHg不同疾病的初调参数:BPDv呼吸机初调参数 低RR:20-40bpm中等PEEP:5-6低PIP:20-30Ti:0.4-0.7secVT:5-8ml/kg v血气目标pH:7.25-7.30PaO2:50-70PaCO2:55+压力单位:cmH2O气体分压单位:mmHg不同疾病的初调参数:MAS(无PPHN)v呼吸机初调参数 相对快频率:40-60bpm(视PaCO2而定)低-中PEEP:0-

    20、3呼气时间:0.5-0.7sec如有气体滞留:呼气时间增至0.7-1sec,PEEP降至3-4 v血气目标pH:7.3-7.4PaO2:60-80PaCO2:40-50 压力单位:cmH2O气体分压单位:mmHg不同疾病的初调参数:PPHNv呼吸机初调参数 相对高RR:50-70bpmPIP:15-25PEEP:3-4Ti:0.3-0.4secFiO2:80-100%v血气目标pH:7.4-7.6PaO2:70-100PaCO2:30-40 压力单位:cmH2O气体分压单位:mmHg不同疾病的初调参数:呼吸暂停v呼吸机初调参数 RR:10-15bpmPIP:7-15PEEP:3FiO2:25%

    21、v血气目标pH:7.25-7.3PaO2:50-70PaCO2:50+压力单位:cmH2O气体分压单位:mmHg呼吸机参数的调节v机械通气原则:以尽可能低的FiO2和PIP维持血气在适当范围内。v适当的血气范围:pH 7.35-7.45,PaO260-80mmHg(足月儿),50-70mmHg(早产儿),PaCO2 40-50mmHg。v一般应用呼吸机后30min至1h首次测定血气,以指导呼吸机参数的调节。以后q4h复查,病情好转后可延长至q6-8h。新生儿PaO2与低氧血症v正常新生儿PaO2:10.6613.33kpa(80100mmHg)v低氧血症:PaO210.66kpa(80mmHg

    22、)称为低氧血症 轻度:8.010.53kpa(6079mmHg)中度:5.337.86kpa(4059mmHg)重度:100mmHg可 降10;vRR:每次可调2-10次/分;vPIP:每次可调2-3cmH2O;vPEEP:每次调1-2cmH2O;vTi或TE:每次调0.1-0.2秒。呼吸机参数的调节调节方法及目的:v提高PaO2:动脉氧合决定于MAP和FiO2 增加FiO2;提高PIP;增加RR;提高PEEP;延长Ti及吸气平台。呼吸机参数的调节调节方法及目的:v降低PaCO2:增加潮气量或RR均可增加每分肺泡通气量,促进CO2排出 提高PIP;增加RR;降低PEEP。机械通气的监护与管理机

    23、械通气时肺力学监测v三种波型 流速-时间曲线 压力-时间曲线 容量-时间曲线 v二个图形 压力-容量环 流速-容量环 肺力学监测的意义肺力学监测的意义v监测机械通气的参数是否合适v动态了解患儿肺功能的状态v观察患儿自主呼吸运动的程度v评价某些药物的治疗效果容量容量-时间曲线时间曲线ExpirationInspiratory Tidal Volume漏漏 气气123456SEC1.2-0.4VTLitersAA=exhalation that does not return to zero压力压力-时间曲线时间曲线InspirationPaw (cm H2O)时间时间(sec)Expiratio

    24、nTIPIPTE患者触发患者触发12345630SecPawcmH2O-10压力压力-时间曲线时间曲线12345620SecPawcmH2O压力通气压力通气Expiration容量通气容量通气流速流速-时间曲线时间曲线123456SEC120120呼气呼气吸气吸气V.LPMInspirationExpiration流量与时间流量与时间不适当的吸气流量不适当的吸气流量Flow(L/min)Time(sec)NormalAbnormalPatients effort对支气管扩张剂的反应对支气管扩张剂的反应BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLong TEHighe

    25、r PEFRShorter TEAUTO-PEEPThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero 123456SEC120120V.LPM 吸气时间吸气时间 Short Normal Long适宜的吸气时间适宜的吸气时间500 cc450 ccLost VT123456SEC123456VT600 cc 120120SEC.VLPM0压力压力-容量环容量环(P-V(P-V环环)Expiration02040602040-600.2LITERS0.

    26、40.6PawcmH2OInspirationVT Counterclockwise肺顺应性变化与肺顺应性变化与P-V P-V 环环Preset PIPVT levels肺顺应性肺顺应性IncreasedNormalDecreasedPressure Targeted Ventilation肺过度扩张肺过度扩张BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratory pressureB=upper inflection pointC=lower inflection pointVT肺过度扩张肺过度扩张Volume(ml)VT变化很小变化很小

    27、Paw risesNormalAbnormal气漏气漏Volume(ml)Air Leak呼吸功(呼吸功(WOB)A:Resistive Work B:Elastic WorkPressure(cm H2O)Volume(ml)阻力(阻力(Raw)增加)增加Higher PTACMV的压力的压力/容量环容量环constant flow?Increased RexPCV的压力的压力/容量环容量环?Crs,Raw,PEEPi by LSF压力压力-容量环容量环Ventilator work of breathingVentPatient WOBimp压力压力-容量环容量环Spontaneous,P

    28、SVPatient WOBimp机控和自控的压力机控和自控的压力/容量环变化容量环变化流量流量-容量环(容量环(F-VF-V环)环)PEFRFRCInspirationExpirationPIFRVTAir LeakInspirationExpirationVolume(ml)Air Leak in mLNormalAbnormalAir TrappingInspirationExpirationFlow(L/min)NormalAbnormal气道阻力增加气道阻力增加InspirationExpirationFlow(L/min)Decreased PEFRAbnormal“Scooped

    29、out”patternSIMV的流量的流量 容量环容量环机械通气时患儿的监护1.临床表现和生命体征监测:v面色、肤色、自主呼吸、胸廓运动、呼吸音、肺部罗音、心脏杂音及节律及肝大、水肿等情况。v每2h记录1次T、RR、BP及HR。维持BP、HR在正常范围,必要时做ECG监护。2.出入液体量监测:v精确计算24h出入量并测体重。机械通气时患儿的监护3.床边胸片:上机前后各摄胸片1张,如有病情变化,随时摄片。4.血气分析:v上机前后1/2-1h各查1次血气,以后每隔4-6h或8h监测1次,有变化随时测定。v可用经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪或经皮脉搏/血氧饱和度仪进行监控,以减少抽血查血气的次数。机

    30、械通气时患儿的监护5.人工排痰:v定时更换体位和吸痰,一般每2-4h一次。v负压不宜过大,早产儿100mmHg,足月儿150mmHg,以免导致气道损伤和出血。v吸痰时还应注意气道湿化情况及痰液的量、性状和颜色,并定期进行细菌培养。呼吸机撤离的指征v患儿病情明显好转且稳定,有较强自主呼吸,其作用超过呼吸机支持作用。v用FiO20.4,PIP20cmH2O进行机械通气,即可使血气处于适当范围。v呼吸道分泌物减少,能耐受每2h 1次的吸痰操作。v肺透明膜病患儿的日龄已超过3d。成功撤机的基本条件vFiO2 1.5kg:15cmH2O1.0-1.5kg:12.5cmH2O 1.0kg:10.0cmH2OvIMV 频率 5ml/kg v以上条件持续时间 24h呼吸机撤离的步骤v根据血气分析结果首先逐步降低FiO2每次减少5,直至FiO2 40。v调节PEEP,每次降低2cmH2O,直至4cmH2O。v降低PIP,每次降低2cmH2O,直至12cmH2O。v最后减慢RR,即由IPPV过渡到IMV(或SIMV)或PSV,逐步过渡到CPAP,维持2-3h,如病情稳定,可撤机。105 结束语结束语

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