最新8新生儿呼吸机参数调节技巧课件.ppt

1、8新生儿呼吸机参数调节技巧新生儿呼吸机参数调节技巧要 点v新生儿呼吸生理特点v新生儿呼吸机通气模式v新生儿呼吸机参数的意义v新生儿呼吸机参数调节方法v临床与肺力学监测新生儿呼吸生理指标v死腔死腔(dead space,V(dead space,VD D)和肺泡通气量和肺泡通气量 新生儿解剖新生儿解剖V VD D ：1.5-2.5ml/kg1.5-2.5ml/kg 新生儿肺泡新生儿肺泡V VD D ：0-0.5ml/kg0-0.5ml/kg 生理生理V VD D=解剖解剖V VD D+肺泡肺泡V VD D 通常通常 2ml/kg2ml/kg 肺泡通气量肺泡通气量 =（V VT T-V-VD D）

2、呼吸频率呼吸频率 深慢呼吸增加肺泡通气量深慢呼吸增加肺泡通气量 浅快呼吸减少肺泡通气量浅快呼吸减少肺泡通气量 新生儿机械通气类型 v压力控制通气压力控制通气 (Pressure Control Ventilation,PCV)(Pressure Control Ventilation,PCV)v容量控制通气容量控制通气 (Volume Control Ventilation,VCV)(Volume Control Ventilation,VCV)v压力压力-调节容量调节容量-控制通气控制通气 (Pressure-Regulated Volume-Controlled (Pressure-Reg

3、ulated Volume-Controlled ventilation,PRVC)ventilation,PRVC)压力控制通气 v目标：达到预设压力目标：达到预设压力v可调定参数：可调定参数：PIPPIP、PEEPPEEP、TiTi、RRRR及及FiO2FiO2v非调定参数：非调定参数：FRFRv送气停止：送气停止：TiTi达到达到容量控制通气 v目标：达到预设目标：达到预设VtVtv可调定参数：可调定参数：VtVt、PEEPPEEP、FR FR、RRRR、FiO2FiO2v非调定参数：非调定参数：TiTiv送气停止：送气停止：Vt Vt 达到达到压力调节容量控制通气 v目标：应用最低压力

4、保证预定目标：应用最低压力保证预定VtVtv可调定参数：可调定参数：VtVt、压力限定、压力限定、PEEPPEEP、TiTi、RRRR及及FiO2FiO2v非调定参数：非调定参数：FRFRv送气停止：送气停止：TiTi达到达到常用机械通气模式v间歇正压通气（IPPV）v间歇指令通气（IMV）v同步间歇指令通气（SIMV）v辅助/控制通气（A/C）v呼气末正压通气（PEEP）v持续气道正压通气（CPAP）v压力支持通气（PSV）新的机械通气模式v压力调节容量控制通气(PRVCV)v比例辅助通气（PAV）v适应性支持通气（适应性支持通气（ASV）压力调节容量控制通气vPRVCV：将PCV和VCV的

5、优点结合起来的智能通气模式；v以压力切换方式通气，先以10cmH2O压力送气以监测和计算患儿胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预设潮气量所需吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%）。通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预设潮气量相符。压力调节容量控制通气v吸气压力水平可在PEEP值及预设吸气压力水平以下5cmH2O范围内自动调整，但每次调整幅度小于3cmH2O。v设计特点：通过自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对恒定，是目前呼吸机中较科学和较理想一种CV模式。v治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病特别有效，降低了机械通气造成的肺损伤

6、危险性。压力调节容量控制通气vSiemens 300/300A：有微电脑控制的PRVCV或称“调压定容”功能；vDrger Babylog 8000plus：称为容量保证（VG）；vGALILEO：称为适应性压力通气模式（APV）；vVIP Bird Gold：称为容量保障压力支持（VAPS）。比例辅助通气vPAV：也称肺机械减负或负性呼吸机阻抗，是加拿大学者Younes在1992年提出的一种同步部分支持通气模式；v自主呼吸决定通气的各个过程，呼吸机对自主呼吸压力成比例地放大，起到减轻呼吸肌负荷的作用。v在这种辅助通气方式下，潮气量、吸气和呼气时间、气流波型完全由病人控制。比例辅助通气vPAV

7、的目的：v让病人舒适地获得由自己支配的呼吸形式和通气水平v降低气道压力所需峰值v减少对镇静剂和肌松剂的需要v降低发生过度通气的可能性，使自主呼吸得到保护和加强v还可减少胸腹运动不协调和胸壁变形比例辅助通气v目前国内仅见少数呼吸机有PAV模式：vDrger Evita-4的PPS（proportional pressure support）模式v用于儿科的仅见Stephanie呼吸机适应性支持通气适应性支持通气vASV：近年新出现的通气模式，计算机自动控制从上机到撤机全过程，只需输入病人体重、MV百分比数和气道压报警上限等，呼吸机通过连续5次测定C、TC，根据Otis公式自动计算最佳通气方式的V

8、T和RR，以SIMV（PC）PS 方式进行通气。v当病人自主呼吸停止，呼吸机自动进入指令通气，而当病人自主呼吸恢复时，呼吸机自动进入支持通气阶段，以最低压力，最佳RR通气，理论上可自动从指令通气支持通气脱机。此模式尚不能用于10公斤以下婴幼儿。呼吸机参数及其调节 呼吸机参数及其预调：PIPvPIP是决定VT 的主要因素。v提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO2上升；可增加MV，进而使PaCO2下降。呼吸机参数及其预调：PIP 呼吸机参数及其预调：PIPv为达到一定的为达到一定的PIPPIP，需要适当的，需要适当的FRFR，v一般设定一般设定FRFR：5 56L/min6L/min；高压通气：；

9、高压通气：8 810L/min10L/minvFRFR过低，达不到过低，达不到PIPPIP的设定值，并影响压力波形的设定值，并影响压力波形 呼吸机参数及其预调：PIPn PCV时：PIP决定波的高度，Ti决定压力平台持续的时间，随着Ti延长：波形由正弦形方形矩形 呼吸机参数及其预调：PIPv过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。呼吸机参数及其预调：PIPvPIPPIP设置水平高低取决于设置水平高低取决于Raw Raw 和和Crs Crs v同一同一PIPPIP，VTVT因肺顺性、气道阻力而异因肺顺性、气道阻力而异v为保证适当的为保证适当的VTVT，PIPPIP的调

10、节应：的调节应：因人而异（胎龄、体重）因人而异（胎龄、体重）因病而异（病种、病情、病期）因病而异（病种、病情、病期）个别化、动态化个别化、动态化 并根据血气进行调节并根据血气进行调节 开放肺工具（开放肺工具（open lung tool)open lung tool)有助选择有助选择PIPPIP 以减少肺的压力损伤以减少肺的压力损伤呼吸机参数及其预调：PIPv正常情况下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O；呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O；重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O；严重肺实变：25-35cmH2O；极其严重肺实变：35cmH2O，可以结合高PEEP进行肺复张式通气

11、法。v一般不宜30cmH2O，避免出现“鸟咀”现象。呼吸机参数及其预调：PIP呼吸机参数及其预调：PEEPv机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同，目的是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，改善V/Q比例。呼吸机参数及其预调：PEEPv分类：2-3cmH2O的PEEP称为低PEEP；4-7cmH2O为中PEEP；8cmH2O为高PEEP。呼吸机参数及其预调：PEEP呼吸机参数及其预调：PEEPv初调值：无肺部病变者2-3cmH2O；有肺不张型病变、功能残气量减少者为4-6cmH2O；有阻塞性病变、功能残气量增加者为0-3cmH2O。呼吸机参数及其预调：

12、PEEP 呼吸机参数及其预调：RRv决定MV重要因素，增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2的提高。v一般分类：RR 40次/分：慢RR RR 40-60次/分：中RR RR 60次/分：快RR。v无肺部病变者为20-25次/分；有肺部病变时，生理死腔增加或PaCO2超过70mmHg，RR可增至30-45次/分。呼吸机参数及其预调：RR呼吸机参数及其预调：FiO2v呼吸器的FiO2为0.21-1.0。vFiO2调节原则：用最低FiO2，使PaO2维持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早产）。v毋须使用高FiO2来达到高PaO2，以避免氧中毒（如早产儿BP

13、D和ROP）发生。v常用的FiO2初调值：在无呼吸道病变者0.4 在有肺部病变时为0.4-0.8时间常数（TC）v时间常数（time constant，TC）：指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间，或潮气量的63%进出肺泡所需时间vTC与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)v一般经3个TC的时间，95%的潮气量能排出；经5个TC，99的潮气量能排出时间常数（TC）vTC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常较长。v计算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）Rt（cmH2O/L.sec）时间常数（TC）v正常足月儿：CL=0.005L/cm

14、H2O Rt=30cmH2O/L.secTC=0.005 30=0.15secvRDS：CL=0.001L/cmH2O Rt=30cmH2O/L.sec TC=0.001 30=0.03secvMAS：CL=0.003L/cmH2O Rt=120cmH2O/L.sec TC=0.003 120=0.36sec呼吸机参数及其预调：Ti和I:EvTi一般设定在0.3-0.5秒，TE至少维持0.5-0.6秒或以上。v正常新生儿自主呼吸时，I:E为1:1.5-2.0，肺不张型病变宜为1:1-1.2，阻塞型病变宜为1:1.2-1:1.5。v调节I:E时，应注意是否超过最低Ti或最低TE。适当延长吸气时间

15、（尤其反I:E时），可提高PaO2。呼吸机参数及其预调：FRvFR是形成PIP和防止CO2潴留最重要因素。FR达到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的PIP。v病情严重时需较高PIP或较快RR，可通过较大的FR（8-10L/min）达到，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4-8L/min）。呼吸机参数的调节:压力波形v波形由相关因素互相作用决定VCV时：多呈斜坡形 坡度随FR、TI而变化PCV时：FR决定压力上升速度 TI决定平台压持续时间v调节吸气

16、压上升时间（Trise）：5、10、20 v调节吸气末停顿（Tpause）：10、20、30 可改变波形，改善效果！呼吸机参数的调节:压力波形v许多呼吸机有波形旋钮，可在PCV或VCV时 直接调节波形（斜坡形、正弦形、方形）v正弦形、斜坡形：峰压持续时间短，MAP较低防治肺泡萎陷、改善通气分布较差，不影响静脉回流，气漏少。v方形、矩形：优缺点恰好相反呼吸机参数的调节:MAPv是在一个呼吸周期中，呼吸道内瞬间压力的平均数。vMAP增高，提示氧合功能增强。v提高MAP的方法：提高PIP 提高PEEP 延长Ti 增加FR（加速吸气压上升时间）呼吸机参数的调节:MAPv无肺部病变：MAP一般维持5cm

17、H2O；v有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH2O；vMAP12cmH2O为高MAP，多用于肺不张，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O。呼吸机参数的调节:潮气量v新生儿生理潮气量为5-8ml/kgv传统机械通气时，要求呼吸机潮气量在10-15ml/kg左右，常是生理潮气量的1.5-2倍。其原因为：呼吸器管道顺应性的存在 管道死腔量的增加v肺保护性通气：小潮气量(58ml/kg)呼吸机参数的调节:SPONT(Auto)和SIMV时的其他参数n触发灵敏度（Strigger）：一般调至1cmH2O 过高：患儿呼吸费力，作功增加 过低：易致误触发n压力支持（PSV）：补充自主吸气压的不足，

18、一般调至较PIP低24cmH2O即可n容量支持（VSV）：补充自主呼吸潮气量的不足，一般调至56ml/kg即可呼吸机参数的调节:卸载（Unloading）或PAVn通过微机测算患儿呼吸道的顺应性和阻力，减轻弹性和（或）阻力负荷，减少呼吸作功。n弹性（E）卸载旋钮：04mbar/ml 阻力（R）卸载旋钮：0200mbar/L.S 实际上可视为对患儿吸气努力的放大初调参数是否合适？v初调参数应因人、因病而异v双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰v口唇、皮肤无发绀及SO290%v血气结果是判断参数调定的重要指标v肺力学监测可指导参数调节不同疾病的初调参数：RDSv呼吸机初调参数 快RR：60次/分中等P

19、EEP：4-5低PIP：10-20Ti：0.3-0.4sec小VT：4-6ml/kgv血气目标pH：7.25-7.35PaO2：50-70PaCO2：45-55压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg不同疾病的初调参数：BPDv呼吸机初调参数 低RR：20-40bpm中等PEEP：5-6低PIP：20-30Ti：0.4-0.7secVT：5-8ml/kg v血气目标pH：7.25-7.30PaO2：50-70PaCO2：55+压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg不同疾病的初调参数：MAS(无PPHN）v呼吸机初调参数 相对快频率：40-60bpm（视PaCO2而定）低-中PEEP：0-

20、3呼气时间：0.5-0.7sec如有气体滞留：呼气时间增至0.7-1sec，PEEP降至3-4 v血气目标pH：7.3-7.4PaO2：60-80PaCO2：40-50 压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg不同疾病的初调参数：PPHNv呼吸机初调参数 相对高RR：50-70bpmPIP：15-25PEEP：3-4Ti：0.3-0.4secFiO2：80-100%v血气目标pH：7.4-7.6PaO2：70-100PaCO2：30-40 压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg不同疾病的初调参数：呼吸暂停v呼吸机初调参数 RR：10-15bpmPIP：7-15PEEP：3FiO2：25%

21、v血气目标pH：7.25-7.3PaO2：50-70PaCO2：50+压力单位：cmH2O气体分压单位：mmHg呼吸机参数的调节v机械通气原则：以尽可能低的FiO2和PIP维持血气在适当范围内。v适当的血气范围：pH 7.35-7.45，PaO260-80mmHg（足月儿），50-70mmHg（早产儿），PaCO2 40-50mmHg。v一般应用呼吸机后30min至1h首次测定血气，以指导呼吸机参数的调节。以后q4h复查，病情好转后可延长至q6-8h。新生儿PaO2与低氧血症v正常新生儿PaO2：10.6613.33kpa(80100mmHg)v低氧血症：PaO210.66kpa(80mmHg

22、)称为低氧血症 轻度：8.010.53kpa(6079mmHg)中度：5.337.86kpa(4059mmHg)重度：100mmHg可 降10；vRR：每次可调2-10次/分；vPIP：每次可调2-3cmH2O；vPEEP：每次调1-2cmH2O；vTi或TE：每次调0.1-0.2秒。呼吸机参数的调节调节方法及目的：v提高PaO2：动脉氧合决定于MAP和FiO2 增加FiO2；提高PIP；增加RR；提高PEEP；延长Ti及吸气平台。呼吸机参数的调节调节方法及目的：v降低PaCO2：增加潮气量或RR均可增加每分肺泡通气量，促进CO2排出 提高PIP；增加RR；降低PEEP。机械通气的监护与管理机

23、械通气时肺力学监测v三种波型 流速-时间曲线 压力-时间曲线 容量-时间曲线 v二个图形 压力-容量环 流速-容量环 肺力学监测的意义肺力学监测的意义v监测机械通气的参数是否合适v动态了解患儿肺功能的状态v观察患儿自主呼吸运动的程度v评价某些药物的治疗效果容量容量-时间曲线时间曲线ExpirationInspiratory Tidal Volume漏漏 气气123456SEC1.2-0.4VTLitersAA=exhalation that does not return to zero压力压力-时间曲线时间曲线InspirationPaw (cm H2O)时间时间(sec)Expiratio

24、nTIPIPTE患者触发患者触发12345630SecPawcmH2O-10压力压力-时间曲线时间曲线12345620SecPawcmH2O压力通气压力通气Expiration容量通气容量通气流速流速-时间曲线时间曲线123456SEC120120呼气呼气吸气吸气V.LPMInspirationExpiration流量与时间流量与时间不适当的吸气流量不适当的吸气流量Flow(L/min)Time(sec)NormalAbnormalPatients effort对支气管扩张剂的反应对支气管扩张剂的反应BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLong TEHighe

25、r PEFRShorter TEAUTO-PEEPThe transition from expiratory to inspiratory occurs without the expiratory flow returning to zero 123456SEC120120V.LPM 吸气时间吸气时间 Short Normal Long适宜的吸气时间适宜的吸气时间500 cc450 ccLost VT123456SEC123456VT600 cc 120120SEC.VLPM0压力压力-容量环容量环(P-V(P-V环环)Expiration02040602040-600.2LITERS0.

26、40.6PawcmH2OInspirationVT Counterclockwise肺顺应性变化与肺顺应性变化与P-V P-V 环环Preset PIPVT levels肺顺应性肺顺应性IncreasedNormalDecreasedPressure Targeted Ventilation肺过度扩张肺过度扩张BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratory pressureB=upper inflection pointC=lower inflection pointVT肺过度扩张肺过度扩张Volume(ml)VT变化很小变化很小

27、Paw risesNormalAbnormal气漏气漏Volume(ml)Air Leak呼吸功（呼吸功（WOB）A:Resistive Work B:Elastic WorkPressure(cm H2O)Volume(ml)阻力（阻力（Raw）增加）增加Higher PTACMV的压力的压力/容量环容量环constant flow?Increased RexPCV的压力的压力/容量环容量环?Crs,Raw,PEEPi by LSF压力压力-容量环容量环Ventilator work of breathingVentPatient WOBimp压力压力-容量环容量环Spontaneous,P

28、SVPatient WOBimp机控和自控的压力机控和自控的压力/容量环变化容量环变化流量流量-容量环（容量环（F-VF-V环）环）PEFRFRCInspirationExpirationPIFRVTAir LeakInspirationExpirationVolume(ml)Air Leak in mLNormalAbnormalAir TrappingInspirationExpirationFlow(L/min)NormalAbnormal气道阻力增加气道阻力增加InspirationExpirationFlow(L/min)Decreased PEFRAbnormal“Scooped

29、out”patternSIMV的流量的流量 容量环容量环机械通气时患儿的监护1.临床表现和生命体征监测：v面色、肤色、自主呼吸、胸廓运动、呼吸音、肺部罗音、心脏杂音及节律及肝大、水肿等情况。v每2h记录1次T、RR、BP及HR。维持BP、HR在正常范围，必要时做ECG监护。2.出入液体量监测：v精确计算24h出入量并测体重。机械通气时患儿的监护3.床边胸片：上机前后各摄胸片1张，如有病情变化，随时摄片。4.血气分析：v上机前后1/2-1h各查1次血气，以后每隔4-6h或8h监测1次，有变化随时测定。v可用经皮氧分压/二氧化碳分压监测仪或经皮脉搏/血氧饱和度仪进行监控，以减少抽血查血气的次数。机

30、械通气时患儿的监护5.人工排痰：v定时更换体位和吸痰，一般每2-4h一次。v负压不宜过大，早产儿100mmHg,足月儿150mmHg，以免导致气道损伤和出血。v吸痰时还应注意气道湿化情况及痰液的量、性状和颜色，并定期进行细菌培养。呼吸机撤离的指征v患儿病情明显好转且稳定，有较强自主呼吸，其作用超过呼吸机支持作用。v用FiO20.4，PIP20cmH2O进行机械通气，即可使血气处于适当范围。v呼吸道分泌物减少，能耐受每2h 1次的吸痰操作。v肺透明膜病患儿的日龄已超过3d。成功撤机的基本条件vFiO2 1.5kg：15cmH2O1.0-1.5kg：12.5cmH2O 1.0kg：10.0cmH2OvIMV 频率 5ml/kg v以上条件持续时间 24h呼吸机撤离的步骤v根据血气分析结果首先逐步降低FiO2每次减少5，直至FiO2 40。v调节PEEP，每次降低2cmH2O，直至4cmH2O。v降低PIP，每次降低2cmH2O，直至12cmH2O。v最后减慢RR，即由IPPV过渡到IMV（或SIMV）或PSV，逐步过渡到CPAP，维持2-3h，如病情稳定，可撤机。105 结束语结束语