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1、30章章 甲状腺素甲状腺素甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺组织结构组织结构被膜被膜/间质间质 （结缔组织）（结缔组织）滤泡滤泡滤泡旁细胞滤泡旁细胞实质：分多个小叶实质：分多个小叶滤泡滤泡 follicle形形态态组组成成滤泡腔滤泡腔内含胶质，切片上呈均质状、内含胶质，切片上呈均质状、嗜酸性、为甲状腺球蛋白嗜酸性、为甲状腺球蛋白一般结构一般结构大小不等、圆大小不等、圆/椭圆椭圆/不规则不规则滤泡上皮滤泡上皮 follicular epithelium立方形立方形/随功能状态变高或变低随功能状态变高或变低甲亢甲亢甲低甲低地甲地甲甲状腺激素异常引起的临床疾病甲状腺激素异常引起的临床疾病甲亢症状甲亢症状Gra

2、ves病眼突重症患者病眼突重症患者眶周明显水肿，球结膜充血，眶周明显水肿，球结膜充血，眼球突出，眼球向上、向两侧眼球突出，眼球向上、向两侧活动明显受限，视力下降活动明显受限，视力下降正常人正常人Gravers病轻度眼突患病轻度眼突患者者眼球突出，虹膜上下白巩膜眼球突出，虹膜上下白巩膜显露，眶周轻度水肿显露，眶周轻度水肿 甲亢甲亢图示甲亢引起的突眼（左图），以及治疗后（右图）图示甲亢引起的突眼（左图），以及治疗后（右图）甲状腺激素异常引起的临床疾病甲状腺激素异常引起的临床疾病单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 甲状腺激素甲状腺激素 甲状腺激素分子结构甲状腺激素分子结构IOHCH2CHCOOHNH2MI

3、TOHCH2CHCOOHNH2IIDITIOHCH2CHCOOHNH2IOIT3(三碘甲状腺原氨酸三碘甲状腺原氨酸)甲状腺激素分子结构甲状腺激素分子结构OHCH2CHCOOHNH2IIDITOHCH2CHCOOHNH2IIDITIOHCH2CHCOOHNH2IOIT4(四碘甲状腺原氨酸四碘甲状腺原氨酸)I图图30-2.甲状腺激素合成和释放过程甲状腺激素合成和释放过程TGTTTTTT溶酶体溶酶体吞噬体吞噬体内质网内质网I-I-DITMITTTMITTTG蛋白水解酶蛋白水解酶 TG甲状腺过氧化物酶甲状腺过氧化物酶+H2O2蛋白合成蛋白合成T3T4甲状腺激素合成甲状腺激素合成 贮存贮存 分泌分泌 运

4、输运输 代谢代谢 调节调节血血I碘泵碘泵滤泡滤泡上皮上皮细胞细胞过氧化物酶过氧化物酶I+I0MIT+DITDIT+DITT3T4滤滤泡泡腔腔蛋白水蛋白水解酶解酶血血外周组织外周组织脱碘酶脱碘酶T3T4rT3甲状腺激素生理作用及药理作用甲状腺激素生理作用及药理作用 甲状腺激素生理作用及药理作用甲状腺激素生理作用及药理作用甲状腺激素生理作用及药理作用甲状腺激素生理作用及药理作用甲状腺激素生理作用及药理作用甲状腺激素生理作用及药理作用甲状腺激素作用机制甲状腺激素作用机制甲状腺激素体内过程甲状腺激素体内过程口服、生物利用度口服、生物利用度 T T4:4:50-70%T350-70%T3:90-95%9

5、0-95%血浆蛋白结合率高，血浆蛋白结合率高，T T3 3游离游离量为量为T T4 4的的1010倍倍T3T3作用快而强，作用快而强，t1/2t1/2为为2 2天，天，维持短维持短T4T4作用慢而弱，作用慢而弱，t1/2t1/2为为5 5天，天，维持时间长维持时间长与葡萄糖醛酸或硫酸结合与葡萄糖醛酸或硫酸结合 经肾排泄经肾排泄肝、肾线粒体内脱碘失活肝、肾线粒体内脱碘失活甲状腺激素临床应用及不良反应甲状腺激素临床应用及不良反应1 1、呆小病、呆小病 (cretinism)(cretinism)胎儿或幼儿胎儿或幼儿:小剂量开始，逐渐增加，症状缓解后改小剂量开始，逐渐增加，症状缓解后改用维持量，终身

6、治疗用维持量，终身治疗智力迟钝智力迟钝 生长发育迟缓生长发育迟缓基础代谢率低下基础代谢率低下克汀病治疗和预防克汀病治疗和预防关键是预防关键是预防做好孕期保健：孕期避免感染和服做好孕期保健：孕期避免感染和服用抗甲状腺药物。在甲状腺肿流行用抗甲状腺药物。在甲状腺肿流行区用碘化食盐。在妊娠早期补充足区用碘化食盐。在妊娠早期补充足够的碘够的碘有资料表明，有资料表明，一个月内治疗一般无智能落一个月内治疗一般无智能落后，后，三个月内治疗，三个月内治疗，25%的患儿智商有不的患儿智商有不同程度的降低，如果同程度的降低，如果6个月以后才开始治个月以后才开始治疗，有疗，有50%的患儿智能将受到影响。在很的患儿智

7、能将受到影响。在很多国家，呆小病的筛查已成为法规，每个多国家，呆小病的筛查已成为法规，每个新生儿必须接受呆小病的检查。我国目前新生儿必须接受呆小病的检查。我国目前法定的筛查病种有苯丙酮尿症、先天性甲法定的筛查病种有苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下及听力障碍状腺功能低下及听力障碍甲状腺激素临床应用及不良反应甲状腺激素临床应用及不良反应2 2、黏液性水肿黏液性水肿(myxedemamyxedema)垂体功能低下垂体功能低下：宜先给糖皮质激素，再宜先给糖皮质激素，再用甲状腺制剂。用甲状腺制剂。黏液性水肿昏迷黏液性水肿昏迷：静注大剂量：静注大剂量T T3 3，同时同时给予氢化可的松给予氢化可的松;如无

8、静脉注射制剂，也可用如无静脉注射制剂，也可用T T3 3片剂研碎片剂研碎后加水鼻饲后加水鼻饲。甲状腺激素临床应用及不良反应甲状腺激素临床应用及不良反应3、单纯性甲状腺肿、单纯性甲状腺肿(simple goiter)口服甲状腺片，可补充内源性口服甲状腺片，可补充内源性T4及及T3的不足，抑的不足，抑制制TSH过多分泌，缓解甲状腺组织增生肥大过多分泌，缓解甲状腺组织增生肥大缺碘所致者常与碘剂合用缺碘所致者常与碘剂合用不良反应不良反应过量时甲状腺功能亢进症状：心悸，手震颤，多汗，兴奋，失眠，重者呕吐，腹泻，发热，体重减轻；可诱发心绞痛，心力衰竭或心律失常。宜用受体阻断剂对抗，并停用甲状腺激素甲状腺素

9、可通过胎盘和进入乳汁，妊娠和哺乳期应慎用 患者，女，患者，女，6262岁，有甲状腺功能减退症（甲岁，有甲状腺功能减退症（甲减）病史减）病史7 7年，出现粘液性水肿年，出现粘液性水肿2 2年，一直用左年，一直用左甲状腺素进行替代治疗。近因肺部严重感染病情甲状腺素进行替代治疗。近因肺部严重感染病情加重，出现畏寒、乏力、嗜睡，进而呼吸浅慢，加重，出现畏寒、乏力、嗜睡，进而呼吸浅慢，呼之不应，遂就诊。呼之不应，遂就诊。体查：体查：体温体温3535度，脉搏度，脉搏5555次次/分分，血压血压90/60mmHg90/60mmHg，腱反射消失，昏迷。腱反射消失，昏迷。诊断：甲减合并粘液性水肿昏迷。经用三碘甲

10、状诊断：甲减合并粘液性水肿昏迷。经用三碘甲状腺原氨酸、氢化可的松、青霉素等药综合治疗，腺原氨酸、氢化可的松、青霉素等药综合治疗，同时采取保暖、给氧、补液、升压等对症处理后同时采取保暖、给氧、补液、升压等对症处理后病情缓解病情缓解 甲状腺激素在维持机体内环境稳定方甲状腺激素在维持机体内环境稳定方面起着重要作用。甲减时需采用甲状面起着重要作用。甲减时需采用甲状腺激素长期替代治疗腺激素长期替代治疗 感染、外伤等应激状态易诱发黏液性感染、外伤等应激状态易诱发黏液性水肿昏迷水肿昏迷 T3起效快，作用强，能及时补充体起效快，作用强，能及时补充体内甲状腺激素的不足内甲状腺激素的不足 同时应用氢化可的松、青霉

11、素有利于同时应用氢化可的松、青霉素有利于提高机体应激能力并抗感染提高机体应激能力并抗感染抗甲状腺药抗甲状腺药(Antithyroid Drugs)硫脲类：直接抑制甲状腺激素合成硫脲类：直接抑制甲状腺激素合成 大剂量碘剂：减少甲状腺激素合成和释放大剂量碘剂：减少甲状腺激素合成和释放 放射性碘：利用射线破坏腺体组织放射性碘：利用射线破坏腺体组织 辅助治疗药物：不影响甲状腺激素生成，辅助治疗药物：不影响甲状腺激素生成，但可减轻甲亢症状。但可减轻甲亢症状。用以治疗甲状腺功能亢进，暂时或长期控制症状的用以治疗甲状腺功能亢进，暂时或长期控制症状的药物统称抗甲状腺药药物统称抗甲状腺药抗甲状腺药抗甲状腺药 硫

12、脲类硫脲类(Thioureas)1药物：药物：硫氧嘧啶类：硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶甲硫氧嘧啶,丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶咪咪唑唑类：类：甲甲巯巯咪咪唑唑，卡卡比比马马唑唑 抗甲状腺药抗甲状腺药 硫脲类硫脲类(Thioureas)1对对已已合合成成的的甲甲状状腺腺激激素素无无效：效：症症状状改改善善需需2 2-3 3周，周，B BM MR R在在1 1-2 2个个月月后后才才能能恢恢复复正正常常【作用作用机制机制】1.1.抑制甲状腺激素的合成：抑制甲状腺激素的合成：作为作为过氧化物酶过氧化物酶(TPO)(TPO)的底物被的底物被碘碘化化碘碘与与TGTG结合结合 抑制抑制过氧化物酶过氧化物酶活性活性碘碘活

13、化活化 酪氨酸酪氨酸碘化及偶联碘化及偶联 T T3 3和和T T4 4生成生成 PTUPTU重症甲状腺危象时首选辅助药重症甲状腺危象时首选辅助药2.2.免疫抑制作用免疫抑制作用 血中甲状腺刺激性免疫球蛋白水平下降血中甲状腺刺激性免疫球蛋白水平下降对甲亢病因有一定治疗作用对甲亢病因有一定治疗作用3.3.丙硫氧嘧啶（丙硫氧嘧啶（PTU)PTU)阻碍阻碍T T4 4在外周脱在外周脱碘转化为碘转化为T T3 3，作用快，作用快【体内过程】【体内过程】1 1、口服吸收迅速口服吸收迅速：2h2h血浓度血浓度达达峰值峰值；2 2、生物利用度生物利用度(80%)(80%)与蛋白结合率均高与蛋白结合率均高(75

14、%)(75%)；3 3、分布广分布广，以甲状腺浓集较多以甲状腺浓集较多；易进入乳汁和易进入乳汁和胎盘胎盘；4 4、肝代谢肝代谢，作用维持短作用维持短，一次给药一次给药6-86-8h h，须，须8 8h h给药一次。给药一次。抗甲状腺药抗甲状腺药 硫脲类硫脲类2【临床应用】临床应用】1 1、甲亢内科治疗：甲亢内科治疗：轻症、儿童、青少年、老人等不宜手术和放射性碘治疗的患者，连续用药1年半以上 放射性碘治疗的辅助治疗。2 2、甲亢术前准备：甲亢术前准备：使甲状腺功能控制在正常水平，减少麻醉和手术合并症，及术后发生甲状腺危象。易致腺体增生，手术易出血术前710天加服大剂量碘剂,使腺体缩小、变韧，以利

15、手术,出血抗甲状腺药抗甲状腺药 硫脲类硫脲类3某些诱因（感染、外伤、精神因素）某些诱因（感染、外伤、精神因素）使甲状腺激素大量释放入血，可出现使甲状腺激素大量释放入血，可出现高热、焦虑、虚脱、心力衰竭、肺水高热、焦虑、虚脱、心力衰竭、肺水肿等急性征候群。肿等急性征候群。抗甲状腺药抗甲状腺药 硫脲类硫脲类3【不良反应不良反应】发生率312%。丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑少；甲硫氧嘧啶较多1、消化道反应：厌食，呕吐，腹痛，腹泻。2、过敏反应：皮疹，瘙痒，发热，少数可见剥脱性皮炎3、白细胞减少(常见）和粒细胞缺乏（严重）4、甲状腺肿或甲状腺功能减退碘和碘化物是治疗甲状腺疾病最古老碘和碘化物是治疗甲状腺疾病最

16、古老的药物的药物不同剂量碘化物对甲状腺功能有不同不同剂量碘化物对甲状腺功能有不同的影响的影响抗甲状腺药抗甲状腺药 大剂量碘化物大剂量碘化物2度度失去失去抑制甲状腺素合成效应抑制甲状腺素合成效应复发或加剧。复发或加剧。抗甲状腺药抗甲状腺药 大剂量碘化物大剂量碘化物3不良反应不良反应 过敏反应过敏反应发热、皮疹、血管神经性水肿、上呼吸道水肿发热、皮疹、血管神经性水肿、上呼吸道水肿及严重喉头水肿，用药几小时内发生。及严重喉头水肿，用药几小时内发生。慢性碘中毒：慢性碘中毒：口腔及喉烧灼感、唾液分泌口腔及喉烧灼感、唾液分泌、眼刺激症状等、眼刺激症状等 诱发甲状腺功能紊乱：诱发甲状腺功能紊乱：长期应用可诱

17、发甲亢。长期应用可诱发甲亢。（可通过胎盘或进入乳汁，孕妇、乳母慎用）（可通过胎盘或进入乳汁，孕妇、乳母慎用）抗甲状腺药抗甲状腺药 大剂量碘化物大剂量碘化物3抗甲状腺药抗甲状腺药 放射性碘放射性碘131I【化学】【化学】临床应用的放射性碘是131I，t1/2为8.1天。【药理作用】【药理作用】1、甲状腺高度摄碘131I被甲状腺浓集可产生射线(占99%)在组织射程仅2mm破坏甲状腺实质,而很少波及周围组织类似甲状腺次全切手术2、131I也可产生少量射线(占1%)可在体外测得作甲状腺摄碘功能测定用。抗甲状腺药抗甲状腺药 放射性碘放射性碘131I【临床应用】临床应用】1 1、治疗甲状腺功能亢进症：治疗

18、甲状腺功能亢进症：1）用于不宜手术或手术后复发及硫脲类无效或过敏者,治愈率达到85%-90%，复发率低 2)须严格掌握适应症 20岁、孕妇乳母及肾功不良者不宜应用。2 2、甲状腺摄碘功能测定：甲状腺摄碘功能测定：甲亢时摄碘率较高，且摄碘高峰时间前移；甲状腺功能减退病人与此相反,摄碘最高不超过15%，高峰在24h以后抗甲状腺药抗甲状腺药 放射性碘放射性碘131I不良反应不良反应早期反应：早期反应：皮疹、暂时性甲亢加重憋气皮疹、暂时性甲亢加重憋气及甲状腺部位疼痛等。由于腺体破坏，及甲状腺部位疼痛等。由于腺体破坏，使甲状腺激素大量释放入血发生甲状腺使甲状腺激素大量释放入血发生甲状腺危象危象永久性甲状

19、腺机能减退永久性甲状腺机能减退(10%)因剂量过大在数月或十余年后发生永因剂量过大在数月或十余年后发生永久性的甲状腺功能减退久性的甲状腺功能减退抗甲状腺药抗甲状腺药 受体阻断药受体阻断药1 1、阻断阻断-受体，改善甲亢症状：受体，改善甲亢症状：可控制甲亢病人交感-肾上腺系统兴奋所致心率加快，心收缩力增强等症状，不干扰硫脲类对甲状腺的作用，作用迅速，但单用时作用有限，若与硫脲类合用则疗效迅速而显著。2 2、适当减少甲状腺激素的分泌：适当减少甲状腺激素的分泌：抑制5-脱碘酶和5-脱碘酶，减少外周T4生成T3【药理作用】【药理作用】【临床应用】【临床应用】1 1、控制甲亢症状：控制甲亢症状：在硫脲类

20、、放射性碘等疗效尚未显现前用作辅助治疗 甲状腺危象时静脉注射能帮助病人度过危险 对不能作其它治疗的甲亢病人也可用之。【临床应用】【临床应用】2.2.甲状腺手术前准备：甲状腺手术前准备：术前用可使腺体不大不脆，10-14天后即可进行手术 可与硫脲类联合作术前准备 甲亢病人如需作紧急手术时也可保护病人【不良反应】【不良反应】注意-受体阻断药对心血管系统和气管平滑肌的作用可能引起的不良反应 患者，女，患者，女，3939岁，患甲状腺功能亢进症岁，患甲状腺功能亢进症（甲亢）（甲亢）4 4年，接受甲巯咪唑治疗，服药不规年，接受甲巯咪唑治疗，服药不规律，昨与丈夫争执，情绪激动，随后大汗淋律，昨与丈夫争执，情

21、绪激动，随后大汗淋漓，恶心、呕吐，神志不清。就诊时检查：漓，恶心、呕吐，神志不清。就诊时检查：体温：体温：4040度，脉搏度，脉搏160160次次/分，眼球突出，甲分，眼球突出，甲状腺肿大并有血管杂音，心音亢进。状腺肿大并有血管杂音，心音亢进。诊断：诊断：甲亢，甲状腺危象。患者经用丙硫氧嘧啶、甲亢，甲状腺危象。患者经用丙硫氧嘧啶、碘化钠、普奈洛尔、氢化可的松等措施后逐碘化钠、普奈洛尔、氢化可的松等措施后逐渐好转。渐好转。本例患者不规律用硫脲类药物，加之情绪本例患者不规律用硫脲类药物，加之情绪过度激动诱发甲状腺危象过度激动诱发甲状腺危象 丙硫氧嘧啶能抑制外周组织的丙硫氧嘧啶能抑制外周组织的T4T

22、4转化为转化为T3T3 大剂量碘剂碘化钠抑制甲状腺激素的释放，大剂量碘剂碘化钠抑制甲状腺激素的释放，作用快而强作用快而强 普奈洛尔阻断普奈洛尔阻断受体可对抗交感神经兴奋受体可对抗交感神经兴奋的症状，还能抑制外周的症状，还能抑制外周T T4 4脱碘成脱碘成T T3 3 患者，女，患者，女，4040岁，患有甲亢，服用硫脲类药岁，患有甲亢，服用硫脲类药物半年后因出现白细胞减少终止治疗。医生建议物半年后因出现白细胞减少终止治疗。医生建议服用服用I I131131治疗，连续两次，两个月后患者血清治疗，连续两次，两个月后患者血清T3T3、T4T4正常，病情好转，一年半后，逐渐感全身不适，正常，病情好转，一

23、年半后，逐渐感全身不适，面黄、浮肿，乏力嗜睡，食欲减退，怕冷，反应面黄、浮肿，乏力嗜睡，食欲减退，怕冷，反应迟钝，脱发。诊断：甲状腺功能减退。服用左甲迟钝，脱发。诊断：甲状腺功能减退。服用左甲状腺素初始剂量状腺素初始剂量20-50ug/d20-50ug/d，逐渐增至足量，基，逐渐增至足量，基础代谢恢复正常后，减到维持量。础代谢恢复正常后，减到维持量。甲亢患者在硫脲类药物无效或有严甲亢患者在硫脲类药物无效或有严重不良反应，不宜手术等情况下，重不良反应，不宜手术等情况下，可选用可选用131I治疗治疗 但应严格掌握剂量，本例患者短期但应严格掌握剂量，本例患者短期内连续服用内连续服用2次，因放射性碘过

24、量导次，因放射性碘过量导致甲状腺功能减退致甲状腺功能减退 一旦发生甲减立即停用，并补充甲一旦发生甲减立即停用，并补充甲状腺激素对抗状腺激素对抗 有关硫脲类抗甲状腺药的叙述，错误的是有关硫脲类抗甲状腺药的叙述，错误的是 A硫脲类是最常用的抗甲状腺药硫脲类是最常用的抗甲状腺药B主要代表药为丙硫氧嘧啶主要代表药为丙硫氧嘧啶C可用于甲状腺危象时的辅助治疗可用于甲状腺危象时的辅助治疗D可用于甲状腺手术前准备可用于甲状腺手术前准备E可用于甲亢的外科治疗可用于甲亢的外科治疗历年执业医师考试真题点津历年执业医师考试真题点津E 复方碘溶液治疗用于复方碘溶液治疗用于 A、甲亢术前准备、甲亢术前准备 B、甲亢术后复

25、发、甲亢术后复发 C、甲状腺癌、甲状腺癌 D、甲减、甲减 E、亚急性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎历年执业医师考试真题点津历年执业医师考试真题点津A 甲亢治疗时粒细胞减少多见于甲亢治疗时粒细胞减少多见于 A、放射性核素、放射性核素131I治疗治疗 B、复方碘溶液治疗、复方碘溶液治疗 C、抗甲状腺药物治疗、抗甲状腺药物治疗 D、甲状腺次全切除术、甲状腺次全切除术 E、甲状腺素治疗、甲状腺素治疗C历年执业医师考试真题点津历年执业医师考试真题点津 女性，女性，3838岁，岁，GravesGraves病甲状腺次全切除后病甲状腺次全切除后1010年。近年。近4 4个月心慌、怕热、多汗、手颤抖，体重下降个月心慌

26、、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg.5kg.血血TSHTSH、PT3PT3、FT4FT4检查证实甲亢复发，服他巴唑检查证实甲亢复发，服他巴唑2 2周后周后因严重药疹而停药。下一步治疗应因严重药疹而停药。下一步治疗应:A、他巴唑加抗过敏药物、他巴唑加抗过敏药物 B、改用丙基硫氧嘧啶、改用丙基硫氧嘧啶 C、改用、改用受体阻滞剂受体阻滞剂 D、再次手术治疗、再次手术治疗 E、用核素、用核素131I治疗治疗E历年执业医师考试真题点津历年执业医师考试真题点津 硫脲类抗甲状腺药可引起的严重不良反应硫脲类抗甲状腺药可引起的严重不良反应是是 A.粘液性水肿粘液性水肿 B.心动过缓心动过缓 C.粒细胞缺乏症粒细胞缺乏症 D.低蛋白血症低蛋白血症 E.再生障碍性贫血再生障碍性贫血历年执业医师考试真题点津历年执业医师考试真题点津C此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢