无张力疝修补术课件.ppt

1、 疝疝Hernia概述概述正常结构常见疝常见疝 腹内疝腹内疝闭孔疝闭孔疝 斜疝斜疝90%腹股沟疝腹股沟疝 疝疝 腹外疝腹外疝 直疝直疝5%股疝股疝3-5%其它腹外疝其它腹外疝切口疝、脐疝、白线疝切口疝、脐疝、白线疝 其它疝其它疝膈疝、脑疝膈疝、脑疝腹股沟区解剖腹股沟区解剖腹股沟区解剖腹股沟区解剖病因病因腹外疝病理解剖腹外疝病理解剖u疝囊疝囊=疝囊颈疝囊颈+疝囊体疝囊体u疝内容物：疝内容物：最常见的是最常见的是小肠小肠 难复性疝最常见为难复性疝最常见为大网膜大网膜u疝外被盖疝外被盖u疝门疝门命名依据命名依据几种特殊疝几种特殊疝滑疝滑疝RichterRichter疝疝LittreLittre疝疝逆

2、行性嵌顿逆行性嵌顿 滑动性疝滑动性疝属于难复属于难复 性疝。疝内容物是疝性疝。疝内容物是疝 囊壁的一部分。囊壁的一部分。疝内容物常见为：疝内容物常见为：阑尾、阑尾、乙状结肠、膀胱乙状结肠、膀胱Richter嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 也称为肠管壁疝也称为肠管壁疝Littre 嵌顿的内容物为嵌顿的内容物为Meckel憩室憩室 逆逆行行性性嵌嵌顿顿疝疝先天性解剖异常先天性解剖异常 睾丸下降后腹睾丸下降后腹膜鞘状突未闭锁。膜鞘状突未闭锁。若闭锁不全，留下若闭锁不全，留下一细管道，则形成交通性睾丸鞘膜积一细管道，则形成交通性睾丸鞘膜积液；若两端闭锁，中间未闭锁，则形液

3、；若两端闭锁，中间未闭锁，则形成精索鞘膜积液。成精索鞘膜积液。后天性腹壁薄弱或缺损后天性腹壁薄弱或缺损腹股沟疝的分型腹股沟疝的分型 传统分型 是以腹壁下动脉为界分为斜疝、直疝、股疝，不能根据病变的实际情况选用手术方法 现代分型 Casten分型、Gilbert分型、Nyhus分型、Bendavid(TSD)分型，均以疝环大小为标准。临床上Nyhus分型应用较多中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组分型标准(2003年)型：疝环缺损最大直径不超过1.5 cm(约一指尖)，疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁坚实完整型：疝环缺损最大直径1.53.0 cm(约两指尖)，疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低

4、，腹股沟管后壁已不完整型：疝环缺损最大直径超过3.0 cm(大于两指)，疝环周围腹横筋膜薄而无力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损型：复发疝 腹横筋膜腱弓下缘和腹股沟韧带之间即耻骨肌孔的上半侧内无腱膜及肌肉组织时，则视为腹股沟管后壁结构缺损 治疗治疗非手术治疗手术治疗 禁忌：禁忌：慢性咳嗽、排尿困难、便秘、慢性咳嗽、排尿困难、便秘、脱水、妊娠等腹腔压力增高时脱水、妊娠等腹腔压力增高时 手术方法：手术方法：传统的疝修补术传统的疝修补术无张力疝修补术无张力疝修补术经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术手术治疗手术治疗 疝囊高位结扎疝囊高位结扎 传统疝修补的方法传统疝修补的方法 加强前壁加强前壁Ferguson

5、Bassini Halsted 加强后壁加强后壁 Mc Vay ShouldiceShouldiceShouldice法法 要点就是强调加强腹横筋膜。要点就是强调加强腹横筋膜。高位结高位结扎疝囊后将腹横筋膜自耻骨结节向上扎疝囊后将腹横筋膜自耻骨结节向上切开直至内环，将外下叶缝于内上叶切开直至内环，将外下叶缝于内上叶和腹内斜肌的深面，再将内上叶的边和腹内斜肌的深面，再将内上叶的边缘缝于腹股沟韧带上。然后按缘缝于腹股沟韧带上。然后按BassiniBassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。这样既加强了内环，又沟韧带深面。这样既加强了内环，又修补了腹股沟

6、管薄弱的后壁，其法术修补了腹股沟管薄弱的后壁，其法术后复发率低于其他方法。后复发率低于其他方法。McVay VS Shouldice 什么是无张力疝修补术又叫做无张力疝成型术又叫做无张力疝成型术19891989年美国医师年美国医师LichtensteinLichtenstein（李金斯坦）博（李金斯坦）博士首先提出士首先提出“无张力疝修补手术无张力疝修补手术”的概念，的概念，其手术是用现代人工合成补片修补疝缺损。其手术是用现代人工合成补片修补疝缺损。此法克服了传统手术对正常组织解剖结构此法克服了传统手术对正常组织解剖结构的干扰，修补后周围组织无张力的干扰，修补后周围组织无张力19931993年

7、金竹富、黎介寿首先在国内较全面介年金竹富、黎介寿首先在国内较全面介绍这个新概念和手术方法绍这个新概念和手术方法19981998年在北京召开了首届年在北京召开了首届“无张力疝修补术无张力疝修补术研讨会研讨会”，使此种方法在我国推广打下了，使此种方法在我国推广打下了基础基础近几年此领域的学术进展国内外基本同步近几年此领域的学术进展国内外基本同步 无张力疝修补术的优点无张力疝修补术的优点u不破坏腹股沟区正常的解剖结构不破坏腹股沟区正常的解剖结构u复发率低，小于复发率低，小于1%1%，而传统手术为，而传统手术为10-35%10-35%u术后疼痛轻术后疼痛轻u恢复快恢复快,术后术后6-126-12小时可

8、下地活动小时可下地活动,2-3,2-3天可天可正常工作生活。而传统手术需术后卧床至正常工作生活。而传统手术需术后卧床至拆线拆线,限制增加腹压活动限制增加腹压活动3 3个月个月u不必打开疝囊，不需高位结扎不必打开疝囊，不需高位结扎u术后并发症少，改变了传统手术用粗丝线术后并发症少，改变了传统手术用粗丝线修补修补,病人张力大，术后长期感觉术区有张病人张力大，术后长期感觉术区有张力力,影响工作生活的局限影响工作生活的局限补片修补筋膜缺损的原理补片修补筋膜缺损的原理 可以简单地理解为：可以简单地理解为：因外源性的人工因外源性的人工补片的置人所诱发的异物反应和连续补片的置人所诱发的异物反应和连续增强的纤

9、维化，形成了以非吸收补片增强的纤维化，形成了以非吸收补片细丝作为机械性密封的成分和其间充细丝作为机械性密封的成分和其间充满胶原的瘢痕组织，最终形成一个人满胶原的瘢痕组织，最终形成一个人工腹壁。就像修补破了的脸盆工腹壁。就像修补破了的脸盆,传统做传统做法就像缝衣服一样把破损两边缝合，法就像缝衣服一样把破损两边缝合，而无张力疝修补术就像打了一个补钉。而无张力疝修补术就像打了一个补钉。疝修补材料 自自1884年年Bassini开始提出加强腹股沟管后开始提出加强腹股沟管后壁之前就有人尝试用壁之前就有人尝试用木塞木塞经阴囊皮肤塞入腹经阴囊皮肤塞入腹股沟管使其黏合起来治疗腹股沟疝。以修补股沟管使其黏合起来

10、治疗腹股沟疝。以修补腹股沟管为代表的近代解剖性修补术开始后，腹股沟管为代表的近代解剖性修补术开始后，人们更进一步探索各种人工材料进行疝修补。人们更进一步探索各种人工材料进行疝修补。材料的种类繁多，从材料的种类繁多，从金金、银银、丝织物丝织物、钽纱钽纱、不锈钢不锈钢到各种到各种合成材料合成材料及及人工织物人工织物。50年代年代末，利用末，利用有机高分子材料有机高分子材料进行疝修补的技术进行疝修补的技术开始应用于临床。开始应用于临床。目前临床使用的补片目前临床使用的补片u人工高分子材料人工高分子材料u复合补片复合补片 结合结合e-PTFE防粘防粘连和连和PP良好的组织相容性的良好的组织相容性的特点

11、，为防肠粘连设计特点，为防肠粘连设计u生物假体生物假体 人工高分子材料不可吸收的高分子材料不可吸收的高分子材料 聚酯补片聚酯补片(polyester mesh，PE)聚丙烯补片聚丙烯补片(polypropylene mesh，PP)膨化聚四氟乙烯补片膨化聚四氟乙烯补片(e-PTFE)可吸收的高分子材料可吸收的高分子材料 聚羟基乙酸聚羟基乙酸(polyglyrcolic acid(Dexon)聚乳酸羟基乙酸聚乳酸羟基乙酸(polyglaction(Vicry1)善释补片善释补片聚酯补片聚酯补片(polyester mesh(polyester mesh，PE)PE)即即DacronDacron，

12、MersileneMersilene，又称涤纶补片。，又称涤纶补片。由乙烯乙二醇和对苯二酸合成的聚酯聚由乙烯乙二醇和对苯二酸合成的聚酯聚合体。该材料质地柔软，富有弹性，具合体。该材料质地柔软，富有弹性，具有中度的异物反应和较强纤维组织增生有中度的异物反应和较强纤维组织增生反应。其理化特征与聚丙烯相似。是第反应。其理化特征与聚丙烯相似。是第一个较为普遍使用的非金属补片，已逾一个较为普遍使用的非金属补片，已逾4040年，目前临床使用量仅次于聚丙烯。年，目前临床使用量仅次于聚丙烯。但但临床应用时应注意避免与肠管接触，临床应用时应注意避免与肠管接触，以免发生肠粘连甚至肠瘘。以免发生肠粘连甚至肠瘘。聚丙

13、烯补片(polypropylene mesh，PP)单丝聚丙烯编织成，是目前首选的腹单丝聚丙烯编织成，是目前首选的腹壁缺损修补材料。与其他不吸收材料壁缺损修补材料。与其他不吸收材料相比，聚丙烯补片有很强的张力强度、相比，聚丙烯补片有很强的张力强度、很小的异物反应、良好的组织相容性很小的异物反应、良好的组织相容性和抗易感染性。据多个医疗中心研究和抗易感染性。据多个医疗中心研究报道补片的排斥率为零，植人人体后报道补片的排斥率为零，植人人体后能迅速被纤维组织所浸润，且价格相能迅速被纤维组织所浸润，且价格相对便宜。对便宜。聚丙烯补片 柔软的补片如：柔软的补片如：Marlex补片（美国巴德）和补片（美国

14、巴德）和Prolene补片（美国强生）补片（美国强生）网塞：网塞：Bard公司合作生产的公司合作生产的Perfix网塞成为网塞成为目前使用最多的疝修补产品之一。目前使用最多的疝修补产品之一。1998年爱年爱惜康公司生产出普理灵疝装置惜康公司生产出普理灵疝装置(PHS)巴德巴德Kugel疝修补片：疝修补片：含记忆弹簧圈的双层含记忆弹簧圈的双层聚丙烯补片，适用于腹膜前修补术式聚丙烯补片，适用于腹膜前修补术式 用用一葡聚糖包被的聚丙烯网：减少手术后疼一葡聚糖包被的聚丙烯网：减少手术后疼痛和不适痛和不适 Vypro II：由聚丙烯和聚多糖多股纤维编织而：由聚丙烯和聚多糖多股纤维编织而成的新型轻质量型疝

15、修补材料成的新型轻质量型疝修补材料Bard mesh PerFix plug 1962Usher develops Bard mesh with polypropylene.1970Lichtenstein pioneers broad aplications of Bard mesh for abdominal wall hernias.1982Martin documents that Bard mesh does not increase risk of infection.1986Lichtenstein uses Bard mesh to develop tension-free h

16、ernia repair.1993-97Bard introduces the PerFix plug,Visilex mesh and ComposixTM mesh.2000Bard continues its leadership role into the 21st century.Prolene Hernia System 巴德巴德Kugel补片补片巴德巴德 Modified Kugel聚丙烯补片在应用中存在的问题聚丙烯补片在应用中存在的问题u表面较粗糙，其与腹腔脏器直接接触，不仅会引起表面较粗糙，其与腹腔脏器直接接触，不仅会引起较严重的腹腔粘连，而且可能侵蚀肠壁，导致肠瘘较严重的腹

17、腔粘连，而且可能侵蚀肠壁，导致肠瘘发生发生u如果进行大的腹壁缺损修补，后期的疤痕收缩会造如果进行大的腹壁缺损修补，后期的疤痕收缩会造成网片扭曲，这是引起生理性伤口收缩的原因，也成网片扭曲，这是引起生理性伤口收缩的原因，也被认为可引起补片植人体内后在长度上皱缩被认为可引起补片植人体内后在长度上皱缩20 20，在网片被纤维化嵌入瘢痕层时，有的患者感觉腹壁在网片被纤维化嵌入瘢痕层时，有的患者感觉腹壁运动受限和不适运动受限和不适u其不规则的表面将刺激并损伤周围组织，引起感染其不规则的表面将刺激并损伤周围组织，引起感染及皮肤窦道形成及皮肤窦道形成u在腹壁全层缺损的治疗中采用大网膜、游离腹膜或在腹壁全层缺

18、损的治疗中采用大网膜、游离腹膜或肌瓣等软组织将聚丙烯补片与腹腔脏器之间隔开，肌瓣等软组织将聚丙烯补片与腹腔脏器之间隔开，可大大减少腹腔粘连及肠瘘的发生可大大减少腹腔粘连及肠瘘的发生FDAFDA要求回收巴德公司疝气人工网要求回收巴德公司疝气人工网 美国食品药物管理局（美国食品药物管理局（FDA）3月月2日宣布，美国巴日宣布，美国巴德公司生产的用来修补疝气的医疗器材德公司生产的用来修补疝气的医疗器材“库格复合库格复合切口疝气人工网切口疝气人工网”，因陆续有，因陆续有20多起患者出现肠穿多起患者出现肠穿孔或慢性肠管案例，要求各医疗院所紧急回收。孔或慢性肠管案例，要求各医疗院所紧急回收。FDA表示，这

19、款人工网附有的环形塑料圈，可能禁表示，这款人工网附有的环形塑料圈，可能禁不起一些外科手术设备使用过程中的张力造成断裂，不起一些外科手术设备使用过程中的张力造成断裂，引起肠穿孔等风险。引起肠穿孔等风险。2002年以来，该公司贩售年以来，该公司贩售3万万2千套产品，出现千套产品，出现24例断裂通报，发生率只有例断裂通报，发生率只有0.08%。调查显示，这次回收的疝气人工网主要用于修补切调查显示，这次回收的疝气人工网主要用于修补切口疝，即是手术后因伤口发炎或愈合不佳，造成腹口疝，即是手术后因伤口发炎或愈合不佳，造成腹壁肌肉与筋膜裂开，内脏因此膨出，可能造成腹痛、壁肌肉与筋膜裂开，内脏因此膨出，可能造

20、成腹痛、肠梗阻。肠梗阻。膨化聚四氟乙烯补片膨化聚四氟乙烯补片(expandedpolytetrafluoroethylene patch，e-PTFE)u主要被纤维组织包裹，不是像主要被纤维组织包裹，不是像PP或或PE补片那样补片那样纤维组织嵌入孔隙而形成瘢痕平面纤维组织嵌入孔隙而形成瘢痕平面u与腹腔脏器接触时只引起轻度粘连，一般不会导与腹腔脏器接触时只引起轻度粘连，一般不会导致肠瘘的发生致肠瘘的发生u补片与周围组织嵌和不良，易导致术后交界疝发补片与周围组织嵌和不良，易导致术后交界疝发生。实验表明，修补时采用补片与周围组织重叠生。实验表明，修补时采用补片与周围组织重叠5-6cm，可以有效避免疝

21、的发生，可以有效避免疝的发生u由于孔隙较小也影响了巨噬细胞对细菌的吞噬作由于孔隙较小也影响了巨噬细胞对细菌的吞噬作用，因此当发生感染时一般要取出补片用，因此当发生感染时一般要取出补片uePTFE材料产品让患者感到更舒适，但是价材料产品让患者感到更舒适，但是价格昂贵格昂贵膨化聚四氟乙烯补片膨化聚四氟乙烯补片(expandedpolytetrafluoroethylene patch，e-PTFE)u e-PTFE的代表产品：的代表产品：Core公司生公司生产的产的MycroMesh和和DualMeshuGore公司还研制出了另一种产品：公司还研制出了另一种产品：一面为一面为MycroMesh结构

22、（网孔直径结构（网孔直径22um），接触腹壁组织，允许组织），接触腹壁组织，允许组织长人，另一面为长人，另一面为DualMesh结构（网结构（网孔直径孔直径3um），接触内脏，阻止组），接触内脏，阻止组织长入，结构更加合理织长入，结构更加合理戈尔 DualMesh 可吸收的高分子材料可吸收的高分子材料 目前主要有聚羟基乙酸、聚乳酸羟基乙酸，其目前主要有聚羟基乙酸、聚乳酸羟基乙酸，其完全吸收时间为完全吸收时间为3个月个月 采用可吸收网片修补腹壁缺损的初衷是为了避采用可吸收网片修补腹壁缺损的初衷是为了避免高分子材料可能带来的远期并发症。但在实免高分子材料可能带来的远期并发症。但在实际应用中人们发现

23、，由于际应用中人们发现，由于Dexon和和Vicryl不能不能刺激起足够的纤维组织增生，吸收后往往在修刺激起足够的纤维组织增生，吸收后往往在修补部位再次形成腹壁疝补部位再次形成腹壁疝 在某些特殊情况下，如伴有感染或污染时用不在某些特殊情况下，如伴有感染或污染时用不吸收材料可能导致伤口持续感染、腹腔脓肿、吸收材料可能导致伤口持续感染、腹腔脓肿、甚至肠瘘等严重并发症，而采用可吸收材料则甚至肠瘘等严重并发症，而采用可吸收材料则可在不引起并发症的情况下临时恢复腹壁连续可在不引起并发症的情况下临时恢复腹壁连续性，帮助患者度过疾病的危险期，待到腹壁疝性，帮助患者度过疾病的危险期，待到腹壁疝形成后再用不吸收

24、网片进行形成后再用不吸收网片进行期修补期修补 可吸收的高分子材料可吸收的高分子材料 Surgisis Mesh是一种由美国是一种由美国Cook Surgical公司生产的四层结构，公司生产的四层结构，具有生物活性的疝修补材料，这种材具有生物活性的疝修补材料，这种材料来源于猪小肠黏膜下结构。作为天料来源于猪小肠黏膜下结构。作为天然的细胞外基质，容易被吸收，早期然的细胞外基质，容易被吸收，早期作为支撑，很快形成大量新生血管，作为支撑，很快形成大量新生血管，其作用是作为模板，在此基础上重新其作用是作为模板，在此基础上重新塑造生长组织。因此，对于已经污染塑造生长组织。因此，对于已经污染的和潜在有污染的

25、脐疝、切口疝、腹的和潜在有污染的脐疝、切口疝、腹股沟疝使用股沟疝使用Surgisis mesh作为修补作为修补材料是一个比较好的选择。材料是一个比较好的选择。复合补片复合补片uBard Composix疝修补片疝修补片：由聚丙烯补片和：由聚丙烯补片和e-PTFE补片构成补片构成uBard Composix Kugel双面补片双面补片：一侧是：一侧是Bard Kugel 补片，另补片，另一侧是膨化聚四氟乙烯层一侧是膨化聚四氟乙烯层u组织隔离式网片组织隔离式网片：有三层结构：接触肠管侧面是由氧化再生纤维：有三层结构：接触肠管侧面是由氧化再生纤维素层构成，在植入后约素层构成，在植入后约14 d被宿主

26、吸收。中间为一层聚二氧六环被宿主吸收。中间为一层聚二氧六环酰胺材料，可在酰胺材料，可在6个月左右吸收。接触腹壁一层是轻量级的大网个月左右吸收。接触腹壁一层是轻量级的大网孔孔PPu包裹包裹-3脂肪酸铰链凝胶的轻量级脂肪酸铰链凝胶的轻量级PP材料材料：-3脂肪酸铰链凝胶脂肪酸铰链凝胶36个月被局部组织吸收并被代谢消耗掉，留下大网孔的个月被局部组织吸收并被代谢消耗掉，留下大网孔的PP补补片作为支架和修复筋膜缺损。在这过程中，薄层的半固体片作为支架和修复筋膜缺损。在这过程中，薄层的半固体-3脂脂肪酸在腹腔内器官与肪酸在腹腔内器官与PP材料间构成一夹层，不仅降低了炎症反材料间构成一夹层，不仅降低了炎症反

27、应，而且增多了间皮细胞覆盖，使器官和组织达到最小程度的附应，而且增多了间皮细胞覆盖，使器官和组织达到最小程度的附着和粘连着和粘连u类似的复合补片类似的复合补片还有一侧使用还有一侧使用PP或或PE材料而腹腔内脏侧使用动材料而腹腔内脏侧使用动物胶原的，腹腔侧的材料在一定时间后被吸收，在吸收完成前新物胶原的，腹腔侧的材料在一定时间后被吸收，在吸收完成前新的腹膜已经修复的腹膜已经修复生物假体 在文献中有些不同的名称如：生物材料在文献中有些不同的名称如：生物材料(biological materials)、生物补片、生物补片(biological mesh)、脱细胞真皮基质、脱细胞真皮基质(acellu

28、lar dermal matrix，ADM)、脱细胞后的组织基质材料、脱细胞后的组织基质材料(acellular tissue matrixACTM)、生物组织、生物组织移植物移植物(biological tissue graft)、胶原补片、胶原补片(collagen mesh)、脱细胞细胞外基质、脱细胞细胞外基质(acellular excellular matrix)等，但均是指取自同种、异等，但均是指取自同种、异种的组织，去除组织中含有的各种细胞，完整的种的组织，去除组织中含有的各种细胞，完整的保留细胞外基质的三维框架结构作为人体软组织保留细胞外基质的三维框架结构作为人体软组织的修复材

29、料的修复材料 当前获得美国当前获得美国FDA批准用于临床的材料有：人体批准用于临床的材料有：人体真皮、猪小肠黏膜下层、猪真皮、胚胎牛真皮真皮、猪小肠黏膜下层、猪真皮、胚胎牛真皮生物假体 生物材料修复组织的优势：(1)无过量的瘢痕组织(2)无异物存留而引发长期慢性炎症 生物假体 生物假体的类型：生物假体的类型：u异种生物材料：异种生物材料：鼠、牛、鹿、鲸等动物的筋膜、肌腱：易退化变形鼠、牛、鹿、鲸等动物的筋膜、肌腱：易退化变形 皮肤或真皮：因产生皮脂和毛发囊肿而被废弃皮肤或真皮：因产生皮脂和毛发囊肿而被废弃u自体生物材料自体生物材料：同侧腹直肌前鞘瓣同侧腹直肌前鞘瓣 自体阔筋膜自体阔筋膜 带蒂全

30、层皮瓣腹股沟疝修补术带蒂全层皮瓣腹股沟疝修补术 带蒂股薄肌转移修补腹股沟疝或腹壁的巨大缺损带蒂股薄肌转移修补腹股沟疝或腹壁的巨大缺损 自体组织不存在抗原性的问题，但存在着创伤大，移自体组织不存在抗原性的问题，但存在着创伤大，移植物易退化变形，并发症多等问题植物易退化变形，并发症多等问题u脱细胞后的组织基质材料脱细胞后的组织基质材料(acellular tissue matrixACTM)生物假体ACTMu是近年来新开发的疝修补材料是近年来新开发的疝修补材料u取材来自尸体皮肤组织取材来自尸体皮肤组织u通过脱细胞技术处理后，达到去细胞，去蛋白，通过脱细胞技术处理后，达到去细胞，去蛋白，去免疫原性，

31、而保留细胞外基质和三维空间框去免疫原性，而保留细胞外基质和三维空间框架结构，以此可吸收的基质作为骨架架结构，以此可吸收的基质作为骨架u植入人体后为宿主机体细胞长入提供框架作用，植入人体后为宿主机体细胞长入提供框架作用，刺激和诱导病人自身的成纤维细胞或胶原长入，刺激和诱导病人自身的成纤维细胞或胶原长入，达到修复缺损组织的目的，其自身完全可被吸达到修复缺损组织的目的，其自身完全可被吸收收生物假体ACTMACTM的主要特点为的主要特点为 低抗原、无免低抗原、无免疫排异反应、组织相容性好；生物疫排异反应、组织相容性好；生物力学强度高，弹性好，平均拉力达力学强度高，弹性好，平均拉力达到到58.7N58.

32、7N；三维的空间结构有利于；三维的空间结构有利于宿主细胞长入，修复组织缺损；无宿主细胞长入，修复组织缺损；无异物感；有自主抗感染能力；不与异物感；有自主抗感染能力；不与宿主内脏发生粘连宿主内脏发生粘连生物假体 现已上市的产品：现已上市的产品：美国美国LifecellLifecell公司产品：公司产品：AllodermAlloderm 国内北京清源伟业生物组织工国内北京清源伟业生物组织工程科技公司的产品：瑞诺程科技公司的产品：瑞诺（RenovRenov）无张力疝修补手术方法无张力疝修补手术方法 1开放式无张力疝修补术开放式无张力疝修补术(open(open tentiontentionfree

33、herniorrhaphy)free herniorrhaphy)2 2、腹腔镜腹股沟疝修补术、腹腔镜腹股沟疝修补术(Laparoscopic(Laparoscopic inguinal hemiorrhaphyinguinal hemiorrhaphy，LIHR)LIHR)开放式无张力疝修补术开放式无张力疝修补术Lichtenstein修补术（平片修补手术）修补术（平片修补手术）Rives-Stoppa腹膜前修补术（又叫巨大补片腹膜前修补术（又叫巨大补片加强内脏囊手术，加强内脏囊手术，GPRVS手术或手术或STOPPA手手术术)疝环充填式无张力疝修补术（即疝环充填式无张力疝修补术（即plug

34、 mesh hernia repair）Millikan技术技术Gilbert术：使用普理灵疝补片术：使用普理灵疝补片(PHS)的无张的无张力疝修补术力疝修补术 Kugel补片无张力修补术补片无张力修补术 平塞复合补片和带底座的平底短型网塞补片技平塞复合补片和带底座的平底短型网塞补片技术术 LichtensteinLichtenstein修补术（平片修补手术）修补术（平片修补手术）该技术通过游离精索，以聚丙烯平片缝合至联合该技术通过游离精索，以聚丙烯平片缝合至联合腱和腹股沟韧带来加强后壁腱和腹股沟韧带来加强后壁把腹外斜肌腱膜从其下方的腹内斜肌浅面游离起来，把腹外斜肌腱膜从其下方的腹内斜肌浅面游

35、离起来，其宽度要能容下其宽度要能容下6 68cm8cm的补片。把腹外斜肌腱膜上的补片。把腹外斜肌腱膜上叶往上牵开很重要，放松后补片就被扣在原位叶往上牵开很重要，放松后补片就被扣在原位把补片的圆角固定在距耻骨缘把补片的圆角固定在距耻骨缘1.51.52.0cm2.0cm的耻骨面的耻骨面的腱膜组织上。这是极重要的修补操作，若补片不的腱膜组织上。这是极重要的修补操作，若补片不把耻骨面覆盖可以导致复发，但不要缝合在骨膜上把耻骨面覆盖可以导致复发，但不要缝合在骨膜上补片的下缘与腹股沟韧带的光面缝合补片的下缘与腹股沟韧带的光面缝合补片的上侧叶缘与其下的腹内斜肌或腹横肌腱膜缝补片的上侧叶缘与其下的腹内斜肌或腹

36、横肌腱膜缝合合补片能覆盖腹内斜肌并能超过补片能覆盖腹内斜肌并能超过HesselbachHesselbach三角上缘三角上缘2 23cm3cmLichtenstein修补术修补术斜疝斜疝 强调无张力、强调无张力、平铺法平铺法 采用采用MycroMesh软软组织补片组织补片Lichtenstein修补术修补术斜疝斜疝 1、游离腹外斜、游离腹外斜肌腱膜（尾侧肌腱膜（尾侧叶：髂耻束、叶：髂耻束、腹股沟韧带；腹股沟韧带；头侧叶：耻骨头侧叶：耻骨结节、结节、联合腱）联合腱）Lichtenstein修补术修补术斜疝斜疝 2、显露精索，、显露精索，游离出髂腹下游离出髂腹下神经、髂腹股神经、髂腹股沟神经加以保沟

37、神经加以保护护Lichtenstein修补术修补术斜疝斜疝 3、寻找游离疝、寻找游离疝囊并剪开剪开；囊并剪开剪开；近端疝囊颈结近端疝囊颈结扎，远端止血扎，远端止血后旷置，疝囊后旷置，疝囊残株推向腹横残株推向腹横筋膜后筋膜后 Lichtenstein修补术修补术斜疝斜疝 4、修剪补片为：、修剪补片为：2.5cm*7.5cm，在补片一端在补片一端U字穿线，穿线字穿线，穿线处两端留置等处两端留置等长缝合线长缝合线 Lichtenstein修补术修补术斜疝斜疝 5、第一针缝合、第一针缝合到耻骨结节，到耻骨结节，然后向两侧连然后向两侧连续缝合；下缘：续缝合；下缘：腹股沟韧带、腹股沟韧带、髂耻束；内侧：髂

38、耻束；内侧：耻骨结节、联耻骨结节、联合腱合腱 Lichtenstein修补术修补术斜疝斜疝 6、以内环、以内环为参照，将为参照，将补片在内环补片在内环处剪成头尾处剪成头尾两叶，两叶两叶，两叶绕过精索继绕过精索继续沿着腹股续沿着腹股沟韧带、联沟韧带、联合腱向上缝合腱向上缝合合Lichtenstein修补术修补术斜疝斜疝 7、上缘补片的、上缘补片的头、尾两叶交头、尾两叶交叉成鱼尾状并叉成鱼尾状并缝合缝合 Lichtenstein修补术修补术斜疝斜疝 8、内环处以容、内环处以容纳一血管钳为纳一血管钳为宜（内环直径宜（内环直径约约4mm-5mm Lichtenstein修补术修补术斜疝斜疝 9、内环上

39、方最、内环上方最好平铺好平铺3cm以以上上 Lichtenstein修补术修补术斜疝斜疝 10、缝合腹外斜肌腱膜，逐层关腹 Lichtenstein修补术修补术直疝直疝l步骤与位置和步骤与位置和斜疝相同斜疝相同l因为直疝疝囊因为直疝疝囊基底部宽大，基底部宽大，可以直接还纳可以直接还纳回腹腔，在相回腹腔，在相应腹横筋膜处应腹横筋膜处做做8字或荷字或荷包缝合包缝合 Lichtenstein修补术修补术直疝直疝 剪切补片为剪切补片为2.5cm*7.5cm大小，内环处大小，内环处剪出直径（剪出直径（0.4-0.5）cm的孔，的孔，也可根据解剖也可根据解剖位置来定补片位置来定补片的大小的大小 巨大补片加

40、强内脏囊手术巨大补片加强内脏囊手术(giant prosthetic reinforce of the visceral sac，GPRVS)又叫又叫 Rives-Stoppa腹膜前修补术或腹膜前修补术或STOPPA手术手术 该方法是将一张大的补片置于腹壁肌与腹膜之该方法是将一张大的补片置于腹壁肌与腹膜之间，缝合到耻骨梳韧带、股鞘、腹股沟韧带和间，缝合到耻骨梳韧带、股鞘、腹股沟韧带和腹横肌腱弓上，覆盖弓状线水平以下的腹膜前腹横肌腱弓上，覆盖弓状线水平以下的腹膜前间隙间隙 手术时需进行输精管和睾丸血管腹壁化手术时需进行输精管和睾丸血管腹壁化 补片应足够大，要超过补片应足够大，要超过耻骨肌孔耻骨肌

41、孔(MPO)(MPO)的界的界限限 此手术可用于所有的腹股沟疝，但目前主要用此手术可用于所有的腹股沟疝，但目前主要用于复杂疝和有极大可能复发的疝，或复发疝于复杂疝和有极大可能复发的疝，或复发疝“耻骨肌孔耻骨肌孔”(Myopeetineal orifice，MPO)法国法国FruchaudFruchaud医师认为位于下腹壁的上界为腹医师认为位于下腹壁的上界为腹外斜肌、腹横肌；下界为外斜肌、腹横肌；下界为coopercooper韧带；内侧为韧带；内侧为腹直肌外缘；外侧为髂腰肌。这一区域缺少腹直肌外缘；外侧为髂腰肌。这一区域缺少平滑肌及其他坚硬的腱性组织。被位于前面平滑肌及其他坚硬的腱性组织。被位于

42、前面的腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上、下两的腹股沟韧带和其后的髂耻束分为上、下两区。上区被凹间韧带分为内环、区。上区被凹间韧带分为内环、HesselbachHesselbach三三角，下区有股血管、神经、卵圆窝。此后方角，下区有股血管、神经、卵圆窝。此后方仅有一层菲薄的腹横筋膜存在，一旦腹内压仅有一层菲薄的腹横筋膜存在，一旦腹内压增高或此两区有缺损，即可导致斜疝、直疝、增高或此两区有缺损，即可导致斜疝、直疝、股疝的发生。因此，腹横筋膜是防止疝发生股疝的发生。因此，腹横筋膜是防止疝发生的重要解剖结构。基于此认识，出现了的重要解剖结构。基于此认识，出现了KugelKugel补片及普理灵疝装置补片及

43、普理灵疝装置(PHS)(PHS)，均有助于防止术，均有助于防止术后疝的复发后疝的复发疝环充填式无张力疝修补术疝环充填式无张力疝修补术（plug mesh hernia repair）在内环处置入聚丙烯网塞，把网塞在内环处置入聚丙烯网塞，把网塞的外瓣固定在腹横筋膜上，用平片加的外瓣固定在腹横筋膜上，用平片加强腹股沟管壁强腹股沟管壁 该技术简单易行，可在局麻下实施，该技术简单易行，可在局麻下实施，适用于各种大小缺损适用于各种大小缺损 主要并发症为尿潴留、阴囊水肿、切主要并发症为尿潴留、阴囊水肿、切口疼痛不适等。口疼痛不适等。贝朗蛇牌 MillikanMillikan技术技术 芝加哥的芝加哥的Mil

44、likan建议将网塞内瓣而不是建议将网塞内瓣而不是外瓣缝合固定在周围的腱膜组织上，而把外瓣缝合固定在周围的腱膜组织上，而把外瓣外翻后置入腹膜前间隙内。对斜疝应外瓣外翻后置入腹膜前间隙内。对斜疝应将此内瓣缝合固定在周围的腱膜组织上；将此内瓣缝合固定在周围的腱膜组织上；对直疝则固定内瓣于耻骨结节、腹股沟韧对直疝则固定内瓣于耻骨结节、腹股沟韧带和腹横肌腱弓上。这是由于他对手术后带和腹横肌腱弓上。这是由于他对手术后一年的病例做了超声检查后发现两瓣成了一年的病例做了超声检查后发现两瓣成了一双层的平片，而外瓣平坦于腹膜前间隙一双层的平片，而外瓣平坦于腹膜前间隙中，其称犹如加做了一个中，其称犹如加做了一个S

45、TOPPA手术。手术。巴德巴德perfixPlugGilbertGilbert术术使用使用(PHS)的无张力疝修补术的无张力疝修补术 下层补片通过内环或腹横筋膜下层补片通过内环或腹横筋膜置入，固定在腹膜前间隙，补置入，固定在腹膜前间隙，补片覆盖整个耻骨肌孔，从根本片覆盖整个耻骨肌孔，从根本上解除疝复发的根源，同时也上解除疝复发的根源，同时也杜绝了耻骨肌孔其他类型疝的杜绝了耻骨肌孔其他类型疝的发生。网片的中间连接部对疝发生。网片的中间连接部对疝环进行了充填式修补，防止移环进行了充填式修补，防止移位，上层也同时加固了腹股沟位，上层也同时加固了腹股沟管后壁。立体加强了这一区域。管后壁。立体加强了这一

46、区域。有效的预防了疝的复发有效的预防了疝的复发KugelKugel补片无张力修补术补片无张力修补术是将具有记忆弹簧圈的双层聚丙烯补是将具有记忆弹簧圈的双层聚丙烯补片，置于腹膜前间隙，有助于补片展片，置于腹膜前间隙，有助于补片展开保持其原状，并使补片与腹膜紧密开保持其原状，并使补片与腹膜紧密相贴相贴是全面修补整个腹股沟区域的腹膜前是全面修补整个腹股沟区域的腹膜前修补术式修补术式手术操作相对简单，比较有利于外科手术操作相对简单，比较有利于外科医师掌握医师掌握 腹腔镜腹股沟疝修补术腹腔镜腹股沟疝修补术(LIHR)(LIHR)目前最常用有以下四种目前最常用有以下四种:经腹腹腔镜单纯内环口关闭术（经腹腹

47、腔镜单纯内环口关闭术（ring closure technique，RCT）腹腔内铺网修补法（腹腔内铺网修补法（the intraperitoneal onlay mesh laparoscopic herniorrhaphy，IPOM）经腹腹膜前疝修补术（经腹腹膜前疝修补术（the transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy，TAPP）完全腹膜外腹腔镜疝修补术（完全腹膜外腹腔镜疝修补术（the totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy，TEP）经腹

48、腹腔镜单纯内环口关闭术（经腹腹腔镜单纯内环口关闭术（RCTRCT）为腹腔镜疝修补术最初术式，为腹腔镜疝修补术最初术式，于于19821982年完成年完成此法其实是疝囊高位结扎此法其实是疝囊高位结扎适用于小儿腹股沟疝及没有后适用于小儿腹股沟疝及没有后壁缺损的成人隐性疝壁缺损的成人隐性疝腹腔内铺网修补法腹腔内铺网修补法（IPOM）将补片放入腹腔，铺于腹壁缺损处，将补片放入腹腔，铺于腹壁缺损处，用钉夹固定或用针缝合固定补片用钉夹固定或用针缝合固定补片此手术损伤小、操作简单，近期疗效此手术损伤小、操作简单，近期疗效满意满意由于补片与内脏直接接触，可造成与由于补片与内脏直接接触，可造成与粘连有关的严重并发

49、症，如肠梗阻和粘连有关的严重并发症，如肠梗阻和补片腐蚀肠管等脏器补片腐蚀肠管等脏器同样需要全麻、气腹，花费高同样需要全麻、气腹，花费高经腹腹膜前疝修补术（经腹腹膜前疝修补术（TAPP）基础是基础是Stoppa的开放式腹膜前的开放式腹膜前修补术，是目前适用最广的术式修补术，是目前适用最广的术式缝合腹膜，有效防止术后肠粘连缝合腹膜，有效防止术后肠粘连缺点：操作较复杂、需全麻、气缺点：操作较复杂、需全麻、气腹、花费过高腹、花费过高完全腹膜外腹腔镜疝修补术完全腹膜外腹腔镜疝修补术（TEP）在腹膜外建立在腹膜外建立”气腹气腹”，并完成腹膜前间，并完成腹膜前间隙的解剖操作隙的解剖操作减少了对腹腔的干扰及肠

50、粘连，同时还兼减少了对腹腔的干扰及肠粘连，同时还兼有腹膜前修补的优点有腹膜前修补的优点由于是人为腔隙，操作空间小，解剖层次由于是人为腔隙，操作空间小，解剖层次不易清楚，需具丰富经验的外科医生才能不易清楚，需具丰富经验的外科医生才能完成完成对有腹部手术史的病人和多次复发疝，由对有腹部手术史的病人和多次复发疝，由于解剖疤痕和粘连容易造成损伤，选择于解剖疤痕和粘连容易造成损伤，选择TEPTEP时要特别慎重。时要特别慎重。腹腔镜腹股沟疝修补术的优点腹腔镜腹股沟疝修补术的优点术后疼痛轻，能早期活动术后疼痛轻，能早期活动能同时检查双侧的腹股沟疝和能同时检查双侧的腹股沟疝和股疝，能同时修补双侧疝股疝，能同时