新生儿黄疸管理与胆红素脑病的诊断新进展-课件.ppt

1、新生儿黄疸的管理与最新干预新生儿黄疸的管理与最新干预胆红素脑病的诊断胆红素脑病的诊断1目目 的的 我们一定要认识新生儿黄我们一定要认识新生儿黄疸疸我们能正确积极、及时处理新生儿黄疸 我们要知道新生儿高胆红素血症未干预、或干预不及时的严重后果2病例病例1 女女，5 5天，皮肤黄染天，皮肤黄染3 3天入院天入院 出生于常德某医院，出生于常德某医院，否认羊膜早破、否认羊膜早破、窒息缺氧史窒息缺氧史 生后母乳喂养，第生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第天出现皮肤黄染，第3天出院，天出院，出院后黄疸渐加重，即到出生医院就诊，查皮肤重出院后黄疸渐加重，即到出生医院就诊，查皮肤重度黄染，即转我院新生儿二科度

2、黄染，即转我院新生儿二科 换血换血3次次,最后全愈出院，无医疗纠纷最后全愈出院，无医疗纠纷3病例病例2 男，男，3 3天，皮肤黄染天，皮肤黄染2 2天入院天入院 出生于长沙地区某医院，出生于长沙地区某医院，否认羊膜早破、否认羊膜早破、窒息缺窒息缺氧史氧史 生后母乳喂养，第生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第天出现皮肤黄染，第3天黄疸天黄疸渐加重，即送我院新生儿二科渐加重，即送我院新生儿二科 换血换血2次次,最后诊断新生儿母子最后诊断新生儿母子RH血型不合溶血病，血型不合溶血病，胆红素脑病胆红素脑病(最后愈后较好最后愈后较好)有医疗纠纷有医疗纠纷4病例病例3 男，男，3 3天，皮肤黄染天，皮肤黄

3、染2 2天入院天入院 出生于长沙某医院，出生于长沙某医院，否认羊膜早破、否认羊膜早破、窒息缺氧史窒息缺氧史 生后母乳喂养，第生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第天出现皮肤黄染，第3天天(出院出院)黄疸渐加重，出院当天上午送入我院新生儿科黄疸渐加重，出院当天上午送入我院新生儿科 换血换血1次次,最后诊断新生儿母子最后诊断新生儿母子ABO血型不合溶血血型不合溶血病，高胆红素血症、胆红素脑病病，高胆红素血症、胆红素脑病(最后愈后欠佳最后愈后欠佳)有医疗纠纷有医疗纠纷5病例病例4 男，早产儿，男，早产儿，双胎之大，双胎之大，1616个月，双胎之大。个月，双胎之大。出生于当地某医院，生后人工喂养，第出生

4、于当地某医院，生后人工喂养，第3天出现皮肤黄天出现皮肤黄染，一直住当地医院治疗，每天测染，一直住当地医院治疗，每天测TCB高，未查血清胆高，未查血清胆红素，未处理黄疸（包括光疗、输液）。最后脑瘫、智红素，未处理黄疸（包括光疗、输液）。最后脑瘫、智力低下、营养不良力低下、营养不良(有医疗纠纷有医疗纠纷)双胎之小因出生体比大毛轻，皮肤黄疸重，出生不久即双胎之小因出生体比大毛轻，皮肤黄疸重，出生不久即转我院新生儿转我院新生儿1科综合治疗科综合治疗(换血换血1次次)。1616个月时个月时生长发生长发育、运动、智力等均正常。育、运动、智力等均正常。6 今年我们科收治了23例重度高肛胆红素血症胆红素脑病的

5、病人，入院时目测皮肤重度黄疸，TCB 30mg/dl 以上。入院前已有发热、抽搐、神智昏迷。7 新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状 是儿科医师每天都能遇到的问题是儿科医师每天都能遇到的问题 尤其早期新生儿（生后一周以内）更多见尤其早期新生儿（生后一周以内）更多见 由于胆红素代谢的特点，约有由于胆红素代谢的特点，约有50%足月儿和足月儿和 80%早产儿可出现肉眼可见的黄疸早产儿可出现肉眼可见的黄疸 新生儿黄疸也是新生儿疾病的重要组成部分新生儿黄疸也是新生儿疾病的重要组成部分 重症新生儿黄疸（高胆红素血症）导致的核黄疸重症新生儿黄疸（高胆红素血症）导致的核黄疸 是婴儿

6、致死和致残的重要原因是婴儿致死和致残的重要原因 8 由于新生儿黄疸的高发生率、高住院率、以及严重的致由于新生儿黄疸的高发生率、高住院率、以及严重的致残率，使其越来越多的儿科医师、社区医师及家长共同残率，使其越来越多的儿科医师、社区医师及家长共同关注的公共卫生问题关注的公共卫生问题 新生儿黄疸病因复杂，原发疾病多种多样，新生儿黄疸病因复杂，原发疾病多种多样，这些疾病的轻重、急缓差异大这些疾病的轻重、急缓差异大 临床上如何正确合理的判断及处理新生儿黄疸临床上如何正确合理的判断及处理新生儿黄疸 是每个儿科工作者，尤新生儿医务工作者的职责是每个儿科工作者，尤新生儿医务工作者的职责 由于重症黄疸可能给新

7、生儿带来极端严重的后果由于重症黄疸可能给新生儿带来极端严重的后果 故对故对胆红素脑病的防治显得十分重要胆红素脑病的防治显得十分重要910影响胆红素病理作用的因素影响胆红素病理作用的因素 1 胆红素浓度胆红素浓度 当足月儿血清胆红素浓度当足月儿血清胆红素浓度352 umol/L时时 极易发生核黄疸极易发生核黄疸 2 游离未结合胆红素的梯度游离未结合胆红素的梯度(B/A比值比值)3 机体的状态机体的状态（缺氧、代酸、低体温、感染等）缺氧、代酸、低体温、感染等）4 药物影响药物影响(维生素维生素k3、西地兰、消炎痛、磺胺类等、西地兰、消炎痛、磺胺类等)11生理性黄疸生理性黄疸 单纯由于新生儿胆红素代

8、谢的特点所致单纯由于新生儿胆红素代谢的特点所致 除外各种致病因素的存在，无临床症状除外各种致病因素的存在，无临床症状 血清未结合胆红素增高在一定范围以内血清未结合胆红素增高在一定范围以内 足月新生儿生后足月新生儿生后214天内，早产儿不超过天内，早产儿不超过4周周 早产儿血清胆红素不超过早产儿血清胆红素不超过15mg/dl 足月儿不超过足月儿不超过12.9mg/dl12生理性黄疸生理性黄疸 一般不需特殊治疗一般不需特殊治疗 注意水与热量的供给注意水与热量的供给 尽早开奶，可刺激肠管蠕动，促胎粪排出尽早开奶，可刺激肠管蠕动，促胎粪排出 减少胆红素肠肝循环，可减轻生理性黄疸的程度减少胆红素肠肝循环

9、，可减轻生理性黄疸的程度 应注意胎龄小的早产儿有时血清应注意胎龄小的早产儿有时血清 胆红素只胆红素只10-12mg/dl，也有发生胆红素脑病的危险，也有发生胆红素脑病的危险 临床需排除病理性黄疸临床需排除病理性黄疸 13病理性黄疸（诊断标准）病理性黄疸（诊断标准）（非生理性高胆红素血症）（非生理性高胆红素血症）1 生后生后24小时内出现黄疸小时内出现黄疸（出现早）（出现早）足月儿血清胆红素浓度大于足月儿血清胆红素浓度大于6mg/dL 24-48小时内血清胆红浓度大于小时内血清胆红浓度大于9mg/dL 48小时以上大于小时以上大于12.9mg/dL 早产儿分别为早产儿分别为8，12，15mg/d

10、L2 足月儿血清胆红素浓度大于足月儿血清胆红素浓度大于220.6moL/L（12.9mg/dL）（浓度高）（浓度高）早产儿大于早产儿大于255moL/L（15mg/dL）14病理性黄疸诊断标准病理性黄疸诊断标准 3 血清结合胆红素大于血清结合胆红素大于26moL/L（1.5mg/dL）（直胆升高）（直胆升高）4 血清胆红素每天上升大于血清胆红素每天上升大于85moL/L（5mg/dL）（上升快）（上升快）5 黄疸持续（黄疸持续（时间长）时间长），超过，超过2-4周，或进行性加重周，或进行性加重 或迁延不愈，或退后又复升或迁延不愈，或退后又复升（退而复现）（退而复现）(具备其一即可诊断具备其一即

11、可诊断)15病理性黄疸病理性黄疸16病理性黄疸病理性黄疸17 特别注意特别注意:在处理新生儿黄疸时在处理新生儿黄疸时 既要避免过度诊断与过度治疗既要避免过度诊断与过度治疗 更要避免延误诊断与延误治疗更要避免延误诊断与延误治疗 因为后者将可造成因为后者将可造成严重的不良后果严重的不良后果18新生儿黄疸的管理新生儿黄疸的管理 一一 产科管理产科管理 分娩前分娩前 分娩后分娩后 出院前评估出院前评估 出院医嘱、出院随诊出院医嘱、出院随诊19 分娩前分娩前 测妊妇血型，如妊妇为测妊妇血型，如妊妇为O型或型或RH阴性阴性 进一步查丈夫血型：进一步查丈夫血型：ABO、RH血型。血型。若丈夫若丈夫RH阳性，

12、从妊娠阳性，从妊娠16周起检测妊妇血清抗周起检测妊妇血清抗D抗体抗体 滴度，以后每滴度，以后每2-4周复查一次。周复查一次。若证实胎儿巳发生溶血，应该宫内转运或出生即转入若证实胎儿巳发生溶血，应该宫内转运或出生即转入 生儿科病房进行监护。生儿科病房进行监护。特别要注意早产、低体重儿、特别要注意早产、低体重儿、贫血、前一胎为高胆或死胎、有贫血、前一胎为高胆或死胎、有G-6PD家族史者家族史者 应尤为重视应尤为重视20 分娩后分娩后 注意新生儿皮肤黄疸出现的时间与加深情注意新生儿皮肤黄疸出现的时间与加深情况，每天经皮测况，每天经皮测 TCB（至少一次）（至少一次）若黄疸突然加重，超过生理性黄疸水平

13、即若黄疸突然加重，超过生理性黄疸水平即要转院或转入新生儿专科病房治疗要转院或转入新生儿专科病房治疗 特别要注意特别要注意早产、低体重儿、贫血、前一早产、低体重儿、贫血、前一胎为高胆或死胎、有胎为高胆或死胎、有G-6PD家族史予以特别家族史予以特别重视重视21 出院前的评估出院前的评估(新生儿从产院新生儿从产院)（能不能出院？或需要转科、转院能不能出院？或需要转科、转院）母亲的血型母亲的血型 新生儿的新生儿的HB、Ret。血清胆红素的常规检测血清胆红素的常规检测 有无溶血高危因素，必要者应行有无溶血高危因素，必要者应行cooms试验试验 出院后的严格随访出院后的严格随访 确保所有的新生儿生后一周

14、内的安全确保所有的新生儿生后一周内的安全22 出院前出院前 测皮肤测皮肤TCB 告知家长出院后注意事项与护理要点告知家长出院后注意事项与护理要点 指导喂养指导喂养23 出院医嘱出院医嘱(产科产科)带茵枝黄口服液、妈咪爱口服退黄带茵枝黄口服液、妈咪爱口服退黄 鼓励母乳喂养，不够时及时添加配方奶鼓励母乳喂养，不够时及时添加配方奶 注意宝宝皮肤黄疸加深情况，及时带宝宝复诊注意宝宝皮肤黄疸加深情况，及时带宝宝复诊 日龄小于日龄小于3天出院，最好每天到医院经皮测天出院，最好每天到医院经皮测TCB 日龄日龄6天以上出院时测天以上出院时测TCB，根椐，根椐TCB值具体情况指导值具体情况指导 (门诊复查或转院

15、、住院治疗门诊复查或转院、住院治疗)一定要坚持随访，确保所有新生儿出生后一定要坚持随访，确保所有新生儿出生后 一周内的安全！一周内的安全！24二、新生儿门诊管理二、新生儿门诊管理询问病史：出生情况，黄疸出现的时间，父母亲血型询问病史：出生情况，黄疸出现的时间，父母亲血型 治疗经过？大小便颜色，前一胎情况，喂养治疗经过？大小便颜色，前一胎情况，喂养 并测并测TCB及体查全身及体查全身 早期新生儿早期新生儿（7天）：大都需收住院治疗，天）：大都需收住院治疗，特别是早产儿特别是早产儿 晚期新生儿晚期新生儿(7天天)1、收住院收住院(黄疸重黄疸重 特别是转来的和外地病人特别是转来的和外地病人)2、门诊

16、检查门诊检查(黄疸原因、肝功能黄疸原因、肝功能)、治疗、复查、治疗、复查 25三三、住院病人管理、住院病人管理(几个人同时进行几个人同时进行)1、急测、急测TCB（血清快速胆红素）（毛细血管法）（血清快速胆红素）（毛细血管法）急抽血查血常规与网织红细胞，胆红素急抽血查血常规与网织红细胞，胆红素(总胆、直胆总胆、直胆)肝肾功能、肝肾功能、E4A、血型输血前全套血型输血前全套。G6PD、TSH、ESR、血培养、血培养、TORCH全套、全套、CRP 等检查等检查 2、目测皮肤黄疸初步区分阴黄（直胆）与阳黄（间胆）、目测皮肤黄疸初步区分阴黄（直胆）与阳黄（间胆）3、立即双面光疗，静脉滴入白蛋白、立即双

17、面光疗，静脉滴入白蛋白1g/kg 4、详细询问病史、详细询问病史 5、2小时内追血清胆红素与血型结果，决定是小时内追血清胆红素与血型结果，决定是 否需要否需要 换血治疗换血治疗26三三 住院病人管理住院病人管理 治疗原则：治疗原则：积极治疗高胆红素血症积极治疗高胆红素血症 预防胆红素脑病的发生预防胆红素脑病的发生 注意：区分生理性、病理性黄疸注意：区分生理性、病理性黄疸 寻找病因、针对病因积极治疗寻找病因、针对病因积极治疗 黄疸干预措施选择（光疗、药物、换血）黄疸干预措施选择（光疗、药物、换血）27 三三 住院病人管理住院病人管理 药药 物物 酶诱导剂酶诱导剂 Luminal 2.5mg/kg

18、/次次 2次次/日次，口服日次，口服 菌枝黄口服液菌枝黄口服液 5ml/次次 2次次/日次日次 口服口服 白蛋白白蛋白 1g/kg/次次 iv by drip (预防胆红素脑病预防胆红素脑病)IVIgG（溶血）（溶血）600-900mg/kg/次次 iv by drip Qd13天天 (减轻进一步溶血减轻进一步溶血)28三三 住院病人管理住院病人管理 继续反复光疗继续反复光疗(间断光疗间断光疗)清洁洗肠清洁洗肠 病因寻找与病因治疗：病因寻找与病因治疗：如败血症，抗生素的选择，完善腰穿如败血症，抗生素的选择，完善腰穿,头头颅颅MRI或头颅或头颅B超等检查。超等检查。29三三 住院病人管理住院病人

19、管理 继续监测继续监测TCB与血清胆红素与血清胆红素 进一步寻找黄疸原因（注意：如果换过血，要取换血前进一步寻找黄疸原因（注意：如果换过血，要取换血前的血）的血）完善新生儿听力筛查完善新生儿听力筛查(耳声发射与耳声发射与BAEP)、NBNA评分，评分，头颅头颅MRI，了解有无神经系症损伤与听力障碍，了解有无神经系症损伤与听力障碍 必要时早期、积极康复治疗，尽可能改善预后必要时早期、积极康复治疗，尽可能改善预后30新生儿黄疸干预新进展新生儿黄疸干预新进展(2010年新生儿黄疸诊疗原则专家共识年新生儿黄疸诊疗原则专家共识)中华儿科杂志中华儿科杂志2010年年9月月 第第9期期 2001年制定的年制

20、定的“新生儿黄疸干预推荐方案新生儿黄疸干预推荐方案”仍适仍适用于指导新生儿黄疸诊断和治疗。用于指导新生儿黄疸诊断和治疗。并提出若干补充意见：并提出若干补充意见：（一）新生儿黄疸干预标淮（共（一）新生儿黄疸干预标淮（共4点）点）1、干预标准的基本依椐干预标准的基本依椐 2000年年（中华儿科杂志）（中华儿科杂志）发表的我国健康足月新生发表的我国健康足月新生儿不同日龄胆红素百分位值，并制定日龄干预标儿不同日龄胆红素百分位值，并制定日龄干预标淮（见下表）淮（见下表）31A、875例足月新生儿检测例足月新生儿检测7天内胆红素百分位值天内胆红素百分位值(umol/L)百分位百分位 第第1日日 第第2日日

21、 第第3日日 第第4日日 第第5日日 第第6日日 第第7日日50 77.29 123.29 160.91 183.82 195.28 180.74 163.9875 95.41 146.71 187.42 217.51 227.43 226.74 200.7595 125.17 181.6 233.75 275.31 286.42 267.44 264.19 32 B、表、表1 不同出生日龄的足月新生儿黄疸干预推荐标淮不同出生日龄的足月新生儿黄疸干预推荐标淮 总血清胆红素水平（总血清胆红素水平（mg/dl）时龄时龄 考虑光疗考虑光疗 光疗光疗 光疗失败换血光疗失败换血 换血加光疗换血加光疗 1

22、 6 9 12 15 2 9 12 17 20 3 12 15 20 25 3 15 17 22 25 33 有任何高危因素血清总胆红素干预推荐标淮有任何高危因素血清总胆红素干预推荐标淮 新生儿危重症救治指南新生儿危重症救治指南(卫生部妇幼保健与社会卫生司联合國基金会卫生部妇幼保健与社会卫生司联合國基金会)胆红素水平（胆红素水平（mg/dl）时龄时龄 光疗光疗 换换 血血(小时小时)24 肉眼可见肉眼可见 13 48 13 15 72 16 20 72 17 20 高危因素：早产、低体重、败血症、溶血病高危因素：早产、低体重、败血症、溶血病 34C、新生儿黄疸干预标淮、新生儿黄疸干预标淮 足月

23、新生儿总胆红素值足月新生儿总胆红素值第第95日龄百分位值为干预标日龄百分位值为干预标淮。淮。存在高危因素，足月新生儿总胆红素值存在高危因素，足月新生儿总胆红素值第第75日龄百日龄百分位值足月新生儿总胆红素值时，也可考虑干预。分位值足月新生儿总胆红素值时，也可考虑干预。2、建议制作我国足月儿及早产儿胆红素小时百分位建议制作我国足月儿及早产儿胆红素小时百分位列线图作为生后小时龄的干预标准。列线图作为生后小时龄的干预标准。35新生儿黄疸干预标淮新生儿黄疸干预标淮 3、高危因素（参考、高危因素（参考2004年美国）年美国）主要高危因素主要高危因素:出院前总胆红素值处于高危区；生后出院前总胆红素值处于高

24、危区；生后24小时内发小时内发现黄疸；母子血型不合，直接抗人球蛋白试验阳现黄疸；母子血型不合，直接抗人球蛋白试验阳性；胎龄性；胎龄3536周；以前同胎接受光疗；周；以前同胎接受光疗；头颅血肿或明显淤斑；单纯母乳喂养，尤其喂养头颅血肿或明显淤斑；单纯母乳喂养，尤其喂养不当，体重丢失过多；东亚种族后裔不当，体重丢失过多；东亚种族后裔36新生儿黄疸干预标淮新生儿黄疸干预标淮 次要高危因素次要高危因素 出院前总胆红素值处于中等危险区上部；胎龄出院前总胆红素值处于中等危险区上部；胎龄3738周；出院前有黄疸；之前同胞胎有黄疸病周；出院前有黄疸；之前同胞胎有黄疸病史；糖尿病母亲史；糖尿病母亲 所生的巨大儿

25、；母亲年龄所生的巨大儿；母亲年龄25岁；岁；男性患儿。男性患儿。危险性降低的因素危险性降低的因素 总胆红素值或经皮胆红素值处于低危区；胎龄总胆红素值或经皮胆红素值处于低危区；胎龄41周；纯人工喂养；非洲种族后裔；生后周；纯人工喂养；非洲种族后裔；生后72小时以小时以上出院上出院37新生儿黄疸干预标淮新生儿黄疸干预标淮 4、早产儿早产儿 由于早产儿生理功能不成熟由于早产儿生理功能不成熟,对胆红素毒性更敏感对胆红素毒性更敏感.光疗及换血标准均较足月儿低光疗及换血标准均较足月儿低38 表表2 不同胎龄不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸推荐干预标准出生体重的早产儿黄疸推荐干预标准 血清总血清总 胆红素水平

26、（胆红素水平（mg/dl）时龄时龄 24小时小时 48小时小时 72小时小时（小时）（小时）光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血 光疗光疗 换血换血 28w/1000g 1-5 5-7 5-7 7-9 7 9-1031w/1500g 1-6 5-9 6-9 8-13 9 11-1534w/2000g 1-6 5-10 6-10 10-15 10-12 15-1736w/2500g 1-7 5-11 7-12 12-17 12-14 16-1836w/2500g 8 14 12 18 15 2039（二）新生儿黄疸干预方法（二）新生儿黄疸干预方法 1、光照疗法、光照疗法:（单面、双面）（单面、

27、双面）1)光疗注意事项（光疗注意事项（保暖、补液、带眼罩、包尿巾保暖、补液、带眼罩、包尿巾）2)光疗效果评价光疗效果评价;(46小时复查血清总胆红素、小时复查血清总胆红素、TCB)2001年制定的年制定的“新生儿黄疸干预推荐方案新生儿黄疸干预推荐方案”指出指出光疗失败是指光疗后光疗失败是指光疗后46小时复查血清总胆红素小时复查血清总胆红素仍上升仍上升86umol/L/h,可视为光疗失败，准备换血。可视为光疗失败，准备换血。40新生儿黄疸干预方法新生儿黄疸干预方法 2、换血疗法、换血疗法:掌握指征、家长同意、积极光疗、及时复查胆红素掌握指征、家长同意、积极光疗、及时复查胆红素 3、药物治疗、药物

28、治疗:【酶诱导剂酶诱导剂】体外实验证实苯巴比妥具有酶诱导作用体外实验证实苯巴比妥具有酶诱导作用【IVIG】循证医学资料表明可减少换血次数，缩短往循证医学资料表明可减少换血次数，缩短往 院天数，缩短需要光疗天数院天数，缩短需要光疗天数【白蛋自白蛋自】用于早产儿、低蛋白血症、胆红素用于早产儿、低蛋白血症、胆红素/白蛋白白蛋白 比比(B/A)值增高的患儿值增高的患儿412004年美国儿科学会年美国儿科学会以小时胆红素值作为病理性黄疸的标准以小时胆红素值作为病理性黄疸的标准42小时胆红素值小时胆红素值 小小 时时 40百分位百分位 75百分位百分位 95百分位百分位18 4.5mg 5.6mg 6.9

29、mg24 5.0 6.4 7.828 5.6 7.0 8.932 6.3 8.0 10.040 7.8 9.9 12.044 8.1 10.2 12.548 8.6 10.8 13.252 8.9 11.4 13.856 9.3 12.0 14.560 9.6 12.6 15.264 10.1 12.9 15.4 68 10.7 13.1 15.772 11.2 13.4 15.984 11.6 14.6 16.796 12.4 15.2 17.4108 12.8 15.5 17.5120 13.2 15.8 17.643 小时龄小时龄-胆红素列线图表胆红素列线图表44小时血清胆红素百分位值表

30、小时血清胆红素百分位值表 要注意：要注意：第第95百分位百分位值为高危区，胆红素增高速度为值为高危区，胆红素增高速度为0.2mg/dl/hr 第第75百分位百分位值为中危区，胆红素增高速度为值为中危区，胆红素增高速度为0.10.2mg/dl/hr 第第40百分位百分位值为低危区，胆红素增高速度为值为低危区，胆红素增高速度为0.10.15mg/dl/hr (此条件不适合于早产儿与患病的新生儿此条件不适合于早产儿与患病的新生儿)45根椐小时血清胆红素百分位值进行干预根椐小时血清胆红素百分位值进行干预 1、必需控制足月新生儿胆红素在第、必需控制足月新生儿胆红素在第40百分位值百分位值 2、4075百

31、分位需要短期随访百分位需要短期随访 3、75百分位侧作为密切观察对象百分位侧作为密切观察对象 4、90百分位要积极干预百分位要积极干预46足月新生儿高胆红素血症分度足月新生儿高胆红素血症分度 指日龄指日龄满满72小时小时后标淮后标淮(国外国外)血清总胆红素浓度血清总胆红素浓度 (mg/dl)显著升高显著升高 17 重度升高重度升高 20.0 极重度升高极重度升高 25.0 危险高胆危险高胆 30.0472004年美国黄疸干预指南年美国黄疸干预指南 将小时胆红素百分位值、干预标准、高危因素三将小时胆红素百分位值、干预标准、高危因素三者有机结合在一起指导临床工作者有机结合在一起指导临床工作 以小时

32、胆红素列线图为基础将风险管理以小时胆红素列线图为基础将风险管理(高危因素高危因素)与干预标准结合在一起，制定不同风险程度时的与干预标准结合在一起，制定不同风险程度时的光疗、换血标准。对临床有极大帮助光疗、换血标准。对临床有极大帮助482004 年年 美美 国国 黄黄 疸疸 干干 预预 指指 南南 治疗目的治疗目的 防止严重的高胆红素血症的发生防止严重的高胆红素血症的发生 防止胆红素脑病的发生。防止胆红素脑病的发生。492004年美国黄疸干预指南年美国黄疸干预指南【最新的干预标准最新的干预标准】两个列线图表：光疗、换血两个列线图表：光疗、换血 同时同时 引进了小时龄胆红素值引进了小时龄胆红素值

33、加入了高危因素加入了高危因素 从从2009年起我科一直是采用的此两个列线图年起我科一直是采用的此两个列线图表作为新生儿黄疸的干预标准表作为新生儿黄疸的干预标准50【小时龄小时龄-胆红素列线图表胆红素列线图表】51【高胆红素光疗标准列线图表高胆红素光疗标准列线图表】5253【换血标准列线图表换血标准列线图表】54锡锡-原卟啉原卟啉 锡锡-原卟啉是原卟啉是血红素加氧酶（血红素加氧酶（HOHO）抑制剂）抑制剂 是血红素代谢过程中重要的限速酶是血红素代谢过程中重要的限速酶 它使血红素转变成胆绿素的过程被抑制，从而减它使血红素转变成胆绿素的过程被抑制，从而减少胆红素的形成少胆红素的形成,预防于高胆红素血

34、症于未然预防于高胆红素血症于未然55黄疽的鉴别诊断黄疽的鉴别诊断 血常规、网织红、血清胆红素（结合日龄分析）血常规、网织红、血清胆红素（结合日龄分析）1、以间接胆红素升高为主、以间接胆红素升高为主 新生儿溶血病新生儿溶血病 红细胞增多症、红细胞增多症、G-6PD酶缺陷酶缺陷(网织红细胞网织红细胞 升高升高)、头颅血肿、母乳性黄疸、头颅血肿、母乳性黄疸 2、以直接胆红素升高为主、以直接胆红素升高为主 败血症、宫内感败血症、宫内感 染、染、胆道闭锁、新生儿肝炎等胆道闭锁、新生儿肝炎等 56 胆红素脑病的胆红素脑病的 诊断、防治诊断、防治57胆红素脑病的诊断胆红素脑病的诊断 实用新生儿学：实用新生儿

35、学：【早期早期】有反应不佳、发热、拒奶、吸吮反射减弱有反应不佳、发热、拒奶、吸吮反射减弱 黄疸突然加深、嗜睡（黄疸突然加深、嗜睡（12-24h）【痉挛期痉挛期】有发热、抽搐、呼吸衰竭等。有发热、抽搐、呼吸衰竭等。(预后差，死亡预后差，死亡 率高，幸存者留有神经系统后遗症率高，幸存者留有神经系统后遗症)（12-24h）【恢复期恢复期】上述症状消退（上述症状消退（2W）【核黄疸后遗症】四联征(1个月后)：手足徐动（100%）眼球运动障碍（90%）听觉障碍（50%）牙釉质发育不良（75%）还可有智力落后582005年美国新生儿学中年美国新生儿学中Maisels关于胆红素脑病分期关于胆红素脑病分期 急

36、性胆红素脑病急性胆红素脑病 慢性核黄疸后胆红素脑病慢性核黄疸后胆红素脑病59 2005年美国新生儿学中年美国新生儿学中Maisels胆红素脑病分期胆红素脑病分期急性胆红素脑病的分期：急性胆红素脑病的分期：【初期初期】（1）轻度迟钝）轻度迟钝 （2）轻度肌张力低下，运动减少）轻度肌张力低下，运动减少 (3）吸吮不好）吸吮不好,哭声稍高尖哭声稍高尖【中期中期】(1)中度迟钝中度迟钝-激惹，肌张力变化不一、常增高激惹，肌张力变化不一、常增高 (2)有些出现颈后仰有些出现颈后仰-角弓反张角弓反张 (3)吃奶极少，哭声高尖吃奶极少，哭声高尖【极期极期】(1)极度迟钝至昏迷极度迟钝至昏迷 (2)肌张力常增

37、高，有些有颈后仰肌张力常增高，有些有颈后仰-角弓反张角弓反张 (3)不进食不进食,哭声高尖哭声高尖60慢性核黄疸后胆红素脑病主要临床表现慢性核黄疸后胆红素脑病主要临床表现(1)锥体外系运动异常锥体外系运动异常:特别是手足徐动症特别是手足徐动症(2)注视异常注视异常:斜视及凝视性瘫斜视及凝视性瘫,特别是不能向上视特别是不能向上视(3)听力障碍听力障碍:特别是神经感觉性听力丧失特别是神经感觉性听力丧失(4)智力障碍智力障碍:仅少数为智力缺陷仅少数为智力缺陷 隐匿性脑损伤（隐匿性脑损伤（重度高胆与非重度高胆红素血症均可至重度高胆与非重度高胆红素血症均可至）无明显的临床表现，但无明显的临床表现，但MR

38、I、BAEP已有异常。已有异常。61“胆红素脑病胆红素脑病”与与“核黄疸核黄疸”不完全相同不完全相同【胆红素脑病胆红素脑病】指由于胆红素对基底核及各种脑干神经指由于胆红素对基底核及各种脑干神经核的毒性所致中枢神经系统的临床表现核的毒性所致中枢神经系统的临床表现【急性胆红素脑病急性胆红素脑病】主要指生后一周出现的胆红素神经主要指生后一周出现的胆红素神经毒性引起的急性期表现。毒性引起的急性期表现。【慢性胆红素脑病慢性胆红素脑病(核黄疸核黄疸)】则特指胆红素毒性所致慢则特指胆红素毒性所致慢性、永久临床后遗症性、永久临床后遗症62慢性胆红素脑病慢性胆红素脑病(核黄疸核黄疸)分度分度【轻度轻度】能生活自

39、理能生活自理【中度中度】肌张力失常及手足徐动。可以说话但肌张力失常及手足徐动。可以说话但 有一有一 定困难，可以进食及在没有帮肋下自主活动定困难，可以进食及在没有帮肋下自主活动【重度重度】需坐轮椅，说话很困难，重度肌痉挛伴肌需坐轮椅，说话很困难，重度肌痉挛伴肌 肉疼痛。肉疼痛。神经病变及听觉丧失可轻重不一神经病变及听觉丧失可轻重不一63【核黄疸核黄疸】是一个病理学名词，指脑深部神经核黄染；是一个病理学名词，指脑深部神经核黄染；【胆红素脑病胆红素脑病】指胆红素增高时伴随的指胆红素增高时伴随的NS临床表现临床表现 另外另外Shapiro也提出了慢性胆红素脑病也提出了慢性胆红素脑病(核黄疸核黄疸)的

40、诊断分的诊断分类及随访要求类及随访要求:对于足月或近足月伴总胆值对于足月或近足月伴总胆值200umol/L的患儿的患儿,应进行随访。应进行随访。3个月时检查肌张力、个月时检查肌张力、BAEP、MRI 直至直至18个月以上个月以上(中国新生儿杂志中国新生儿杂志2007年年6期刘义教授期刘义教授)Bhutani对急性胆红素脑病之后随访推荐对急性胆红素脑病之后随访推荐“任何总胆红任何总胆红素值素值250umol/L及所有换血者及任何及所有换血者及任何BAEP异常及表现异常及表现为中度急性胆红素脑病者为中度急性胆红素脑病者”均需在婴儿期与儿童期随均需在婴儿期与儿童期随访，直至学龄期访，直至学龄期(中国

41、新生儿杂志中国新生儿杂志2007年年6期刘义教授期刘义教授)64暂时性暂时性/急性胆红素急性胆红素脑病脑病 早期胆红素所致的神经系统功能损害为暂时性、可逆性的早期胆红素所致的神经系统功能损害为暂时性、可逆性的【BAEPBAEP】显示特殊波长的潜伏期延长，经治疗胆红素降低后，显示特殊波长的潜伏期延长，经治疗胆红素降低后，可恢复正常可恢复正常 对于重症高胆儿，对于重症高胆儿，BAEPBAEP完全恢复时间推迟完全恢复时间推迟 BAEPBAEP可作为早期预测胆红素脑病的指标可作为早期预测胆红素脑病的指标 对高胆红素血症的对高胆红素血症的治疗越迅速、越积极后果则越可逆和越好！治疗越迅速、越积极后果则越可

42、逆和越好！高胆红素血症持续的时间越短，越积极干预，愈后越好高胆红素血症持续的时间越短，越积极干预，愈后越好65胆红素脑病发病情况与预后国内研究报道较少，而且高胆红素血症患儿中：胆红素脑病发生率不一石家庄某医院7年收治新生儿高胆红素血症158例,其中有25例出现胆红素脑病，发病率15.8%(其中一半以上来自农村)66国外研究报道20例血胆红素13.6 26mg/dl和20例正常比较3天、8天、3月和12月检查发现：血胆红素19.6 26mg/dl的8例患儿有5例发生肌张力的低下、姿势和反射的异常。血胆红素正常20例无1例发生68例胆红素15mg和15例15mg患儿随访4年，神经功能异常发生分别为

43、：14/68,0/15。67国外研究报道国外研究报道 2006年年Newman等发表了一项多中心调查结果等发表了一项多中心调查结果 研究对象研究对象140例例(2530mg),136例光疗例光疗,5例换血例换血 对照组对照组419/(10万万)例例 随访到随访到2(89%)5(40%)岁岁 研究组无核黄疸病例研究组无核黄疸病例(高胆持续时间高胆持续时间624小时小时)密切监测、及时、积极处理的重要性密切监测、及时、积极处理的重要性68关于因高胆红素血症导致发生脑损伤的域值因不同日龄、胎龄、不同高危因素下的域值均有不同24小时内间接胆红素250ummol/L就有发生脑损伤的 危险一般认为：20m

44、g/dl（340umOl/L）为其危险值69中国新生儿胆红素脑病多中心流行病学调查中国新生儿胆红素脑病多中心流行病学调查 全国全国33家三甲医院参加家三甲医院参加(相当部分由基层医院或家庭转入院相当部分由基层医院或家庭转入院)调查时间调查时间2009-1月至月至2009-12月月 共报告胆红素脑病或核黄疸共报告胆红素脑病或核黄疸348例例 大约占收治病人总数的大约占收治病人总数的4.55%,少数民族病例占少数民族病例占14.9%与美国核黄疸报告系统的资料进行比较，我国的发生率与美国核黄疸报告系统的资料进行比较，我国的发生率更高更高70中国新生儿胆红素脑病多中心流行病学调查中国新生儿胆红素脑病多

45、中心流行病学调查 由此可见胆红素脑病在我国仍然存在由此可见胆红素脑病在我国仍然存在 通过及时积极光疗、换血等有效治疗高胆红素血症，通过及时积极光疗、换血等有效治疗高胆红素血症，在很大程度上是应该可以避免在很大程度上是应该可以避免胆红素脑病胆红素脑病的发生的发生 因此对于新生儿高胆红素血症及其高危因素的早期因此对于新生儿高胆红素血症及其高危因素的早期识别、早期干预尤为重要识别、早期干预尤为重要71我院我院2009年的资料显示：年的资料显示：胆红素胆红素800ummol/L以上发生明显的脑损伤高达以上发生明显的脑损伤高达50%以上。以上。胆红素胆红素600800ummol/L：3040%发生脑损伤

46、发生脑损伤 脑损伤患儿的血清胆红素最低值：脑损伤患儿的血清胆红素最低值：290.3ummol/L,入院日龄入院日龄26H，起病日龄，起病日龄6H。病因：以溶血为第一位，其次为感染。病因：以溶血为第一位，其次为感染。72我院我院2009年的资料显示发生胆红素脑病还与年的资料显示发生胆红素脑病还与下列因素有关下列因素有关 1）B/A比比：1时，胆红素脑病发生率约时，胆红素脑病发生率约25.38%B/A比比2时，胆红素脑病发生率约时，胆红素脑病发生率约88.46%2）酸中毒酸中毒：当：当PH值值7.3时，胆红素脑病发生率约时，胆红素脑病发生率约 31.15%3）出生日龄出生日龄越小发生率越高越小发生

47、率越高 4）农村农村发病率明显高于发病率明显高于城市城市发病率发病率 5）省级医院省级医院出生发病率明显出生发病率明显低于县市、乡镇医院低于县市、乡镇医院出出 生的发生率生的发生率73核黄疸的病理改变核黄疸的病理改变74 胆红素脑病的早期识别胆红素脑病的早期识别一、临床表现一、临床表现二、二、【BAEP】（脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位）BAEP与耳声反射的异同之处与耳声反射的异同之处 典型的胆红素脑病的典型的胆红素脑病的BAEP特征（特征（听神经病听神经病）潜伏期延长潜伏期延长 波间隙延长波间隙延长 反应域值的增高反应域值的增高而耳声发射而耳声发射 双侧通过双侧通过 BAEP异常与预后异常

48、与预后BAEP无反应波者提示预后不良。无反应波者提示预后不良。域值超过域值超过100分贝者恢复较困难。分贝者恢复较困难。75三、三、【头颅头颅MRI】【急性期改变急性期改变】T1 WI 苍白球呈高信号苍白球呈高信号，T2 WI 正常，正常，水抑制后水抑制后T1 WI 正常，此为与正常，此为与HIE的区别所在的区别所在【MRI与预后与预后】急性期（急性期（1周）的改变仅提示有较高胆红素在脑内蓄积周）的改变仅提示有较高胆红素在脑内蓄积 后后 期（期（3周）的改变与预后相关。周）的改变与预后相关。【MRI波谱分析波谱分析】乳酸波峰增高、磷酸肌酸波峰下降。乳酸波峰增高、磷酸肌酸波峰下降。76胆红素脑病

49、与胆红素脑病与HIE（MRI）的区别所在）的区别所在77头颅头颅MRI信号强度及血清胆红素的关系信号强度及血清胆红素的关系(山东大学齐鲁医院放射科山东大学齐鲁医院放射科)苍白球苍白球T1W1对称性信号增高是新生儿胆红素脑病对称性信号增高是新生儿胆红素脑病的重要特征，并与血清胆红素水平密切相关的重要特征，并与血清胆红素水平密切相关 T1W1信号强度超过信号强度超过115563即可认为苍白球信号即可认为苍白球信号增高增高 按照按照Shapiro当新生儿胆红素水平当新生儿胆红素水平342umol/L,肌张力高，肌张力高，BAEP异常，且双苍白球异常，且双苍白球T1W1信号强信号强度超过度超过1155

50、63即可诊断新生儿胆红素脑病即可诊断新生儿胆红素脑病7879我院胆红素脑病头颅我院胆红素脑病头颅MRI资料资料 例例1 男男3天天 病程病程2天天,有抽搐史有抽搐史 入院查快速微量血胆红素入院查快速微量血胆红素39.7mg/dl 血清总胆红素血清总胆红素753.6umol/L、直胆、直胆21.1umol/L 入院后换血入院后换血2次次 G6PD活性降低活性降低 脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位:双侧听觉传导通路受累双侧听觉传导通路受累 MRI:T1W1双则苍白球、丘脑片状高信号双则苍白球、丘脑片状高信号80胆红素脑病的头颅胆红素脑病的头颅MRI表现表现 23114681胆红素脑病的头颅胆红素脑