改善腹膜透析效能的策略课件.ppt

1、中南大学湘雅医院肾内科中南大学湘雅医院肾内科 周巧玲周巧玲BooldPD liquidPeritoneumRBCureacreatinineuric acidlactate乳酸根2-microglobulin溶质转运扩散作用 dispersion 水的转运渗透作用 osmosis腹膜透析CAPDCAPD和和APDAPD已占全球透析患者已占全球透析患者15%15%，但地区差异很大，但地区差异很大PDPD占占ESRDESRD透析患者的比例不同：墨西哥透析患者的比例不同：墨西哥95%95%，中国，中国香香港港78%78%，北美，北美30-45%30-45%，欧洲，欧洲25-40%25-40%，中国中

2、国10%10%p 影响影响PDPD透析效能的因素透析效能的因素p 提高提高PDPD透析效能策略透析效能策略p 医疗因素医疗因素p 非医疗因素非医疗因素 腹膜功能状况腹膜功能状况 残余肾功能状况残余肾功能状况 并发症发生与处置并发症发生与处置 PD中心管理及理念中心管理及理念 操作流程规范操作流程规范 健康教育实施健康教育实施 追踪与随访追踪与随访高转运类型（高转运类型（high,H）高平均转运类型（高平均转运类型（high-average，HA）低平均转运类型（低平均转运类型（Low-average，LA）低转运类型（低转运类型（low，L）p根据PET腹膜转运分为低转运、低平转运、高平转运及

3、高转运四种.p透析中腹膜转运对KT/V及Ccr影响不如RRF大.p腹膜转运与透析剂量及方法有关.p转运特点与发病率及死亡率相关.患者患者比例比例膜的类型膜的类型4h时肌酐腹透液血清比时肌酐腹透液血清比(D/P)特性特性10%高转运高转运0.821.03l膜效率很高膜效率很高l溶质转运快溶质转运快l葡萄糖的吸收快葡萄糖的吸收快l达到超滤目标可能较难达到超滤目标可能较难l有低白蛋白血症的危险有低白蛋白血症的危险53%高平均高平均0.650.81l膜效率高膜效率高l溶质转运好溶质转运好l超滤好超滤好31%低平均低平均0.500.64l膜的效率较低膜的效率较低l溶质转运有点慢溶质转运有点慢l超滤好超滤

4、好6%低转运低转运0.340.49l膜的效率很低膜的效率很低l溶质转运慢溶质转运慢l没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率l超滤非常好超滤非常好我国患者腹膜转运功能分布有所不同：H15，HA50，LA40，L6Intraperitoneal Volume in Different Transport Groups不同转运类型的腹膜在腹透时超滤量的变化Wang et al.Nephrol Dial Transplant 13:1242-49,199822502500275030003250Intraperitoneal volume,ml腹腔内液体容量06012

5、0180240300360Time,minL低转运L-A低平均H-A高平均H高转运腹膜转运类型050010001500200025003000Total removal of protein,mg060120180240300360Time,minLL-AH-AHWang et al.Nephrol Dial Transplant 13:1242-49,1998Total Removal of Protein蛋白丢失总量腹膜炎时，蛋白丢失增加5-10倍腹膜转运类型DiagnosisDiagnosis（具备下列三项中的两项）：（具备下列三项中的两项）：l 腹痛，引流液浑浊，伴或不伴发热；腹痛，引

6、流液浑浊，伴或不伴发热；l 腹透引流液中腹透引流液中WBCWBC计数计数100/ml(100100/ml(100*10106 6/L)/L)，中性粒细胞，中性粒细胞50%50%；l 腹透引流液中培养有病原微生物的生长腹透引流液中培养有病原微生物的生长 腹膜炎时透析效能降低！医疗因素-中心管理 工作状况和生存负担工作状况和生存负担对对PDPD生存质量（包括透析效能）有显生存质量（包括透析效能）有显著的影响，在职患者生存质量明显高于非在职患者。著的影响，在职患者生存质量明显高于非在职患者。高学历高学历者对健康状况更为关注，家庭和个人卫生习惯好，者对健康状况更为关注，家庭和个人卫生习惯好，对透析操作

7、的规范性执行更好、更准确，腹透和尿毒症并对透析操作的规范性执行更好、更准确，腹透和尿毒症并发症均控制较好。发症均控制较好。患者患者心理因素负面心理因素负面情绪情绪不但可以导致社会参与度下降，还不但可以导致社会参与度下降，还可以引起患者病情恶化。可以引起患者病情恶化。操作能力：操作能力：高龄，视力差，行动迟缓等均影响操作的顺利高龄，视力差，行动迟缓等均影响操作的顺利进行。进行。交通信息：交通信息：偏远地区交通不便，得不到专科医生和护士的偏远地区交通不便，得不到专科医生和护士的专业性指导。专业性指导。宣传患者家人与患者宣传患者家人与患者同住同住的好处，居住在一起，这是患者的好处，居住在一起，这是患

8、者获得家庭支持的良好基础获得家庭支持的良好基础.家庭成员的支持家庭成员的支持是患者身心健康和疾病治疗的关键因素是患者身心健康和疾病治疗的关键因素.分析表明，同时得到子女和老伴照顾的患者生存质量显著分析表明，同时得到子女和老伴照顾的患者生存质量显著高于单独由子女或老伴或无亲人照顾患者高于单独由子女或老伴或无亲人照顾患者.医护人员应重视促进医护人员应重视促进CAPDCAPD患者与其家庭成员间建立亲密的患者与其家庭成员间建立亲密的关系关系，增加家庭成员照顾患者的知识和技能，增强患者和，增加家庭成员照顾患者的知识和技能，增强患者和家属战胜疾病的信心家属战胜疾病的信心.观念偏差观念偏差 纠偏纠偏-“肾障

9、人士肾障人士”可以获得接近正常人的生活可以获得接近正常人的生活不仅不是累赘，甚至可以再为社会贡献自己的力量不仅不是累赘，甚至可以再为社会贡献自己的力量 所属的居委会对患者的关心程度所属的居委会对患者的关心程度 为患者营造温馨的社区氛围为患者营造温馨的社区氛围 所属工作单位对患者的关爱程度所属工作单位对患者的关爱程度 加强工作单位的照顾、倾斜政策，为患者继续工作提加强工作单位的照顾、倾斜政策，为患者继续工作提供可能供可能 医保政策医保政策医保政策对于三种替代治疗方式的决策有很大的影响，医保政策对于三种替代治疗方式的决策有很大的影响，很多地方的腹透材料被列入药品，而很多地方的腹透材料被列入药品，而

10、HDHD为治疗费用，为治疗费用，这造成了医保对这造成了医保对HDHD和和PDPD补偿的比例很大的差异补偿的比例很大的差异 医保支持度医保支持度 与个人负担呈与个人负担呈负相关负相关 与透析充分性、并发症控制率呈与透析充分性、并发症控制率呈正相关正相关 腹透为家庭透析方式，医院社会效益好，但缺乏经济效益，腹透为家庭透析方式，医院社会效益好，但缺乏经济效益，故而医院缺乏开展和推广腹膜透析的动力和积极性，这使故而医院缺乏开展和推广腹膜透析的动力和积极性，这使得较多透析中心得较多透析中心PDPD技术开展欠成熟。技术开展欠成熟。腹膜透析液如按照药品，医院药品比例提高。腹膜透析液如按照药品，医院药品比例提

11、高。腹膜透析专职人员越多，医院补贴越大。腹膜透析专职人员越多，医院补贴越大。低钾血症：老年人多见，透析剂量越大，越易发生低钾血症：老年人多见，透析剂量越大，越易发生 常见症状：乏力，常见症状：乏力，恶心呕吐，纳差，心律失常。恶心呕吐，纳差，心律失常。乳酸盐透析液：乳酸盐透析液：生物相容性欠佳，损伤细胞功能；可出现生物相容性欠佳，损伤细胞功能；可出现碱中毒；肝功能损害患者不宜用。碱中毒；肝功能损害患者不宜用。p 影响影响PDPD透析效能的因素透析效能的因素p 提高提高PDPD透析效能策略透析效能策略p早期导入透析能保证透析早期导入透析能保证透析充分充分pKT/Vurea2.0 Ccr914ml/

12、min应开始透析，应开始透析，否则危险性增加否则危险性增加p糖尿病、老年、女性更宜糖尿病、老年、女性更宜早期透析早期透析nPNA0.8g/kg/dnPNA0.8g/kg/dBWBW稳定不变稳定不变,无水肿无水肿 无尿毒症症状及体征无尿毒症症状及体征Krt/V2.0时暂不透析条件pRRF对透析充分性有极重要影响pRRF 1ml/min相当于PD 10L/W之溶质清除pRRF 1ml/min相当于0.25KT/V/Wp腹透对RRF影响较血透小p肾毒性药物使用使RRF下降p低蛋白+开同对RRF有保护作用pGFR基础值增加5升/wk，相对死亡率降低5%；作为时间依赖协变量，同样的GFR，相对死亡率危险

13、降低10%。提示随着时间RRF更重要。p平均GFR增加1ml/min，相对死亡率降低48%。1.按体表面积（BSA）、RRF及腹膜转运特性（PTC）制定PD方案2.及时随访：定期作PET、KT/V和Ccr及时调整透析处方及方案p 按PET调整方案p 增加每次交换注入量p 增加交换次数p 调整保留时间p 增加超滤量p APD的临床应用溶质转运速率溶质转运速率 定义定义 脱水效果脱水效果 溶质清除溶质清除 选择透析方式选择透析方式 高转运，高转运，HD/P 0.81-1.03D/Do4ml/min采采用用CAPDCCPD体表面大体表面大者采用高剂量透者采用高剂量透析析9升升/天天 低转运，低转运，

14、LD.P0.5D/Do 0.49-0.61佳佳不足不足高剂量高剂量PD或或HD 早期透析早期透析 Kt/V 2.0Kt/V 2.0 保护残余肾功能保护残余肾功能 增加小分子物质的清除率增加小分子物质的清除率 A A：增加透析液灌入量：增加透析液灌入量 B B：增加透析总量：增加透析总量-透析次数透析次数 C C：调整透析方式：调整透析方式-透析时间透析时间假定腹膜功能特点为平均转运类型假定腹膜功能特点为平均转运类型残余肾功能（残余肾功能（residual renal function,RRFresidual renal function,RRF）RRFRRF丢失殆尽丢失殆尽足剂量足剂量 RRF

15、RRF尚存尚存小剂量开始小剂量开始 逐步增加逐步增加体表面积（体表面积（body surface area,body surface area,BSABSA）PDPD稳定后，根据稳定后，根据PETPET结果调整结果调整经验处方2升袋装透析液交换3-5次注意保持大致液体平衡采取小剂量的理由：患者不需要达到如此高的剂量较低的起始剂量可以节省治疗费用。逐渐改变生活方式优于突然改变。能够接受剂量的渐增。高钾血症高钾血症 有残余肾功能者，常规处理高钾有残余肾功能者，常规处理高钾 采用高渗透析液和短周期透析，增加钾的排出采用高渗透析液和短周期透析，增加钾的排出 临时血液透析临时血液透析 低钾血症低钾血症

16、口服及静脉补钾口服及静脉补钾 腹透液中加钾腹透液中加钾4mol/L(10%4mol/L(10%氯化钾氯化钾3ml/L)3ml/L)低钙血症低钙血症原因：l 蛋白摄入减少，尤动物蛋白l 慢性腹泻l 长期使用低钙透析液l 酸中毒l 残肾功能下降，透析不充分l 胰腺炎l 甲旁亢术后对策：l 增加优质蛋白摄入l 止泻、对症处理l 停用低钙透析液l 碳酸氢钠l 加强透析l 治疗胰腺炎l 补钙和维生素D水肿原因水肿原因：血糖升高或摄钠过多血糖升高或摄钠过多摄水过多摄水过多残肾功能下降残肾功能下降超滤下降超滤下降全身或腹腔感染，血管通透性增加全身或腹腔感染，血管通透性增加低蛋白血症低蛋白血症营养不良营养不良

17、慢性心功能不全慢性心功能不全肝硬化肝硬化药物（抗抑郁剂、甘草、激素、钙抗剂）药物（抗抑郁剂、甘草、激素、钙抗剂）甲减甲减经期内分泌性水肿经期内分泌性水肿对策：l控制血糖l限制水盐摄入l延缓残肾功能下降l高渗腹透液l缩短留腹时间l控制感染l利尿剂l纠正低蛋白血症、营养不良l增加脱水和治疗心衰l治疗肝硬化l停用相关药物l治疗甲减水肿尿量减少尿量减少原因原因肾功能恶化肾功能恶化残肾功能下降残肾功能下降有效循环血容量减少：有效循环血容量减少：超滤过多超滤过多 过度限制水盐过度限制水盐 呕吐、腹泻、出汗过多呕吐、腹泻、出汗过多 使用血管扩张剂使用血管扩张剂大量或长期使用利尿剂后大量或长期使用利尿剂后尿路

18、梗阻尿路梗阻造影剂造影剂感染感染应激情况（外伤、烧伤、大出血等）应激情况（外伤、烧伤、大出血等）肾血管栓塞肾血管栓塞心血管疾病心血管疾病对策：l保护残肾功能l减少超滤减低腹透液浓度，增加留腹时间l观察血压，必要时补液 l暂停扩血管药、利尿剂l解除尿路梗阻l水化尿液、加强透析l抗感染l对症治疗l溶栓l治疗心血管疾病减少或控制腹膜炎的发生，保护腹膜功能减少或控制腹膜炎的发生，保护腹膜功能高渗透析液或改为葡聚糖腹透液高渗透析液或改为葡聚糖腹透液IPDIPD或缩短留腹时间或缩短留腹时间大剂量袢利尿剂大剂量袢利尿剂血液透析血液透析超滤失败的标准：4.25%腹透液，4h交换，净超滤量400ml/4h每日应

19、用4.25%腹透液2-3次，不能稳定维持干体重，存在水肿与腹膜硬化、有效腹膜面积减少、水孔蛋白障碍、腹膜功能丧失等有关。超滤增加超滤增加原因：原因：透析方案改变透析方案改变透析液量增加透析液量增加 留腹时间缩短留腹时间缩短 高渗透析液高渗透析液转运功能改变转运功能改变高转运变为低转运高转运变为低转运 腹膜两侧透析液浓度梯度增加（腹膜两侧透析液浓度梯度增加（尿素氮、钾）尿素氮、钾）有效透析面积增加（血管扩张有效透析面积增加（血管扩张剂）剂）其他其他水盐摄入增加水盐摄入增加 炎症恢复期炎症恢复期 利尿剂减量利尿剂减量对策：l减少透析量l延长留腹时间l低渗透析液l加强透析l停用血管扩张剂l减少水盐摄

20、入l观察电解质l增加利尿剂充分透析充分透析注意有无腹膜炎或其他感染发生注意有无腹膜炎或其他感染发生蛋白质摄入蛋白质摄入0.8-1g/Kg.d,0.8-1g/Kg.d,补充水溶性维生素、叶酸等补充水溶性维生素、叶酸等补充补充-酮酸酮酸氨基酸腹透液氨基酸腹透液 K-DOQI推荐PD患者蛋白摄入量1.2-1.3g/Kg.d 我国PD患者蛋白质0.8-1.0g/Kg.d，Kt/V1.32-1.9即可保持透析充分糖尿病糖尿病CAPDCAPD患者理想的治疗指标为空腹血糖患者理想的治疗指标为空腹血糖7.8 mmol/L7.8 mmol/L，餐后血糖，餐后血糖11.1 mmol/L11.1 mmol/L，糖化

21、血红，糖化血红 蛋白蛋白7%7%。在整个换液过程中维持正常的血。在整个换液过程中维持正常的血糖水平糖水平 ;避免低血糖反应。避免低血糖反应。注意事项：注意事项：a)a)调整剂量期间要严格监测血糖。调整剂量期间要严格监测血糖。b)b)小量调节：小量调节：2U2U为基础上下调节。为基础上下调节。c)c)血糖宁高勿低，稳定调节，逐渐加量，直到血糖控制满意为止。血糖宁高勿低，稳定调节，逐渐加量，直到血糖控制满意为止。d)d)防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。防止低血糖昏迷和高渗性昏迷。腹腔内注射、皮下注射两者联合应用腹腔内注射、皮下注射两者联合应用I.I.对于透析后才使用胰岛素的病人：对于透析后才使用胰岛素

22、的病人：胰岛素皮下注射的总用量胰岛素皮下注射的总用量 =未使用腹透液时糖尿病病人所需的基础胰岛素用未使用腹透液时糖尿病病人所需的基础胰岛素用量（量（0.30.8u/kg/d0.30.8u/kg/d）+对抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量对抗吸收腹透液中葡萄糖的胰岛素量 II.II.对于透析前就使用胰岛素的病人对于透析前就使用胰岛素的病人胰岛素量胰岛素量=透前胰岛素用量透前胰岛素用量+对抗腹透液中葡萄糖的胰岛素量对抗腹透液中葡萄糖的胰岛素量研究表明，透析液留腹研究表明，透析液留腹4-64-6小时后，腹透液中葡萄糖吸收可达小时后，腹透液中葡萄糖吸收可达50-80%50-80%，由于，由于腹透病人开始透

23、析时，腹膜通透性大多不高，因此，我们采用腹透病人开始透析时，腹膜通透性大多不高，因此，我们采用50%50%的吸收量来的吸收量来计算我们按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷计算我们按估算的葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷50%50%），以每吸收），以每吸收4g4g葡萄糖葡萄糖增加增加1U1U胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值）胰岛素理论预增量胰岛素理论预增量=（葡萄糖总量（葡萄糖总量50%50%）/4/4高血压高血压原因：原因：水盐摄入过多水盐摄入过多超滤功能和残肾功能下降超滤功能和残肾功能下降其他：其他：肾素血管紧张素系统激活肾素血管紧张素系统激活

24、EPOEPO使用使用 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 使用降压药不当使用降压药不当 胰岛素抵抗、高血糖胰岛素抵抗、高血糖对策：l利尿剂和控制入水量l增加超滤l使用ACEIl更换或减少EPOl检查治疗肾动脉狭窄l调整降压药l控制血糖低血压低血压原因：原因：低血容量低血容量超滤过多超滤过多 利尿剂使用利尿剂使用 过度限盐限水或进食过少过度限盐限水或进食过少 失血失血 低蛋白血症低蛋白血症 单位时间内出水量过多单位时间内出水量过多抗高血压药物抗高血压药物心衰心衰心包积液心包积液糖尿病、高龄、长期卧床者糖尿病、高龄、长期卧床者恶性肿瘤（毒性物质分泌）恶性肿瘤（毒性物质分泌）植物神经功能异常或血管反应性异常植物神

25、经功能异常或血管反应性异常对策：l减少超滤（减少透析量、次数）l利尿剂减量l增加饮食、适当补充水、盐l止血l纠正低蛋白血症l缓慢排水、抬高下肢l减少或停用降压药l治疗心衰、心包积液l缓慢起床，必要时使用强心剂 或儿茶酚类l治疗肿瘤l口服交感兴奋剂或含服参片 腹膜炎腹膜炎早发现早治疗早发现早治疗排出腹透液，常规检查及细菌培养，更换透析连接口管道排出腹透液，常规检查及细菌培养，更换透析连接口管道冲洗冲洗 1.5%1.5%腹透液腹透液+肝素肝素1000u/L1000u/L抗生素，疗程抗生素，疗程2-32-3周周间歇使用间歇使用IPDIPD补充蛋白质补充蛋白质结核性腹膜炎和真菌性腹膜炎，早期拔管结核性

26、腹膜炎和真菌性腹膜炎，早期拔管拔管与重新置管间隔时间拔管与重新置管间隔时间2-32-3周周 胸腔积液胸腔积液明确胸腔积液原因，是否存在胸腹瘘明确胸腔积液原因，是否存在胸腹瘘胸腔穿刺抽液缓解症状胸腔穿刺抽液缓解症状改为血液透析改为血液透析暂时血液透析暂时血液透析2-42-4周后转为周后转为CAPDCAPD暂时血液透析后行低腹内压的小容量暂时血液透析后行低腹内压的小容量PDPD胸膜成形术胸膜成形术手术修补手术修补 血性腹水血性腹水明确血性腹水原因（术后、月经期、临近脏器感染、凝血功能障明确血性腹水原因（术后、月经期、临近脏器感染、凝血功能障碍等）碍等）通常不停止通常不停止PDPD肝素肝素500-1

27、000u/L,500-1000u/L,防止腹透管堵塞防止腹透管堵塞不加热腹透液快速交换不加热腹透液快速交换贫血原因：铁摄入不足慢性感染或炎症慢性肠炎等消化道疾病寄生虫感染失血叶酸或VB12缺乏营养不良EPO用量不足或EPO抵抗透析不充分恶性肿瘤甲减甲旁亢血液系统疾病对策：铁剂抗炎治疗消化道疾病止血补充叶酸或VB12加强营养EPO加强透析治疗恶性肿瘤治疗甲减治疗甲旁亢治疗血液病药物影响p提高跨毛细血管压力阶差的药物（如氨基酸、葡聚糖）-已应用于新型腹透液p减少淋巴回流的药物（如新斯的明、胆碱磷脂）p增加腹膜通透性的药物（如磷脂酰胆碱、氯丙嗪）p增加腹膜血流量和有效通透面积的药物（异搏定、瑞吉停、

28、丹参、川穹嗪、黄芪）p艾考糊精腹透液（Icodextrin）,一种可溶性葡萄糖聚合物，不含葡萄糖，低GDPS，等渗腹透液，生物相容性优于普通葡萄糖腹透液，尤其适于长程留腹改善超滤量。氨基酸腹膜透析液（也是一种不含葡萄糖的腹透液，超滤氨基酸腹膜透析液（也是一种不含葡萄糖的腹透液，超滤能力与能力与1.5%1.5%葡萄糖腹透液相仿，用于葡萄糖腹透液相仿，用于纠正腹膜透析患者的纠正腹膜透析患者的营养不良营养不良）碳酸氢盐作为碳酸氢盐作为缓冲碱的腹透液缓冲碱的腹透液（保护腹膜完整性，减少腹（保护腹膜完整性，减少腹膜炎症反应）膜炎症反应）p常用的小剂量APD（NIPD)透析方式可基本满足小分子溶质和水分清

29、除，但更适用于腹膜高转运、高平均转运的患者。p低平均或低平均转运的患者可通过延长存腹时间或增加透析剂量改善小分子溶质的清除。国家卫计委国家卫计委关于做好腹膜透析有关工作的通知关于做好腹膜透析有关工作的通知（卫（卫办医政函办医政函2011549号）号）医院管理研究所医院管理研究所“终末期肾病患者腹膜透析治疗可及性终末期肾病患者腹膜透析治疗可及性及其基层管理模式探索项目及其基层管理模式探索项目”实施计划已启动实施计划已启动 授课宣教授课宣教 筛选有意向者筛选有意向者 PD置管术前培训置管术前培训 PD置管术后置管术后7天培训计划天培训计划 建立档案建立档案7天培训计划第一天 开始腹膜透析第二天 如

30、何安全地进行换液操作第三天 如何护理导管和出口处第四天 如何生活第五天 如何实现最佳的透析效果第六天 及时发现和处理并发症第七天 出院注意事项和考核考核项目清洁无菌的概念洗手的目的和方法何谓超滤量碘伏帽使用的注意事项如何保护透析管饮食原则家居环境运动及注意事项透析异常处理的方法更换透析液的操作透析管出口处的护理 远程指导远程指导 再入院处理与培训再入院处理与培训 透析不充分 电解质紊乱 水肿 尿量减少 超滤失败 超滤增加 营养不良 糖尿病胰岛素应用 高血压 低血压 腹膜炎 胸腔积液 血性腹水 建立随访档案建立随访档案 定期回医院复诊方式定期回医院复诊方式 电话随诊方式电话随诊方式 家访方式家访方式 PD是是ESRD患者常用的治疗方法，随着患者常用的治疗方法，随着PD年限延长，强调生存质量。年限延长，强调生存质量。腹膜透析效能是决定腹膜透析效能是决定PD患者生活质量的重患者生活质量的重要因素，与多种医疗及非医疗因素相关。要因素，与多种医疗及非医疗因素相关。针对影响腹膜透析效能相关因素制定相关针对影响腹膜透析效能相关因素制定相关防治对策，对提高其生活质量十分必要。防治对策，对提高其生活质量十分必要。中南大学湘雅医院腹透中心