支气管扩张与肺脓肿-课件.ppt

1、支气管扩张症1支 气 管 扩 张 症2概 念 支气管慢性异常扩张的疾病。支气管慢性异常扩张的疾病。大多继发于急、慢性呼吸道大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞感染和支气管阻塞后，反后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管气管异常和持久性扩张异常和持久性扩张。主要临床表现为。主要临床表现为慢性咳嗽，慢性咳嗽，咳大量脓痰和（或）反复咯血咳大量脓痰和（或）反复咯血。3 直径大于直径大于2mm的支气管的支气管 管壁的肌肉和弹性组织破坏管壁的肌肉和弹性组织破坏 慢性持久异常扩张慢性持久异常扩张 临床特点临床特点 慢性咳嗽慢性咳嗽 大量脓痰

2、大量脓痰 反复咯血反复咯血支气管扩张支气管扩张4病因和发病机制 支气管肺组织感染和支气管肺组织感染和支气管支气管阻塞阻塞婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎是婴幼儿百日咳、麻疹、支气管肺炎是支气管肺组织感染所致支气管扩张最常支气管肺组织感染所致支气管扩张最常见的原因。见的原因。支气管先天性发育缺损和遗传因素支气管先天性发育缺损和遗传因素鼻窦炎及内脏鼻窦炎及内脏转位（右位心）转位（右位心）机体免疫功能失调机体免疫功能失调5 支气管扩张诱发因素支气管扩张诱发因素感染感染 细菌细菌 真菌真菌 分枝杆菌分枝杆菌 病毒病毒铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌卡他莫拉菌,肺炎克雷伯杆菌

3、肺炎克雷伯杆菌,金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌腺病毒腺病毒,流感病毒流感病毒,单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒,麻疹病毒麻疹病毒,百日咳百日咳免疫缺陷免疫缺陷 原发性原发性 继发性继发性低免疫球蛋白血症低免疫球蛋白血症,包括包括 IgG亚群的缺陷亚群的缺陷(IgG2,IgG4),慢性肉芽肿性疾病慢性肉芽肿性疾病,补体缺陷补体缺陷长期服用免疫抑制药物长期服用免疫抑制药物,人免疫缺陷病毒人免疫缺陷病毒(HIV)感染感染先天性病症先天性病症 1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏 纤毛缺陷纤毛缺陷 囊性纤维化囊性纤维化支气管扩张仅见于严重缺乏的患者支气管扩张仅

4、见于严重缺乏的患者原发纤毛不动综合征和原发纤毛不动综合征和Kartagener 综合征综合征白种人常见白种人常见(发生率为发生率为1/3300)先天性结构缺损先天性结构缺损 淋巴管性淋巴管性 气管支气管性气管支气管性 血管性血管性黄甲综合征黄甲综合征气管支气管扩张气管支气管扩张,软骨缺陷软骨缺陷肺隔离症肺隔离症其他其他 气道阻塞气道阻塞 毒性物质吸入毒性物质吸入 炎症性肠病炎症性肠病 移植移植外源性压迫外源性压迫,异物异物,恶性肿瘤恶性肿瘤,黏液阻塞黏液阻塞,肺叶切除后其余肺叶纠集弯曲肺叶切除后其余肺叶纠集弯曲氨气氨气,氯气和二氧化氮使气道直接受损改变结构和功能氯气和二氧化氮使气道直接受损改变

5、结构和功能常见于慢性溃疡性结肠炎常见于慢性溃疡性结肠炎;肠道的切除加重肺部疾病肠道的切除加重肺部疾病可能继发于免疫抑制导致的频发感染可能继发于免疫抑制导致的频发感染6病理 支气管肺组织感染病变的支气管扩张支气管肺组织感染病变的支气管扩张多见于下叶多见于下叶。故。故左下叶支气管扩张左下叶支气管扩张更多见；更多见；左舌叶左舌叶支气管开口接近下叶支气管开口接近下叶背段，下叶感染易累及，故背段，下叶感染易累及，故左下叶和舌叶左下叶和舌叶常同时发生支常同时发生支扩。扩。支气管扩张可分为支气管扩张可分为柱状、囊状和不规则扩张柱状、囊状和不规则扩张。支气管管。支气管管腔变形扩大，常伴血管瘤形成。腔变形扩大，

6、常伴血管瘤形成。7 病理生理 病变范围较大时为阻塞性通气障碍；病变严重病变范围较大时为阻塞性通气障碍；病变严重/范围广泛范围广泛时出现混合性通气功能障碍；病变进一步发展，形成肺心时出现混合性通气功能障碍；病变进一步发展，形成肺心病。病。8支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张咯血咯血血管扩张血管扩张咳嗽咳嗽脓痰脓痰V/Q比值比值缺氧缺氧感染感染 肺动脉高压肺动脉高压 肺心病、右心衰肺心病、右心衰9临床表现 典型症状典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰（轻度，为慢性咳嗽伴大量脓痰（轻度，150mld）感染时痰液静置分层感染时痰液静置分层 反复咯血反复咯血 反复肺部感染反复肺部感染其特点是同一肺段反复发

7、生其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈肺炎并迁延不愈 慢性感染中毒症状如反复感染，可出现发慢性感染中毒症状如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等 10体征 早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征 病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿罗音，有时可闻及哮鸣音 部分慢性患者伴有杵状指(趾)出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征 11杵状指12实验检查 胸部x线检查 囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存在气液平面气道壁增厚，主要由支气管周围的炎症所致。支气管扩张胸片表现纵切面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形阴影”可明确

8、支气管扩张诊断的影像学检查为支气管造影 高分辨CT(HRCT)的出现，提高了CT诊断支气管扩张的敏感性。由于无创、易重复、易被患者接受，现已成为支气管扩张的主要诊断方法。13支气管扩张支气管扩张14胸部胸部CTCT检查检查 显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变。囊状扩张囊状扩张柱状扩张柱状扩张15囊状扩张囊状扩张柱状扩张柱状扩张1617支气管造影支气管造影能确诊，应用于临床的高分辨率CT，较常规CT具有更清晰的空间和密度分辨力。18支气管造影1920柱状支扩（造影）囊状支扩（造影）2122诊断 根据反复咳脓痰和伴咯血及体征加之年幼时反复呼吸道根据反复咳脓痰和伴咯血及体征加之年幼时反复呼吸

9、道感染史可以作出临床初诊。感染史可以作出临床初诊。干性支扩：临床仅以反复咯血为惟一症状。干性支扩：临床仅以反复咯血为惟一症状。辅检：线、辅检：线、HR、支气管造影支气管造影金标准金标准23鉴别诊断 慢性支气管炎慢性支气管炎 肺脓肿肺脓肿 肺结核肺结核 先天性肺囊肿先天性肺囊肿 弥漫性泛细支气管炎弥漫性泛细支气管炎24治疗治疗基础疾病治疗基础疾病保持呼吸道引流通畅保持呼吸道引流通畅1)祛痰剂祛痰剂2)支气管舒张药支气管舒张药3)体位引流体位引流4)纤维支气管镜吸痰纤维支气管镜吸痰控制感染控制感染 是支气管扩张急性感染期的主要措施。是支气管扩张急性感染期的主要措施。根据症状、体征、痰液性状选用抗菌

10、药物。根据症状、体征、痰液性状选用抗菌药物。25 咯血的处理咯血的处理以对症治疗为主，必要时联合应用止以对症治疗为主，必要时联合应用止血药物。支气管动脉栓塞术治疗血药物。支气管动脉栓塞术治疗.外科手术治疗外科手术治疗反复感染或咯血，病变范围比较局限，在一叶或一反复感染或咯血，病变范围比较局限，在一叶或一侧肺组织，经药物治疗不易控制，全身情况较好者。侧肺组织，经药物治疗不易控制，全身情况较好者。保守治疗不能缓解反复大咯血时，病变局限者保守治疗不能缓解反复大咯血时，病变局限者.肺移植26预后取决于支气管扩张的范围和有无并发症 支气管扩张范围局限者，积极治疗可很少影响生命质量和寿命。支气管扩张范围广

11、泛者易损害肺功能，甚至发展至呼吸衰竭，引起死亡。大咯血也可严重影响预后。27肺 脓 肿Lung Abscess28一、概念 肺组织坏死形成的脓腔 临床特点为高热、咳嗽，脓肿破溃入支气管，咳大量脓臭痰。x线显示一个或多发的含气液平的空洞，如多个直径小于2cm的空洞则称为坏死性肺炎 29二、病因及发病机制肺脓疡感染的病源学:发病途径吸入性支气管堵塞菌血症/败血症（血源性）膈下或肝脓疡转移原发肺感染并脓腔形成免疫低下者（AIDS、慢性肉芽肿疾病）病原体多为厌氧菌、放线菌属混合病原菌葡萄球菌、链球菌大肠杆菌、粪链球菌、溶组织阿米巴原虫结核分枝杆菌、克雷伯杆菌、星形诺卡菌为少见病菌，如红球菌属、干酪乳酸

12、杆菌30二、病因及发病机制按感染途径，分为三型：吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿 病程长短,分为:急性肺脓肿 慢性肺脓肿（3个月以上不愈合）31二、病因及发病机制吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿 多见于有意识障碍，发生误吸的患者 上呼吸道炎性分泌物增多 病灶常为单发 好发于右肺，上叶后段和下叶背段 病原菌80%是厌氧菌，其中一半是兼性感染32二、病因及发病机制继发性肺脓肿继发性肺脓肿继发于某些肺内疾病支气管堵塞肺部邻近器官的化脓性炎症迁徙病原菌多为混合病原菌331.发病机制 肺外感染病灶：皮肤创伤感染、疖痈静脉毒瘾者右心内膜炎腹腔、盆腔某器官感染2.特点多发部位：好发于双肺边缘部致病菌：致病菌多为

13、金黄色葡萄球菌有明显脓毒败血症表现血源性肺脓肿败血症败血症细菌、脓细菌、脓毒栓子、栓塞肺小毒栓子、栓塞肺小血管血管肺脓肿肺脓肿34三、病理上叶后段下叶背段下叶后基底段肺脓疡好发部位肺脓疡好发部位35三、病理肺脓疡好发部位肺脓疡好发部位上叶后段下叶背段下叶后基底段36三、病理带化脓菌的污染物堵塞细支气管小血管细菌栓塞炎性区坏死、液化形成空腔（肺脓疡）经支气管排出肺部化脓性炎症脓腔消失，痊愈或留少许纤维疤痕慢性肺脓疡治疗不当有效治疗后37四、临床表现 急性肺脓疡多有口咽部的感染灶，或手术、受凉等诱因先有寒战、高热等感染中毒症状后有咳嗽、10-14天以后咳大量脓臭痰随着脓痰的排出，中毒症状减轻部分患

14、者有不同程度的咯血体征：患侧可有湿罗音或实变体征，可闻及支气管呼吸音38慢性肺脓肿慢性肺脓肿病程大于3-6月咳嗽、中到大量脓痰反复发热、咯血可见贫血、消瘦等慢性消耗表现可见杵状指四、四、临床表现39血源性肺脓肿血源性肺脓肿多有原发的化脓性病灶原发病灶所致畏寒、发热等症状数日或数周后出现咳嗽、咳痰痰量不多，咯血少见肺部体征常常阴性四、四、临床表现40五、实验室检查 血常规 白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高痰液检查 外观：脓性、臭、可夹血，静置后分层 痰培养：注意同时做需氧和厌氧培养，标本迅速送检血培养 主要用于血源性肺脓肿 41 取痰方法：咳痰送检 纤支镜取痰 经环甲膜穿刺取痰 经皮细针穿刺取

15、痰42六、X线检查早期：渗出性病灶典型胸片表现：肺部出现圆形透光区并存有液平，四周被浓密炎症浸润所环绕43。X线检查21.1.吸入性肺脓肿吸入性肺脓肿 早期 化脓性炎症阶段 X线征象为大片浓 密度模糊炎性浸润阴影，边缘不清，分布在一个或数个肺段44 早期:细支气管阻塞，小血管炎性栓塞肺组织发炎、化脓、坏死形成肺脓肿。菌栓使局部组织缺血，助长厌氧菌感染病理45肺脓肿形成后肺脓肿形成后 大片浓密炎性大片浓密炎性阴影中出现圆形透阴影中出现圆形透亮区及液平面亮区及液平面消散期消散期 脓肿周围炎症脓肿周围炎症渐吸收，脓腔缩小渐吸收，脓腔缩小而消失，最后残留而消失，最后残留少许纤维条索阴影。少许纤维条索阴

16、影。X线检查346X线检查42.2.慢性肺脓肿慢性肺脓肿 腔壁增厚，内壁不规则，周围炎症略消散，伴纤维组织显著增生，并有不同程度的肺叶收缩，胸膜增厚，健肺代偿性肺气肿。473.血源性肺脓肿 多发性多发性 一肺或两肺边缘一肺或两肺边缘 小片状炎症阴影小片状炎症阴影 脓腔、气液平面脓腔、气液平面X线检查54849肺脓肿CT表现 对脓肿壁的显示较平片清晰对脓肿壁的显示较平片清晰 易于观察脓腔周围情况易于观察脓腔周围情况5051七、纤维支气管镜 明确有无支气管管腔的堵塞及其病因 病源学诊断 治疗：冲洗，局部注入抗生素52纤维支气管镜53八、诊断典型症状 畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰，伴或不伴有咯血体征

17、患侧湿罗音或肺实变体征胸片或胸部CT+54九、鉴别诊断细菌性肺炎细菌性肺炎空洞型肺结核继发感染空洞型肺结核继发感染支气管肺癌支气管肺癌肺囊肿继发感染肺囊肿继发感染55九、鉴别诊断细菌性肺炎 没有空腔形成 没有大量脓臭痰56大 叶 性 肺 炎57九、鉴别诊断空洞型肺结核继发感染 慢性起病 一般没有大量脓臭痰，当合并细菌感染时，可出现 胸片示空洞壁较厚，一般无液平，周围炎性病变少，常伴有条索、斑点及结节灶或其他结核灶 痰结核菌往往阳性58浸浸 润润 型型 肺肺 结结 核核治疗前治疗前抗痨抗痨6个月后个月后59九、鉴别诊断支气管肺癌毒性症状常不明显脓痰量不多抗生素效果欠佳胸片示空洞为壁厚的偏心空洞，

18、内壁凹凸不平，肺门淋巴结可肿大纤支镜检查及胸部CT有助于鉴别诊断6061九、鉴别诊断肺囊肿继发感染无明显中毒症状胸片示空洞壁薄，感染控制后，呈现出光洁整齐的囊肿壁，和以往胸片比较易做出判断626364十、治疗抗生素抗菌充分引流痰液手 术 治 疗65十、治疗抗生素抗生素首选青霉素青霉素过敏者可用林可霉素、克林霉素、甲硝唑等效果不佳者应根据痰培养药敏选用有效抗生素抗生素使用强调早期、足量和足疗程抗炎疗程宜持续8-12周，直到胸片上空洞和炎症消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。66抗菌素治疗前抗菌素治疗前治疗治疗2周后周后40岁男性，发烧岁男性，发烧38-39度，持续咳嗽咳痰度，持续咳嗽咳痰67十、治疗痰液引流痰液引流 体位引流 化痰药物 雾化排痰 纤支镜冲洗 68体位引流69体位引流70十、治疗手术切除指征手术切除指征 肺脓疡病程超过3月，积极內科治疗不能减小脓腔，或脓腔5cm估计不易闭合 大咯血经内科治疗无效 伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流及冲洗疗效不佳者 支气管阻塞限制了气道引流 7172