持续肾脏替代治疗基础及原理中级课件.ppt

1、持续肾脏替代治疗基础及原理中级ICU 中的中的CRRT指征指征 急性肾衰，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭等的病例 利尿剂抵抗的液体滁留 需要全静脉营养但伴有少尿 钾代谢异常 钠代谢异常 去除毒素及炎症介质 CRRT 在危重症病人治疗中的优势在危重症病人治疗中的优势优良的血流动力学耐受性平稳持续地清除水分及体内毒素强大的清除能力维持病人的内环境稳定机动性及清洁度保护残肾功能牢记：牢记：这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等Dr.Bellom

2、o&Dr.Ronco建议的建议的CRRT治疗指征治疗指征1.非梗阻性少尿(200 mL/12 hrs)or 少尿2.重症代谢性酸中毒(pH 30 mmol/L or BUN 100 mg/L)4.高钾血症(K+6.5 mmol/L)or 钾浓度急速上升5.怀疑尿毒素脑病/心包炎/神经症状6.常规治疗无反应的肺水肿mod.from Crit Care 2000;4:339-345 ARF的的RIFLE标准标准 ADQI group 2004 适应症的选择适应症的选择模式模式适应症适应症SCUF缓慢超滤单纯水分潴留。如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷CVVH持续滤过

3、严重创伤，大手术后的多脏衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物质为主的病人症状CVVHD持续透析单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱CVVHFD持续高流量透析希望兼顾小分子物质及中，大分子物质清除的情况，或是希望节约液体使用量的情况；PEX血浆置换主要用于超大分子如病理球蛋白，抗体复合物增多的情况如格林巴利综合征，重症肌无力等；短期缓解肝脏功能减低PAP血浆吸附同上；差别是可以节约血浆使用及减低交叉感染风险HD血液透析拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除HF血液滤过用于没有血流动力学顾虑病人的中，大分子对象清除6heparinVVPVPAD Di i

4、 s sa ad dv va an nt ta ag ge es s com pl ex m achi nery expensi veAdvantageAdvantage no arteri al access bl ood fl ow suffi ci ent good el i mi nati on ofl arge m ol ecul es exact fi l trati onUFRBLDSADheaterhigh-fluxCVVH Continuous veno-venous hemofiltrationCVVHFD Continuous veno-venous high flux

5、dialysis牢记：这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等优良的血流动力学耐受性CRRT中的治疗剂量 Dr.拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除常规治疗无反应的肺水肿CVVHFD Continuous veno-venous high flux dialysisfrom Crit Care 2000;4:339-345高钾血症(K+6.新鲜冰冻血浆 可传播病毒携带疾病：肝炎，HIV等急性胰腺炎等以中大分子毒性物质为主的病人症状CVVHD Continuous veno-venous hemodialysis治疗频

6、率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；CRRT 在危重症病人治疗中的优势IgG 150 kDa非梗阻性少尿(200 mL/12 hrs)or 少尿非梗阻性少尿(6.单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱PAheparinA Ad dv va an nt ta ag ge e no arteri al access bl ood fl ow suffi ci ent good fi l trati onVVPVUFBLDSADhigh-fluxSCUF Slow continuous ultrafiltrationheparinVVPVPAAdvantageAdvantag

7、e no arteri al access bl ood fl ow suffi ci ent good el i mi nati on ofsm al l m ol ecul es exact fi l trati onDUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVHD Continuous veno-venous hemodialysisheparinVVPVPAA Ad dv va an nt ta ag ge e no arteri al access bl ood fl ow suffi ci ent good el i mi nati on of sm al land l

8、arge m ol ecul es exact fi l trati onDUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHFD Continuous veno-venous high flux dialysisN Na a+m m m m o ol l/l lK K+m m m m o ol l/l lC Ca a2 2+m m m m o ol l/l lM M g g2 2+m m m m o ol l/l lC Cl l-m m m m o ol l/l lL La ac ct ta at te em m m m o ol l/l lG Gl l u uc co os se e

9、g g/l lO Os sm m o ol l.m m m m o ol l/l l135-1500-41.6-2.00.50-0.75100-11335-450-2.0285-312N Na a+m m m m o ol l/l lK K+m m m m o ol l/l lC Ca a2 2+m m m m o ol l/l lM M g g2 2+m m m m o ol l/l lC Cl l-m m m m o ol l/l lB Bi i c ca ar rb bo on n.m m m m o ol l/l lG Gl l u uc co os se eg g/l lO Os s

10、m m o ol l.m m m m o ol l/l l1400-41.50.5109-113351.0290-300置换液的成份置换液的成份Replacement Solution提倡个性化配方！提倡个性化配方！置换液配方南京军总配方置换液配方南京军总配方置换液配方置换液配方 南京军总配方南京军总配方 A液（液（4L 大袋）大袋）加入加入B液后最终浓度液后最终浓度Na112140Cl117.2110Ca21.61.5Mg21.00.94糖11.110.5HCO3035CRRT中的治疗剂量中的治疗剂量 Dr.Ronco Lancet,2000生存率对比生存率对比 Survival DataR

11、onco,Lancet,2000实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为量应至少设为35ml/kg.h血浆分离治疗来自希腊文 Apheresis“,意为 分离“血浆分离的定义血浆分离的定义血小板 2-3.5 m白蛋白 69 kDaIgG 150 kDaIgA 160 kDaIgM 900 kDa纤维蛋白原 340 kDaLDL 2000-4500 kDa0.02 m分离器膜孔 0.2-0.6 m膜式血浆分离膜式血浆分离AdvantagesAdvantagesrel.si m pl e techni cwi de spectrum of

12、i ndi cati onrel.l owcostsHeparinVVPVPAPl.SBLDSADHeaterPlasma FilterPPLSACBalancePEX 血浆置换血浆置换D Di i s sa ad dv va an nt ta ag ge es snon-sel ecti vesubsti tuti oncom pl i cati onsno chroni cappl i cati onA Ad dv va an nt ta ag ge es ssel ecti vechroni cappl i cati onHeparinVVPVPABLDSADHeaterPlasma F

13、ilterPPLSACPAP 血浆吸附血浆吸附D Di i s sa ad dv va an nt ta ag ge es sexpensi vecom pl exm achi neryPlasma AdsorberParticle Filter适应症适应症免疫性疾病：红斑狼疮，血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HUS)神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力肿瘤：多发性骨髓瘤肝脏疾病：重症肝炎败血症 IgG 150 kDa拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除IgM 900 kDa平稳持续地清除水分及体内毒素适应症的选择ARF的RIFLE标准 ADQI

14、 group 2004如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷持续肾脏替代治疗基础及原理中级Bellomo&Dr.Plasma Adsorber优良的血流动力学耐受性from Crit Care 2000;4:339-345LDL 2000-4500 kDaCRRT 在危重症病人治疗中的优势高钾血症(K+6.治疗频率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；Particle FilterClinical RequirementIgA 160 kDaCRRT 在危重症病人治疗中的优势Ronco Lancet,2000理想置换液的要求理想置换液的要求等渗，等张无热源及过敏源，

15、消毒含凝血因子及抗体Clinical RequirementPEX时置换液的选择时置换液的选择1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆容量扩张剂：林格氏液，代血浆(佳乐施佳乐施)等等 半衰期短半衰期短 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 可传播病毒携带疾病：肝炎，可传播病毒携带疾病：肝炎，HIV等等 人体白蛋白制剂人体白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂高钾血症(K+6.单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除Plasma AdsorberRonco Lancet,2000IgA 160

16、kDaClinical Requirement在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除生存率对比 Survival DataRonco,Lancet,2000CVVHD Continuous veno-venous hemodialysisCVVHFD Continuous veno-venous high flux dialysis急症持续三天，待抗体滴度降至安全以后每周一到两次 血浆量=35-40ML/Kg实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为35ml/kg.非梗阻性少尿(200 mL/12 hrs)or 少尿如慢

17、性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆(佳乐施)等CVVHFD Continuous veno-venous high flux dialysisPlasma AdsorberIgG 150 kDa在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂from Crit Care 2000;4:339-345治疗频率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；IgA 160 kDa差别是可以节约血浆使用及减低交叉感染风险在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂治疗频率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；急症持续三天，待抗体滴度降至安全以后每周一到两次 血浆量=35-4

18、0ML/Kg拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除急症持续三天，待抗体滴度降至安全以后每周一到两次 血浆量=35-40ML/KgIgA 160 kDa拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱非梗阻性少尿(6.ARF的RIFLE标准 ADQI group 2004非梗阻性少尿(200 mL/12 hrs)or 少尿如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷CVVH Continuous veno-venous hemofiltration急症持续三天，待抗体滴度降至

19、安全以后每周一到两次 血浆量=35-40ML/Kg1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆(佳乐施)等CVVH Continuous veno-venous hemofiltration牢记：这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷治疗频率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；急症持治疗频率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；急症持续三天，待抗体滴度降至安全以后每周一到两次续三天，待抗体滴度降至安全以后每周一到两次 血浆量血浆量=35-40ML/Kg注意：应同时应用细胞毒药物及免疫调节剂，这些才是对因注意：应同时应用细胞毒药物及免疫调节剂，这些才是对因治疗。治疗。