护理文书书写规范和要求标准培训课件.ppt
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1、护理文书书写规范和要求李佩贤2017-2-16相关重要文件2010.7卫生部文件护理病历书写与规范。要求:内容与病历资料有机结合、相互统 免重复和矛盾。应客观、真实、准确、及时、规范。原则:简化、实用。内容:体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、手术清点记录、病重(病危)患者护理记录。2010年11月广东省卫生厅下发关于废止临床 护理文书规范(专科篇)的通知。2012.11护理部下发”护理文书书写规范、护理文书归裆质量考评标准。内容临床护理文书的作用临床护理文书书写基本要求临床护理文书管理基本原则及制度体温单的书写要求首次护理记录单的书写要求专科护理单的书写要求护理记录单的书写要求一、临床护理文书的
2、作用1、反映患者病情表展和动态变化。2、反映患者住院期间的医疗护理过程。3、在医疗护理团队内部各成员之间件达、传递病人的重要信息,是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案 的重要依据。一、临床护理文书的作用4、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为。5、提供医疗护理行为的法律凭证。2002年国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印表的病历书写基本规范中,进一步明确了临床护理文书的法律地位。根据 医疗事故处理条例规定,体温单、医嘱单、护理记录单等属于得要提供患者复印的范围。二、基本要求1 1、文书应
3、由具有独立执业能力的注册护士书文书应由具有独立执业能力的注册护士书写且签全名,无执业能力护士、实习期、试写且签全名,无执业能力护士、实习期、试用期、修护士可以书写护理记录,但必须由用期、修护士可以书写护理记录,但必须由有执业资格的护士审核签名。有执业资格的护士审核签名。2 2、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先后排式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先后排列要求,无缺页。列要求,无缺页。丨丨3 3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用通用 的外文缩写或无正式中文译名的症状、的外文缩写
4、或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。体征、疾病名称等可以使用外文。二、基本要求 4 4、护理记录医学用语必须准确,字迹清晰、护理记录医学用语必须准确,字迹清晰、无误,我院已使用电脑文书。无误,我院已使用电脑文书。5 5、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、护理记录内容应客观、真实、准确、及时、完完 整、规范、简明扼要、清晰动态,不重复记整、规范、简明扼要、清晰动态,不重复记录。无缺页、漏项。录。无缺页、漏项。6 6、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程过程 。体现护理行为的科学性、规范性,体现。体现护理行为的科学性、规范性,体现护理
5、专护理专 业自身的特点、专业内涵和发展水平,业自身的特点、专业内涵和发展水平,体现护理体现护理 程序、健康教育、整体护理水平。程序、健康教育、整体护理水平。二、基本要求7 7、调整护理文书书写的时间。护理记录不是、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录,不应在交接班时书写,护理文交接班记录,不应在交接班时书写,护理文书应体现书应体现“实时性实时性”,即在完成护理观察、,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。评估或措施后立即书写。8 8、调整护理记录的场所和方式。各类护理文、调整护理记录的场所和方式。各类护理文 书书写场所应当随着书书写场所应当随着“流动护理工作站流动护理工作站(车(车
6、)”)”前移到病房或任何护理工作的场所。前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观察察 、评估、治疗、护理)随时记录。、评估、治疗、护理)随时记录。二、基本要求9 9、为确保患者安全而设计的各种安全警示,、为确保患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠床、故烫伤等,如药物过敏、防跌倒、防坠床、故烫伤等,启用在床头卡并告知患者时要在护理记录注启用在床头卡并告知患者时要在护理记录注明开始时间。明开始时间。1010、因抢救危重患者而未及时书写的记录,、因抢救危重患者而未及时书写的记录,应在应在抢救后抢救后6h6h内内及时
7、据实补记。及时据实补记。1111、各种药物皮试结果必须有记录,要记录、各种药物皮试结果必须有记录,要记录于护理记录,体温单和医嘱中。于护理记录,体温单和医嘱中。二、基本要求1212、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护、疑难、复杂、诊断未明确病人应组织护理会诊,并将护理会诊意见及跟踪效果记录理会诊,并将护理会诊意见及跟踪效果记录于护理记录中。于护理记录中。1313、对危重、大手术后患者,在医嘱开出、对危重、大手术后患者,在医嘱开出72h72h内必须有护理三级查房记录。内必须有护理三级查房记录。三、临床护理文书管理的基本原则1 1、护理文书质量管理实施分级管理制度。要、护理文书质量管理实施分级管理
8、制度。要重视护士的书写和表达能力的培养重视护士的书写和表达能力的培养 。重视护。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放组长。高级责任护士、专科护控制权限下放组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。的护理记录。三、临床护理文书管理的基本原则2 2、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单单 、专科护理单等各类护理文书的适应范围、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级(权限)、书写内容和方法。使用护士层级(权限)、书写内容和方法
9、。3 3、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据,每个护士要重视自己的法律权利,做好住每个护士要重视自己的法律权利,做好住 院院病历的管理。病历车加锁,注意防止偷窃病历的管理。病历车加锁,注意防止偷窃 、抢夺病历资料。抢夺病历资料。三、临床护理文书管理的基本原则4 4、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。护理文书成记录必须按照医疗机构病历管理规定的要文书成记录必须按照医疗机构病历管理规定的要求严格管理,健全相关资料的保存制度,严禁任何人求严格管理,健全相关资料的保存制度,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺
10、、窃取病历。涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性,纳入病案资料一并保持其准确性、完整性、真实性,纳入病案资料一并保存。保存。住院病历:一般由医院管理,患者有权复印其中客观住院病历:一般由医院管理,患者有权复印其中客观部分的资料,主观部分的资料,在发生争议时,共同部分的资料,主观部分的资料,在发生争议时,共同封存。封存。门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊患者门诊病历:在医疗机构建成有病历档案的门诊患者,由由医疗机构保管,未建有病历档案的,由患者自己保管。医疗机构保管,未建有病历档案的,由患者自己保管。三、临床护理文书管理的基本原则5 5、提供法律凭证的护理资
11、料的复印:可复印体温单、提供法律凭证的护理资料的复印:可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单,不可复印首、护理记录单、手术专科护理记录单,不可复印首 次护理记录单、专科护理单、交班本等。次护理记录单、专科护理单、交班本等。6 6、医嘱执行单各病区要妥善保管,严格执行、医嘱执行单各病区要妥善保管,严格执行“谁执谁执 行谁签名行谁签名 的规定,各种执行单保管时间为一年,按的规定,各种执行单保管时间为一年,按照时间顺序放置,以利于查询。照时间顺序放置,以利于查询。7 7、各护理单可根据专科特点,提出修改护理文书书、各护理单可根据专科特点,提出修改护理文书书写格式的要求,经过医院护理部护理质量管
12、理委员写格式的要求,经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后,方可在临床使会和专科护理委员会同意并备案后,方可在临床使用。用。四、临床护理文书质量分级管理制度临床护理文书质量的层级管理组织是由责任临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小级(由专科护士科护理小级(由专科护士 负责)共同组成的负责)共同组成的三级组织架构,各层级对护理文书承担不同三级组织架构,各层级对护理文书承担不同的责任。的责任。五、体温单书写要求五、体
13、温单书写要求1 1、楣栏楣栏使用使用蓝黑色水笔书写蓝黑色水笔书写,数字除特殊,数字除特殊说明外全部使用阿拉伯数字。说明外全部使用阿拉伯数字。不书写计量单位。全部使用不书写计量单位。全部使用正楷字体正楷字体书写。书写。入院日期填写格式为入院日期填写格式为年年-月月-日日,例如:,例如:2011-2011-10-2610-26,转科转科/床床的填写的填写 格式为加格式为加“”,例如:消,例如:消化内科化内科胃肠外科,床等:胃肠外科,床等:15301530。临床护理文书质量临床护理文书质量分级管理分级管理责任护士责任护士护士长护士长或护理组长或护理组长护理管理与持续改进委员会护理管理与持续改进委员会
14、专科护理管理委员会专科护理管理委员会专科护理小组专科护理小组执行执行提出问题、提出问题、自检自检质量分析、质量分析、指导培训指导培训决策决策推动推动指引指引临床护理文书质量实施分级管理模式图临床护理文书质量实施分级管理模式图四、临床护理文书质量实施分级管理模式五、体温单书写要求五、体温单书写要求2、4岁以内可只填体温和体重。大于4岁按成人填写TPRBP.日期:住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日(如2017-01-11)。每页体温表的第一日及跨月的第一日需填写月-日(如01-11),其余只填写日期。3、住院天数:自入院当日开始计数,直至出院五、体温单书写要求五、体温单书写要求4、手
15、术或产后天数(用红笔):手术当日写0,自 手术次日开始计数,连续10天,若在10天内进行 第2次手术则停写第一次手术日期,改写为-0,依次填写到手术后10天。5、体温、脉搏描记栏:新收入院病人24h连测4次体温,无发热后改每日1次。腋温发热37.5c以上 每天至少测体温4次,高热、特护病人每天至少测体温6次。病情变化随时测量。五、体温单书写要求五、体温单书写要求 1)40C-42C之间的记录:应用红色笔(或电 子病历)在40C-42C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等,除手术不写具体时间外,其余均按24小时制,精确到分钟,与时间之间的竖折号要占一格。转入时间由接收科室填写,死
16、亡时间应当以死亡于X时X分的方式.五、体温单书写要求五、体温单书写要求2)体温符号:口温以蓝.表示,腋温以蓝x表示,肛温以蓝0表示。每小格为0.2C,按实际测量度数,用 蓝色笔绘于体温表35C-42C之间,相邻温度用蓝线相连。五、体温单书写要求五、体温单书写要求4)药物皮试结果阳性者及有药物过敏史者,入院自诉对XX过敏,在入院评估单上写上并写好记录,并在体温单上面相应其它项目上写上XX“过敏”。五、体温单书写要求五、体温单书写要求3)体温不升时可将不升二字写在35C 线以下。物理降温30分钟后应重测体温,测量的体温在体温单右下方相应时间里填写。五、体温单书写要求五、体温单书写要求6、呼吸:如每
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