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1、护理敏感质量指标推动护理质量改善天津市护理质控中心陈荣秀 护理质控中心在市卫计委领导下不断完善管理体系，加强 能力建设，履行质控职能。特别是近几年在国家级护理质控 中心引领下，融入全面质量管理理念，建立敏感指标管理机 制，形成系统化、科学化管理思维，逐步推动医疗机构护理 质量向规范化、同质化发展。一、护理敏感质量指标管理意义二、护理敏感质量指标管理重点环节 三、护理敏感质量指标引导质量改善20世纪90年代 质量管理模式的转变对科学管理提出更高要求20世纪70年代 质量是检查出来的质量是习 惯出来的质量是标 准保证出 来的20世纪80年代 美国医疗机构质量管理历程一、护理敏感质量指标管理意义科学

2、的质量管理应当是包括结构过程结果三个层面 在内的全面质量管理，三者之间互相关联，互相影响。护理 结构要素、过程要素、结果要素均可量化为护理质量敏感指 标，用于反映真正的护理质量。因此，核心指标管理是质量 与安全管理的有效抓手。事前预防结构事中监控过程事后改进结果1998年美国护士协会（ANA）建立了国家护理质量指标数据库（NDNQI）。通过持续的大数据收集和分析，规范了护理质量评价和改善过程，并分享最佳护理实践方法，帮助医疗机构制定自身质量改进的目标，避免不良事件及并发症的 发生。质量指标也在随着整体医疗技术的发展而变化。美国早期护理质量评价前7个指标 病人满意率：病人对一般护理的满意率；对疼

3、痛管理的满意率；对健康教育的满 意率；医院感染率；病人受伤发生率；护士满意率；护士针刺伤发生率；各种护理人员的配备；每一病人护理总时数。NDNQI指标每患者每24小时平均护理时数注册护士教育/专科培训3.不同技术层级护士(skill mix)提供的护理时数4.护士自愿离职率 5.护士岗位空缺率6.小儿疼痛评估-干预-再评估循环7.患者跌倒8.患者跌倒伤害9.患者压疮10.小儿外周静脉渗出发生率11.精神生理/性侵犯率12.约束使用率13.院内感染（导管相关性尿路感染、中心导管相 关性血流感染、呼吸机相关性肺炎）14.注册护士满意度结构过程结果护理敏感质量指标进展以敏感指标为驱动力的新型管理能够

4、形成以大数据分析 为支撑，以循证为依据、以数据为导向、以问题为决策的全过 程质量管理模式，是对传统经验式管理方法的思维变革。经验式管理质量“管控”科学化管理质量“改善”结构指标6个 床护比 护患比 每住院患者24小时 平均护理时数 不同级别护士配置 护士自愿离职率 护士执业环境测评过程指标1个 住院患者身 体约束率结果指标6个 院内压疮发生率 插管患者非计划性拔管发 生率 住院患者跌倒发生率 导管相关尿路感染发生率 中心导管相关血流感染发 生率 呼吸机相关性肺炎发生率护理敏感质量指标实用手册（2016版）8国家护理质量敏感指标国家护理质量数据平台2016年开通，建立了国 内首个护理质量数据库。

5、2016年，基于国家 护理质量数据平台数据 分析的中国护理质量 白皮书下发，从结构、过程、结果层面提取重 点指标反映我国现有护 理水平和安全管理现状。2014年2016年2017年启动护理质量建立敏感指标上报系统与国家近100%三级医指标评价项目监测系统质量数据平台并轨，保留部分市 级指标院加入上报系统天津市2015年敏感指标对管理的意义指标目标行动评估指引标尺具 体 化准确采集真实上报引导改善真实性可靠性同质性准确性科学性二、护理敏感质量指标管理重点环节严格遴选多维分析持续反馈护理敏感性质量指标，能够客观评价与患者安全和护理质量 最为相关的护理实践。从初期遴选、采集上报到分析反馈，各环 节呈

6、递进式关系，最终目的是为了收集客观数据，进而为改善提 供决策支持，达到目标管理。中心导管非 计划性拔管患者发生非计划性拔管的以我市2017年7-12月气管插管 发生率为基线，明确高发医院；鉴于气管插管非计划性拔管的相对高发，2018年启动降低气管插管非计划性拔管专规定上报时限、提取数据、校验对疼痛管理的满意率；二、护理敏感质量指标管理重点环节 三、护理敏感质量指标引导质量改善中心导管相 关血流感染便于医院看清质量现状及动态，持续关注数据走向；多数人需要或发生率高的活动；质量指标也在随着整体医疗技术的发展而变化。质量是标 准保证出 来的数据上报后有效的反馈机制，能够使参与单位获益并自觉参与到 持

7、续质量改善。鉴于气管插管非计划性拔管的相对高发，2018年启动降低气管插管非计划性拔管专2013年启动护理不良事件系统检索近3年国 内外各相关指南网站 和数据库中关于气管 导管非计划性拔管的 相关指南和系统评价预防静脉炎和CRBSI集束化护理套餐及查检表每一个小的数据都有可能牵动一个大的质量改善，指 标数据的真假直接决定着质量改善的优劣内心之中，使其从“要我做”变为”我要做”。（一）科学遴选护理敏感质量指标指标优先监测条件：高危险性的活动；多数人需要或发生率高的活动；有问题倾向的活动；高成本的活动等专家共识、循证证据、临床实际（二）提高敏感指标管理全员参与意识管理人员加强对临床护士指标应用性培

8、训临床护士提高对指标管理的意义和作用认识指标监测不仅是数据简单收集，而是对责任护士病情评估、观察和分析综 合能力考察。通过持续指标监测和分析，临床护士质量改善意识明显提升，必将 带动临床护士发现问题、分析问题、解决问题思维能力拓展和延伸。核心指标数据采集和上报并未给临床增加额外负担。质量必须内化在个人层次上，使之安全文化理念渗透到内心之中，使其从“要我做”变为”我要做”。（三）开发指标采集方法及途径信息抓取+手工填报结构类指标如住院总日数等可从医院HIS系统提取；感染类指标分子可从医院感染科记录提取；不良事件类指标分子按照不良事件管理制度实时上报；导管日常评估、带管日等需人工统计变量建议使用统

9、一模板。日 常 评 估 监 测汇 总 记 录数据是统计的基础，修饰过的数据会影响全省、全国的平 均水平。数据失真将直接影响决策的准确度。（四）提高院内数据采集质量建议：医护协同提高感染指标诊断与监测我市2017年感染指标平均发生率：ICU呼吸机相关性肺炎：3.99例/每千日（国内：8.449.3/每千日）留置尿管相关泌尿系感染：0.72例/每千日（国外：3.1-7.4例/千导管日）中心静脉相关血流感染：0.20例/每千日（国外：3.7 10.8/每千日）CRBSI发生率真的很低？提高医院感染事件的上报率和准确性需要医院感染、医疗、检验、护理等专业共同面对、共同解决。护士质量标准执行，病情观察医

10、生判断抗生素使用血培养费用检验准确率建议：参考国家质控中心经验，开展重点指标时点横断面调查时间全国均值天津均值NDNQI2016年0.026%0.0297%1.24%2017年0.0359%2017年7月横断面调查0.1%0.0627%日常监测结果与时点调查结果有较大差距，说明日常数据的采集还有 很大空间可以提升。此方法同样可以用于院内压疮发生率、感染指标发生 率的调查与推测。压疮发生率美国早期护理质量评价前7个指标72例/每千日（国外：3.数据上报后有效的反馈机制，能够使参与单位获益并自觉参与到 持续质量改善。留置尿管相关泌尿系感染：0.国家护理质量数据平台2016年开通，建立了国 内首个护

11、理质量数据库。一、护理敏感质量指标管理意义气管导管非 计划性拔管结合新版套餐制定查检 表对10所医院进行与改 善前相同例数的现场查 检并进行改善前后效果 对比和评价患者发生非计划性拔管的管理机构鼓励上报真实数据，进而进行质量分析与改 善。注册护士教育/专科培训护理质控中心在市卫计委领导下不断完善管理体系，加强 能力建设，履行质控职能。在经验式管理向科学化管理发展过程中，以敏感指标为核心的全面质量管理发挥 了重要的驱动作用。以我市2017年7-12月气管插管 发生率为基线，明确高发医院；库、标准库能够指导临床，使护理工作更加规范化、科学化、精细化。科学的质量管理必须要制定清晰可测的指标，质量指标

12、是质量改善的工具。指标管理不是单凭指标值那些数字做判断，而是以数字为线索，把握数字背后的 事实，进行深入的原因分析并建立反馈机制，而达到质量改善的效果。尿管相关尿路感染指标市级三甲综合医院指标与全国比较美国医疗机构质量管理历程临床护士提高对指标管理的意义和作用认识建议：将数据采集与医院的现有管理有机结合，完善护理信 息系统建设，最大化实现数据自动获取。护理部护士长责任护士发生者发现者（五）建立护理敏感质量指标上报流程国家质控中心市级质控中心数据收集方式、统计方法合理规定上报时限、提取数据、校验慎独严谨每个管理数据的部门都要明确责 任人，对数据质量把关、层层审核（六）明确指标阈值，为质量管理确定

13、清晰目标护理指标阈值起到连接指标与质量的关键作用。关于阈 值的设定可参考：（1）权威部门/机构（美国NDNQI、国家/省市卫计委、质控中心）发布的数据；（2）高级别文献使用的数据；（3）医院内部数据。数据长期积累数值在控制线区间内说明指标趋于稳定，应继续进行日常监控超过控制线需要管理人员提起重视并进行分析：个体异常还是共性异常？个体改进还是整体改进超过警戒线则应立即采取措施加以防范控制线：均值1倍标准差（依实际情况适当调整）预警线：均值2倍标准差（依实际情况适当调整）负性指标重点关注上限，正性指标重点关注下限数据上报后有效的反馈机制，能够使参与单位获益并自觉参与到 持续质量改善。管理机构鼓励上

14、报真实数据，进而进行质量分析与改 善。（七）建立持续反馈机制，推动指标常态化管理建立敏感质量指标反馈机制基于持续、稳定的大数据分析2013年启动护理不良事件上报系统：实报2014年启动市级护理质量敏感指标上报系统（月报）2017年与国家质量数据平台并轨（季报）定量资料分析定性资料分析护理质量 数据季度 分析护理质量 年度报告I级警讯、II级不良后果事件24h内逐级上报III级未造成后果事件、IV级临界错误事件鼓励自愿报告保密、非惩罚原则趋势分析特征反馈同行比较关联分析指标 反馈 与分 析报 告趋势分析：便于医院看清质量现状及动态，持续关注数据走向；质控中心定期发布均值、控制线、预警线，及时发现

15、变异，适时提醒；预警、提醒、分析、改进时间特征分布：高发时间、高发地点、高发人群特征反馈，利于管理人员关注重 点、提前预防。2017年非计划性拔管发生三间分布特点：时间常见于工作日的夜班，地点常见于内科和 脑系科，人群常见于低年资护士，且与2016年特征一致，提示加强重点时段、重点人群管理。关联分析：探究因果关系，分析质量问题的影响因素，提前规划、预防和改善。每个护士多照看1名患者：患者发生非计划性拔管的可能性增加3；每个护士多负责1张床位：护士离职的可能性增加2%；发生跌倒的可能性增加4；管理人员人力资源编制、调配参考2017年指标数据相关分析和多元回归分析区域约束率（%）跌倒率（）尿管非计

16、划性拔管（）胃肠管非计 划性拔管（）中心导管非 计划性拔管（）气管导管非 计划性拔管（）导尿管相关 尿路感染（）中心导管相 关血流感染（）呼吸机相关性肺炎（）全国0.90 0.05 0.19 0.75 0.17 0.29 0.52 0.29 5.86 天津1.04 0.02 0.06 0.16 0.05 0.00 1.09 0.25 3.82 北京1.35 0.07 0.07 0.40 0.13 0.40 0.15 0.18 1.06 上海1.720.030.000.030.000.000.240.135.27重庆0.70 0.07 0.43 2.35 0.57 0.40 0.92 0.25

17、7.57 市级三甲综合医院指标与全国比较数据来源：国家护理质量数据平台2017年数据与全国三甲医院均数相比，我市三甲综合医院约束率、导尿管相关感染发生率 高于全国水平。同行比较：明确自身在行业的位置和水平，判断可改善的空间。气管插管非计划性拔管发生率高于导尿管和中心静脉导管数据来源：2017年市级核心指标监测系统市级三级医院同类指标比较0.090.070.110.080.160.120.120.090.050.050.550.170.170.130.250.320.1500.10.20.30.50.40.67月8月导尿管非计划性拔管发生率（）9月10月中心导管非计划性拔管发生率（）11月12月

18、.气管插管非计划性拔管发生率（）三、敏感指标引导质量改善各类指标的监测与评价都是为质量改进提供决策依据，撬动质量 改善，因此应以数据为线索，把握其背后的深层涵义。也就是通过结 果指标的变异反推过程、结构层面存在的问题，进而启动内部改善机 制进行系统性改进。发现异常数据，深入分析，排除个体医院异常，适时开展质量改善专案项目。2014-2015年度2015年度2015-2016年度2014年给药错误发生率呈上升 趋势，进而启动提高给药查对 SOP执行率专案项目SOP重点过程环节项目执行不合格率 均有所下降2015指标监测发现非计划性性拔 管处于各项不良事件发生率最高，进而 启动降低非计划性拔管发生

19、率项目落实非计划性拔管集束化护理套餐管路固定标准操作规程管路固定工作坊在专案项目推动下，第三季度、第四季度管路滑脱发生呈下降 和稳定趋势。历年督导专项查检发现静脉治疗标准落实 尚存差距，进而启动预防CRBSI集束化护理套 餐有效执行率项目基线调研、集束化护理套餐制定、同质 化培训、过程质量查检、重点问题改善、效 果评价预防CRBSI集束化护理套餐有效执行率 由93.4%提高到96.9%通过持续监管，SOP总体执行合格 率持续提高在过程质量分析与改善中，查检表常常作为分析或检查的工具，对照查 检表进行现场操作的核查，找到临床操作的薄弱环节，这样既可以汇总重点问 题，也可以做数据比较，判断改进的效

20、果。制定查检表应基于完善的标准、规范、流程或集束化套餐查检人员应经过统一培训，依据相同的判定标准对执行情况进行同质化的判定更加注重对过程质量问题的查找，进而找到高发的共性问题加以改进区域约束率（%）跌倒率（）尿管非计划性拔管（）胃肠管非计 划性拔管（）中心导管非 计划性拔管（）气管导管非 计划性拔管（）导尿管相关 尿路感染（）中心导管相 关血流感染（）呼吸机相关性肺炎（）全国0.90 0.05 0.19 0.75 0.17 0.29 0.52 0.29 5.86 天津1.04 0.02 0.06 0.16 0.05 0.00 1.09 0.25 3.82 北京1.35 0.07 0.07 0.

21、40 0.13 0.40 0.15 0.18 1.06 上海1.720.030.000.030.000.000.240.135.27重庆0.70 0.07 0.43 2.35 0.57 0.40 0.92 0.25 7.57 尿管相关尿路感染指标市级三甲综合医院指标与全国比较导尿管相关感染发生率高于全国水平，持续作为质量监管的重点基于降低导尿管相关感染发生率的过程质量查检与分析预防尿路感染SOP落实情况查检比较留置时间：每日评估，医护配合，尽早拔管尿管固定：依据标准操作流程，加强院内培训硬件改善：专用清洁收集器配备0.070.050.090.110.080.160.120.120.0900.0

22、0550.550.170.170.130.250.320.150.10.20.50.40.30.607月8月9月10月11月12月导尿管非计划性拔管发生率（）中心导管非计划性拔管发生率（）.气管插管非计划性拔管发生率（）指标引导下的系统改进过程，即能促进质量提升，也有利于形成 更多证据指导临床。正确分析结局指标，进行启动过程质量的监测分 析，形成更多结构面标准、共识应用于临床，是全面质量管理的体 现。气管插管非计划性拔管指标市级三级医院同类指标比较鉴于气管插管非计划性拔管的相对高发，2018年启动降低气管插管非计划性拔管专案项目。以我市2017年7-12月气管插管 发生率为基线，明确高发医院；

23、以现有非计划性拔管套餐为基础 制作查检表，并对10所医院进行 不低于样本量的现场查检。基线调查结合查检结果，找 出主要问题及原因，明确执行问题以及原 有套餐存在问题。系统检索近3年国 内外各相关指南网站 和数据库中关于气管 导管非计划性拔管的 相关指南和系统评价 寻找证据 原因分析以循证为基础 修订套餐评价并总结证据，对套餐 内容进行证据补充及修订；细化操作规范 专家论证市内专家论证 国内专家论证新版套餐应用 培训对项目单位ICU护士长 和护理骨干进行新版套 餐与流程培训，院内培 训由护士长负责开展效果验证结合新版套餐制定查检 表对10所医院进行与改 善前相同例数的现场查 检并进行改善前后效果

24、 对比和评价标准化推广全市范围内推行专案制定的 新版流程规范及改善策略，统计同期天津地区气管插管 非计划性拔管的发生率基于气管插管非计划性拔管发生率的质量改善与共识形成持续专案项目的开展提升了数据决策的能力，围绕指标管理形成的证据库、标准库能够指导临床，使护理工作更加规范化、科学化、精细化。静脉给药查对SOP及查检表预防气管插管非计划性拔管集束套餐及查检表预防静脉炎和CRBSI集束化护理套餐及查检表临床常用药物分类目录.纳入地方性标准同质化推行通过更多实践、更多证据，促进更多的临床质量改善小结在经验式管理向科学化管理发展过程中，以敏感指标为核心的全面质量管理发挥 了重要的驱动作用。科学的质量管

25、理必须要制定清晰可测的指标，质量指标是质量改善的工具。没有 量化目标，没有准确测量及数据分析，护理质量水平就无法发现问题及达到改善 的效果。任何单个指标很难反映完整的质量现状，因此质量管理不仅要重视结果指标，更 要重视结构指标和过程指标，即实施全过程质量管理。各类指标的监测与评价都是为质量改进提供决策依据，而不是单纯用于机构内或 机构间质量的比较。指标管理不是单凭指标值那些数字做判断，而是以数字为线索，把握数字背后的 事实，进行深入的原因分析并建立反馈机制，而达到质量改善的效果。医院应打通信息采集通道，变手工填报为后台抓取，方便护士操作。临床一线护士是核心指标数据的第一观察者、发现者 和上报者每一个小的数据都有可能牵动一个大的质量改善，指 标数据的真假直接决定着质量改善的优劣面对改善，我们需要全员参与 面对数据，我们需要全员重视没有数据，就没有改善，更没有安全！