抗菌药物指导原则专项培训课件.ppt

1、1大家好大家好2抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）2016.3.232016.3.233关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知国家卫生和计划生育委员会国国家卫生和计划生育委员会国【卫办医发卫办医发201520154242号号】20152015年年8 8月月2727日日附件：附件：抗菌药物临床应用管理评价指标及要求抗菌药物临床应用管理评价指标及要求 一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；一、严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求；二、加强抗菌药物临床应用的综合管理二、加强抗菌药物临床应用的综合管理 ；三、切实作好抗菌药物处方点评工作；三、

2、切实作好抗菌药物处方点评工作；四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系四、完善抗菌药物合理应用技术支撑体系 ；五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测五、开展抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测 ；六、加大检查指导和公示力度六、加大检查指导和公示力度 3420152015年年通知通知重点：重点：1.1.严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求。要求各地、各医疗机构严格落实抗菌药物临床应用管理有关法规要求。要求各地、各医疗机构强化有关法规制度要求的落实，对抗菌药物品种品规遴选、采购、处方、调剂、强化有关法规制度要求的落实，对抗菌药物品种品规遴选、采购、处方、调剂、临床应用和评价等进行全流程监管。同时

3、，鼓励地方借鉴临床应用和评价等进行全流程监管。同时，鼓励地方借鉴“负面清单负面清单”管理方式，管理方式，提高法规要求的可操作性。提高法规要求的可操作性。2.2.加强抗菌药物临床应用综合管理。要求落实加强抗菌药物临床应用综合管理。要求落实抗菌药物临床应用指导原抗菌药物临床应用指导原则（则（20152015年版）年版）等技术规范。加强医德医风建设，完善相应绩效分配、奖惩制等技术规范。加强医德医风建设，完善相应绩效分配、奖惩制度，提高医务人员合理应用抗菌药物的积极性、度，提高医务人员合理应用抗菌药物的积极性、主动性主动性。修订完善了。修订完善了抗菌药物抗菌药物临床应用管理评价指标及要求临床应用管理评

4、价指标及要求，内容包括抗菌药物品种品规数量、抗菌药物使，内容包括抗菌药物品种品规数量、抗菌药物使用率、使用强度、用率、使用强度、I I类切口预防应用抗菌药物比例及合理性、类切口预防应用抗菌药物比例及合理性、静脉输液抗菌药物静脉输液抗菌药物占比占比、每床日静脉输液袋（瓶）数每床日静脉输液袋（瓶）数、应用抗菌药物前、应用抗菌药物前微生物标本送检率以及处方微生物标本送检率以及处方点评点评比例等指标，要求卫生计生行政部门按照相关评价指标对医疗机构进行比例等指标，要求卫生计生行政部门按照相关评价指标对医疗机构进行检查、检查、评价和考核评价和考核。45负 面 清 单 加强输液管理5620152015年年通

5、知通知重点：重点：3.切实作好切实作好处方点评工作处方点评工作。要求医疗机构组织各学科、各部门技术、。要求医疗机构组织各学科、各部门技术、管理人员对抗菌药物处方（医嘱）实施专项抽查和点评。并将点评结果作管理人员对抗菌药物处方（医嘱）实施专项抽查和点评。并将点评结果作为抗菌药物处方权授予和绩效考核的重要依据。为抗菌药物处方权授予和绩效考核的重要依据。4.完善抗菌药物合理应用完善抗菌药物合理应用技术支撑体系技术支撑体系。包括加强感染性疾病科建。包括加强感染性疾病科建设，提高微生物标本送检率和检测水平，加强药学部门建设、发挥药师队设，提高微生物标本送检率和检测水平，加强药学部门建设、发挥药师队伍作用

6、，加大科普宣教力度等。伍作用，加大科普宣教力度等。5.开展开展抗菌药物临床应用、细菌耐药监测抗菌药物临床应用、细菌耐药监测。要求有关医疗机构完善。要求有关医疗机构完善监测方案，对抗菌药物应用和细菌耐药有关信息进行监测，有条件的医疗监测方案，对抗菌药物应用和细菌耐药有关信息进行监测，有条件的医疗机构要积极参加国家监测网络的相关监测。机构要积极参加国家监测网络的相关监测。6.加大检查指导和公示力度加大检查指导和公示力度。要求卫生计生行政部门和中医药管理。要求卫生计生行政部门和中医药管理部门加强监督指导。各医疗机构抗菌药物应用管理情况，要在行业内进行部门加强监督指导。各医疗机构抗菌药物应用管理情况，

7、要在行业内进行公示；对工作不力违反有关法律法规并存在严重问题的医疗机构，对其责公示；对工作不力违反有关法律法规并存在严重问题的医疗机构，对其责任人依法依规严肃处理。任人依法依规严肃处理。67抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）起草背景 2004年，国家卫生计生行政部门、中医药管理和总后勤部卫生部发布实施了抗菌药物临床应用指导原则，对规范抗菌药物临床应用起到了积极作用，得到了行业的广泛认可。近年来的监测显示，我国各感染性疾病的致病原组成与耐药性发生了变化。为此，我们成立了以钟南山院士为组长的修订工作组，根据细菌耐药变化趋势和相关学科发展情况，经深入研究并广

8、泛征求意见,形成了抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）。修订过程：2012年2月在广州启动；钟南山院士担任组长；各部分牵头人：第一部分（原则）：张婴元，胡必杰第二部分（管理）：颜青第三部分（药物）：王明贵第四部分（疾病）：刘又宁78抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）两个版本的差别：两个版本的差别：更重视循证依据，文字表达更加严谨第一部分“预防用药”内容变化较大，增加了具体预防用药方案；第二部分考虑了管理办法要求，总结了今年实践经验，变动较多；第三部分增加了部分新的抗菌药物；第四部分疾病部分更多参考了国内外最新指南；89抗菌药物临床应用指导原则（抗菌

9、药物临床应用指导原则（20152015版）版）如何定位如何定位指导原则指导原则是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件；帮助临床医师、药师等专业人员理解：抗感染治疗的基本原则、思路，各类抗菌药物的定位；具体基本的治疗，更应根据各部位或各种病原体感染的临床指南；910抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）新旧临床抗菌药物指导原则的区别新旧临床抗菌药物指导原则的区别1011抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）解读一：非手术预防用药的基本原则解读一：非手术预防用药的基本原则 老版仅仅提出了预防用药的原则，而新版进一步明确了

10、其目老版仅仅提出了预防用药的原则，而新版进一步明确了其目的的预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。这样新版，预防特定病原菌或特定人群可能发生的感染。这样新版，更加明确预防用药需要针对性，譬如清洁手术通常是针对金葡菌更加明确预防用药需要针对性，譬如清洁手术通常是针对金葡菌等等 G+G+菌选择预防用药，而不需要覆盖菌选择预防用药，而不需要覆盖 G-G-菌。菌。1112抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）解读二：非手术预防用药指征解读二：非手术预防用药指征 旧版仅提出了心衰、昏迷和休克等患者，旧版仅提出了心衰、昏迷和休克等患者，不宜常规使用不宜常规使用预防预

11、防类抗菌药物。而新版明确了这些患者类抗菌药物。而新版明确了这些患者不应用不应用的预防类抗菌药物种的预防类抗菌药物种类。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情况下，并不具有类。即心衰、昏迷、休克的患者在排除合并感染的情况下，并不具有预防应用抗菌药物的指征。并将不适应的范围进一步扩大到留置导尿预防应用抗菌药物的指征。并将不适应的范围进一步扩大到留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。患者。所以说新版对某些细菌性感染的预防用药指征、方案提出了明确所以说新版对某些细菌性感染的预防用药指征、方案提出了明确的

12、预防对象和推荐预防方案。的预防对象和推荐预防方案。1213抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）解读三：手术预防用药目的解读三：手术预防用药目的 旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将旧版包括了术后可能出现的全身性感染，而新版则并不将其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用其囊括其中。可以说术后可能出现的全身性感染并不是预防用药能够避免的，从某种程度上，这可以理解为对医生的一种保药能够避免的，从某种程度上，这可以理解为对医生的一种保护。护。1314抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）解读四：

13、围手术期预防应用抗菌药物品种选择解读四：围手术期预防应用抗菌药物品种选择 旧版仅提出了旧版仅提出了“需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用”，但未给出详细具体的推荐。而新版在其基础上将手术类型全面细但未给出详细具体的推荐。而新版在其基础上将手术类型全面细化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。如化，而且对于同一个外科系统手术类型进行更为详细的区分。如脑外科手术进一步区分为是脑外科手术进一步区分为是 类切口（清洁，无植入物）和类切口（清洁，无植入物）和 类切口（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术），并推荐选用不同的预防类切口（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术），

14、并推荐选用不同的预防方案：如方案：如 类切口选择第一、二代头孢菌素，而类切口选择第一、二代头孢菌素，而 类切口尚类切口尚可可 甲硝唑。甲硝唑。1415抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）解读五：抗菌药物经验用药治疗原则解读五：抗菌药物经验用药治疗原则 新版根据新的临床指南等循证医学证据，更加细化初始经验新版根据新的临床指南等循证医学证据，更加细化初始经验治疗的用药选择。如社区获得性肺炎的推荐用药方案是来自于中治疗的用药选择。如社区获得性肺炎的推荐用药方案是来自于中华医学会呼吸病学分会最新的华医学会呼吸病学分会最新的 2013 2013 版版社区获得性肺炎

15、诊断和社区获得性肺炎诊断和治疗指南治疗指南。1516抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（20152015版）版）解读六：抗菌药物的联合应用指征解读六：抗菌药物的联合应用指征 由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假由于常见的多重耐药菌及泛耐药菌如鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和单胞菌和 MRSAMRSA，多数循证医学指南和专家共识都推荐联合用药以，多数循证医学指南和专家共识都推荐联合用药以确保疗效。新版同时也将确保疗效。新版同时也将 2004 2004 年版单一抗菌药物不能有效控年版单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染这一联合用药的指标制的感染性心

16、内膜炎或败血症等重症感染这一联合用药的指标删除。代之以删除。代之以“单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，氧菌混合感染，2 2 种及种及2 2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染泛耐药菌感染”。1617抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（2015版）版）v第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则v第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理v第三部分第三部分 各类抗菌药物简介各类抗菌药物简介v第四部分第四部分 各类主要感染性疾病的经

17、验性抗各类主要感染性疾病的经验性抗 菌治疗原则菌治疗原则18第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则v抗菌药物是指治疗抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。及具有抗菌作用的中药制剂。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：v有无抗菌药物应用指

18、征；有无抗菌药物应用指征；v选用的品种及给药方案是否适宜。选用的品种及给药方案是否适宜。19抗菌药物临床应用指征抗菌药物临床应用指征v根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学根据患者的症状、体征、实验室检查或放射、超声等影像学结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；结果，诊断为细菌、真菌感染者方有指征应用抗菌药物；v由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋由结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。应用抗菌药物。v缺乏细菌及上述病原微生

19、物感染的临床或实验室证据，诊断缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。20根据病原种类及药物敏感试验结果根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物选用抗菌药物v对临床诊断为细菌性感染的患者对临床诊断为细菌性感染的患者 应在应在开始抗菌治疗前开始抗菌治疗前，及，及时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学时留取相应合格标本（尤其血液等无菌部位标本）送病原学检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物检测，以尽早明确病原菌和药敏结果，并据此调整抗菌药物治疗方案。治疗

20、方案。v临床诊断（感染）容易，病原诊断难（具体是哪种菌感染）。临床诊断（感染）容易，病原诊断难（具体是哪种菌感染）。v微生物专家在抗感染治疗中发挥重要作用微生物专家在抗感染治疗中发挥重要作用。因此需要提高。因此需要提高 标本送检质量，提高血培养送检率。标本送检质量，提高血培养送检率。21药敏试验提示敏感的抗菌药物是否都一样药敏试验提示敏感的抗菌药物是否都一样v有首选、次选之分。有首选、次选之分。如化脓性链球菌，首选青霉素，次选头如化脓性链球菌，首选青霉素，次选头孢菌素。孢菌素。v有主打和联合之分。有主打和联合之分。如如内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类内酰胺类多为主打药，氨基糖苷类多为联合用药。多

21、为联合用药。v有静脉和口服之分有静脉和口服之分。如大肠埃希菌，头孢曲松，呋喃妥因。如大肠埃希菌，头孢曲松，呋喃妥因。v有杀菌、抑菌之分有杀菌、抑菌之分。如。如MRSA，万古霉素，利奈唑胺。，万古霉素，利奈唑胺。22一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 v抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗细菌性感染细菌性感染取标本培养取标本培养无法取标本无法取标本经验治疗经验治疗阳性结果阳性结果治疗反应治疗反应阴性结果阴性结果+调整方案调整方案感染部位感染部位基础疾病基础疾病发病情况发病情况发病场所发病场所既往抗菌药用既往抗菌药用药史及其治疗反药史及其治疗反应应当地细菌耐药当地细菌

22、耐药 性监测数据性监测数据23抗菌药物的经验治疗抗菌药物的经验治疗经验治疗不是无目标的用药经验治疗不是无目标的用药经验治疗中经验治疗中“隐含隐含”着病原治疗，是针对某部位感染的常见着病原治疗，是针对某部位感染的常见病原菌治疗病原菌治疗经验治疗经验治疗 广覆盖治疗（大万能）广覆盖治疗（大万能）使用广谱抗菌药物使用广谱抗菌药物经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原菌经验治疗：覆盖最可能的病原菌，而非覆盖所有病原菌治疗治疗3-5天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，天后随访，疗效评估，看是否需要根据治疗反应，病原菌检测结果调整治疗方案。病原菌检测结果调整治疗方案。正确流程：先取标本，再

23、给予抗菌药物治疗，后根据药敏调正确流程：先取标本，再给予抗菌药物治疗，后根据药敏调整用药整用药2324一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则v品种选择品种选择v有病原学检查结果：尽可能选择有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、针对性强、窄谱、安全、价格适当窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。的抗菌药物。v经验治疗者：根据经验治疗者：根据可能的病原菌可能的病原菌及当地及当地耐耐药状况药状况选用抗菌药物。选用抗菌药物。25一、抗菌药物一、抗菌药物治疗性治疗性应用的基本原则应用的基本原则v给药途径给药途径v对于对于轻、中度感染轻、中度感染的大多数患者，应予的大多数患者，应予口服

24、治疗。口服治疗。v仅仅在下列情况下可先予以在下列情况下可先予以注射注射给药给药：不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服病情影响口服吸收病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型抗菌谱合适但无口服剂型需在感染组织或体液迅速达到高药物浓度需在感染组织或体液迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差患者对治疗的依从性差 26一、抗菌药物治疗性应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则 v给药剂量给药剂量v一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。v治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）治疗重

25、症感染（如血流感染、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。（治疗剂量范围低限）。27v抗菌药物的抗菌药物的局部应用宜尽量避免局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易

26、导致耐药菌产生，少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：抗菌药物的局部应用只限于少数情况：v全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药鞘内给药，包，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；v眼部及耳部感染的局部用药等；眼部及耳

27、部感染的局部用药等；v某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。v局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。2728v给药次数给药次数v

28、根据药动学和药效学相结合的原则给药。根据药动学和药效学相结合的原则给药。v青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林内酰胺类、红霉素、克林霉素等霉素等时间依赖性抗菌药时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。（门诊用，应一日多次给药。（门诊用药频次需引起注意）。药频次需引起注意）。v氟喹诺酮类氟喹诺酮类和和氨基糖苷类氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。药一次。v头孢曲松、厄他培南头孢曲松、厄他培南半衰期长，半衰期长，一天一次给药一天一次给药。2829二、抗菌药物预防性应用的基本原则二、抗菌药物预防性应用的基本原则非手术非手术患者抗菌药

29、物的患者抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则 v用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；v适应证和药物选择应基于循证医学证据；适应证和药物选择应基于循证医学证据；v预防针对一种或二种最可能细菌，预防针对一种或二种最可能细菌，不宜不宜盲目选用盲目选用广谱或多药广谱或多药联合联合预防多种细菌多部位感染；预防多种细菌多部位感染；v限于针对限于针对某一段特定时间某一段特定时间内可能发生的感染；内可能发生的感染；v原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药；弊决定

30、是否预防用药；30二、抗菌药物预防性应用的基本原则二、抗菌药物预防性应用的基本原则v以下情况原则上以下情况原则上不应预防使用抗菌药物（常见误区）不应预防使用抗菌药物（常见误区）：v病毒性疾病有发热者：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；病毒性疾病有发热者：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；v昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；v留置导尿管、留置导尿管、留置深静脉导管留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。口）患者。v专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积

31、液，普通流产，消化道出血专科领域：自发性气胸，不明原因的胸腔积液，普通流产，消化道出血（吸收热可达（吸收热可达38）等）等v上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌上述患者常规预防使用抗菌药物既缺乏指征，也无效果，并易导致耐药菌感染。如果临床难以确定是否存在细菌感染，须做外周血象及感染。如果临床难以确定是否存在细菌感染，须做外周血象及CRP等检测等检测。3031二、抗菌药物预防性应用的基本原则二、抗菌药物预防性应用的基本原则 非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用应用 附录附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些

32、特定感染中的应用 预防感染种类预防用药对象药物选择风湿热复发风湿热复发 风湿性心脏病儿童患者经常发生链球菌咽峡炎或风湿热的儿童及成人 苄星青霉素青霉素V 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心内膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前 阿莫西林或氨苄西林 青霉素过敏用克林霉素流行性脑脊髓膜炎流行性脑脊髓膜炎 流脑流行时托儿所、部队、学校中的密切接触者，患者家庭中的儿童 利福平(孕妇不用)环丙沙星（限成人）头孢曲松 流感嗜血杆菌脑膜流感嗜血杆菌脑膜炎炎 患者家庭中未经免疫接种的4岁儿童 有发病者的幼托机构中2岁未经免疫的儿童 幼托机构在60天内发生2例以上患者，且入托对象未接种疫苗时，应对入托对象和全部工

33、作人员预防用药 利福平(孕妇不用)32非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用预防感染种类预防用药对象药物选择脾切除后菌血症脾切除后菌血症 脾切除后儿童 定期接种肺炎链球菌、B型流感嗜血杆菌疫苗和四价脑膜炎奈瑟菌疫苗 5岁：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到满5岁 5岁：每日青霉素口服，至少1年 患镰状细胞贫血和地中海贫血儿童(功能无脾）根据年龄定期接种上述疫苗 5岁：每日青霉素V口服，直到满 5岁 5岁：每日青霉素口服，有人建议至少用药至18岁出现发热时可予阿莫西林/克拉维酸或头孢呋辛青霉素过敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素33非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性

34、应用预防性应用预防感染种类预防用药对象药物选择新生儿淋病奈瑟新生儿淋病奈瑟菌或衣原体眼炎菌或衣原体眼炎 每例新生儿 四环素或红霉素眼药水滴眼 肺孢菌病肺孢菌病 艾滋病患者CD4细胞计数200/mm3者造血干细胞移植及实体器官移植受者 SMZ/TMP百日咳百日咳 与百日咳患者密切接触的幼儿和年老体弱者 红霉素 新生儿新生儿B B组溶血性组溶血性链球菌（链球菌（GBSGBS）感）感染染 孕妇有GBS菌尿症 妊娠3537周阴道和肛拭培养筛查有GBS寄殖 孕妇有以下情况之一者：37周早产；羊膜早破18小时；围产期发热，体温38以上者；以往出生的新生儿有该菌感染史者青霉素G氨苄西林青霉素过敏但发生过敏性

35、休克危险性小者：头孢唑啉青霉素过敏，有发生过敏性休克危险性：克林霉素或红霉素34非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性应用预防性应用实验室相关感染实验室相关感染 实验室暴露于布鲁菌高危者(接触量多)多西环素+利福平低危者(接触量少)每周2次血清试验，转阳时开始用药，方案同上 妊娠妇女 SMZ/TMP利福平 实验室暴露于鼠疫耶尔森菌多西环素或SMZ/TMP 严重中性粒细胞缺乏严重中性粒细胞缺乏（0.1109/L）持续时间超过）持续时间超过7天的高危患天的高危患者和者和实体器官移植实体器官移植及及造血干细胞移植造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药

36、的指征。抗菌药的指征。35围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v预防用药目的预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染v包括包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官涉及的器官/腔隙感染腔隙感染v不包括不包括与手术无直接关系的、术后可能发生与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染的其他部位感染36围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v围手术期预防用药围手术期预防用药原则原则感染发生机会、后果严感染发生机会、后果严重程度重程度抗菌药物预防效果的循抗菌药物预防效果的循证医学证据证医学证据对细菌耐药性的影响对细

37、菌耐药性的影响经济学评估经济学评估手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术部位污染机会和程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间不不用用用用 抗菌药物预防不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细抗菌药物预防不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细 的无菌操作！的无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！防措施！37围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v手术切口类别手术切口类别切口类别切口类别 定义定义 类切口类切口（清洁手术）（清洁手术）手术不涉及炎症区，不涉及

38、呼吸道、消化道、泌尿生殖道等手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官人体与外界相通的器官 类切口类切口（清洁污染手术）（清洁污染手术）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等 类切口类切口（污染手术）（污染手术）造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎

39、症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸心脏按压者 类切口类切口（污秽感染手术）（污秽感染手术）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术术 38围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v预防用药适应证预防用药适应证 清洁手术（清洁手术（类切口）：类切口）：v手术部位无污染，通常手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物不需预防用抗菌药物。v但在下列情况时可考

40、虑预防用药：但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术范围大、手术时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；颅手术、心脏手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；人工关节置换等；有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接尤其是接受器官移植者受器官移植者)、营养不良等患者。、营养不良等患者。39围手术期围手术期抗菌药物的抗菌

41、药物的预防性应用预防性应用v预防用药适应证预防用药适应证清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术手术部位引致感染，故此类手术需预防用需预防用抗菌药物抗菌药物。污染手术（污染手术（类切口）类切口）：已造成手术部位严重污染，已造成手术部位严重污染，需预防用需预防用抗菌药物。抗菌药物。v治疗性用药治疗性用药污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）：类切口）：在手术前即已开始在手术前即已开始治疗性应用治疗性应用抗菌药物，术中、术抗菌药物，术中、术后继续，后继续，不属预防应用范畴不

42、属预防应用范畴。40围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v抗菌药物品种选择原则抗菌药物品种选择原则v根据手术具体情况综合考虑根据手术具体情况综合考虑v选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种v尽量选择单一尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 v头孢菌素过敏者头孢菌素过敏者：G+菌菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；G-杆菌杆菌可用氨曲南、磷霉素或可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类氨基糖苷类v针对针对MARS选用选用万古霉素万古

43、霉素预防感染时，应预防感染时，应严格控制严格控制用药持续用药持续时间时间 v不应随意选用广谱抗菌药物不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药作为围手术期预防用药 v鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，严格控制氟喹诺酮严格控制氟喹诺酮类类药物作为外科围手术期预防用药药物作为外科围手术期预防用药41围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v给药方案给药方案 v给药途径：大部分为给药途径：大部分为静脉静脉输注，仅有少数为口服给药。输注，仅有少数为口服给药。v给药时机：给药时机：v静脉输注应在皮肤、黏膜切开前静脉输注应在皮肤、黏膜

44、切开前0.51小时小时内或麻醉内或麻醉开始时给药开始时给药v万古霉素万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时小时开始给药开始给药 42围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v维持时间：覆盖时间包括手术全过程维持时间：覆盖时间包括手术全过程v手术时间较短（手术时间较短（2小时）的清洁手术小时）的清洁手术术前给药一次术前给药一次。v手术时间手术时间3小时或超过所用药物半衰期小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血倍以上，或成人出血量超过量超过1500ml，术中应追加一次术中应追加一次。v清洁手术预防用药清洁手术预防用药不超过不超过

45、24小时小时，心脏手术可视情况延长至，心脏手术可视情况延长至48小时。小时。v清洁清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时小时，污染手，污染手术术必要时延长至必要时延长至48小时小时。延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。小时，耐药菌感染机会增加。43围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用v常见围手术期预防用抗菌药物的常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择品种选择 神经外科神经外科手术名称 切口类别 可能的污染菌抗菌药物选择脑外科

46、手术脑外科手术（清（清洁，无植入物）洁，无植入物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术脑外科手术（经（经鼻窦、鼻腔、口鼻窦、鼻腔、口咽部手术）咽部手术）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素344围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应

47、用预防性应用手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3 心血管手术心血管手术(腹主动脉腹主动脉重建、下肢手术切口涉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、及腹股沟、任何血管手任何血管手术植入人工假体或异物术植入人工假体或异物，心脏手术、心脏手术、安装永久性安装永久性心脏起搏器心脏起搏器)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素胸外科胸外科45围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用手术名称 切口类

48、别 可能的污染菌 抗菌药物选择头颈部手术头颈部手术（恶性肿瘤（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜，不经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 乳腺手术乳腺手术（乳腺癌、乳乳腺癌、乳房成形术，有植入物如房成形术，有植入物如乳房重建术乳房重建术）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3肝、胆系统及胰腺手术肝、胆系统及胰腺手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素/头孢曲松3 5甲硝唑，或头霉素类 胃、十二指肠、小肠手胃、十二指肠、小肠手术术 革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素3，或头霉素类结肠、直肠、

49、阑尾手术结肠、直肠、阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑，或头孢曲松 5甲硝唑普外科普外科46手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择皮瓣转移术皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌 第一、二代头孢菌素3 关节置换成形术、截骨关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术外固定架植入术 金

50、黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3截肢术截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑开放骨折内固定术开放骨折内固定术 骨科骨科围手术期围手术期抗菌药物的抗菌药物的预防性应用预防性应用47手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择眼科手术眼科手术（如白内障、青白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤术、眼穿通伤）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等 头颈部手术头颈部手术(经口咽部黏膜经口咽部黏膜）金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）