扩大的系统性右后肝叶切除术课件.ppt

1、北京协和医院北京协和医院 赵玉沛赵玉沛Torzilli G,Donadon M,Marconi M,et al.Systematic Extended Right Posterior SectionectomyA Safe and Effective Alternative to Right Hepatectomy.JAnn of Surg 2008,247(4):603-611经超声引导下扩大的系统性右后肝叶切除术 1）肝右后叶多发肿瘤，浸润至肝右静脉，2）肿瘤位于门脉右后分支（P6-7），侵及门脉右前分支（P5-8）右半肝切除术（右半肝切除术（right hepatectomy,RH）减少

2、并发症发病率和死亡率？减少并发症发病率和死亡率？RH替代手术方式替代手术方式 背 景病例选择 术中超声术中超声（Intraoperative ultrasonography,IOUS）肿瘤与血管的关系肿瘤与血管的关系 手术方式手术方式其中21例（10%）进行了SERPS连续207例拟行肝部分切除术的患者方 法选择标准（1）夹闭肝右静脉（RHV），在P5-8内可探及向肝血流。（1a）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，且肿瘤累及6段。（1b）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，肿瘤未累及6段，夹闭RHV后，可探及P6内离肝血流，且无副静脉存在。选择标准（2）（2a）肝细胞肝癌

3、（HCC）浸润P6-7，并侵及P5-8，但无右肝前叶胆道扩张的证据。（2b）结直肠癌肝转移灶（MTX）浸润P6-7，并距P5-8在5mm以内（3）肿瘤同时具备上述特点。CLM：多科会诊技术可行性：残余肝体积（CT估算）血流流入和流出 胆道引流腹部B超，CT/MRIHCC：腹水、TBil、技术术前准备手 术 J型开腹切口/胸腹联合切口 IOUS：P5-8内有向肝血流 帮助确定解剖层面术中发现不能满足SERPS术入选标准而行RH术:2例:全身复发死亡（1例HCC，1例CLM）SERPS术的失败率3例：肝内合并全身复发（均为CLM）HCC瘤栓堵塞门脉右支总胆红素水平mg/dl夹闭RHV后，可探及P6

4、内离肝血流，且无副静脉存在。（1a）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，且肿瘤累及6段。5（HCC:2,CLM:3）合并腹水P5-8不一定要暴露于肝脏切面。SERPS组和RH组手术细节和术后结局比较总胆红素水平mg/dl留置腹腔引流管，POD3、5、7 测引流液Bil，肿瘤与血管的关系SERPS组（N=21）和RH组（N=16)患者特点比较12例:带病存活直径2 mm以上的血管均用2/3-0号线结扎平均术中失血量：510 ml（3501000 ml），HCC：腹水、TBil、技术3类2a/2b1a/1b 切除线位于待切除的RHV左侧 右肝前叶的切除范围应满足肿瘤被完全切除，P5-8不

5、一定要暴露于肝脏切面。尽可能保留更多8段和5段左侧部分，保留RHV，P5-8需暴露于切面，但无需分离 切除RHV，并在切面暴露P5-8手术方式 A6-7：结扎并分离，P6-7：仅结扎。肝短静脉：分离并结扎，RHV：系带（2a/2b类）或分离（1/3类）间断半阻断血供，双极电凝止血，直径2 mm以上的血管均用2/3-0号线结扎血管游离右半肝，行肝实质切除“鱼钩”手法保护P5-8，尽量保留相应肝段手术技巧2/3-0号线结扎肝脏切面，电凝，止血材料留置腹腔引流管，POD3、5、7 测引流液Bil，按预计下降POD7拔管止血预防胆漏胸腹联合切口：留置胸腔引流管手术技巧结果评估安全性安全性可行性可行性S

6、ERPS术的失败率 术后并发症发生率、病死率、术中失血量、输血率术后肝功能情况 局部真性复发率 SERPS VS.RH可靠性可靠性患者-SERPS行SERPS术患者肿瘤特点病理 肝细胞肝癌（HCC）10（48）结直肠癌肝转（CLM）11（52）基础肝病 肝硬化7（34）慢性肝炎3（14）肝脂肪浸润8（38）正常肝脏3（14）临床表现类型 1a4 1b4 2a6 2b4 3321例/207例（10%）（男性13例，女性8例）中位年龄：65岁（48-79岁）括号内数值表示百分比患者-RH术中所见病例数（病理）HCC瘤栓堵塞门脉右支右肝多发转移病灶已侵犯门脉右支肿瘤侵犯至右半肝所有肝段肿瘤同时侵犯肝

7、右静脉和肝中静脉肿瘤跨越门脉和胆道72（CLM）5（HCC:2,CLM:3）2（CLM）216例/207例（9%）术中发现不能满足SERPS术入选标准而行RH术:10例/21例（48%）J型胸腹联合切口平均手术时间：573分钟（360820分钟）平均血管夹闭时间：98分钟（45178分钟）,未采用 预处理平均术中失血量：510 ml（3501000 ml），2例（9.5%）需要输血引流管：14根，POD7拔除手术结果-SERPS 3例（14%）均为肝硬化患者，2例：胸腔积液，1例：一过性轻度肝衰竭 合并腹水0总体并发症发生率总体并发症发生率重大并发症重大并发症2次手术病例次手术病例平均住院时间

8、平均住院时间(术后住院期间和90天内)24%（5/21例）2例1例：一过性发热1例：伤口浅层裂开无10.8天（824天）轻微并发症轻微并发症术后死亡率术后死亡率术后结局ALT和AST(U/L)AST 01000 800 700 600 500 400 300 200 100 90001357术后天数ALT0.252.752.252.001.751.501.251.000.750.502.5001234567术后天数总胆红素水平mg/dl平均总胆红素水平趋势平均总胆红素水平趋势（肝切除术前1天，术后1、3、5、7天）AST和和ALT水平趋势水平趋势（肝切除术前1天，术后第1、3、5、7天）术后结

9、局病理-SERPS中位数中位数平均值（范围）平均值（范围）总体总体1a1b2a2b33530234（018）8（318）3（34）1（03）2（24）6（014）SERPS组各类型病例无瘤切缘（单位：mm）6例无瘤切缘0mm 4例2a类具有包膜，1例2a类瘤栓堵塞P6-7至其门脉右支开口，1例3类存在堵塞至P6-7开口处的瘤栓 4例无瘤切缘分别为3、3、4、5mmHCC1a类3例，1b类2例，2b类4例，3类2例 无瘤切缘：中位数3mm，平均5mm（218mm）CLM病理-SERPSTorzilli G,Donadon M,Marconi M,et al.SERPS的非解剖性？平均血管夹闭时间

10、：98分钟（45178分钟）,未采用总胆红素水平mg/dl行SERPS术患者肿瘤特点平均术中失血量：510 ml（3501000 ml），夹闭RHV后，可探及P6内离肝血流，且无副静脉存在。1）肝右后叶多发肿瘤，浸润至肝右静脉，结直肠癌肝转（CLM）（3）肿瘤同时具备上述特点。（男性13例，女性8例）3例（14%）均为肝硬化患者，10例/21例（48%）J型胸腹联合切口（肝切除术前1天，术后1、3、5、7天）533（540;380723）胸腹联合切口：留置胸腔引流管（1a）肝静脉汇入IVC处4 cm内有肿瘤浸润RHV，且肿瘤累及6段。SERPS组（N=21）和RH组（N=16)患者特点比较引流

11、管：14根，POD7拔除 夹闭肝右静脉（RHV），在P5-8内可探及向肝血流。血管夹闭时间（min）患者结局-SERPS 2例:全身复发死亡（1例HCC，1例CLM）12例:带病存活 并发肝内、肝外复发 4例（均为CLM）单纯肝外复发 4例（3例HCC，1例CLM）单纯肝内复发 4例（3例HCC，1例CLM）新发病灶均位于与原发病灶不同的肝段，无切缘局部复发 2例复发患者接受再次手术后尚无复发。6例无瘤切缘0 mm（HCC）平均19个月的随访期内均无复发平均随访期平均随访期24个月个月平均随访期平均随访期20个月个月 1例：HCC，术后即刻死亡 2例：死于全身复发（1例HCC，1例CLM）2例

12、：死于肝内复发（均为HCC）3例：肝内合并全身复发（均为CLM）2例：带病存活（均为HCC）6例：无病存活（3例HCC，3例CLM）无切缘局部复发病例。肝内复发者未再行手术治疗患者结局-RH因素因素 SERPSRHP值值年龄（岁）62（62.5；36-79）66（67；52-76）0.50肿瘤大小（cm）5.9（4.5；2.5-2.0）7.9（9；3-15）0.42肿瘤数目2.7（2；1-15）3（1.5；1-10）0.46基础肝病0.08肝硬化 7（33）10（63）非肝硬化14（67）6（37）“年龄”、“肿瘤大小”和“肿瘤数目”后的数值分别对应“平均值（中位数，范围）”，“基础肝病”后的

13、数值表示“患者数（百分比）SERPS组（N=21）和RH组（N=16)患者特点比较SERPS vs.RH（1）SERPS vs.RH（2）因素因素SERPSRHP值值术中失血量（术中失血量（ml）510（500;3501000）767（800;3001500）0.009输血率输血率2（9.5）5（31）0.09血管夹闭时间（血管夹闭时间（min）98（81;45178）79（75;30111）0.06手术时间（手术时间（min）573（563;360820）533（540;380723）0.22开胸率开胸率10（48）6（38）0.17术后住院时间（术后住院时间（d）10.8（10;824）1

14、1（10;820）0.64并发症发生率并发症发生率5（24）5（31）0.87重大并发症重大并发症3（14）1(6)0.21术后死亡率术后死亡率0（0）1(6)0.23“术中失血量术中失血量”、“血管夹闭时间血管夹闭时间”、“手术时间手术时间”及及“术后住院时间术后住院时间”后数值分别对应后数值分别对应“平均值（中位数，范围）平均值（中位数，范围）”，“输血率输血率”、“开胸率开胸率”、“并发症发生率并发症发生率”及及“术后死亡率术后死亡率”后数值表示后数值表示“患者数（百分比）患者数（百分比）”SERPS组和RH组手术细节和术后结局比较SERPS vs.RH（3）因素因素SERPS RHP值

15、值总体随访时间24（21;658）20（18;755）0.83无病生存期16（10;451）15（12;342）0.91存活患者数19（90）8（50）0.02无病生存患者数7（33）6（37）0.96“总体随访时间”和“无病生存期”后数值分别对应“平均值（中位数，范围）”，“存活患者数”和“无病生存患者数”后数值表示”患者数（百分比）RH的替代手术方式？存在基础肝病患者接受RH术并发症发生率和病死率明显升高术中超声辅助尽可能保留肝脏组织避免切除整个右半肝对肿瘤同周围血管的关系复杂,或是肿瘤位于肝静脉汇入下腔静脉入口处的患者相当有利。讨 论SERPS术：可以取代术：可以取代9%10%的的RH术

16、术主要优势：保留右肝前叶（58段）大部分肝组织降低了术后肝衰的发生率。一次手术可广泛切除多发病灶。对晚期HCC仍可进行手术。保守的肝切除方式，对术后的新 发病灶可行再次切除。讨 论SERPS的非解剖性？术后的灌注不足和胆道引流不畅？讨 论灌注：术中夹闭MHV，彩超探明P5-8血流方向，必须存在向肝血流才能行SERPS。胆瘘：切除病灶后仔细检查断面，监测引流液Bil变化。讨 论手术时间？安全性术后存活率手术策略更为关键！手术策略更为关键！减少并发症发病率和死亡率？“存活患者数”和“无病生存患者数”后数值表示”患者数（百分比）切除线位于待切除的RHV左侧16例/207例（9%）连续207例拟行肝部

17、分切除术的患者A6-7：结扎并分离，残余肝体积（CT估算）总胆红素水平mg/dl5（HCC:2,CLM:3）直径2 mm以上的血管均用2/3-0号线结扎右肝多发转移病灶已侵犯门脉右支保守的肝切除方式，对术后的新保留右肝前叶（58段）大部分肝组织降低了术后肝衰的发生率。血管夹闭时间（min）肿瘤与血管的关系SERPS组（N=21）和RH组（N=16)患者特点比较“鱼钩”手法保护P5-8，尽量保留相应肝段发病灶可行再次切除。引流管：14根，POD7拔除结直肠癌肝转（CLM）间断半阻断血供，双极电凝止血，16例/207例（9%）AST和ALT水平趋势HCC瘤栓堵塞门脉右支手术方式3例：肝内合并全身复

18、发（均为CLM）总胆红素水平mg/dl保留右肝前叶（58段）大部分肝组织降低了术后肝衰的发生率。(术后住院期间和90天内)北京协和医院 赵玉沛连续207例拟行肝部分切除术的患者单纯肝外复发 4例（3例HCC，1例CLM）10例/21例（48%）J型胸腹联合切口1例3类存在堵塞至P6-7开口处的瘤栓Systematic Extended Right Posterior Sectionectomy结直肠癌肝转（CLM）Torzilli G,Donadon M,Marconi M,et al.3例：肝内合并全身复发（均为CLM）2例:全身复发死亡（1例HCC，1例CLM）3例：肝内合并全身复发（均为

19、CLM）SERPS的非解剖性？2例:全身复发死亡（1例HCC，1例CLM）游离右半肝，行肝实质切除15（12;342）胸腹联合切口：留置胸腔引流管（肝切除术前1天，术后1、3、5、7天）对晚期HCC仍可进行手术。切除线位于待切除的RHV左侧其中21例（10%）进行了SERPSJ型开腹切口/胸腹联合切口（Intraoperative ultrasonography,IOUS）Systematic Extended Right Posterior SectionectomyP5-8内有向肝血流平均术中失血量：510 ml（3501000 ml），“年龄”、“肿瘤大小”和“肿瘤数目”后的数值分别对应

20、“平均值（中位数，范围）”，减少并发症发病率和死亡率？12例:带病存活Torzilli G,Donadon M,Marconi M,et al.4例无瘤切缘分别为3、3、4、5mm533（540;380723）A6-7：结扎并分离，减少并发症发病率和死亡率？10例/21例（48%）J型胸腹联合切口但无右肝前叶胆道扩张的证据。血管夹闭时间（min）平均手术时间：573分钟（360820分钟）3例（14%）均为肝硬化患者，3例：肝内合并全身复发（均为CLM）（2a）肝细胞肝癌（HCC）浸润P6-7，并侵及P5-8，残余肝体积（CT估算）结直肠癌肝转（CLM）引流管：14根，POD7拔除533（540;380723）夹闭RHV后，可探及P6内离肝血流，且无副静脉存在。（3）肿瘤同时具备上述特点。(术后住院期间和90天内)1例：HCC，术后即刻死亡1例：一过性轻度肝衰竭SERPS组（N=21）和RH组（N=16)患者特点比较2例：死于全身复发（1例HCC，1例CLM）按预计下降POD7拔管（肝切除术前1天，术后1、3、5、7天）单纯肝内复发 4例（3例HCC，1例CLM）4例2a类具有包膜，切除病灶后仔细检查断面，监测引流液Bil变化。Thanks!