急性肺栓塞诊断和治疗培训课件.ppt
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- 急性 肺栓塞 诊断 治疗 培训 课件
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1、急性肺栓塞诊断和治疗(优选)急性肺栓塞诊断和治疗肺栓塞相关名词v深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块(血栓)。v静脉血栓栓塞症(venous thrombolism,VTE):PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段,统称为VTE.流行病学v肺栓塞的准确发病率仍然不清。美国每年估计约有65万70万新发患者,是第三位常见的心血管疾病,其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。我国尚无肺栓塞的流行病学调查资料。v未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30,但经过充分治疗后,病死率可降至28。漏诊和误诊 v肺栓塞的误诊
2、率和漏诊率极高,尸检资料表明,肺栓塞的临床漏诊率为67%,假阳性率为63%,诊断的正确率仅为9%。另一组尸检资料显示,肺栓塞患病率占住院患者的12%15%,其中70%患者被漏诊。易患因素1v85肺栓塞的血栓栓子来源于下肢深静脉血栓。v绝大多数的肺栓塞患者都可能存在静脉血栓形成的易患因素,仅6%患者找不到易患因素。易患因素2 静脉血栓形成常见的易患因素包括:卧床少动、创伤、术后,慢性心肺疾病、肥胖、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药以及某些凝血、纤溶机制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因变异)等。动脉瘤、左房血栓、咯血肺动脉及其分支充盈缺损,.活动性颅内病变(动脉瘤、血管畸
3、形、肿瘤)对复发性VTE、合并肺心病或静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应终身抗凝治疗。神经内科(卒中)42%吸氧,必要时可给予吗啡、杜冷丁或可待因止痛。链激酶负荷量25万IU/30min,继10万IU/h,持续24小时滴注安静,绝对卧床2-3周常用的抗凝药物有肝素(包括普通肝素和低分子量肝素)和华法林。绝大多数的肺栓塞患者都可能存在静脉血栓形成的易患因素,仅6%患者找不到易患因素。尿激酶负荷量4400IU/kg/10min,继4400IU/kg/h,持续滴注12小时24小时尿激酶负荷量4400IU/kg/10min,继4400IU/kg/h,持续滴注12小时24小时肺动脉造影常见的征象有:.
4、rt-PA 50-100mg持续静脉滴注2小时。大面积肺栓塞(massive PTE):临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。小于500ng/ml强烈提示无肺栓塞,有排除诊断的价值。累及范围较大可出现肺动脉高压征象肺动脉段膨突,右下肺动脉增宽1.肺通气显像与灌注显像的对比分析可提高肺栓塞的诊断准确率达91%95%。5L/min/m2及尿量50ml/h。尿激酶20 000IU/kg持续静脉滴注2小时。肺栓塞临床分型v 大面积肺栓塞(massive PTE):临床上以休克和低血压为主要表现,即体循环动脉收缩压40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的
5、心律失常,低血容量或感染中毒症所致血压下降。v 非大面积肺栓塞(non-massive PTE):不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。v 次大面积肺栓塞(submassive PTE):非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。临床表现1v肺栓塞的临床表现多种多样,实际是一较广的临床谱。所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态,轻者23个肺段,可无任何症状;重者1516个肺段,可发生休克或猝死。临床表现2v肺栓塞的常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血、惊恐、咳嗽、晕厥等。90%以上肺栓塞患者有呼吸困难,近70%有呼吸困难、呼吸频速和胸膜样疼痛三联症。但典型的肺
6、梗死胸膜性疼痛,呼吸困难和咯血者仅占28%。临床表现3临床表现 阳性例数%呼吸困难11691.3咳嗽 94 74.0胸痛 8063.0 咯血 3829.9晕厥 2721.3紫绀 7155.9P2亢进 7055.1 n=127体征1v突发呼吸频率增快v气管移向患侧,膈肌上移;病变部位叩诊浊音。v肺野闻及哮鸣音或干湿性罗音者。v部分患者可闻及肺血管杂音和胸膜磨擦音。体征2v窦性心动过速。v各种心律失常,如房性期前收缩,房性心动过速,心房扑动,心房颤动和室性心律失常,包括心室颤动。v肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进。v胸骨左缘第二、三肋间可闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。v右心功能不全时可出现明显的颈静
7、脉充盈、搏动增强,肝颈静脉返流征和下肢水肿。重症患者也可出现心包积液,闻及心包磨擦音。下肢深静脉血栓形成(DVT)临床表现v患侧肢体酸胀、疼痛、无力,行走后疲劳。v急性患者可出现患肢皮肤潮红、发热、Homan 征阳性、僵硬度增加。v慢性患者皮肤常出现色素沉着、溃疡。v下肢深静脉血栓形成患者患肢肿胀或两下肢不对称性肿胀,在同一水平的周径相差1cm以上即有诊断意义。深静脉血栓发生率(国外)ICU33%神经内科(卒中)42%急性心梗24%充血性心衰26%普外科25-30%神经外科9-50%泌尿科10-40%妇产科7-45%骨科:(髋/膝关节术后)50-70%心电图1v18导联心电图v动态观察v心电图
8、无特异性改变,多在发病后数小时出现,常于数周内消失 心电图2v窦性心动过速vT波倒置和ST段下降vS1QT型v1-4倒置vQRS电轴多数右偏vSSS征和顺钟向转位v 完全性或不完全性右束支传导阻滞v右室肥厚例1:溶栓前例1:溶栓后动脉血气分析v肺血管床堵塞15%20%即可出现低氧血症(PaO280mmHg)v大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差(P(A-a)O2)增大v 但部分患者PaO2和PaCO2正常v PaO2 正常不能除外肺栓塞v Cvitanic 等发现急性肺栓塞患者76%有低氧血症,93%有低碳酸血症,86%95%P(A-a)O2增大,后二者正常可能是诊断肺栓塞的反指征 D-
9、二聚体v血浆D-二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物v血浆D-二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上v特异性差,术后、心肌梗死、脓毒病或几乎所有的其他全身疾病D-二聚体也增加。v血浆D-二聚体的测定最好用于疑肺栓塞而不合并急性周身疾病的患者。小于500ng/ml强烈提示无肺栓塞,有排除诊断的价值。最常用口服药物为华法林,初期应与肝素重叠使用4-5天,初始剂量一般为3mg,以后根据国际标准化比率(INR)调整剂量,长期服用者INR宜维持在2.部分患者可闻及肺血管杂音和胸膜磨擦音。诊断PE肺通气/灌注 1.5mm。v 右心房室增大。胸部X线检查2 上述胸部放射线征象不是特异性的,X线胸片
10、也可完全正常,因此,正常的放射线所见不能除外肺栓塞的可能。超声心动图v间接征象:右室扩张,右肺动脉内径增加,左室径变小,室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增高等。v直接征象:肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时,出现相应的超声征象,如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等。放射性核素肺通气/灌注显像1v肺通气/灌注显像是检查肺栓塞简单而安全的无创性方法,已广泛应用于临床。v单纯肺灌注显像对诊断肺栓塞已相当敏感。v肺灌注显像已用做疑有肺栓塞患者的标准筛选检查。v肺灌注显像的特异性也有一定限度,除血栓形成或栓塞外,以下多种原因也可引起肺灌注缺损,导
11、致假阳性结果。放射性核素肺通气/灌注显像2v肺通气显像与灌注显像的对比分析可提高肺栓塞的诊断准确率达91%95%。v如果肺通气和灌注显像均正常可排出症状性肺栓塞;v如肺通气显像正常而灌注显像呈典型改变,可诊断肺栓塞v如肺通气和灌注显像均异常,不能诊断肺栓塞,可见于任何肺实质性疾病(包括肺梗死),如需进一步明确诊断时,可行增强CT或肺动脉造影检查。增强CTv增强CT,如螺旋CT和电子束CT可以直接显示肺段血管以上分支栓塞。v直接征象有:半月形或环形充盈缺损,完全梗阻,轨道征等。v间接征象有:主肺动脉及左右肺动脉扩张,血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。如肺通气显像正常而灌注显像呈
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