急性缺血性脑卒中的诊治教学课件.ppt

1、急性缺血性脑卒中的诊治（优选）急性缺血性脑卒中的诊治急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%80%其急性期的时间划分尚不统一临床一般指发病后2 周内为急性期，2-6月为恢复期，6月后为后遗症期病理分期超早期（缺血1-6小时）：病变不明显急性期（缺血624小时）：苍白，轻度肿胀，各细胞呈明显缺血改变坏死期（缺血12日）：细胞脱失，坏变，明显水肿软化期（3日-3周）：液化恢复期（3-4周后）：瘢痕或中风囊形成主要影响因素：缺血速度、耐受性I I 院前处理院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。一、院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能

2、：一侧肢体无力麻木；一侧面部麻木口角歪斜；语言障碍；眼视物改变、凝视；眩晕伴呕吐；头痛、呕吐；意识障碍或抽搐。应避免：非低血糖患者输含糖液体过度降低血压大量静脉输液推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（就近有条件的医院（级推荐）。级推荐）。一、诊断1病史采集和体格检查：2诊断和评估步骤：二、处理急诊室诊断及处理诊断和评估步骤是否适合是否适合溶栓治疗？溶栓治疗？是缺血性还是是缺血性还是出血性脑卒中？出血性脑卒中？是否为是否为脑卒中？脑卒中？排除非脑血管病排除非脑血管病如脑外伤、中毒如脑外伤、中毒、癫痫后状态、癫痫后状态、瘤卒中、高血

3、压瘤卒中、高血压脑病、血糖异常脑病、血糖异常、脑炎及脏器功、脑炎及脏器功能严重障碍等引能严重障碍等引起的脑部病变。起的脑部病变。排除出血性排除出血性脑卒中脑卒中发病时间是发病时间是否在否在4.5或或6h内，有无内，有无溶栓适应证溶栓适应证二、处理需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。推荐意见：快速诊断，尽可能在到达急诊推荐意见：快速诊断，尽可能在到达急诊室后室后60 min60 min内完成脑内完成脑CTCT等评估并做出治疗等评估并做出治疗决定（决定（级推荐）。级推荐）。卒中单元或神经内科病房推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可推荐意见：收治脑卒中患者的医院应

4、尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（患者应尽早、尽可能收入卒中单元（级级推荐，推荐，A A 级证据）或神经内科病房（级证据）或神经内科病房（级级推荐）接受治疗。推荐）接受治疗。急性期诊断与治疗一、评估和诊断二、一般处理三、特异性治疗四、急性期并发症的处理一、评估和诊断脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。（一）病史和体征1病史采集：询问症状出现的时间最为重要。2评估气道、呼吸和循环功能后立即一般体格检查与神经系统体检3可用脑卒中量表评估病情严重程度。NIHSS（NIH Strok

5、e Scale）美国国立卫生院脑卒中量表0-1分表示正常或趋近于正常，1-4分表示轻微中风，5-15分表示中度中风，15-20分表示中重度中风，20分以上为重度中风，分数越高表示病况越严重。比Glasgw Coma Scale 简洁、可信度高、准确性高，且具有共通性及低敏感度。1脑病变检查：CT,MRI(DWI)2血管病变检查：颈动脉超声，TCD,CTA,MRA,DSAMRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT，卒中未及时就诊者首选多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。低血压增加预后不良的可能性对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。3可用脑卒中量表评估病情严重程度。（1）不

6、推荐预防性应用抗癫痫药物。平扫脑CT或MRI；（一）脑水肿与颅内压增高低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。中枢性高热予物理降温，感染予抗生素使用方法：rtPA 0.（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（级推荐，C级证据）。1病史采集：询问症状出现的时间最为重要。A年龄18-80岁；若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：一侧肢体无力麻木；（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（级推荐，B级证据）。对缺血性脑卒中发病

7、3h 内（级推荐，A级证据）和34.对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗用药前血纤维蛋白原浓度不得低于1g/L。CT:疑似脑卒中患者首选，急性脑出血首选MRI:识别急性小梗死灶及后颅窝梗死优于平扫CT，卒中未及时就诊者首选DWI:在症状出现数分钟内就可发现缺血灶可早期确定大小、部位与时间怀疑血管狭窄或闭塞及动脉瘤或动静脉畸形需做血管检查DSA:当前血管病变检查的金标准CTA、MRA：可提供有关血管闭塞或狭窄的信息TCD:评估颅内外血管情况，监测微栓子颈动脉双功超声：发现颅外颈部血管病变（狭窄，斑块）所有患者都应做的检查：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾

8、功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包括血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化部分凝血活酶时APTT）；氧饱和度；胸部X 线检查局灶性局灶性神经功神经功能缺损，能缺损，少数全少数全面面排除出排除出血血有责任有责任病灶病灶症状和症状和体征持体征持续数小续数小时以上时以上急性缺血急性缺血性脑卒中性脑卒中急性起急性起病病诊断诊断对急性缺血性脑卒中患者进行病因分型有助于判断预后、指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用TOAST(the Trial of Org(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)

9、10172 in Acute Stroke Treatment)病因分型常用分型TOASTTOAST分型法分型法大动脉粥样硬化型(LAA)（最新：动脉粥样硬化性血栓形成）心源性栓塞型(CE)小动脉闭塞型(SAA)其他明确病因型(SOE)不明原因型(SUE)OCSPOCSP英国牛津郡社区脑卒中规划英国牛津郡社区脑卒中规划(oxfordshire community stroke(oxfordshire community stroke projectproject，OCSP OCSP 完全前循环梗死（TACI）部分前循环梗死（PACI）后循环梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）分水岭梗死大脑中

10、动脉梗死丘脑出血在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在尤其是在3 36 6小时的复流时间窗内，常规小时的复流时间窗内，常规CTCT和和MRIMRI不易显示梗塞灶及不易显示梗塞灶及确定范围。确定范围。按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：梗塞有可分为：1.1.大梗塞：超过一个脑叶，大梗塞：超过一个脑叶，5cm5cm以上。以上。2.2.中梗塞：小于一个脑叶，中梗塞：小于一个脑叶，3.1 3.1 5cm5cm。3.3.小梗塞：小

11、梗塞：1.6 1.6 3cm3cm。4.4.腔隙梗塞：腔隙梗塞：2cm2cm以下。以下。5.5.多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素（尤其是高血压）。乙琥胺防止小发作（失神发作）后循环梗死（POCI）大动脉粥样硬化型(LAA)（最新：动脉粥样硬化性血栓形成）近3周内有胃肠或泌尿系统出血；中梗塞：小于一个脑叶，3.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。局部因素：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。近2周内

12、进行过大的外科手术；心、肾功能不全者慎用（可与甘油果糖，呋塞米联合使用），注意电解质紊乱（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（级推荐，B级证据）。（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（级推荐，C级证据）。丁苯酞 尤瑞克林等近年应用的药物1病史采集和体格检查：（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（级推荐，B级证据）。超早期（缺血1-6小时）：病变不明显使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。急性

13、缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%80%对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。各型脑梗死的治疗1.1.大梗塞（大梗塞（OSCPOSCP的的TACITACI）：抗脑水肿降低颅内压，）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（在时间窗（3 36 6小时）内符合条件者可紧急溶栓小时）内符合条件者可紧急溶栓（本型易出血）。（本型易出血）。2.2.中梗塞（中梗塞（PACIPACI、较重的、较重的POCIPOCI）：时间窗内的溶）：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.3.小梗塞（较局限的小梗塞（较局限的PAC

14、IPACI、较轻的、较轻的POCIPOCI）：缓和）：缓和的改善脑血循环。的改善脑血循环。4.4.腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素（尤其是高血压）。（尤其是高血压）。5.5.多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。塞的治疗方案。分水岭梗死：病因治疗,1.全身性疾病：如休克、血液病等导致脑低灌注；2.局部因素：血管狭窄、闭塞等所致低灌注。扩容升压、脑保护剂。心源性栓塞型：脑栓塞治疗，原发病治疗，抗凝治疗（本型易出血）。诊断步骤病因分型？病因分型？是否为是否为脑卒中？脑卒中？是否为缺血是否为缺血性脑卒

15、中性脑卒中？脑卒中脑卒中严重程度严重程度能否进行能否进行溶栓治疗溶栓治疗推荐意见：推荐意见：1、完成上述必须检查（、完成上述必须检查（级推荐）。级推荐）。2、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫、在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查检查（级推荐）。级推荐）。3、用神经功能缺损量表评估病情程度（、用神经功能缺损量表评估病情程度（级推级推荐）。荐）。4、应进行血管病变检查（、应进行血管病变检查（级推荐），级推荐），6h内可内可不查不查5、根据上述规范的诊断流程进行诊断（、根据上述规范的诊断流程进行诊断（级推级推荐）。荐）。二、一般处理吸氧与呼吸支持吸氧与呼吸支持心脏监测与心脏监测与心脏病变处理心脏病变

16、处理体温控制体温控制血压控制血压控制血糖控制血糖控制营养支持营养支持一般处理一般处理合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重障碍者（3或4度呼困）应给予气道支持及辅助呼吸。避免或慎用增加心脏负担的药物。38退热；中枢性高热予物理降温，感染予抗生素血糖超过11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗；血糖低于2.8mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。正常经口进食者无需额外补充营养；不能正常经口进食者可鼻饲，持续时间长者经本人或家属同意可行经皮内镜下胃造瘘（PEG）管饲补充营养 推荐意见：（推荐意见：（1 1）准备溶栓者，应使收缩压）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg180 mmh

17、g、舒张、舒张压压 100 mmhg1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。F血小板计数低于100109/L，血糖 180 mmhg，或舒张压100 mmhg。H，妊娠。I不合作。静脉溶栓对缺血性脑卒中发病3h 内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（级推荐，A级证据）。发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予

18、尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万150万IU，溶于生理盐水100200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应如前述严密监护患者（级推荐，B级证据）。动脉溶栓发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B 级证据）。发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（级推荐，C 级证据）。抗血小板聚集48小时内启用；溶栓治疗者24h后开始使用单独用药，当合并不稳定心绞痛、无Q波MI或冠脉支架置入术者联合使用阿司匹林与氯吡格雷。首选阿

19、司匹林：急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg（150300 mg/d），疗程一般要2周，2周后按照二级预防（50150 mg/d，常用100 mg/d）进行抗栓治疗。危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越大：预防剂量75 mg/d抗凝推荐意见：大多数急性缺血性脑卒中患者不需早期抗凝少数需要者需慎重选择抗凝治疗特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B 级证据）。低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识中建议 1.临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（TIA）或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗。2.低分子肝素并非适用于所有急性缺血性卒中患者。3.所

20、有卒中患者积极进行颅内外血管检查，包括脑血流图、血管造影或磁共振血管造影、CT 血管成像等。4.对于合并颅内血管狭窄的急性卒中患者，低分子肝素治疗有效。5.如果患者因房颤、夹层动脉瘤等，拟长期应用华法林，治疗卒中时可以考虑应用低分子肝素。常用药有肝素，低分子肝素，口服药有华法林抗凝治疗最好监测INR值，应控制在2.03.0之间(正常0.9-1.1）。如果没有监测INR的条件，则不能使用华法林，只能选用阿司匹林（200mg）等治疗。低分子肝素钙虽然使用后出血副作用几率低，但仍应该定期复查凝血功能及血小板情况后循环梗死（POCI）甘露醇在脑梗死急性期治疗有效低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识

21、中建议卒中单元或神经内科病房多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。平扫脑CT或MRI；发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B 级证据）。DSA:当前血管病变检查的金标准甘露醇在脑梗死急性期治疗有效四、急性期并发症的处理主要影响因素：缺血速度、耐受性48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。卒中单元或神经内科病房低血压增加预后不良的可能性推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（级推荐，A 级证据）或神经内科病房（级推荐）接受治疗。NIHSS（NIH

22、Stroke Scale）美国国立卫生院脑卒中量表地西泮（安定）癫痫持续状态首选腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素（尤其是高血压）。近3周内有胃肠或泌尿系统出血；对缺血性脑卒中发病3h 内（级推荐，A级证据）和34.降纤：大量的研究都证实纤维蛋白原是卒中和心肌梗死的危险因素 对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗降纤酶（巴曲酶、纤溶酶等）用药前血纤维蛋白原浓度不得低于1g/L。增加颅内外出血事件的风险，出血事件的发生与FIB水平相关。扩容推荐意见：（1）对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级推荐，B级证据）（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死

23、如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗（级推荐，C级证据）。推荐意见：对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗（级推荐，B 级证据）（二）神经保护神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（级推荐，B级证据）。常用药：依达拉奉，胞二磷胆碱（三）其他疗法丁苯酞 尤瑞克林等近年应用的药物中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实。四、急性期并发症的处理（一）脑水肿与颅内压增高推荐意见：（1）卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素（级推荐）（2）可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油

24、果糖或呋塞米等（级推荐，B级证据）（3）对于发病48h内，60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，A级证据）（4）对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理（级推荐，C级证据）甘露醇在脑梗死急性期治疗有效甘露醇常规20%溶液125/250ml静滴，6-8小时一次大面积脑梗，水肿明显，有占位效应的应用心、肾功能不全者慎用（可与甘油果糖，呋塞米联合使用），注意电解质紊乱脑梗塞2-5天为水肿高峰期（二）出血转化推荐意见：（1）症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理

25、参见脑出血指南。（2）可于出血转化病情稳定后710 d开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林。在病情趋于平稳的情况下又突然加重，应及时行头颅CT检查确诊 脑梗死出血转化发生率为8.5%-30%，其中有症状的为1.5%-5%。心源性脑栓塞、大面积脑梗死、占位效应、早期低密度征、年龄大于70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。1病史采集和体格检查：特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h后使用抗凝剂（级推荐，B 级证据）。腔隙性梗死（LACI）临床上对房颤、频繁发作一过性脑缺血性发作（TIA）或椎-基底动脉TIA 患

26、者可考虑选用抗凝治疗。危险因素越多使用氯吡格雷的获益可能越大：预防剂量75 mg/d中梗塞：小于一个脑叶，3.低血压增加预后不良的可能性1 mmol/L 时给予胰岛素治疗；小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。首选阿司匹林：急性缺血性卒中48h内阿司匹林至少150mg（150300 mg/d），疗程一般要2周，2周后按照二级预防（50150 mg/d，常用100 mg/d）进行抗栓治疗。后循环梗死（POCI）常用药有肝素，低分子肝素，口服药有华法林推荐意见：进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（级推荐）。（2）对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水

27、岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。扩容升压、脑保护剂。发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B 级证据）。5或6h内，有无溶栓适应证坏死期（缺血12日）：细胞脱失，坏变，明显水肿常用药有肝素，低分子肝素，口服药有华法林一侧面部麻木口角歪斜；（三）癫痫 给药推荐意见：（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。（2）孤立发作1次或急性期痫性发作控制后，不建议长期使用抗癫痫药物。（3）脑卒中后23个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗，即进行长期药物治疗（级推荐）（4）脑卒中后癫痫持续状态，建议按癫痫

28、持续状态治疗原则处理（级推荐）。常用药丙戊酸钠大发作和局限性发作卡马西平单纯性及复杂性局限发作乙琥胺防止小发作（失神发作）地西泮（安定）癫痫持续状态首选（四）吞咽困难（1）建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估（级推荐，B级证据）。（2）吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食（级推荐，B级证据），吞咽困难长期不能恢复者可行PEC进食（级推荐，C级证据）。超早期（缺血1-6小时）：病变不明显推荐意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（级推荐，C 级证据）。5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；腔隙性梗塞：改善脑血循环，控制危险因素（尤其是高血压

29、）。（一）脑水肿与颅内压增高（一）脑水肿与颅内压增高小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和的改善脑血循环。使用方法：rtPA 0.低分子量肝素在脑血管疾病中应用的专家共识中建议D体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：常用药有肝素，低分子肝素，口服药有华法林卒中单元或神经内科病房近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。其急性期的时间划分尚不统一低分子肝素钙虽然使用后出血副作用几率低，但仍应该定期复查凝血功能及血小板情况中梗塞：小于一个脑叶，3.（1）不推荐预防性应用抗癫痫药物。合并低氧血症患者应给予吸氧，气道功能严重障碍者（3或4度呼困）应给予气道支持及辅助呼吸。中梗塞：小于一个脑叶，3.（五）肺炎推荐意见：（l）早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎（级推荐，C 级证据）。（2）疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素（级推荐，B 级证据）。