急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义课件.ppt

1、急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）Acute Respiratory Distress SyndromeThe Berlin DefinitionJAMA,Published online May 21,2012 -2011-2011新定义新定义MethodMethod新定义是新定义是20112011年，年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会学会和重症医学学会共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4 4千余千余例例ARDSARDS患者数患者数据行荟萃分析，历时据

2、行荟萃分析，历时4 4个月，经讨论达成共识形成个月，经讨论达成共识形成ARDSARDS柏林诊断标准。并于柏林诊断标准。并于20122012年年5 5月在月在JAMAJAMA上公布了此最新的诊断标准。上公布了此最新的诊断标准。是在是在19941994年美国年美国-欧洲共识会欧洲共识会议议(AECC)(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结合）所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结合）主要方法：主要方法：1.1.搜集近年公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究搜集近年公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究2.2.讨论及确定各种辅助性指标对讨论

3、及确定各种辅助性指标对ARDSARDS诊断的价值及意义，评估相关参数诊断的价值及意义，评估相关参数的预测价值的预测价值3.3.评价修订后的评价修订后的ARDSARDS诊断标准的临床效应（通过诊断标准的临床效应（通过7 7个中心个中心2 2个大规模数据，个大规模数据，共计共计44574457例患者的例患者的metameta分析进行了经验验证）分析进行了经验验证）Advance of ARDSAdvance of ARDS v 1914-1918 创伤相关性大片肺不张创伤相关性大片肺不张v 1939-1945 创伤性湿肺、白肺创伤性湿肺、白肺v 1961 休克肺休克肺v 1967 Ashbaugh

4、首先报道首先报道 acute respiratory distress syndrome in adult v 1971 Petty首次提出首次提出 Adult Respiratory Distress Syndromev 1994 欧美欧美ARDS会议会议 Adult Acute Acute Lung Injury（ALI）v 2005 Delphi PaO2/FiO2200mmHg且且PEEP10 cmH2O ARDSARDS概念的转变概念的转变19671967年年AshbaughAshbaugh第一次提出了第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）1.1.呼吸

5、频率增快呼吸频率增快 2.2.低氧血症低氧血症 3.3.肺顺应性下降肺顺应性下降 4.4.常规呼吸支持治疗效果较差常规呼吸支持治疗效果较差Acute respiratory distress in adults.Acute respiratory distress in adults.Lancet.1967Lancet.1967;2(7511):319-323;2(7511):319-323ARDSARDS概念的转变概念的转变19941994年美欧年美欧ARDSARDS专题讨论会（专题讨论会（American-European consensus American-European conse

6、nsus conferenceconference，AECCAECC）ARDSARDS诊断标准：诊断标准：1.1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤 2.2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫 3.3.低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2200mmHgPaO2/FiO2200mmHg 4.4.胸片：双肺弥漫性浸润胸片：双肺弥漫性浸润 5.5.没有左心房高压的证据，没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgPAWP18mmHgALIALI诊断标准诊断标准:PaO2/FiO2300mmHgPaO2/FiO2300mmHg

7、The American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,The American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med.Am J Respir Crit Care Med.

8、19941994 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征:是多种原因引起的急是多种原因引起的急性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低性呼吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血症和非心源性肺水肿为特征。氧血症和非心源性肺水肿为特征。不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反应综合征（应综合征（systemic inflammatory response systemic inflammatory response syndromesyndrome，SIRSSIRS）在肺部的严重表现。在肺部的严重表现。概概 念念病病 因因病病 生生 变变 化化病病 理理

9、 变变 化化肺显著充血、水肿，含水量增加，重量增加，引肺显著充血、水肿，含水量增加，重量增加，引起肺不张、间质和肺泡水肿起肺不张、间质和肺泡水肿中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞及渗漏中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞及渗漏透明膜形成透明膜形成血管内凝血血管内凝血病理改变的特点：病理改变的特点：不均一性不均一性ARDS ARDS 分区分区 重力依赖肺区的不张重力依赖肺区的不张或部分不张或部分不张vAECC标准中，以氧合指数（标准中，以氧合指数（PaO2/FiO2）200或或300mmHg作为氧合指标，而不管是否应用机作为氧合指标，而不管是否应用机械通气（无论械通气（无论PEEP大小）大小），例如有，例如有

10、1例患者，经例患者，经过肺复张以后，过肺复张以后，PaO2/FiO2从从100升至升至270，诊断是否要将诊断是否要将ARDS改为改为ALI？AECC诊断标准的局限诊断标准的局限AECCAECC诊断标准的局限诊断标准的局限氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2PaO2/FiO2）一定是这样吗？）一定是这样吗？在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？间一定是线性关系吗？也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数一定是一个定值吗？吸氧浓度情况下，氧合指数一定是一个定值吗

11、？不同的机械通气参数会出现不同的氧不同的机械通气参数会出现不同的氧合指数，而合指数，而PEEPPEEP和和FiO2FiO2都能影响这一都能影响这一数值，标准中的不考虑数值，标准中的不考虑PEEPPEEP值使得该值使得该诊断标准的可信度存在不足诊断标准的可信度存在不足 AECC诊断标准的局限诊断标准的局限AECC双肺浸润影程度的判别受到临双肺浸润影程度的判别受到临床医师主观判断影响。床医师主观判断影响。AECCAECC诊断标准的局限诊断标准的局限AECCAECC标准要求标准要求PAWP18mmHgPAWP18mmHg或没有左房高压，但在临或没有左房高压，但在临床上由于气道压力传导和液体复苏的影响

12、，是床上由于气道压力传导和液体复苏的影响，是ARDSARDS的的患者患者PAWPPAWP也可能升高，另外较高的也可能升高，另外较高的PEEPPEEP，也可导致肺，也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。动脉楔压测定呈假性增高。AECC Definition Berlin Definition病程：病程：急性起病急性起病确定具体时间，说明了急性起病的时间窗确定具体时间，说明了急性起病的时间窗ALIPaO2/FiO2300mmHg有更科学的分类根据疾病严重程度将有更科学的分类根据疾病严重程度将ARDS分为互不包含分为互不包含的的3个亚组个亚组 取消了取消了ALI的概念的概念氧合指氧合指数数PaO2/Fi

13、O2200mmHg，未考虑，未考虑PEEP水平水平将机械通气状态考虑进来，各个亚组中加入了有关最小将机械通气状态考虑进来，各个亚组中加入了有关最小PEEP的内容的内容，在重度，在重度ARDS组，组，FiO2的作用不甚重要的作用不甚重要胸片胸片双肺弥漫性浸润双肺弥漫性浸润明确了胸片的标准，建立了胸片的临床实例明确了胸片的标准，建立了胸片的临床实例PAWPPAWP18mmHg，无左心房高压无左心房高压ARDS及高水平及高水平PAWP可同时存在，可同时存在，PAWP有不确定性，取消有不确定性，取消了了PAWP危险因素危险因素 无无考虑进来，纳入诊断标准，当未能确定危险因素时，需要考虑进来，纳入诊断标

14、准，当未能确定危险因素时，需要客观排除静水压升高的肺水肿客观排除静水压升高的肺水肿The Berlin DefinitionThe Berlin DefinitionThe Berlin DefinitionThe Berlin DefinitionBerlinBerlin标准的临床有效性标准的临床有效性BerlinBerlin：1.ARDS1.ARDS严重程度越高，死亡率越高严重程度越高，死亡率越高 2.ARDS2.ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时严重程度越高，脱离呼吸机时间越短间越短 3.ARDS3.ARDS严重程度越高，呼吸机使用时严重程度越高，呼吸机使用时间越长间越长结论：比较结论：

15、比较AECCAECC标准，标准，BerlinBerlin能更有效、细化能更有效、细化ARDSARDS的的严重程度，为严重程度，为ARDSARDS的诊断及预后划定标准。的诊断及预后划定标准。ARDSARDS柏林诊断标准在柏林诊断标准在AECCAECC标准的基础上，进一步标准的基础上，进一步完善了完善了ARDSARDS的诊断依据，包括：的诊断依据，包括：解释了以往的相关疑问，如起病时间、解释了以往的相关疑问，如起病时间、PEEPPEEP值的影响、胸片和值的影响、胸片和PAWPPAWP的的诊断价值等，将诊断标准细化，并将病情分类诊断价值等，将诊断标准细化，并将病情分类立足于统计学，采用将立足于统计学

16、，采用将共识与统计学分析相结合共识与统计学分析相结合、制定诊断标、制定诊断标准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效准的方法，较单纯依靠专家共识得出的诊断标准更有效 根据疾病的严重程度，将病情分类，有利于流行病学和临床、科研研根据疾病的严重程度，将病情分类，有利于流行病学和临床、科研研究及病情的分类治疗，为深入认识究及病情的分类治疗，为深入认识ARDSARDS收集更多的临床和科研数据收集更多的临床和科研数据优优 势势 ARDS是一个将诸多不同的病理生理过程按诊断标准归是一个将诸多不同的病理生理过程按诊断标准归类的复杂的临床综合征，病因涉及感染、创伤、输血、误类的复杂的临床综合征，病因涉

17、及感染、创伤、输血、误吸等，不同的病因其临床表现和预后是不同的，且存在吸等，不同的病因其临床表现和预后是不同的，且存在2个以上的病因时，其发病率、病死率都会上升个以上的病因时，其发病率、病死率都会上升 仅能作为诊断，评价临床仅能作为诊断，评价临床远期远期预后的价值较小预后的价值较小 研究病例，来自欧洲、北美、澳洲，并非是全球性的研研究病例，来自欧洲、北美、澳洲，并非是全球性的研究，可能存在种族、基因的差异究，可能存在种族、基因的差异 去除了一些非临床常规评价指标，例如平台压、死腔测去除了一些非临床常规评价指标，例如平台压、死腔测定等，可能会降低诊断的特异性定等，可能会降低诊断的特异性 不不 足

18、足1 1.确定具体时间，说明了急性起病的时间窗确定具体时间，说明了急性起病的时间窗；2 2.氧合指数考虑到了机械通气的因素，在评估氧合氧合指数考虑到了机械通气的因素，在评估氧合指数时要使用指数时要使用PEEPPEEP来评估；来评估；3 3.不再有不再有ALIALI的概念，而是直接将的概念，而是直接将ARDSARDS根据氧合指数根据氧合指数分为轻中重度分为轻中重度3 3级；级；4 4.不再将不再将 PAWP PAWP或或CVPCVP升高作为升高作为ARDSARDS的排除标准，的排除标准，ARDSARDS与心功能不全可能同时存在。与心功能不全可能同时存在。-小结小结11杜斌杜斌.急性呼吸窘迫综合征

19、的柏林定义急性呼吸窘迫综合征的柏林定义:究竟改变了什么究竟改变了什么?J.?J.首都医科大学学报首都医科大学学报,2013,34(2):201-203.,2013,34(2):201-203.2 2 张劲松张劲松.ARDSARDS临床诊治的又一里程碑临床诊治的又一里程碑:ARDS:ARDS柏林标准问世柏林标准问世J.J.中华急诊医学杂志中华急诊医学杂志,2012,21(9):937-938.,2012,21(9):937-938.33胡波胡波,李建国李建国.如何应用如何应用“柏林定义柏林定义”指导急性呼吸窘迫综合征治疗指导急性呼吸窘迫综合征治疗J.J.临床外科杂志临床外科杂志,2013,21(3):165-168.,2013,21(3):165-168.