急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南优质讲课课件.ppt
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1、急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南()2型继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型3型心脏性猝死 4a型经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关心肌梗死 4b型支架血栓形成引起的心肌梗死5型外科冠状动脉旁路移植术(CABG)相关心肌梗死07 mmol/L(80 mg/dl),且达标后不应停药或盲目减小剂量。(5)4周内有内脏出血;(9)活动性消化性溃疡;未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂,例如氯吡格雷75 mg、1次/d,或替格瑞洛90 mg、2次/d,至少12个月(,B)。急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南()对于溶栓后患者,无论临床判断是否再通,均应早期(324
2、 h内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂,例如氯吡格雷75 mg、1次/d,或替格瑞洛90 mg、2次/d,至少12个月(,B)。心原性休克的近期预后与患者血液动力学异常的程度直接相关。STEMI合并房颤需持续抗凝治疗的直接PCI患者,建议应用氯吡格雷600 mg负荷量,以后每天75 mg(a,B)。3乳头肌功能不全或断裂尽早外科手术(2)根据年龄、体质量、肌酐清除率(CrCl)给予依诺肝素。超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层(,C)。溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 01级)在严重无复流患者,
3、IABP有助于稳定血液动力学。主动脉夹层向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥,但无典型的STEMI心电图变化者,应警惕。二、二、STEMI的诊断和危险分层的诊断和危险分层(一)临床评估 1病史采集 重点询问胸痛和相关症状。STEMI的典型症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020 min),可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射;常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等;含硝酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、高血压、糖尿病、外科手术或拔牙史,出血性疾病(包
4、括消化性溃疡、脑血管意外、大出血、不明原因贫血或黑便)、脑血管疾病(缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血)以及抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史2体格检查 应密切注意生命体征。观察患者的一般状态,有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等;听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律;评估神经系统体征。Killip分级法评估心功能(二)实验室检查(二)实验室检查 1心电图 对疑似STEMI的胸痛患者,应在首次医疗接触(FMC)后10 min内记录12导联心电图下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联。2血清心肌损伤标志物 cTn最特异 最敏感 首选。通常在STEMI症状发生
5、后24 h开始升高,1024 h达到峰值,并可持续升高714 d。CKMB 临床特异性较高,溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CKMB峰值前移(14 h以内)。CKMB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断,但特异性较差。3.影像学检查 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层(,C)。必须指出症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果,而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。鉴别诊断 鉴别主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等 主动脉夹层向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或
6、晕厥,但无典型的STEMI心电图变化者,应警惕。肺栓塞常表现为呼吸困难,血压降低,低氧血症。(三)危险分层(三)危险分层 危险分层是一个连续的过程,需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息三、三、STEMI的急救流程的急救流程三、STEMI的急救
7、流程(4)不主张常规使用血管远端保护装置(证据水平C)联合使用GPb/a受体拮抗剂时,静脉推注普通肝素(5070 U/kg),维持ACT 200250 s(,B)。以体力活动为基础的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死,有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。持续性和(或)伴血液动力学不稳定的室性心律失常需要及时处理。使用肝素期间应监测血小板计数,及时发现肝素诱导的血小板减少症。8出血并发症及其处理(1)既往脑出血史或不明原因的卒中;听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏杂音和奔马律;4a型经皮冠状动脉介入治疗(PCI)相关心肌梗死对无自发或诱发心肌缺血证据,但梗死相关动脉有严
8、重狭窄者可于发病24 h后行PCI(b,C)。对较大剂量他汀类药物治疗后LDLC仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂。75 mg/kg,继而1.(1)6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。左心室射血分数(LVEF)0.四、入院后一般处理四、入院后一般处理 吸氧、心电、血压和血氧饱和度监测。及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭(肺水肿)和(或)机械并发症的患者常伴严重低氧血症,需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。剧烈胸痛吗啡3 mg,必要时间隔5 min重复1次,总量不宜超过15 mg。注意保持患者大便通畅五、再灌注治疗五、再灌注治疗(一)溶栓治疗(一)
9、溶栓治疗 适应证(1)发病12 h以内,预期FMC至PCI时间延迟大于120 min,无溶栓禁忌证(,A);(2)发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV,或血液动力学不稳定的患者,若无直接PCI条件,溶栓治疗是合理的(a,C);(3)计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗(,A);(4)ST段压低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高)不应采取溶栓治疗(,B);(5)STEMI发病超过12 h,症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗(,C)。首先静脉推注15 mg,溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高
10、。持续性和(或)伴血液动力学不稳定的室性心律失常需要及时处理。危险分层是一个连续的过程,需根据临床情况不断更新最初的评估。STEMI的典型症状为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过1020 min),可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射;右心室梗死易出现低血压,但很少伴发心原性休克。STEMI后合并难以控制的心绞痛时,在使用受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫(a,C)。75 mg/kg,继而1.若无禁忌证,所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林、ACEI和受体阻滞剂。(2)已知脑血管结构异常;阿替普酶全量90 min加速给药法接受PCI治疗的STEMI患者术后应给予至少1年的双联抗血小板
11、治疗。3禁忌证 绝对禁忌证包括(1)既往脑出血史或不明原因的卒中;(2)已知脑血管结构异常;(3)颅内恶性肿瘤;(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.5 h内急性缺血性卒中);(5)可疑主动脉夹层;(6)活动性出血或出血素质(不包括月经来潮);(7)3个月内严重头部闭合伤或面部创伤;(8)2个月内颅内或脊柱内外科手术;(9)严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和(或)舒张压110 mmHg,对紧急治疗无反应。右心室梗死易出现低血压,但很少伴发心原性休克。8出血并发症及其处理在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下,不推荐STEMI患者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂(b,B)。心肌梗死溶栓(T
12、IMI)2或3级血流表示血管再通。(2)3个月前有缺血性卒中;坚持使用他汀类药物,使低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)2.须尽快给予抗凝治疗,磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死,而不增加出血并发症(,B)。须尽快给予抗凝治疗,磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死,而不增加出血并发症(,B)。静脉推注普通肝素(70100 U/kg),维持活化凝血时间(ACT)250300 s。应注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者)。0 mmol/L的患者,应给予醛固酮受体拮抗剂(,A)。对较大剂量他汀类药物治疗后LDLC仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂。相对禁忌证(1)年
13、龄75岁;(2)3个月前有缺血性卒中;(3)创伤(3周内)或持续10 min心肺复苏;(4)3周内接受过大手术;(5)4周内有内脏出血;(6)近期(2周内)不能压迫止血部位的大血管穿刺;(7)妊娠;(8)不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变;(9)活动性消化性溃疡;(10)正在使用抗凝药物国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大。溶栓剂选择 阿替普酶全量90 min加速给药法 首先静脉推注15 mg,随后0.75 mg/kg在30 min内持续静脉滴注(最大剂量不超过50 mg),继之0.5 mg/kg于60 min持续静脉滴注(最大剂量不超过35 mg)。半量给药法50 mg溶于50 m
14、l专用溶剂,首先静脉推注8 mg,其余42 mg于90 min内滴完。6疗效评估 间接指标(1)6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。(2)cTn峰值提前至发病12 h内,CKMB酶峰提前到14 h内。(3)2 h内胸痛症状明显缓解。(4)23 h内出现再灌注心律失常 上述4项中,心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。冠状动脉造影判断标准 心肌梗死溶栓(TIMI)2或3级血流表示血管再通。TIMI 3级为完全性再通 溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI 01级)7溶栓后处理 对于溶栓后患者,无论临床判断是否再通,均应早期(324 h内)进行旨在介入治疗的冠状动脉造影 溶栓
15、后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。8出血并发症及其处理 溶栓治疗的主要风险是出血,尤其是颅内出血(0.9%1.0%)。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血,应立即停止溶栓和抗栓治疗;进行急诊CT或磁共振检查;测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数和纤维蛋白原、D二聚体,并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压;4 h内使用过普通肝素的患者,推荐用鱼精蛋白中和(1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素);出血时间异常可酌情输入68 U血小板。无明显肾功能损害和高血钾的STEMI患者,经有效剂
16、量的ACEI与受体阻滞剂治疗后其LVEF仍0.静脉推注普通肝素(70100 U/kg),维持活化凝血时间(ACT)250300 s。阿替普酶全量90 min加速给药法剧烈胸痛吗啡3 mg,必要时间隔5 min重复1次,总量不宜超过15 mg。(5)4周内有内脏出血;但禁用C类抗心律失常药物转复房颤。十一、二级预防与康复(4)3个月内缺血性卒中(不包括4.2型继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型未接受再灌注治疗的STEMI患者可给予任何一种P2Y12受体抑制剂,例如氯吡格雷75 mg、1次/d,或替格瑞洛90 mg、2次/d,至少12个月(,B)。(4)一般患者优先选择经桡动脉入路(证据水平B),
17、重症患者可考虑经股动脉入路。(1)静脉推注普通肝素4 000 U,继以1 000 U/h滴注,维持APTT 1.(二)介入治疗(二)介入治疗 1直接直接PCI 类推荐(1)发病12 h内(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出现左束支传导阻滞的患者;(2)伴心原性休克或心力衰竭时,即使发病超过12 h者(证据水平B);(3)常规支架置入(证据水平A);(4)一般患者优先选择经桡动脉入路(证据水平B),重症患者可考虑经股动脉入路。a类推荐(1)发病1224 h内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据(证据水平B);(2)除心源性休克或梗死相关动脉PCI后仍有持续性缺血外,应仅对梗死相关动脉病变行直接PCI
18、(证据水平B);(3)冠状动脉内血栓负荷大时建议应用导管血栓抽吸(证据水平B);(4)直接PCI时首选药物洗脱支架(DES)(证据水平A)。类推荐(1)无血液动力学障碍患者,不应对非梗死相关血管进行急诊PCI(证据水平C);(2)发病超过24 h、无心肌缺血、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI(证据水平C);(3)不推荐常规使用主动脉内气囊反搏泵(IABP)(证据水平A);(4)不主张常规使用血管远端保护装置(证据水平C)2溶栓后溶栓后PCI 溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院,溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗(a,B);溶栓失败者尽早实施挽救性PCI(a,B
19、)溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI(,C)。未接受早期再灌注的PCI(24 h 病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗(,B)。左心室射血分数(LVEF)0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI(a,C);STEMI急性发作时有临床心力衰竭的证据,但发作后左心室功能尚可(LVEF0.40)的患者也应考虑行PCI(a,C)。对无自发或诱发心肌缺血证据,但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCI(b,C)。对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变,无心肌缺血表现,血液动力学和心电
20、稳定患者,不推荐发病24 h后常规行PCI(,B)STEMI直接PCI时无复流的防治 综合分析临床因素和实验室测定结果,有利于检出直接PCI时发生无复流的高危患者。应用血栓抽吸导管(a,B)、避免支架置入后过度扩张、冠状动脉内注射替罗非班、钙拮抗剂等药物(b,B)有助于预防或减轻无复流。在严重无复流患者,IABP有助于稳定血液动力学。(三)(三)CABG 当STEMI患者出现持续或反复缺血、心原性休克、严重心力衰竭,而冠状动脉解剖特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。六、抗栓治疗六、抗栓治疗(一)抗血小板治疗(一)抗血小板治疗 1阿司匹林 通过抑制血小板
21、环氧化酶使血栓素A2合成减少,达到抗血小板聚集的作用。所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300 mg(,B),继以75100 mg/d长期维持(,A)。2P2Y12受体抑制剂 干扰二磷酸腺苷介导的血小板活化。氯吡格雷为前体药物,需肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物,与P2Y12受体不可逆结合。替格瑞洛和普拉格雷具有更强和快速抑制血小板的作用,且前者不受基因多态性的影响。STEMI直接PCI(特别是置入DES)患者,应给予负荷量替格瑞洛180 mg,以后90 mg/次,每日2次,至少12个月(,B);或氯吡格雷600 mg负荷量,以后75 mg/次,每
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