快速心律失常处理课件.ppt
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- 快速 心律失常 处理 课件
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1、兰大二院心内科余静12/30/20221 余余 静静12/30/2022w 心律失常的基本知识w 抗快速心律失常药物治疗的现状w 快速性心律失常的处理原则w 几种常用的抗快速心律失常药物w 对步长稳心颗粒的认识12/30/2022 是指心脏冲动的频率、节律、起源部是指心脏冲动的频率、节律、起源部 位、传导速度与激动次序的异常。位、传导速度与激动次序的异常。定定 义义兰大二院心内科余静w 心脏传导系统是由特殊分化的心肌细胞构成,产生并维持心脏正常的节律,保证心房、心室收缩和舒张的协调;w 心脏传导系统包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、束支、蒲肯野氏纤维。12/30/202212/30/2022
2、w 冲动形成异常冲动形成异常 窦房结心律失常窦房结心律失常 异位心律异位心律w 冲动传导异常冲动传导异常 生理性生理性 病理性病理性 房室间传导途径异常房室间传导途径异常被动性异位心律:逸搏、逸搏心被动性异位心律:逸搏、逸搏心律律主动性异位心律:主动性异位心律:w 期前收缩期前收缩(房性、交界性、房性、交界性、室性)室性)w 阵发性心动过速(房性、阵发性心动过速(房性、交界性、室性)交界性、室性)w 房扑、房颤房扑、房颤w 室扑、室颤室扑、室颤12/30/2022w 病史病史w 体格检查体格检查 w 心电图检查心电图检查 w 动态心电图动态心电图w 运动试验运动试验 w 食管心电图食管心电图
3、w 临床心电生理检查临床心电生理检查 12/30/2022w 波波:II:II、IIIIII、aVFaVF直立、直立、aVRaVR倒置倒置w P-RP-R间期间期:0.12-0.20S:0.12-0.20Sw 频率频率:60-100:60-100次分钟次分钟12/30/202212/30/202212/30/202212/30/202212/30/202212/30/202212/30/202212/30/202212/30/202212/30/202212/30/202212/30/202212/30/202212/30/202212/30/202212/30/202212/30/20221
4、2/30/202212/30/2022发病高发病高 多变性多变性复杂性复杂性 致死性致死性 是临床常见急重症,是内科医师、心血是临床常见急重症,是内科医师、心血管医师的难题管医师的难题12/30/2022心律失常治疗心律失常治疗药物药物非药物非药物主要手段,基本手段主要手段,基本手段疗效好,部分根治性,前景广阔疗效好,部分根治性,前景广阔射频、起搏、手术射频、起搏、手术12/30/2022w 评价抗心律失常药物的标准,主要看应用后是评价抗心律失常药物的标准,主要看应用后是否达到预期的目的。否达到预期的目的。w 治疗任何类型心律失常的目的:治疗任何类型心律失常的目的:1 1、缓解症状、缓解症状
5、2 2、改善生活质量、改善生活质量 3 3、预防因心律失常发生的死亡、预防因心律失常发生的死亡 4 4、延长生存期、延长生存期12/30/2022w Vanghan Williams分类(分类(1971)w Sicilian gambit分类(分类(1994)12/30/2022抗心律失常药物的抗心律失常药物的 Williams分类分类类别类别机制机制药物药物abc阻断钠通道(向内)普卡胺、利多卡因、心律平阻断受体倍他乐克、艾司洛尔阻断钾通道(向外)胺碘酮、索他洛尔阻断钙通道(向内)异搏定、第尔硫卓 其他:腺苷、阿托品、洋地黄12/30/2022 类别类别 作用通道作用通道 APD或或 常用代
6、表药物常用代表药物 和受体和受体 QT间期间期 Ia 阻滞阻滞INa+延长延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 Ib 阻滞阻滞I Na 缩短缩短+利多卡因、苯妥英钠、美西律利多卡因、苯妥英钠、美西律 Ic 阻滞阻滞INa+不变不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞阻滞1 不变不变 普奈洛尔、美托洛尔、艾司洛尔普奈洛尔、美托洛尔、艾司洛尔 阻滞阻滞Ikr 延长延长+多非利特、索他洛尔、司美利特、多非利特、索他洛尔、司美利特、阻滞阻滞Ikr、Iks 延长延长+胺碘酮、胺碘酮、azimilide 阻滞阻滞Ik,交感末梢,交感末梢 延长延长+溴苄胺溴苄胺
7、 排空去甲肾上腺素排空去甲肾上腺素 阻滞阻滞Ica-L 不变不变 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓 其他其他 开放开放IK 缩短缩短+腺苷腺苷 阻滞阻滞M2 缩短缩短+阿托品阿托品 阻滞阻滞Na/K泵泵 缩短缩短+地高辛地高辛 12/30/2022(1)药物评价药物评价w 没有非常理想的药物没有非常理想的药物w 现在应用的现在应用的AAD几乎与几乎与20-30年前相似年前相似w 新型新型III类药物心外副作用比胺碘酮小类药物心外副作用比胺碘酮小,但但TdP发生率不发生率不低于胺碘酮低于胺碘酮(Ibutilide、Dofetilide、Azimilide等等)w 药物治疗改变电生理特征,发挥
8、抗心律失常作用,不药物治疗改变电生理特征,发挥抗心律失常作用,不能根治心律失常能根治心律失常12/30/2022(2)药物应用药物应用 正确使用已有的正确使用已有的AAD 权衡药物治疗得失权衡药物治疗得失 如何正确地使用如何正确地使用AAD?按按AF和心律失常二个指南和心律失常二个指南(2006年年)的原则指导用药的原则指导用药 12/30/2022w(1)指南推荐的抗心律失常药物指南推荐的抗心律失常药物 AF复律复律 IC类:类:普罗帕酮,普罗帕酮,III类:类:胺碘酮、依布利特胺碘酮、依布利特 AF维持窦律维持窦律 IC类:普罗帕酮类:普罗帕酮 III类:类:胺碘酮、多非利特、索他洛尔胺碘
9、酮、多非利特、索他洛尔 终止室速药物:普酰胺、胺碘酮、利多卡因终止室速药物:普酰胺、胺碘酮、利多卡因w(2)我国现常用于我国现常用于AF、VA的药物的药物(在应用中在应用中)普罗帕酮、胺碘酮、利多卡因、索他洛尔、莫雷西嗪、普罗帕酮、胺碘酮、利多卡因、索他洛尔、莫雷西嗪、美西律美西律w(3)AF、VA、SCD治疗中应重视治疗中应重视BBs、ACEIs、ARBs、Aldosterone12/30/202212/30/202212/30/2022w Ib 类的抗心律失常药物;类的抗心律失常药物;w 缩短动作电位时程;缩短动作电位时程;w 不延长不延长Q-T间期;间期;w 主要用于室性快速性心律失常;
10、主要用于室性快速性心律失常;w 过量后可有烦躁不安或寒颤,严重过量后可有烦躁不安或寒颤,严重者可出现肌张力高,甚至抽搐。者可出现肌张力高,甚至抽搐。12/30/2022w 不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因。多卡因。w 利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或利多卡因对治疗血流动力学稳定的单形或多形室速有效多形室速有效,利多卡因并非为首选药物。,利多卡因并非为首选药物。主要为以下主要为以下4 种情况种情况:心功能正常心功能正常 心功能异常心功能异常 但为单形室速但为单形室速 Q T 间期正常间期正常 Q T 间期延长。间期延长。12/30/2022w 对
11、由对由VF/VT导致的心脏停止导致的心脏停止w 开始给开始给1-1.5ug/kg静脉静脉w 难治性难治性VF,可给附加量,可给附加量0.5-0.75mg/kg静脉静脉w 5-10分钟重复,最大极量分钟重复,最大极量3mg/kgw 单剂量单剂量1.5mg/kg静脉静脉w 维持量:维持量:1-4mg/min(30-50ug/kg/min)12/30/2022w Ib 类的抗心律失常药物,作用与利多卡因类的抗心律失常药物,作用与利多卡因类似;类似;w 缩短动作电位时程;缩短动作电位时程;w 不延长不延长Q-T间期;间期;w 主要用于室性早搏及利多卡因有效的维持主要用于室性早搏及利多卡因有效的维持口服
12、药物口服药物;w 300-600mg/d,分三次服;分三次服;w 主要副作用有头晕、恶心、振颤。主要副作用有头晕、恶心、振颤。12/30/2022w Ib 类的抗心律失常药物;类的抗心律失常药物;w 缩短动作电位时程;缩短动作电位时程;w 主要用于洋地黄过量引起的室性快速性心律主要用于洋地黄过量引起的室性快速性心律失常;失常;w 同时是一个抗癫痫药物。同时是一个抗癫痫药物。12/30/2022w 口服:口服:每次50100mg,每日23次,饭后服;极量:每日0.6g。小儿每日5-8mgkg,分1-3次;w 肌注、静注或静滴:肌注、静注或静滴:每次0.1250.25g,1日总量不超过05g,临用
13、前,加灭菌生理盐水或灭茵注射用水适量溶解后缓慢注射。12/30/2022w 兼具Ib类及Ic类作用;w 适用于各类室性及室上性早搏及心动过速;w 口服,150-200mg,Tid,维持量100mg,tid;w 副作用:恶心、呕吐、头昏、嗜睡。w 关于CAST12/30/20222309例病例中1727例心律失常得到抑制。1455:英卡尼、氟卡尼或安慰剂。262:莫雷西嗪或安慰剂。随访:平均9.7个月。心律失常死亡:心律失常死亡:氟卡尼、英卡尼:4.5%安慰剂:1.2%总死亡率:总死亡率:氟卡尼、英卡尼:7.7%安慰剂:3.0%12/30/2022w 95%吸收,生物利用度100%,2-3h达最
14、大血浆浓度,肝脏代谢;w 生物活性呈剂量依赖性非线性关系,剂量增加3倍,血浆浓度增加10倍;w 清除半衰期5-8h;w 非选择性的阻滞受体是普奈洛尔2.5-5%,但血浆中的浓度是其500倍,因此受体阻滞作用大致相当;w 阻滞慢性Ca+通道是维拉帕米的1%。12/30/20225-羟普罗帕酮羟普罗帕酮肝脏产生肝脏产生肠道吸收肠道吸收细胞色素酶细胞色素酶P450血管途径血管途径7%低代谢者,清除半衰期长,约低代谢者,清除半衰期长,约15-20h,受体阻滞作用强受体阻滞作用强93%高代谢者,清除半衰期短,约高代谢者,清除半衰期短,约5-6h12/30/2022l威胁生命的室性快速性心律失常(FDA)
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