心悸护理查房-2课件.ppt

1、大家好大家好护理查房 本次查房的目的 讨论患者现存及潜在的护理问题并制定护理措施。了解扩张性心脏病的疾病发生发展过程 掌握水肿的发生原因及心源性水肿及肾源性水肿的鉴别 学习使用洋地黄类药物的注意事项 扩张性心肌病的概念中医：因心失所养所致，以心跳异常，自觉心悸为主要临床表现，病变在心。西医：是伴有心肌功能障碍的心肌疾病，不包括冠心病、高 血压、瓣膜病和先天性心脏病所致的心肌病变。其特征性改变为单侧或双侧心室扩大，心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭，多见室性或房性心律失常。病情呈进行性加重。病史汇报 患者周欣怡、女、9岁、父母健康、家庭和睦，家中还有4岁妹妹1人，汉族、全费自理。因反复气憋

2、下肢浮肿6年余再发加重3月于2013年6月10日10:20由家人陪同扶行入院遵医嘱给予二级护理、告病重于6月19日18:30因病情发生变化告病危。入院诊断：中医诊断：胸痹、心悸 症型：气滞血瘀 西医诊断：扩张性心肌病 心功能4级 低钠血症 补充诊断：右足跟水泡感染、低蛋白血症 肾功能不全、肝功能不全 病史介绍 患者于2006年前反复出现咳嗽、咳痰，每次因咳嗽加重入院，多次诊断为“呼吸道感染”而住院治疗。后因咳嗽症状未改善，气憋双侧下肢反复浮肿而前往“北京阜外医院、上海世界儿童疾病研究中心”就诊，以“扩张性心肌病”治疗后病情缓解出院。几年中患者病情反复发作，逐年加重。患者此次病情加重入院来自诉：

3、胸闷、气喘、纳差、寐差、不能平卧。查体 生命体征：T：36.3 P：95次/分 R：22次/分 BP：98/60mmhg 护理评估：患者神志清楚、精神差，体型虚胖、二尖瓣面容、舌质淡、苔白、脉细数。双下肢重度凹陷性水肿、皮肤表面透亮，腹部膨隆，患者有侧足部有两处张力性水泡外涂紫汞，双上肢肘部有皮肤破溃已结痂。患者自诉胸闷、无咳嗽咳痰，无食物及药物过敏。在家尿少、大便正常。患者情绪激动易怒，生活部分自理。于6-15-10:00外出后返回病房测体温38.3，于6-19-10:00测患者脉率为28次/分，报告医生后两人同时间测心率为112次/分，脉率为28次/分。，辅助检查 凝血八项凝血酶原时间为1

4、6.4s（9-14s）血浆D-二聚体为1.88ng/LFEL（0-0.88）谷草转氨酶64U/L（0-40）尿素氮7.97mmol/L（2.8-7.14）尿酸 532mmol/L（90-420）肌酸激酶同工酶30.0（0-24）血钠 117.8mmol/L（135-155）血氯81.5mmol/L（96-112）血钙1.94mmol/L（2.2-2.9）心电图示室内传导阻滞、室性期前收缩、左心房扩大 BNP脑钠肽示2612pg/ml（300）从外院（九江市妇保）带 入心脏彩超检查结果示：1、左心增大 2、二尖瓣关闭不全 3、肺动脉压增高 4、左室收缩功能测值降低 从上海交通大学附属儿童医 学中

5、心带入的超声心电图示：1、扩张性心肌病 2、左室收缩活动降低 现阶段治疗情况 口服用药：地高辛强心，呋塞米片、螺内酯片利尿减轻心脏负荷，卡托普利改善心肌重构，芪参益气滴丸补中益气 水解蛋白口服液补充营养，口服氯化钾补钾。静脉用药：参麦益气养阴，马来酸桂派齐特、丹参多酚酸盐改善循环，多烯磷脂酰胆碱护肝，速尿强心利尿，浓钠补充电解质，哌拉西林舒巴坦钠消炎。双下肢玄明粉贴敷治疗。现阶段的护理问题（一）体液过多（二）营养失调（三）感染的危险（四）皮肤完整性受损的危险（五）活动无耐力（六）知识缺乏（七）焦虑 体液过多 与全身水肿，细胞内液渗出细胞外、液体摄入过多有关 1、监测皮肤褥疮迹象，轻柔地洗皮肤皱

6、褶处，小心地 擦干 2、评估静脉淤滞情况（水肿的顺逆变化）。3、在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高 于心脏的水平。4、告知患者低盐饮食，控制食盐的摄入。避免食用方便食品、罐装食品、冷冻食品。烹调时少放酱油、味精等调味剂。5、指导病人不穿联裤袜或紧身衣，尽量使两腿抬高。将下肢 放于枕头上抬高，不在患肢注射或静脉点滴，保护患肢以 免受伤。6、提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时告知。7、限制饮水，限制水的摄入。8、遵医嘱指导患者服用利尿剂。9、为患者双下肢进行玄明粉贴敷疗法，起到收敛作用。10、定期遵医嘱抽血监测患者血电解质的变化，及时调整电解 质的用量。11、指导患者记录2

7、4小时尿量，及监测体重变化。营养失调 与腹水引起腹胀，患者食欲减退营养物质摄入不足低于机体需要量有关1、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和吸收，从而增加食欲。2、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境。3、指导患者家属从患者的爱好出发，在低盐低脂的基础上，患者爱吃什么做什么，少食多餐。4、患者的食欲减退，口味很重，告知患者家属在烹饪时使用食醋、陈皮、柠檬汁等调味品代替食盐、味精丰富口感。5、遵医嘱指导患者使用口服水解蛋白补充营养。感染的危险 与患者左心衰竭、循环淤血、身体抵抗力下降有关 1、确定患者潜在感染的部位，定时监测。2、监测病人化验结果，评估患者身体情况。3、指导病人及家属

8、认识感染发生后身体出现的症状、体征。4、指导病人及家属养成良好的生活习惯：不要通宵上网、不要久坐、空调不要开的过低。5、指导并监督患者搞好个人卫生，做好管路护理。6、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。7、为病人提供足够的营养、水分和维生素的摄入。8、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊、脓性排泄物等）9、保持室内空气流通，定时开窗通风。10、遵医嘱使用哌拉西林舒巴坦抗炎治疗。11、尽量安排单人病房，预防交叉感染。皮肤完整性受损的危险 与患者全身高度水肿、长期坐位、营养失调有关 1、每日评估病人皮肤状况，观察容易发生褥疮的部位皮肤情况。2、制定翻身表，一种姿势不超过2小时

9、，指导协助患者家属为患者 更换卧位。3、患者足跟张力性水泡在无菌操作的基础上为患者抽水，保持皮肤 完整。4、病情允许，鼓励下床活动，避免局部长期受压。5、翻身避免托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。6、当久坐时，指导病人每30分钟至1小时变化一下身体重心，坐 软椅上。7、避免局部皮肤刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣 屑。8、促进局部血液循环，温水擦浴一次，受压部位指导家属用热毛按 摩。9、增加机体营养物质的摄入。10、护理操作动作轻柔，对于下肢多处张力性水泡定时监测避免触碰 防止破裂。活动无耐力 与患者无活动状态胸闷、气喘、心功能减退有关1、指导患者从床上活动逐渐过渡到做/站/在房间内

10、行走，根据病人耐力决定。2、活动时穿舒适的鞋以给足部以支持。3、准备日常活动的环境/设备，帮助增加活动量，如：在病房走廊扶着扶手慢步前行。4、指导患者活动中间要休息，一天活动数次，饭后无活动休息一小时。5、出现疲倦/心力衰竭立即停止活动（脉搏加快、呼吸困难、心慌、胸闷）。6、将生活用品放在患者易拿取的地方。7、遵医嘱给予患者氧气吸入。8、指导患者进行缩唇呼吸，改善肺活量增加活动耐受力。知识缺乏 与患者年龄小，家属对医学专业知识了解不足有关 1、评估患者的学习能力，给予关于疾病知识及用药的解释及指导。2、提供一个安静没有干扰的学习环境，如：床边、会议室。3、让病人和家属共同参与护理计划的制定过程

11、。4、了解患者对哪方面的知识感兴趣，针对患者需要进行指导。5、帮助患者把所学到知识运用到日常生活中如：饮食、生活注意。6、使用各种学习途径提供信息，如：解释、讨论、图片、书面材 料等。7、讲述的内容要深入浅出，使用通俗易懂的语言进行交流沟通。8、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。9、每天在治疗中告诉患者使用药物的目的及服用药物的注意事 项，在工作中多为患者讲解。焦虑 与患者长期患病、全身皮肤水肿严重并无明显好转、家人沟通不足有关 1、评估患者的焦虑程度，有无不安感无助感、神经紧张、缺乏自信心、失去控制能力、心理紧张或激动、无法放松等 2、嘱咐家属要随时陪伴在旁，减少患者对医院环境的恐惧感。3、患

12、者年龄小，心情是表现在脸上的，当患者哭闹、畏缩、害怕时，医护人员在旁安慰，抚摸头发面部等身体语言来抚慰病人。4、为患者讲解生活中的注意事项，为患者控制症状、消除水肿增加信心。5、指导患者家属给患者听听音乐、按摩头部、讲故事等转移患者的注意力，为患者减轻焦虑。6、向患者家属讲解一些关于患者疾病的相关知识，让患者家属与患者多沟通，多交流。正确的指导患者的生活，为患者增加安全感。潜在并发症：心源性猝死 心源性休克 下肢静脉血栓形成 恶性心律失常 讨论？心源性水肿与肾源性水肿的鉴别？扩张性心肌病的疾病发生发展过程？洋地黄药物使用的注意事项？水肿的发生机理（一）血管内外液体交换失衡 1、毛细血管液体静压

13、升高 2、毛细血管壁通透性增加 3、血浆胶体渗透压降低 4、淋巴回流受阻（二）机体内外液体交换失衡 1、肾小球滤过率下降（GFR）2、肾小重吸收增加 （1）球管平衡失调 （2 2）肾血流重分布 （3 3）醛固酮分泌增多 （4 4）抗利尿激素分泌增多 （5 5）其他激素作用 水肿的发病机理 C:Documents and SettingsAdministrator桌面课件文件夹水肿-河南中医学院病理生理学科精品课程.flv 肾源性水肿 病因：见于各型肾炎和肾病 机制：肾排泄水钠减少，导致水钠潴留 水肿特点：疾病早期晨起时有眼睑和颜面水肿，以后可 发展为全身水肿 心源性水肿 病因：主要是右心衰，体

14、循环淤血 机制：有效循环血量减少，继发性醛固酮增多引起水钠潴留 静脉淤血，组织液回吸收减少 水肿特点：首先出现于身体下垂部位，随体位变化而改变 活动后明显，休息后减轻或消失 呈对称性、凹陷性水肿 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别心源性水肿肾源性水肿足部开始，上延全身较缓慢较坚实而移动性小伴心衰病征：心脏增大、心脏杂音、肝大、肝颈回流征阳性、静脉压升高等眼睑、颜面开始，下延全身迅速软而移动性大伴肾脏病其他病征：如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿和眼底改变等 扩张性心肌病的发病机理 病因迄今未明，目前研究认为在病毒感染的刺激下（柯萨奇B组病毒、心肌炎病毒)引起心肌病而发展为DCM。或在免疫功能异常及遗传基

15、因的影响下也会患病。病变的心脏重量增加，外观呈现灰白色而松驰，四个心腔均可增大扩张尤以左心室扩大为甚。心肌纤维化常见，致使心肌收缩功能减弱，心脏泵血功能障碍。早期由于代偿调节，通过加速心率以维持足够的心排出量，后期随左心室排空受限，心脏残余血量增加、射血分数减少、心脏逐渐扩大，产生相对应的二尖瓣和三尖瓣关闭不全，导致充血性心力衰竭。心肌纤维化以及心肌受损、心室重构等影响心肌细胞内钠、钾离子通道异常，引起各种心律失常。请观看：C:Documents and SettingsAdministrator桌面课件文件夹颐恒医考心血管系统 心血管系统-心肌病.avi.flv 常用的洋地黄类药物 慢性强心

16、苷类：洋地黄片、洋地黄毒甙片 中效强心苷类：地高辛片、甲基地高辛片 速效强心苷类：西地兰、毒毛旋花子甙K 洋地黄类药物的使用 洋地黄类主要用于治疗慢性心功能不全、阵发性室上性心动过速和心房颤动、心房扑动。洋地黄类存在明显的耐受性和个体差异。而且本类药物的有效量和中毒量非常接近。又受血钙和血钾的影响。所以应用计量很难掌握。适应症：各种心脏病引起的充血性心力衰竭；快速性室上性心律失常：心房颤动、心房扑动、房性心动过速、阵发性房室交界区心动过速、反复性心动过速。禁忌症：洋地黄中毒、洋地黄过敏、低钾血症。非适应症(相对禁忌症)：肥厚型梗阻性心肌病，室性心动过速，完全性房室传导阻滞，急性心肌梗塞发病24

17、小时内，病窦综合征，预激综合征并房颤，肺心病慎用。洋地黄类药物使用的注意事项 1、给药时应注意不宜与钙剂、硝苯地平、抗甲状腺药物同用,以免增 加毒性。2、每次给药前应做到询问病人有无胃肠道和神经系统的症状,并测量 心率和心律的变化,若病人心率60次/分或突然明显增快 节律由规 则变为不规则或由不规则变为规则,应考虑为洋地黄中毒,暂缓给药 并及时与医生联系,作出相应的处理。3、用药后注意疗效的观察 如出现心率减慢 呼吸困难减轻 尿量增加 体重下降等表示洋地黄治疗有效。4、按医嘱定期监测心电图、血钾及血中地高辛浓度。5、出现洋地黄中毒反应的病人遵医嘱立即停用洋地黄及保钾利尿剂 给予补充钾盐和纠正心

18、率失常的药物。6、使用洋地黄应严格按时、按医嘱计量给予洋地黄用量。7、密切观察有无洋地黄中毒症状 主要表现为胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻、心脏反应如房室传导阻治等。洋地黄类药物的中毒表现 1、胃肠道反应：一般较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹 泻、腹痛。2、心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转变，是诊 断洋地黄中毒的重要依据。如心率突然显著减慢或加 速，由不规则转为规则，或由规则转为有特殊规律的 不规则。应用洋地黄过程中出现室上性心动过速伴房 室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。3、神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至 神志错乱。4、视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。小问题 我科常用

19、的洋地黄类药物是什么？药物全名？药物规格？使用方法？及注意事项？答：西地兰，全名叫去乙酰毛花苷，0.4mg/2ml，遵医嘱配0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液缓慢静脉推注。注意监测心律的变化，速度缓慢，不与钙剂、利尿剂和用，及时询问患者情况（有无心慌、恶心呕吐的情况），要求医生陪同（我科）。小问题 扩张性心肌病体征性的改变有哪些?A：心脏瓣膜相对狭窄 B：左室扩大至全心扩大C：心肌细胞纤维化 D：心肌缺血性改变E：心肌收缩功能减弱、泵血减少 答案：ABDE 小问题 答案：.1、严密观察患者心律、心率、血压、体温、呼吸、神色、汗出等变化。2、观察心悸发作与情志、进食、体力活动等关系。3、观察有无头痛、头晕、恶心、呕吐、气促、面色潮红、视物模糊，及时报告医生，配合处理。4、出现脉搏短绌时，须由两人同时测量脉率及心率，做 好记录。5、出现呼吸表浅、频率、节律发生改变时，报告医 师，并配合处理。心悸患者的病情观察有哪些？