弥散性血-管内凝血课件.ppt

1、 第六章 弥散性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulation,DIC）目的要求 掌握弥散性血管内凝血发病机理和机体的功能、化谢变化，了解其原因及影响发生发展的因素和分期。2022-12-302 DIC是指以广泛的微血栓形成以及是指以广泛的微血栓形成以及相继出现出血、凝血功能障碍为特征的综合征。相继出现出血、凝血功能障碍为特征的综合征。在多种致病因素的作用下，机体凝血系在多种致病因素的作用下，机体凝血系统和血小板被激活，在微循环内有广泛的微血栓统和血小板被激活，在微循环内有广泛的微血栓形成，由此引起凝血因子和血小板大量消耗，以形成，由此引起凝血因子和血

2、小板大量消耗，以及继发性纤溶系统活跃，导致机体凝血功能障碍及继发性纤溶系统活跃，导致机体凝血功能障碍。典型典型 的的DIC临床表现有：临床表现有：广泛出血、低广泛出血、低血压或休克、器官功能障碍，溶血性贫血等。血压或休克、器官功能障碍，溶血性贫血等。2022-12-303 近年来，由于对血液动力学，血液凝近年来，由于对血液动力学，血液凝固和微循环的深入研究，已知固和微循环的深入研究，已知DIC是许多疾病是许多疾病发展的重要环节，并可引起严重的后果，根据发展的重要环节，并可引起严重的后果，根据发生的急缓可将发生的急缓可将DIC分（分（急性，亚急性，慢性急性，亚急性，慢性）三种类型，）三种类型，2

3、022-12-3042022-12-305一、一、DIC的的原因原因和发生机理和发生机理 正常机体的血液呈液体状态，在心血管正常机体的血液呈液体状态，在心血管内流动不止，同时也不发生凝血，这是由于机内流动不止，同时也不发生凝血，这是由于机体存在着凝血、抗凝血和纤维蛋白溶解系统，体存在着凝血、抗凝血和纤维蛋白溶解系统，它们处于动态平衡状态。其中以凝血过程和纤它们处于动态平衡状态。其中以凝血过程和纤维蛋白溶解过程最为重要，二者保持着极为密维蛋白溶解过程最为重要，二者保持着极为密切的关系。切的关系。凡是能使凝血作用增强或抑制纤维蛋白溶凡是能使凝血作用增强或抑制纤维蛋白溶解系统活性的各种因素均可引起血

4、栓形成或解系统活性的各种因素均可引起血栓形成或DIC的发生，现分述如下：的发生，现分述如下：2022-12-306 1、血管内皮细胞广泛的损伤：血管内皮细胞广泛的损伤：某些内毒素，细菌（肺双，葡萄球菌）、病某些内毒素，细菌（肺双，葡萄球菌）、病毒、螺旋体（钩端螺旋体）、抗原毒、螺旋体（钩端螺旋体）、抗原抗体复合物、抗体复合物、缺氧、高热、酸中毒缺氧、高热、酸中毒 血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损 暴露内皮下胶原纤维暴露内皮下胶原纤维 激活凝血因子激活凝血因子XII 可导致：可导致：（1）启动内源性凝血系统）启动内源性凝血系统 高凝状态高凝状态 血凝、血栓形成血凝、血栓形成 消耗凝血因子消耗凝血

5、因子 低凝低凝状态状态 出血倾向出血倾向 （2）XII或或XIIa XIIf 激活激肽激活激肽释放酶原释放酶原 激肽释放酶激肽释放酶 加速加速XII活化活化 2022-12-3072、组织严重损伤 2022-12-3083、血小板被激活血小板被激活 血小板在血小板在DIC的发生发展中起重要作用。的发生发展中起重要作用。血小板内含有多种与凝血过程有关的促凝血小板内含有多种与凝血过程有关的促凝物质：物质：磷脂胶粒磷脂胶粒为凝血酶生成提供反应场为凝血酶生成提供反应场所；所；血小板因子血小板因子3可激活因子可激活因子X，又是，又是凝血酶原激活的成分；凝血酶原激活的成分；血小板因子血小板因子2可促进纤维

6、蛋白原可促进纤维蛋白原转变成纤维蛋白；转变成纤维蛋白；血小板因子血小板因子1可能是吸附在血小板可能是吸附在血小板上的因子上的因子V；血小板因子血小板因子4能中和肝素。能中和肝素。2022-12-309 内毒素、抗原抗体复合物及其他原因内毒素、抗原抗体复合物及其他原因 血管内损伤、胶原纤维暴露血管内损伤、胶原纤维暴露促进血促进血小板粘附、被激活，释放功能增小板粘附、被激活，释放功能增强强。在一般。在一般DIC发病中，血小板大多起继发作用发病中，血小板大多起继发作用。2022-12-30104、血细胞破坏：血细胞破坏：（1）红细胞受损伤）红细胞受损伤 红细胞含红细胞含“红细胞素红细胞素”类似血小板

7、因子类似血小板因子3的作用，红细胞释放的作用，红细胞释放ADP使血小板凝集。使血小板凝集。当恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血时，红当恶性疟疾、异型输血、溶血性贫血时，红细胞大量破坏释放出过多的红细胞素和细胞大量破坏释放出过多的红细胞素和ADP、可促进血液凝固。可促进血液凝固。（2）白白细胞损伤：细胞损伤：2022-12-3011 中性白中性白C和单核细胞受内毒素作用后和单核细胞受内毒素作用后，引起组织因子合成增加。，引起组织因子合成增加。凝血因子凝血因子VII和和VIIa对内毒素激活的对内毒素激活的单核细胞具有较大的亲合力。单核细胞具有较大的亲合力。5、其他促凝物质入血、其他促凝物质入血 某些肿

8、瘤细胞可表达某些肿瘤细胞可表达TF，并分泌促凝，并分泌促凝蛋白蛋白。某些蛇毒含有凝血酶原激活物样的水。某些蛇毒含有凝血酶原激活物样的水解蛋白使凝血酶原变成凝血酶，或直接作用解蛋白使凝血酶原变成凝血酶，或直接作用于纤维蛋白原于纤维蛋白原 纤维蛋白而引起凝血。纤维蛋白而引起凝血。2022-12-3012 罗氏（罗氏（Russelll）蛇毒不需要因子）蛇毒不需要因子XII即可即可激活因子激活因子X；异常的颗粒性物质（羊水内容物，脂；异常的颗粒性物质（羊水内容物，脂肪栓子，癌细胞，抗原抗体复合物，细菌，病毒）肪栓子，癌细胞，抗原抗体复合物，细菌，病毒）可通过表面接触，使可通过表面接触，使XII因子激活

9、因子激活 启动内源启动内源性凝血过程。性凝血过程。葡萄球菌的凝固酶可直接激活凝血酶原。葡萄球菌的凝固酶可直接激活凝血酶原。2022-12-3013 虽然各种因素引起播散性血管内凝血的虽然各种因素引起播散性血管内凝血的发生环节不同，但上述各种因素不论是单独作发生环节不同，但上述各种因素不论是单独作用，还是几个因素综合或相继作用都有可出现用，还是几个因素综合或相继作用都有可出现相同的病理生理特征，即血液首先处于高凝阶相同的病理生理特征，即血液首先处于高凝阶段，有微血栓形成，然后转入低凝阶段呈现多段，有微血栓形成，然后转入低凝阶段呈现多发性出血。发性出血。2022-12-3014 二、影响二、影响D

10、IC发生发展的因素（诱因）发生发展的因素（诱因）许多因素可诱发许多因素可诱发DIC的发生，并可影响病情严的发生，并可影响病情严重程度，在临床上应提高警惕，重程度，在临床上应提高警惕，加以防止加以防止。1、单核吞噬细胞系统功能障碍、单核吞噬细胞系统功能障碍 正常情况下，单核吞噬细胞系统具有清除血液正常情况下，单核吞噬细胞系统具有清除血液中大分子物质（如凝血酶，纤溶物，凝血酶原激活物中大分子物质（如凝血酶，纤溶物，凝血酶原激活物，纤维蛋白，纤维蛋白降解产物及其他促凝物质），纤维蛋白，纤维蛋白降解产物及其他促凝物质），从而防止凝血过程的进一步发展。如长期服用大量肾从而防止凝血过程的进一步发展。如长期

11、服用大量肾上腺皮质激素时，可使单核吞噬细胞系统功能降低，上腺皮质激素时，可使单核吞噬细胞系统功能降低，清除能力降低，使凝血物质在血内增多，促发清除能力降低，使凝血物质在血内增多，促发DIC或使其更加或使其更加严重严重。2022-12-3015 2、肝功能障碍、肝功能障碍 正常肝能合成某些凝血因子，又能合成抗凝正常肝能合成某些凝血因子，又能合成抗凝血酶，纤溶酶原等抗凝或促纤溶物质。对已被激活血酶，纤溶酶原等抗凝或促纤溶物质。对已被激活的凝血因子（的凝血因子（XIIa,Xa）有灭活作用。当重型肝）有灭活作用。当重型肝炎（大块坏死），肝硬变时，肝功能下降，上述因炎（大块坏死），肝硬变时，肝功能下降，

12、上述因子的清除减少，以致血内增多，凝血和纤溶作用严子的清除减少，以致血内增多，凝血和纤溶作用严重紊乱，易促进重紊乱，易促进DIC发生发生。2022-12-3016 3、血液的、血液的高凝高凝状态状态 （1）妊娠妇女血中，血小板增加，血浆凝血因）妊娠妇女血中，血小板增加，血浆凝血因子（子（I,II,VII,VIII,IX,X等）增加，而抗凝血等）增加，而抗凝血物质（抗凝血酶物质（抗凝血酶III），纤溶性物质（纤溶酶原活），纤溶性物质（纤溶酶原活化素，尿中尿激酶等）均下降，来自胎盘的纤溶化素，尿中尿激酶等）均下降，来自胎盘的纤溶抑制物却又增多。抑制物却又增多。妊娠四个月以后，孕妇血液开始趋于高凝状

13、妊娠四个月以后，孕妇血液开始趋于高凝状态。到妊娠末期最明显。因此，产科意外（如宫态。到妊娠末期最明显。因此，产科意外（如宫内死胎，胎盘早剥，羊水栓塞）时，内死胎，胎盘早剥，羊水栓塞）时，DIC的发生的发生率高。率高。2022-12-3017 （2）严重酸中毒患者，酸化的血液凝固性增）严重酸中毒患者，酸化的血液凝固性增加，血小板聚集性加强，血液常处于高凝状态，加，血小板聚集性加强，血液常处于高凝状态，易发生易发生DIC。4、微循环障碍：、微循环障碍：休克休克 严重微循环障碍，常有血流淤严重微循环障碍，常有血流淤滞，红细胞聚集滞，红细胞聚集甚至血液可呈淤泥状（甚至血液可呈淤泥状（Sludging）

14、；巨大血管瘤时，毛细血管中血流）；巨大血管瘤时，毛细血管中血流极慢，出现涡流。二者均有利于极慢，出现涡流。二者均有利于DIC发生发生。2022-12-3018 5、其它：、其它：纤溶系统的功能状态对纤溶系统的功能状态对DIC的发生有一定的的发生有一定的影响。影响。任何因素任何因素 纤溶系统的活性受抑制或血液纤溶系统的活性受抑制或血液滞性增加等滞性增加等 DIC形成加重。（使已形成的形成加重。（使已形成的微血栓不易分解，加重微血栓不易分解，加重DIC）临床上，如不恰当地单独大剂量应用临床上，如不恰当地单独大剂量应用6氨氨基乙酸等，可促进基乙酸等，可促进DIC，导致病情加重。，导致病情加重。202

15、2-12-3019 此外，此外，DIC的发生发展还与促凝物质进入的发生发展还与促凝物质进入血液的血液的数量，速度数量，速度和和途径途径有关。有关。促凝物入血促凝物入血少少而而慢慢时时机体代偿（吞噬机体代偿（吞噬功能增加）健全，功能增加）健全，可不发生可不发生或仅表现或仅表现轻型轻型，慢性慢性型型DIC。促凝物入血促凝物入血多多而而快快时时超过机体代偿能超过机体代偿能力力急性急性DIC 促凝物入血途径促凝物入血途径与与DIC的定位关系。的定位关系。动物实验动物实验1、股、股V注入凝血酶注入凝血酶DIC病病 变分布以肺为主。变分布以肺为主。2、主、主A注入凝血酶注入凝血酶DIC病变分布主要在肾。病

16、变分布主要在肾。2022-12-3020 三、三、DIC的分期：典型者分三期。的分期：典型者分三期。1、高凝期：高凝期：各种原因各种原因凝血系统被激活凝血系统被激活凝血酶含凝血酶含量增加量增加微循环形成微血栓微循环形成微血栓 2、消耗性低凝期：消耗性低凝期：微血栓形成后，使血小板和凝血因子大量微血栓形成后，使血小板和凝血因子大量消耗而明显减少消耗而明显减少,纤溶系统被激活纤溶系统被激活 血凝性降低血凝性降低 出血出血。2022-12-3021 3、继发性纤溶期：、继发性纤溶期：纤溶系统被激活纤溶系统被激活 纤溶酶增多；此时又有纤溶酶增多；此时又有FDP的形成，它们均有很强的纤溶及抗凝作用的形成

17、，它们均有很强的纤溶及抗凝作用 出血更加出血更加明显明显。DIC分期不一定都那样清楚，各期可以相分期不一定都那样清楚，各期可以相互交叉出现，一般来说，急性互交叉出现，一般来说，急性DIC：高凝期短暂：高凝期短暂，不易发现，很快进入后二期；慢性，亚急性，不易发现，很快进入后二期；慢性，亚急性DIC：高凝期易于发现。：高凝期易于发现。2022-12-3022 DIC的分型：的分型：由于由于DIC的原因很多，发生速度也不同，因的原因很多，发生速度也不同，因此又将此又将DIC分为以下各型：分为以下各型：（一）按发生的快慢分：（一）按发生的快慢分：急性，亚急性，慢性型。急性，亚急性，慢性型。1、急性型：

18、、急性型：DIC在几小时或者在几小时或者12天内天内发生：常见于：严重感染（发生：常见于：严重感染（G阴性菌阴性菌 败血症败血症性休克），异型输血，严重创伤等。性休克），异型输血，严重创伤等。临床表现明显，常以休克和出血为主，病情临床表现明显，常以休克和出血为主，病情迅速变化，分期不明显，实验室检查结果明显迅速变化，分期不明显，实验室检查结果明显异异常常。2022-12-3023 2、亚急性型：、亚急性型：DIC在数天内逐渐形成，常见于在数天内逐渐形成，常见于，恶性肿瘤转移，宫内死胎等。临床表现介于急，恶性肿瘤转移，宫内死胎等。临床表现介于急性和慢性型性和慢性型之间之间。3、慢性型：、慢性型：

19、常见于恶性肿瘤、溶血性贫血、血常见于恶性肿瘤、溶血性贫血、血管瘤等疾病，由于机体有一定代偿能力，单核巨管瘤等疾病，由于机体有一定代偿能力，单核巨噬细胞系统功能也较健全，所以各种表现均轻微噬细胞系统功能也较健全，所以各种表现均轻微而不明显。临床诊断较困难，常以某些脏器功能而不明显。临床诊断较困难，常以某些脏器功能不全的表现为主，不全的表现为主，DIC往往在尸检后作病理学检往往在尸检后作病理学检查时才被发现。在查时才被发现。在一定一定条件下，可转化为急性型条件下，可转化为急性型。2022-12-3024四、四、DIC的功能代谢变化与临床的功能代谢变化与临床表现表现 （一）、出血（一）、出血 1、出

20、血是、出血是DIC的常见症状，也是诊断的重要的常见症状，也是诊断的重要依据之一，其主要临床特点：依据之一，其主要临床特点：（1）、发生率高，约）、发生率高，约80%DIC患者是以不患者是以不同程度的出血为最初的症状。同程度的出血为最初的症状。（2）、出血原因不能用原发病解释。）、出血原因不能用原发病解释。（3）、出血形式多种多样，即全身各部位都）、出血形式多种多样，即全身各部位都可有出血倾向，尤以皮肤、胃肠道、口腔粘膜、泌可有出血倾向，尤以皮肤、胃肠道、口腔粘膜、泌尿生殖道、创口及注射针眼处最常见。出血严重程尿生殖道、创口及注射针眼处最常见。出血严重程度轻重不等，轻者可仅皮肤、粘膜有小出血点（

21、瘀度轻重不等，轻者可仅皮肤、粘膜有小出血点（瘀点），注射或针刺部位不断渗血；严重者可多处大点），注射或针刺部位不断渗血；严重者可多处大量出血不止，危及生命。脑、肺出血是常见致死原量出血不止，危及生命。脑、肺出血是常见致死原因。因。2022-12-3025v（4）、普通止血药治疗效果不佳。）、普通止血药治疗效果不佳。2、出血发生的机理有：出血发生的机理有：（1）由于微循环内广泛的血栓形成，凝血因子）由于微循环内广泛的血栓形成，凝血因子 （I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII、XIII）和血小板被大量消耗，血液转入低凝状态）和血小板被大量消耗，血液转入低凝状态，故，故DIC又称又称消耗

22、性凝血病消耗性凝血病（consumption coagulopathy）（2）继发性纤溶系统的激活。主要由于：）继发性纤溶系统的激活。主要由于：A、XII因子激活成因子激活成XIIa因子时，会激活激因子时，会激活激肽系统，产生激肽肽系统，产生激肽 释放酶，后者使纤溶酶原释放酶，后者使纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 激活纤溶系统。激活纤溶系统。B、微血栓、微血栓 某些组织、器官变性、坏死某些组织、器官变性、坏死 释放纤溶酶原激活物释放纤溶酶原激活物 激活纤溶系统。激活纤溶系统。2022-12-3026 C、内皮细胞受损、内皮细胞受损 释放纤溶酶原激活物释放纤溶酶原激活物 激活纤溶系统激活纤溶系统 产生大

23、量纤溶酶。产生大量纤溶酶。纤溶酶使已形成的纤维蛋白凝块溶解，同时纤溶酶使已形成的纤维蛋白凝块溶解，同时还能水解凝血因子，凝血酶等，使凝血因子进一步还能水解凝血因子，凝血酶等，使凝血因子进一步减少减少 出血出血（3）FDP形成：纤维蛋白原和纤维蛋白溶解形成形成：纤维蛋白原和纤维蛋白溶解形成的降解的降解产物产物（FDP）具有强烈的抗凝作用。）具有强烈的抗凝作用。2022-12-3027（4）、微血管壁损伤：）、微血管壁损伤：原始原始病因和继发引起的缺氧、酸中毒、细病因和继发引起的缺氧、酸中毒、细胞因子、自由基等胞因子、自由基等可以引起血管壁损伤可以引起血管壁损伤 毛细血管通透性增高，红细胞外毛细血

24、管通透性增高，红细胞外渗渗。2、微循环功能障碍、微循环功能障碍休克休克 DIC与休克有密切关系：与休克有密切关系：DIC特别是急性特别是急性DIC常伴有休克。重度及晚期休克又可促进常伴有休克。重度及晚期休克又可促进DIC的形成，二者互为因果，形成恶性循环。的形成，二者互为因果，形成恶性循环。2022-12-3028 DIC引起休克的引起休克的发病机理发病机理有：有：（1）DIC时时广泛的微血栓广泛的微血栓形成后（特别是门形成后（特别是门V系统和肺循环）阻塞了微循环的通路系统和肺循环）阻塞了微循环的通路使使回心回心血量严重不足血量严重不足，再加上心肌损伤，心功能障碍，再加上心肌损伤，心功能障碍，

25、及广泛出血等引起的血容量下降及广泛出血等引起的血容量下降有效循环血有效循环血量下降量下降心输出量减少，出现全身微循环障碍心输出量减少，出现全身微循环障碍。2022-12-3029 （2）因子）因子XII激活后激活后 激活补体系统、激活补体系统、纤溶系纤溶系统、激肽系统统、激肽系统 产生激肽、产生激肽、C3a、C5a 使使肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放组胺。肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放组胺。激肽、组胺激肽、组胺 微血管舒张，通透性增加微血管舒张，通透性增加 外周阻力下降，回心血量减少。外周阻力下降，回心血量减少。（3）出血）出血血容量减少，血压下降。血容量减少，血压下降。（4）DIC时，心冠状时，心冠

26、状A内有微血栓形成内有微血栓形成心心肌缺血、缺肌缺血、缺O2，导致心收缩力降低、心输出量减，导致心收缩力降低、心输出量减少。少。2022-12-3030 3、微血微血管病性溶血性贫血：管病性溶血性贫血：临床表现为：进行性贫血、不同程度的发临床表现为：进行性贫血、不同程度的发热、黄疸、血红蛋白尿、血内红细胞计数减少、热、黄疸、血红蛋白尿、血内红细胞计数减少、网织红细胞增多、外周血涂片：可见变形红细胞网织红细胞增多、外周血涂片：可见变形红细胞：多角形、芒刺（星形）、盔甲形、新月形等及：多角形、芒刺（星形）、盔甲形、新月形等及红细胞红细胞碎碎片。红细胞大量破坏释放出红细胞素和片。红细胞大量破坏释放出

27、红细胞素和ADP，又可加重，又可加重DIC。2022-12-3031 溶血性贫血的溶血性贫血的发生机理发生机理：（1）主要是纤维蛋白性微血栓形成后，沉积）主要是纤维蛋白性微血栓形成后，沉积在血管内形成网状条索，当红细胞在血流驱动下在血管内形成网状条索，当红细胞在血流驱动下，强行通过纤维网眼时，被挤压变形或破坏而发，强行通过纤维网眼时，被挤压变形或破坏而发生血管内溶血。生血管内溶血。（2）缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低。）缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低。（3）纤维蛋白性微血栓形成使血流障碍，红）纤维蛋白性微血栓形成使血流障碍，红细胞有可能通过毛细血管内皮细胞的裂隙被挤出细胞有可能通过毛细血管

28、内皮细胞的裂隙被挤出血管外，变形、碎裂。血管外，变形、碎裂。2022-12-30322022-12-3033 4、脏器、脏器微血栓微血栓脏器功能不全脏器功能不全 DIC早期，微血栓形成，如不严重，可由早期，微血栓形成，如不严重，可由于纤溶系统活跃而溶解，暂时由缺血引起的组织于纤溶系统活跃而溶解，暂时由缺血引起的组织损伤可以恢复，如广泛微血栓形成又持续损伤可以恢复，如广泛微血栓形成又持续时间长时间长，可引起内脏器官实质细胞损伤，发生相应器官，可引起内脏器官实质细胞损伤，发生相应器官的功能障碍，常见受累的器官有：的功能障碍，常见受累的器官有：肾脏肾脏：因肾脏是排泄器官，最易受损，肾：因肾脏是排泄器

29、官，最易受损，肾脏脏DIC可引起肾皮质坏死和急性肾功能不全，临可引起肾皮质坏死和急性肾功能不全，临床上出现少尿、蛋白尿、血尿、氮质血症、甚至床上出现少尿、蛋白尿、血尿、氮质血症、甚至发展成为尿毒症。发展成为尿毒症。肺脏肺脏：肺脏：肺脏DIC如发生较慢，可出现呼如发生较慢，可出现呼吸增强或呼吸困难、肺水肿，肺出血，严重时可吸增强或呼吸困难、肺水肿，肺出血，严重时可出现呼吸衰竭。如微血栓突然，广泛发生出现呼吸衰竭。如微血栓突然，广泛发生急急性肺心病而死亡。性肺心病而死亡。2022-12-3034 脑脑：，临床上出现神志模糊、嗜睡、惊，临床上出现神志模糊、嗜睡、惊厥、厥、昏迷等昏迷等。心脏心脏：血栓血栓冠状冠状A栓塞栓塞心肌梗死心肌梗死心源性休克（心衰）心源性休克（心衰）胃肠道胃肠道：DIC在胃腺道粘膜的任何部位均可在胃腺道粘膜的任何部位均可形成小灶性溃疡和出血性坏死。临床上有恶心、形成小灶性溃疡和出血性坏死。临床上有恶心、呕吐、腹泻、消化道出呕吐、腹泻、消化道出血血。